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十八屆三中全會(huì)指出：“要建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！彪S著我國(guó)醫(yī)療改革的深化，病歷檔案信息管理已經(jīng)成為當(dāng)下一個(gè)重要議題。病歷檔案信息管理是醫(yī)院管理的重要手段之一，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面扮演著極其重要的角色。本文以中醫(yī)院為實(shí)例，就病歷檔案信息管理的現(xiàn)狀指出其存在的問題，提出建設(shè)性的改進(jìn)措施和方法。

一、病歷檔案概論

病歷檔案是醫(yī)務(wù)工作者記錄病人病情、疾病診斷、治療護(hù)理過程的法律文件，它客觀真實(shí)完整連續(xù)地記錄了病患從入院到出院的病情變化、疾病診療、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸情況，是臨床及科研教學(xué)的基礎(chǔ)性資料，也是反映患者身體狀況的原始檔案資料。病歷檔案是醫(yī)療信息記錄，屬于科技檔案，它兼具信息屬性和病歷檔案屬性，所以它具特殊屬性。病歷檔案具有保密性、原始記錄性、憑證性、法定性和共享性等屬性。真實(shí)性和原始記錄性是檔案的基本屬性，這也是它作為檔案之一的必然屬性。病歷檔案是個(gè)人的醫(yī)療記錄，其中醫(yī)療信息是患者隱私權(quán)的核心內(nèi)容，是患者隱私保護(hù)的重點(diǎn)。憑證性也是病歷檔案的基本屬性之一，病歷檔案是患者與醫(yī)護(hù)人員間的唯一記錄，是證明醫(yī)療活動(dòng)正確與否的重要證據(jù)之一，從而成為醫(yī)療糾紛過程中最具權(quán)威性的證據(jù)文書。病歷檔案的填寫要求、歸檔內(nèi)容、排放順序等都有嚴(yán)格的規(guī)范要求，西醫(yī)綜合醫(yī)院的書寫參照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范要求進(jìn)行，中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定，電子病歷的規(guī)范要求由衛(wèi)生部另行制定。病歷檔案的共享性則體現(xiàn)為信息傳遞和信息重復(fù)利用兩個(gè)方面。目前，我國(guó)各個(gè)醫(yī)療單位正從病歷檔案管理階段向病歷檔案信息管理階段過渡。在工作中，雖然病歷檔案管理和病歷檔案信息管理這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)常常被混用，但病歷檔案管理只是習(xí)慣用語(yǔ)，它通常包含有病歷檔案信息管理的含義。病歷檔案管理僅指對(duì)病歷檔案物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病歷檔案資料的收集、編號(hào)、整理、裝訂、歸檔和提供利用等一系列程序。病歷檔案信息管理除了對(duì)病歷檔案的上述管理外，還包含對(duì)病歷檔案記錄內(nèi)容的進(jìn)一步加工，從病歷檔案資料中提取相關(guān)的信息，進(jìn)行科學(xué)的提取，例如建立健全較為完善的索引制度，對(duì)病歷檔案中的相關(guān)資料進(jìn)行分類加工、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)收集到的資料進(jìn)行分析，向臨床一線醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理層及其他相關(guān)人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)。隨著電子信息技術(shù)在醫(yī)療工作中的不斷推廣利用，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息化管理已經(jīng)成為各醫(yī)療單位建設(shè)的需要，也是病歷檔案管理學(xué)本身發(fā)展的必然趨勢(shì)。

二、病歷檔案信息管理的現(xiàn)狀

1.病歷檔案的收集。

病歷檔案資料的收集是病歷檔案信息管理的基礎(chǔ)工作，在這一過程中強(qiáng)調(diào)掌握收集資料的源頭。對(duì)于住院病歷檔案，工作流程始于住院登記。住院登記處是收集患者身份證明等基本信息最佳的處所之一，這些信息將用于建立患者姓名索引，作為病歷檔案首頁(yè)的原始資料，而且其入院診斷等信息也是今后統(tǒng)計(jì)比較的資料。病歷檔案收集是病歷檔案形成的基礎(chǔ)，只有收集到相關(guān)的信息，才能建立一份完整的病歷檔案。中醫(yī)院的病歷包括以下內(nèi)容：病歷檔案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、病程記錄、護(hù)理記錄、常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查）、影像學(xué)資料、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、體溫單。

2.病歷檔案的整理。

病歷檔案的整理是指病歷檔案管理人員將收回的紛亂的病歷檔案資料進(jìn)行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。整理過程也是對(duì)病歷檔案完整性的審核及檢查過程。在中醫(yī)院，病歷檔案的整理采用的是“按資料來(lái)源排列病歷檔案”的方法?；颊咴谧≡浩陂g的病歷一般采用上下翻動(dòng)病歷檔案夾，便于醫(yī)師書寫與閱讀。各科室病歷檔案被送到病歷檔案室之后，病歷檔案室工作人員采用書本式裝訂法，使病歷檔案固定整齊。在病歷檔案封面病歷檔案號(hào)一欄編寫病歷檔案號(hào)。

3.病歷檔案的數(shù)字化加工。

醫(yī)師記錄的內(nèi)容是原始資料，將病歷檔案資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息。手工加工的手段一般是采用索引形式，對(duì)深度信息提煉有一定的困難。電子加工的手段通常是采用數(shù)據(jù)庫(kù)形式，對(duì)于數(shù)據(jù)可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、比較。目前，我國(guó)病歷檔案信息管理的加工，主要是對(duì)病歷檔案首頁(yè)內(nèi)容的加工，病歷檔案首頁(yè)內(nèi)容的加工只是對(duì)病歷檔案基本信息的提煉，病歷檔案首頁(yè)中疾病診斷采用ICD-10編碼。ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)，其全稱為“疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類”，涉及疾病、損傷和健康問題的分類。

4.病歷檔案的保管。

病歷檔案的保管是病歷檔案的入庫(kù)管理。病歷檔案庫(kù)房要做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防有害氣體、防蟲、防高溫等，定期清點(diǎn)和檢查，防止和減緩病歷檔案制成材料的損壞、延長(zhǎng)病歷檔案的壽命、維護(hù)病歷檔案的安全。在保證病歷檔案方便使用的基礎(chǔ)上，最大限度地保護(hù)病歷檔案的完整性，維護(hù)其原貌，減少損壞程度，以提高和保障病歷檔案的使用價(jià)值，便于開發(fā)醫(yī)療信息資源。

三、病歷檔案管理存在的問題

1.病歷檔案管理專業(yè)人員缺乏。

病歷檔案管理工作枯燥繁瑣，隨著醫(yī)療體制改革的深入，人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高，住院病人數(shù)量也在不斷增多，病歷檔案管理人員數(shù)量明顯不能滿足工作的要求，導(dǎo)致病歷檔案管理的質(zhì)量明顯降低。中醫(yī)院的病歷檔案管理工作人員基本是非病歷檔案管理專業(yè)人員，只經(jīng)過院內(nèi)的傳幫帶就上崗，缺乏系統(tǒng)的、規(guī)范的病歷檔案管理知識(shí)培訓(xùn)。因此，病歷檔案管理人員整體素質(zhì)不高，又由于人手不足、工作任務(wù)繁重，病歷檔案管理人員每日只能應(yīng)對(duì)病歷檔案的收、編、管等日?；A(chǔ)工作，而無(wú)暇顧及自身的學(xué)習(xí)和對(duì)病歷檔案信息進(jìn)行更科學(xué)、更有效的開發(fā)和利用。

2.病歷檔案書寫質(zhì)量不高。

雖然中醫(yī)院明確規(guī)定了病例書寫規(guī)范和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但病歷檔案仍然存在大量的質(zhì)量問題。個(gè)別住院醫(yī)師書寫病歷檔案流于形式，填寫首頁(yè)時(shí)不認(rèn)真仔細(xì)，主要表現(xiàn)在：錯(cuò)字、別字、語(yǔ)法錯(cuò)誤嚴(yán)重；診斷不明確、診斷錯(cuò)誤或主次診斷排列順序顛倒；醫(yī)學(xué)用語(yǔ)不規(guī)范、疾病名稱簡(jiǎn)寫等。同時(shí)還存在病人出院記錄書寫不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、病歷檔案首頁(yè)填寫項(xiàng)目不全等現(xiàn)象。這些問題影響了病歷檔案的質(zhì)量，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，降低了病歷檔案的參考價(jià)值和利用價(jià)值。

3.病歷檔案管理技術(shù)相對(duì)落后。

目前，由于醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療用地緊張，醫(yī)院沒有足夠的病歷檔案保管空間，病案室中沒有專用設(shè)備。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，存儲(chǔ)空間越來(lái)越小，病歷檔案只能捆綁堆放，造成很多有價(jià)值的病歷檔案資料破損、流失，病歷檔案得不到及時(shí)有效的利用。目前，中醫(yī)院依舊采用傳統(tǒng)的手工錄入方式進(jìn)行病歷歸檔管理，配置的錄入系統(tǒng)也僅僅用于簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)沒有得到充分良好的應(yīng)用。

四、改善病歷檔案管理質(zhì)量的對(duì)策

1.提高病歷檔案管理工作人員的專業(yè)水平。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理工作的重要性，按規(guī)定配備病歷檔案管理人員的數(shù)量，重視提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。隨著醫(yī)院管理的不斷深入，應(yīng)該對(duì)病歷檔案進(jìn)行科學(xué)而有效的管理，這就需要有一支高水平、高能力、高效率的病歷檔案管理人才隊(duì)伍。因此，一方面，要引進(jìn)一些既懂醫(yī)學(xué)知識(shí)又熟悉病歷檔案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才。另一方面，要不斷加強(qiáng)現(xiàn)有在職人員專業(yè)培訓(xùn)的力度，不斷提高病歷檔案管理知識(shí)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，熟練掌握國(guó)際疾病分類的具體結(jié)構(gòu)、編碼原則，使病歷檔案管理人員能夠立足本職，運(yùn)用新理論、新技術(shù)、新方法開展工作，定期開展病歷檔案管理業(yè)務(wù)活動(dòng)，加強(qiáng)和促進(jìn)病歷檔案管理人員之間的學(xué)習(xí)交流，使病歷檔案管理團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)得到全面提高，依法管理病歷檔案、利用病歷檔案。

2.提高病歷檔案質(zhì)量。

病歷檔案質(zhì)量控制是對(duì)病歷檔案在形成過程中及形成后的全面管理，其中病歷檔案的書寫質(zhì)量尤其重要，臨床一線的醫(yī)務(wù)工作人員是決定病歷檔案質(zhì)量好壞的關(guān)鍵。各臨床醫(yī)務(wù)工作人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責(zé)任心及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范地書寫病歷檔案。上級(jí)醫(yī)師和質(zhì)控員必須嚴(yán)格審核檢查每一份病歷資料，確保每份歸檔的病歷檔案完整、準(zhǔn)確。主管部門應(yīng)對(duì)各科室和個(gè)人進(jìn)行定期的質(zhì)量考核，從根本上提高病歷檔案的書寫質(zhì)量和管理水平，使病歷檔案管理工作達(dá)到制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.完善病歷檔案管理技術(shù)。

隨著病歷檔案資料的利用范圍及數(shù)量越來(lái)越廣、越來(lái)越多，接待大量要求借閱、復(fù)印病歷檔案的醫(yī)務(wù)人員、患者及保險(xiǎn)、司法等部門人員，病歷檔案管理的工作越來(lái)越繁忙。由于空間局限，舊病歷檔案存放不規(guī)范，更增添了病歷檔案管理人員的工作強(qiáng)度。因此，引進(jìn)新設(shè)備和新技術(shù)已迫在眉睫，利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、病歷檔案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)、移動(dòng)式密集架存儲(chǔ)柜等能有效緩解工作量大、空間有限的矛盾。還可利用縮微、光盤等先進(jìn)手段，減少病歷檔案貯存空間，充分開發(fā)和應(yīng)用微機(jī)多種功能，提高病歷檔案的管理效率。實(shí)現(xiàn)病歷檔案的聯(lián)網(wǎng)功能，擴(kuò)大病歷檔案信息來(lái)源，實(shí)現(xiàn)資源利用的最大化，突破病歷檔案資源利用的局限性，更好地服務(wù)于社會(huì)。

作者：黃秋江 單位：海南省中醫(yī)院