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病歷書寫制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：臨床路徑 管理 病歷書寫 質(zhì)量提高

【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879(2012)06-0221-01

近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫(yī)療管理模式在我國(guó)醫(yī)院管理中得到很大的推廣，它是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書寫已成為醫(yī)院管理人員最關(guān)心的問題之一。

1 臨床路徑病歷書寫的意義

臨床路徑的病歷書寫是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑病歷書寫而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑病歷書寫即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用不同的病歷書寫方案。采用臨床路徑的病歷書寫方法后，可以避免在傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。

臨床路徑病歷書寫是通過設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，它規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

日常的臨床病歷記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

2 提高臨床路徑病歷書寫質(zhì)量的方案

醫(yī)療病歷是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療病歷就是會(huì)起到很大的作用。國(guó)家衛(wèi)生部根據(jù)實(shí)際需要，制定了全國(guó)統(tǒng)一的病歷格式，各省的衛(wèi)生廳又做了一些細(xì)則的補(bǔ)充。具體方案落實(shí)的醫(yī)院，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面提高臨床徑病歷的書寫質(zhì)量。

2.1 增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任感。在醫(yī)院中有少數(shù)的醫(yī)生認(rèn)為只要把手術(shù)做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書寫好壞不是很重要，對(duì)病歷的書寫抱有敷衍應(yīng)付、草草了事的態(tài)度。主要以手術(shù)科室為主，大多數(shù)醫(yī)師存在著重臨床輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責(zé)任推給實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生，只負(fù)責(zé)簽名不做任何修改。產(chǎn)生這個(gè)問題的主要原因是科室主任對(duì)病歷的質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真簽審，盲目簽字，甚至?xí)写炞趾湍M簽字的現(xiàn)象發(fā)生。

因此，醫(yī)院要嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷管理規(guī)范》對(duì)醫(yī)師進(jìn)行管理，醫(yī)師本身也應(yīng)該增強(qiáng)對(duì)新規(guī)定內(nèi)容的了解，從根本上認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性。

2.2 做好醫(yī)師上崗前的培訓(xùn)。要對(duì)新分配來的住院醫(yī)師、實(shí)行生、進(jìn)修生做好上崗之前的培訓(xùn)工作，要求其認(rèn)真學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，并學(xué)習(xí)臨床病歷的書寫模式和要求。主要的部分是病歷的首頁(yè)正確填寫、入院病志的填寫，其中包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

醫(yī)師在病歷書寫過程中要把握住具體的要求和注意事項(xiàng)，經(jīng)過考核合格者方可上崗，同時(shí)，還要加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，基本技能的掌握，不斷提升文字表達(dá)能力，以達(dá)到增強(qiáng)臨床病歷的書寫質(zhì)量。

2.3 依法書寫臨床病歷。臨床病歷的書寫內(nèi)容主要包括文字、符號(hào)、切片、圖表、影像等資料，是醫(yī)療事故中的重要的認(rèn)定依據(jù)，法院會(huì)根據(jù)醫(yī)療病歷來推斷醫(yī)療事故及醫(yī)療事故中的責(zé)任落實(shí)。

隨著我國(guó)法制制度的不斷健全，人民群眾對(duì)自我保護(hù)的法律意識(shí)也逐漸增加，對(duì)健康的重視和醫(yī)療效果的期望也越來越高。真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的病歷對(duì)病人的病情確診和采取及時(shí)的治療措施起到了關(guān)鍵性的作用。

2.4 建立臨床路徑管理病歷書寫質(zhì)量管理機(jī)制。國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，并以此作為病案書寫質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一規(guī)范各醫(yī)院做法，對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病歷書寫和醫(yī)療文書管理提出明確要求，從而使病歷書寫更加規(guī)范。同時(shí)，在現(xiàn)有臨床病歷書寫制度中增強(qiáng)路徑圖表地位、作用做出相應(yīng)規(guī)定。

醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理辦公室和相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，形成分級(jí)管理制度。把臨床路徑管理病歷書寫質(zhì)量的責(zé)任落實(shí)到質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、各病區(qū)主任、各病區(qū)質(zhì)量員、各醫(yī)師的人頭上。

2.5 制度病歷獎(jiǎng)罰制度。

2.5.1 建立標(biāo)準(zhǔn)的病歷格式，對(duì)病歷書寫的規(guī)范性提出要求，使病歷的質(zhì)量得到有效的提高。同時(shí)，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的病歷書寫進(jìn)行抽查，通過這種不定期的抽查形式，考核病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。

2.5.2 適時(shí)的舉辦臨床病歷書寫比賽，把優(yōu)秀的病歷拿出來展評(píng)，以便于其他醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2.5.3 為了有效的提高臨床病歷的書寫質(zhì)量，醫(yī)院可以在病案室安排專門的病歷質(zhì)量審查人員進(jìn)行病歷的審查工作。

2.5.4 在每個(gè)月固定時(shí)間把各科室的臨床病歷書寫情況進(jìn)行公布，并在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施檢查、評(píng)審，每個(gè)季度分別召開關(guān)于質(zhì)控的會(huì)議。

3 結(jié)束語

在我國(guó)應(yīng)用臨床路徑已經(jīng)成為一種發(fā)展趨勢(shì)，臨床路徑病歷書寫質(zhì)量的管理道路任重而道遠(yuǎn)，實(shí)施臨床路徑病歷書寫，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流，提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制。同時(shí)，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動(dòng)性。因此，提高臨床路徑病歷書寫質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然和重要的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 王若喬,葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望[J].醫(yī)院管理雜志，2009(16)

[2] 李恬.根據(jù)臨床路徑制定病案書寫質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中國(guó)病案,2010(11)

病歷書寫制度范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)行病歷;監(jiān)管;病歷檔案;質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R197.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210(2010)01(a)-153-03

病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影響、切片的資料的總和(簡(jiǎn)稱病案),是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提高、教學(xué)科研、醫(yī)保支付、防范醫(yī)療糾紛等具有重要的影響。運(yùn)行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件,是病歷檔案形成過程的重要環(huán)節(jié),本文通過對(duì)某市醫(yī)院運(yùn)行住院病歷檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷,進(jìn)行分類匯總、分析評(píng)價(jià),探討改進(jìn)的對(duì)策。

1 資料及方法

1.1 一般資料

資料來源于某市醫(yī)院2007年1月～2008年12月隨機(jī)抽取的運(yùn)行住院病歷2 721份。

1.2 方法

按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》以及該院《關(guān)于住院病歷書寫的規(guī)定》等有關(guān)醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理規(guī)定及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理部設(shè)計(jì)統(tǒng)一檢查評(píng)價(jià)表格,組織病案管理委員會(huì)的專家,定期輪回深入住院臨床科室,隨機(jī)抽取各科運(yùn)行住院病歷的5%～10%進(jìn)行質(zhì)量檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行登記、分類匯總,及時(shí)告知責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)糾正,并以簡(jiǎn)報(bào)方式向全院通報(bào),對(duì)存在質(zhì)量缺陷較多的科室進(jìn)行復(fù)查,監(jiān)督整改情況。

2 結(jié)果

2.1 總體質(zhì)量

2007年運(yùn)行病歷合格率為94.75%、運(yùn)行病歷甲級(jí)率為90.38%、運(yùn)行病歷缺陷率為16.33%,其中32份乙級(jí)病歷。2008年運(yùn)行病歷總合格率為96.34%、運(yùn)行病歷甲級(jí)率93.99%、運(yùn)行病歷缺陷率為10.70%,其中20份乙級(jí)病歷,見表1。

表 1 2007～2008年總體質(zhì)量(份)

2.2 病歷缺陷

本文根據(jù)病歷檔案形成過程的特性,將在運(yùn)行病歷缺陷分為:時(shí)效性缺陷、完整性缺陷、記錄內(nèi)容缺陷、診斷缺陷、醫(yī)囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型,各類缺陷占總?cè)毕莸谋壤团琶?見表2。

表 2 病歷缺陷情況(例)

3 分析

3.1 時(shí)效性缺陷

由表2可知,本類缺陷占總?cè)毕莸?5.57%,居缺陷第1位。其中未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成日常病程記錄、手術(shù)記錄、階段性小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄等66例,未在規(guī)定時(shí)間完成入院、首次病程記錄23例,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄11例,入院、病程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審核簽名39例。該院開放1 300多病床,設(shè)有30多個(gè)住院科室,年住院患者3萬多人次,醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作,但大多數(shù)科室醫(yī)務(wù)人員能按時(shí)書寫病歷,這類缺陷發(fā)生在:兒A科、放療科、內(nèi)E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數(shù)科室的個(gè)別醫(yī)師,主要原因是個(gè)別醫(yī)師時(shí)責(zé)任心不強(qiáng),診療制度落實(shí)不到位,病歷書寫時(shí)效性意識(shí)淡薄有關(guān),如三級(jí)醫(yī)師查房基本能得到較好的落實(shí),但有的住院醫(yī)師不及時(shí)書寫上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。

3.2 醫(yī)囑缺陷

本類缺陷占總?cè)毕?5.72%,居缺陷第2位。醫(yī)囑無有處方權(quán)醫(yī)師簽名20例,涂改醫(yī)囑內(nèi)容、重整不規(guī)范15例,已執(zhí)行的醫(yī)囑無護(hù)士簽名14例,醫(yī)囑開具與停止時(shí)間前后矛盾12例。該院是地市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員都有系統(tǒng)的培訓(xùn)制度和規(guī)范的診療制度,這類缺陷發(fā)生在產(chǎn)A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個(gè)醫(yī)療小組和護(hù)理單元醫(yī)護(hù)人員,主要是因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療工作缺乏認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度,法律意識(shí)不強(qiáng),未執(zhí)行醫(yī)囑制度。

3.3 記錄內(nèi)容和診斷缺陷

主要為現(xiàn)病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規(guī)范、現(xiàn)病史內(nèi)容與體格檢查的體征矛盾、手術(shù)記錄與麻醉記錄記載的手術(shù)者不相同、搶救級(jí)別與搶救記錄中描述達(dá)到的級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)不符且未列出搶救人員名單、術(shù)前小結(jié)缺少擬實(shí)施手術(shù)的名稱和方式,缺少診斷依據(jù)和鑒別診斷內(nèi)容或鑒別診斷內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、診斷名稱不規(guī)范、漏診等。這兩類缺陷主要發(fā)生在一些低年資醫(yī)師,一方面是業(yè)務(wù)水平相對(duì)較低,需努力提高;另一方面是工作態(tài)度不夠認(rèn)真,如手術(shù)記錄與麻醉記錄記載的手術(shù)者不相同顯然是不認(rèn)真所致。

3.4 完整性缺陷

主要為患者的一般情況缺項(xiàng)、內(nèi)容填寫不詳細(xì),入院和病程記錄缺少頁(yè)碼,病歷中缺少入院的常規(guī)檢查,缺輸血、月經(jīng)婚育史,體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng),工作態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn),法律意識(shí)薄弱,認(rèn)為這些是“小問題”不給予重視。

3.5 書寫資格缺陷

主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權(quán)醫(yī)師書寫且無經(jīng)治。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名,手術(shù)記錄由非手術(shù)者書寫且無手術(shù)者簽名?！稄V東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫;首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫,特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時(shí),應(yīng)有術(shù)者簽名。這類缺陷有些是由非日常時(shí)間入院的患者較多、做連臺(tái)手術(shù),工作繁忙,讓試用期醫(yī)師、非手術(shù)者書寫而經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)審閱修改簽名;一些是個(gè)別醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識(shí)差,未按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)范醫(yī)療行為。

3.6知情同意缺陷

住院須知、手術(shù)、輸血、透析、化療等同意書缺項(xiàng)、無患者或家屬人簽名,由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關(guān)系。這類缺陷主要是個(gè)別醫(yī)師法律和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)淡薄,不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的診療程序有關(guān)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時(shí),應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)非同小可,一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,往往醫(yī)療單位處于被動(dòng)局面。

3.7 其他缺陷

由本科室檢查的心電圖無醫(yī)師簽名,存入病歷中的外院檢查報(bào)告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實(shí),醫(yī)囑單上患者姓名錯(cuò)誤等。

4 對(duì)策

4.1 健全和完善醫(yī)療和病歷檔案質(zhì)量管理體系

①醫(yī)院成立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”,制訂相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等制度。②由醫(yī)療質(zhì)量控制管理部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督科室各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)情況;醫(yī)療質(zhì)量控制管理部深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,組織專家對(duì)醫(yī)療、病歷質(zhì)量進(jìn)行考評(píng),總結(jié)反饋,督促整改,實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。③各臨床科室成立質(zhì)量控制管理小組,科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師和護(hù)士組成,科主任是第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、病歷質(zhì)量全面管理,組織質(zhì)控小組人員定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行自查,發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾正,對(duì)缺陷討論分析,提出改進(jìn)措施。

4.2 定期檢查及時(shí)反饋信息,監(jiān)督整改

醫(yī)療質(zhì)量控制管理部根據(jù)醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理的規(guī)定和辦法,定期組織病案管理委員會(huì)的專家,定期輪回深入和住院臨床科室,隨機(jī)抽取運(yùn)行病歷的5%～10%進(jìn)行質(zhì)量檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行登記、匯總,及時(shí)通告責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行糾正,并以簡(jiǎn)報(bào)方式向全院通報(bào),存在質(zhì)量缺陷較多的科室進(jìn)行復(fù)查,監(jiān)督整改。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn),提高病歷書寫水平

由科教部和護(hù)理組織對(duì)全院各級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),通過醫(yī)師大會(huì)、學(xué)術(shù)周、專家論壇等形式進(jìn)行教學(xué),提高初、中級(jí)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)和病歷書寫水平,增強(qiáng)醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),提高對(duì)《病歷書寫規(guī)范》的執(zhí)行力。

4.4 制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲規(guī)定,促進(jìn)醫(yī)療制度的落實(shí)

在病歷質(zhì)量管理中,除了總結(jié)反饋、監(jiān)督整改外,病歷質(zhì)量與科室和責(zé)任人的績(jī)效工資掛鉤。 該院的《關(guān)于住院病歷書寫的規(guī)定》,按單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)判定乙級(jí)病歷者,扣責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資100元、科室當(dāng)月績(jī)效工資200元;按單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)判定丙級(jí)病歷者,扣責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資500元、科室當(dāng)月績(jī)效工資1 000元;病歷整體評(píng)分

4.5 利用計(jì)算機(jī)技術(shù),輔助提示病歷書寫時(shí)限

通過醫(yī)院的信息化的推進(jìn),電子病歷的建立,應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲(chǔ)病歷書寫過程的實(shí)時(shí)信息,輔助解決了病歷書寫時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控問題,提示臨床醫(yī)護(hù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷書寫。

5 體會(huì)

5.1及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題把缺陷彌補(bǔ)在檔案形成過程中,有助于提高病歷檔案質(zhì)量

加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷缺陷,把缺陷彌補(bǔ)在病歷檔案形成過程中,真正達(dá)到提高病歷檔案書寫質(zhì)量的目的;同時(shí)可防止因終末質(zhì)控患者出院后,修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實(shí)際不相符,導(dǎo)致病歷失真的違法行為,從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時(shí)處于被動(dòng)局面。

5.2提高醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范的重要性認(rèn)識(shí),同時(shí)提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量

通過對(duì)病歷形成過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管,一方面可以使病歷書寫醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解和掌握病歷書寫規(guī)范和要求,加強(qiáng)了責(zé)任心,提高自我保護(hù)意識(shí),規(guī)范醫(yī)療行為。另一方面也可提高初、中級(jí)醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論知識(shí)水平,防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項(xiàng)目及重要的陽性體征,而造成的診療差錯(cuò),這樣既能提高病歷檔案書寫的內(nèi)涵質(zhì)量,也提高了診療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。

5.3 有利于提高醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管,可使病歷書寫的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整性得到很好的落實(shí),有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,防范醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

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病歷書寫制度范文第3篇

記錄內(nèi)容憑主觀判斷，缺乏客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。雷同化現(xiàn)象比較突出，內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏深入的護(hù)理內(nèi)涵，這樣的記錄不可能準(zhǔn)確反映病人病情變化特點(diǎn)，影響護(hù)理質(zhì)量的提高。

記錄時(shí)限性意識(shí)不強(qiáng)，書寫不及時(shí)或僅按照要求的記錄頻次記錄。缺乏病情系統(tǒng)觀察，尤其是術(shù)后記錄不能詳細(xì)提及術(shù)后病人術(shù)后護(hù)理措施和術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)。白班未完成的護(hù)理工作，夜班未作詳細(xì)記錄，不能體現(xiàn)工作的連續(xù)性。

缺乏中醫(yī)護(hù)理特色，不能結(jié)合中醫(yī)護(hù)理專業(yè)內(nèi)容，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理因人施護(hù)、因病施護(hù)的個(gè)性化護(hù)理原則， 病情觀察、處理不及時(shí)，如出現(xiàn)發(fā)熱或給予氧氣吸入時(shí)，只記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，對(duì)護(hù)理后病人的病情變化記錄不全面，觀察不夠及時(shí)，未能突出專業(yè)特色。對(duì)潛在的法律問題估計(jì)不夠，病人知情同意權(quán)體現(xiàn)不充分。執(zhí)行制度不嚴(yán)格，仍有刀刮、涂抹、字跡潦草難以辨認(rèn)現(xiàn)象。有的項(xiàng)目填寫不全、藥物名稱略寫，個(gè)別護(hù)士病情描述過于口語化。

質(zhì)量缺陷原因分析

護(hù)理人員對(duì)病歷質(zhì)量重視程度不夠，自我要求放松，工作標(biāo)準(zhǔn)降低。從病歷缺陷內(nèi)容來看，絕大多數(shù)缺陷屬于責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量意識(shí)和科學(xué)的工作態(tài)度造成的?？剖易o(hù)士長(zhǎng)重視不夠，工作不夠深入，質(zhì)量檢查不認(rèn)真甚至流于形式。各醫(yī)院為了提高病歷書寫質(zhì)量，采取了不同的管理措施，一般每份病歷均由責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)查閱，但有的檢查者并未認(rèn)真檢查病歷內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不夠，只是例行公事。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不能及時(shí)反饋，護(hù)士長(zhǎng)忽視分析原因、制訂改正措施管理環(huán)節(jié)的重要性，動(dòng)態(tài)跟蹤的長(zhǎng)效機(jī)制不完善，反映科室對(duì)病歷質(zhì)量重視程度不夠。臨床護(hù)士缺編，護(hù)士工作量過大，缺少足夠的書寫病歷時(shí)間。在檢查中發(fā)現(xiàn)，床位數(shù)與護(hù)理人員配備不能達(dá)到國(guó)家規(guī)定的1：0.4已是普遍現(xiàn)象?？剖胰藛T緊缺，工作量大，護(hù)士每天應(yīng)對(duì)于常規(guī)工作，因此記錄時(shí)間缺乏，這也是影響病歷書寫質(zhì)量的原因。有的科室擴(kuò)大床位規(guī)模和收治數(shù)量，護(hù)理人員并不增加，使護(hù)士分管病人過多。有的醫(yī)院減員增效，控制護(hù)士編制。這種狀態(tài)加大了護(hù)理工作量，導(dǎo)致護(hù)士負(fù)擔(dān)過重、顧此失彼，影響了工作質(zhì)量，也很難寫出質(zhì)量上乘的病歷。非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士中醫(yī)專業(yè)知識(shí)缺乏，中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的畢業(yè)生中醫(yī)理論與實(shí)踐結(jié)合的能力稍弱。

應(yīng)對(duì)策略

嚴(yán)格病歷管理，提高護(hù)理人員對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)。要通過各種方式，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育。只有嚴(yán)格按照這些程序進(jìn)行，填寫相關(guān)的手續(xù)資料，才能證明護(hù)士依法行使其護(hù)理權(quán)，也才能有效地行使護(hù)士權(quán)力。病歷在醫(yī)療糾紛處理中扮演著十分重要的角色［1］。讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性，提高病歷書寫的主動(dòng)性與自覺性，強(qiáng)調(diào)防止病歷缺陷是護(hù)士自我保護(hù)的必要手段。重點(diǎn)抓好低年資護(hù)士的崗前培訓(xùn)和書寫指導(dǎo)，這些新畢業(yè)護(hù)士在取得護(hù)士注冊(cè)證后，要求參加學(xué)習(xí)護(hù)理部下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病歷書寫的基本規(guī)則、格式與內(nèi)容、病理記錄內(nèi)容及首頁(yè)填寫均作具體說明，通過病歷書寫考試合格方能正式上崗。同時(shí)，在全院教育的基礎(chǔ)上配合強(qiáng)化教育方式，對(duì)病歷質(zhì)量較差的科室或個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，幫助他們提高病歷書寫質(zhì)量?？剖覒?yīng)成立質(zhì)控小組，每周抽查住院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

重視整體護(hù)理病歷質(zhì)量的提高。提高質(zhì)量的重點(diǎn)是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，關(guān)鍵是質(zhì)量環(huán)節(jié)，要從臨床護(hù)士綜合知識(shí)、基本功、科室管理等質(zhì)量抓起，堅(jiān)持三基三嚴(yán)培訓(xùn)，定期組織理論考試、專業(yè)技能比賽等，營(yíng)造重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的氛圍，要使年輕護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中，不斷提高自己的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平，提高病歷書寫水平，要加強(qiáng)醫(yī)院教學(xué)管理，對(duì)帶教護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)考核評(píng)價(jià)，實(shí)行準(zhǔn)入制度，以保證年輕護(hù)士業(yè)務(wù)水平的不斷提高。

提高法律意識(shí)，防患于未然。病歷管理中要切實(shí)做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，提高管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和整體化，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)生安全教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫規(guī)范、中華人民共和國(guó)職業(yè)護(hù)士法等法規(guī)性文件，認(rèn)真學(xué)習(xí)各級(jí)人員職責(zé)、制度、常規(guī)等有關(guān)規(guī)定，提高依法行醫(yī)的自覺性，切實(shí)認(rèn)清病歷對(duì)于維護(hù)患者、醫(yī)生、醫(yī)院三者利益的重要性和在預(yù)防醫(yī)療事故，司法取證、責(zé)任追究、科研教學(xué)、質(zhì)量管理等方面的重要作用，從而使廣大醫(yī)務(wù)人員擺正醫(yī)與法的關(guān)系，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，寫好每一份病歷，使每一份病歷都具有科學(xué)性、真實(shí)性、可靠性與法律權(quán)威性。

加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量檢查小組，成員由各科高年資護(hù)士組成。由護(hù)理部組織每月定期抽查在院病歷，重點(diǎn)檢查制度的執(zhí)行情況和病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和科學(xué)性。另外，由專職人員及時(shí)檢查出院病歷，定期組織病歷質(zhì)量講評(píng)，開展優(yōu)秀病歷評(píng)比和展評(píng)活動(dòng)，并使病歷質(zhì)量和個(gè)人先進(jìn)、職稱

晉升、經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，最大限度地提高護(hù)理人員書寫病歷的積極性，保證病歷質(zhì)量的不斷提高。

病歷書寫制度范文第4篇

為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案》，結(jié)合“崗位大練兵、技術(shù)大比武”活動(dòng)，市衛(wèi)生局決定在全市開展病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、參評(píng)范圍

市直各醫(yī)院，各縣區(qū)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

二、病歷選擇

1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷。縣級(jí)以上醫(yī)院隨機(jī)從所有臨床專業(yè)科室抽取每月出院病歷各1份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取內(nèi)、外、婦科出院病歷各4份。

2、運(yùn)行病歷。縣級(jí)以上醫(yī)院隨機(jī)從每個(gè)臨床專業(yè)科室抽取1份運(yùn)行病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取內(nèi)、外、婦科運(yùn)行病歷各4份。

3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例?？h級(jí)以上醫(yī)院隨機(jī)抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科死亡病例各2份。

三、評(píng)審組織

市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局均要成立病歷書寫質(zhì)量評(píng)比專家評(píng)審組。市級(jí)專家評(píng)審組負(fù)責(zé)對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院的病歷評(píng)審，縣級(jí)專家組負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他縣級(jí)醫(yī)院的病歷評(píng)審。

四、活動(dòng)安排

（一）自評(píng)階段（2009年7月25日～8月15日）。各縣區(qū)衛(wèi)生局按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)要求，組織轄區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行自評(píng)；市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照以上要求開展自評(píng)工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將自評(píng)情況形成文字材料（分別統(tǒng)計(jì)甲級(jí)、乙級(jí)及丙級(jí)病歷率）報(bào)市局醫(yī)政科。

（二）評(píng)比階段（2009年8月16日～8月31日）。在各縣區(qū)和市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局組織專家對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行復(fù)評(píng)，縣區(qū)衛(wèi)生局對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)評(píng)。市衛(wèi)生局根據(jù)評(píng)比結(jié)果，對(duì)病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)院進(jìn)行表彰，并推薦排位前2名的醫(yī)院參加全省評(píng)選活動(dòng)。

五、活動(dòng)要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密組織，認(rèn)真開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

病歷書寫制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；規(guī)范管理；開發(fā)利用

一、電子病歷檔案的規(guī)范管理

針對(duì)目前電子病歷檔案管理的狀況，闡述了病歷檔案管理規(guī)范和開發(fā)利用的必要性，提出了病歷檔案管理模式和開發(fā)利用工作，為醫(yī)院病案管理工作、提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量起到很好的促進(jìn)作用。

病歷檔案的規(guī)范管理與監(jiān)控是病歷管理中最重要的一環(huán)，它能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療運(yùn)行中環(huán)節(jié)病歷存在的問題，最大限度地減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)法律中，規(guī)定的三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例和死亡病例討論記錄、手術(shù)分級(jí)管理制度等去審核和抽查各科在院病人的環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。檢查病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、醫(yī)療質(zhì)量、上級(jí)醫(yī)師審檢病歷等情況。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療缺陷的病歷及時(shí)糾正，有效地提高了醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量。

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診治過程結(jié)束后的歸檔病歷，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是對(duì)歸檔病歷認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)把入庫(kù)關(guān)工作。對(duì)病歷中存在的缺陷，及時(shí)給科室反饋信息，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善。監(jiān)控措施分兩步：①各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室已完成歸檔前的電子病歷的質(zhì)檢、評(píng)分、簽署等質(zhì)量管理。②歸檔后由醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)控部門對(duì)終末病歷分病案首頁(yè)、病歷記錄、病程記錄和其他四個(gè)方面，按《病歷書寫規(guī)范》和各種法規(guī)進(jìn)行全面質(zhì)檢，對(duì)于病歷存在不足之處督促書寫人及時(shí)整改，并將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時(shí)反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值；杜絕和預(yù)防丙級(jí)病歷的存在。

病歷書寫及時(shí)性的規(guī)范管理是病歷質(zhì)量符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求。住院、入院記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄，患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；出院病歷檔案72小時(shí)內(nèi)完成和歸檔等；這些對(duì)病歷書寫時(shí)限的具體規(guī)定是病歷書寫時(shí)必須遵守的。但在臨床醫(yī)療過程中，由于受繁瑣的醫(yī)療工作和教學(xué)任務(wù)的沖擊，有些醫(yī)務(wù)人員也重治療而沒有及時(shí)書寫病歷，事后憑印象去補(bǔ)寫，有可能造成記憶的遺漏或混淆，影響其真實(shí)性和可信度；病歷書寫按時(shí)限完成是保證病歷質(zhì)量的重要一舉。

二、電子病歷檔案的開發(fā)利用

設(shè)計(jì)醫(yī)院電子病歷（EMR）與病案統(tǒng)計(jì)模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的網(wǎng)絡(luò)接口，從EMR提取病歷檔案信息內(nèi)容到病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，病歷內(nèi)容就是醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。經(jīng)過編輯、整理、分析的病歷檔案資料：①可為醫(yī)院管理和上級(jí)部門提供報(bào)表服務(wù)；為臨床業(yè)務(wù)開展、?？频慕ㄔO(shè)、病床的分布、人員的安排等制訂切實(shí)可行的工作計(jì)劃，改善管理方式，提高工作效率提供依據(jù)。②與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)銜接，可在醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)查詢到醫(yī)療動(dòng)態(tài)、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人診療過程及病人基本情況等資料，為醫(yī)院管理和臨床診療提供了必要的內(nèi)容。③據(jù)病歷資料可篩選病種輸出至Excel表中進(jìn)行量化后，入SPSS中分析某疾病的發(fā)生發(fā)展、變化趨勢(shì)、密切關(guān)系、危險(xiǎn)因素的相關(guān)關(guān)系、設(shè)計(jì)某疾病的診療模型和鑒別診斷服務(wù)于臨床。

在臨床教學(xué)中，需要利用大量病歷檔案作為生動(dòng)的示范教材，通過各種形式的病例討論如疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例討論等，使學(xué)生們理論聯(lián)系實(shí)際，提高感性認(rèn)識(shí)，鞏固理論知識(shí)。特別是對(duì)典型病例或罕見病例的討論，一份科學(xué)的、完整的病歷檔案往往起著教科書無法替代的作用。

電子病歷檔案是病人接受醫(yī)療診治過程中的詳細(xì)記載，它不僅是病人住院期間疾病診療的真實(shí)反映，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)。尤其對(duì)再次入院病人的診治，病情的追蹤，更要參考以往的病歷檔案。它還可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料。也是臨床實(shí)踐最直接的記錄，通過分析、總結(jié)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評(píng)價(jià)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。有些在治療過程中還可發(fā)現(xiàn)某些特殊的規(guī)律，從而提示醫(yī)務(wù)人員及時(shí)修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫(yī)學(xué)研究提供可靠依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

隨著社會(huì)醫(yī)療保障體制改革的深化，法律制度的不斷完善和人民法律意識(shí)的增強(qiáng)，病歷檔案的使用范圍日益擴(kuò)大，社會(huì)化的利用比例日趨上升。在解決醫(yī)療糾紛中，病歷檔案作為真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)，處理各類肇事、事故、傷殘等刑事、民事案件，司法機(jī)構(gòu)往往是根據(jù)病歷檔案的原始記錄來處理或判明責(zé)任。隨著人們思想觀念的改變和醫(yī)療制度改革的深化，大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)性的疾病保險(xiǎn)，病歷檔案為醫(yī)療保險(xiǎn)、保險(xiǎn)公司補(bǔ)償或理賠提供真實(shí)信息。故病案檔案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)和重要依據(jù)。

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