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手術(shù)病例報(bào)告范文第1篇

1　臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室確診過程

2009年3月29日，患者王某因持續(xù)發(fā)熱不退就診于縣人民醫(yī)院內(nèi)科門診。患者的主要表現(xiàn)為全身不適、乏力、肌肉酸痛等。入院檢查：體溫39.1℃，血壓105／60mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞3.2×109／L。血紅細(xì)胞3.65×1012／L，血紅蛋白138 g／L，涂厚血片鏡檢發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。3月30日經(jīng)縣、市疾病預(yù)防控制中心復(fù)檢血片，確認(rèn)為惡性瘧原蟲。確診該患者為惡性瘧原蟲感染。

2　流行病學(xué)調(diào)查

患者，男性，48歲，本縣曹埠鎮(zhèn)人。于2008年11月中旬去安哥拉從事勞務(wù)輸出(瓦工)，于2008年12月20日回國，回國后在北京打工?；颊咦栽V，2009年1月5日出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，以病毒性感冒治療，癥狀有所緩解，但仍感覺身體不適。2009年春節(jié)后再赴北京打工，3月21日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，在北京治療效果不佳，癥狀加重，于26日回如東，29日到縣人民醫(yī)院就診。

患者自訴在非洲打工期間，居室無蚊帳、紗門、紗窗等防蚊設(shè)施，僅用蚊香和驅(qū)蚊油進(jìn)行防蚊，且居住地周圍蚊蟲孳生地較多，衛(wèi)生條件較差。

3月30日病例確診后，本中心在對該患者進(jìn)行個(gè)案調(diào)查的同時(shí)，了解家庭成員及周圍人群有無類似癥狀，發(fā)現(xiàn)類似發(fā)熱病人，囑其立即就診，同時(shí)對患者周圍環(huán)境進(jìn)行藥物滅蚊。

3　治療情況

3月29日患者就診時(shí)病情較重，結(jié)合流行病學(xué)史，懷疑為惡性瘧，本中心即向市疾控中心電話報(bào)告疫情。并采用雙氫青蒿素治療。1周后隨訪，患者身體健康。

4　討論

手術(shù)病例報(bào)告范文第2篇

方法：回顧性分析我院2011年7月至2012年12月收治的37例急性壞疽性膽囊炎中發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥的患者，統(tǒng)計(jì)其并發(fā)癥的發(fā)生率，就其臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

結(jié)果：患者年齡與平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯關(guān)系，而對住院費(fèi)用的增加有明顯相關(guān)。

結(jié)論：通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在的各種指標(biāo)異常、肺部感染、切口愈合不良并給予對癥處理是患者早期痊愈的重要保障。

關(guān)鍵詞：壞疽性膽囊炎 圍手術(shù)期 并發(fā)癥

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.219

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）08-0200-02

急性壞疽性膽囊炎是普通外科常見的急腹癥之一，臨床上起病急驟、病死率高，是隨急性膽囊炎疾病進(jìn)展導(dǎo)致的病情最為嚴(yán)重的階段。其中，年齡、性別、糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、和膽囊增大是急性膽囊炎發(fā)生壞疽穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[1]圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致患者病死率高、住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加的的重要因素。在我院2011年7月至2012年12月收治的119例急性膽囊炎患者中，發(fā)生膽囊壞疽患者37人，經(jīng)治療后篩選出16例發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥的患者入組，統(tǒng)計(jì)其并發(fā)癥的發(fā)生率，就其臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組16例，男8例，女8例；年齡14-84歲，平均52.75歲。發(fā)病至入院時(shí)間5h-7d。臨床表現(xiàn)均有不同程度的右上腹疼痛伴腹膜刺激癥狀、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及血象升高、B超提示膽囊增大。術(shù)后病理診斷均提示急性壞疽性膽囊炎。合并膽囊結(jié)石12例，無結(jié)石4例；膽總管繼發(fā)結(jié)石1例。

1.2 手術(shù)方法。本組均于入院后經(jīng)積極抗感染、解痙、補(bǔ)液支持治療后再全麻下行手術(shù)治療。手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除4例，開腹膽囊切除7例，開腹膽囊切除+膽道探查術(shù)3例，剖腹探查+膽囊壁活檢1例。手術(shù)時(shí)間1.0-4.6h，平均2.8h。其中1例行剖腹探查+膽囊壁活檢術(shù)患者因失血性休克住院急診手術(shù)，術(shù)中見腹腔出血500ml，膽囊窩部位血凝塊，膽囊正常形態(tài)完全消失，僅于膽囊窩內(nèi)凝血塊中取出膽固醇結(jié)石60余枚，術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張、I型呼衰轉(zhuǎn)入ICU治療呼吸機(jī)輔助呼吸、纖支鏡吸痰后恢復(fù)良好、痊愈出院。另1例14歲男性患者因急性膽管炎入院，急診行開腹膽囊切除+膽道探查、T管引流術(shù)，術(shù)中見肝臟呈彌漫性結(jié)節(jié)性肝硬化、部分結(jié)節(jié)質(zhì)地灰白、質(zhì)硬，膽總管明顯擴(kuò)張充血，打開膽管后取出暗紅色質(zhì)脆新生組織，術(shù)后病理報(bào)告考慮“膽管內(nèi)新生組織”為惡性腫瘤并出血壞死，術(shù)后診斷原發(fā)性肝癌并膽管癌栓形成、急性膽管炎、急性壞疽性膽囊炎。術(shù)后患者恢復(fù)尚可，拒絕進(jìn)一步放化療，自請出院。

2 結(jié)果

2.1 各類并發(fā)癥發(fā)生率見表1：

2.2 比較發(fā)病年齡對患者并發(fā)癥發(fā)生、住院時(shí)間、及住院費(fèi)用的影響。

術(shù)后經(jīng)積極抗感染、護(hù)肝及應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行高級生命支持等積極治療手段后，15例患者治愈出院。1例患者因感染中毒性休克并多器官功能衰竭，自請出院后第3日死亡。病死率6.25%。

3 討論

急性壞疽膽囊炎發(fā)病的主要因素有：①膽囊管梗阻或膽道壓力突然升高，高濃度膽鹽可直接損傷膽囊粘膜，引起急性炎癥改變；②合并細(xì)菌感染：一般通過膽道逆行性感染、多為腸道菌屬；血源性感染較為少見；③重癥胰腺炎，胰液反流等引起的化學(xué)性刺激；④在合并多器官功能障礙時(shí)的非結(jié)石性膽囊炎，膽囊粘膜受到低灌注、缺血缺氧性損害也是發(fā)生急性壞疽性膽囊炎的重要誘因之一。此類壞疽性膽囊炎多發(fā)生于高齡合并心血管疾病或代謝性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等全身性嚴(yán)重疾病患者，膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎發(fā)生率高，并發(fā)癥及死亡率均較高。對此類患者診治過程中我們體會到以下幾點(diǎn)：

3.1 早期明確診斷，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。急性壞疽性膽囊炎主要臨床表現(xiàn)為腹痛，多為右上腹或中上腹的持續(xù)性脹痛，發(fā)熱以及血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯升高，B超等影像學(xué)可見膽囊腫大、壁厚、部分呈雙邊影，膽囊周圍炎性滲出等表現(xiàn)。但由于部分病人就診時(shí)間晚或臨床表現(xiàn)不典型，以不完全性腸梗阻、右下肺感染、彌漫性腹膜炎為主要癥狀就診的患者不在少數(shù)，這就要求臨床醫(yī)生在查看病人時(shí)提高警惕，避免漏診、誤診。在有些老年患者，由于膽囊位置較高而右上腹壓痛不明顯，腹壁松弛無腹膜刺激征，這時(shí)要注意肝區(qū)的叩擊痛是否明顯，通常肝區(qū)叩痛明顯的部位即為膽囊部位。合并不完全性腸梗阻病人，上腹部CT的檢查有助鑒別。部分病人膽囊壞疽穿孔后膽囊可以不大，膽汁性腹膜炎與胰腺炎引起的腹水有時(shí)難以鑒別，需要注意的是膽囊壞疽穿孔所致腹腔積液主要局限在右上腹，而胰腺形態(tài)改變不明顯，必要時(shí)可重復(fù)多次腹腔穿刺甚至置管引流以鑒別。值得一提的是，在CT或B超檢查中發(fā)現(xiàn)膽囊積氣的患者，需高度重視懷疑壞疽性膽囊炎的可能，這與引起膽囊壞疽的致病菌產(chǎn)氣莢膜梭菌有關(guān)[2]。

急性壞疽性膽囊炎一經(jīng)診斷原則上應(yīng)早期急診手術(shù)治療。正確的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對患者術(shù)后恢復(fù)有著重要的影響，有學(xué)者建議宜早期（

3.2 避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。壞疽性膽囊炎急診手術(shù)術(shù)中最常見的并發(fā)癥有出血、膽管損傷、膽管殘留結(jié)石等。本組患者均行膽囊切除而術(shù)中均無膽管損傷或膽管殘余結(jié)石病例，個(gè)人體會是在術(shù)中要注意操作輕柔、避免粗暴的解剖和大塊組織的鉗夾離斷。對炎癥粘連嚴(yán)重的患者必要時(shí)行逆行膽囊切除術(shù)。普遍認(rèn)為逆行切除膽囊會導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，但對于壞疽性膽囊炎病人，大部分合并膽囊終末血供障礙，有的病人甚至在膽囊切除后都無法找到確切的膽囊動(dòng)脈。術(shù)中認(rèn)清膽囊壁解剖層次，剝離膽囊時(shí)注意避免進(jìn)入肝床是減少術(shù)中出血的技巧之一。另外術(shù)中出血還可能因盲目鉗夾而導(dǎo)致膽管的損傷，因此精細(xì)的膽囊三角解剖十分重要。近三角區(qū)的分離避免長時(shí)間的電凝、手術(shù)中保持清醒的頭腦，時(shí)刻考慮到是否存在解剖變異都是避免膽管損傷的方法。對于術(shù)中膽總管擴(kuò)張、捫及結(jié)石或膽囊管增粗并膽囊內(nèi)小結(jié)石的病人，術(shù)中膽管的探查也是十分必要的。如病情不允許膽囊切除時(shí)，因先搶救生命，同時(shí)行膽囊造口引流術(shù)，最大限度控制感染，待病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。[5]通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，及時(shí)、早期的發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在的各種指標(biāo)異常、肺部感染、切口愈合不良并給予對癥處理是患者早期痊愈的重要保障。

3.3 手術(shù)時(shí)間與患者治療效果的關(guān)系。通過對本組病例的統(tǒng)計(jì)研究我們發(fā)現(xiàn)，患者年齡與平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯關(guān)系，而對住院費(fèi)用的增加有明顯相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 龍滌，方富義，閉永浩，等.急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（15）；2737-2739

[2] 黃潔，秦帥，毛恩強(qiáng)，等.壞疽性膽囊炎_重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，30（1）；76-79

[3] 楊野，劉宇，郭仁宣，等.老年急性膽囊炎外科治療時(shí)機(jī)和方式選擇（附438例分析）[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，28（5）；376-377

手術(shù)病例報(bào)告范文第3篇

[中圖分類號]R53 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）03（c）-080-01

1999~2005年，我們進(jìn)行了6例因肺吸蟲病感染繼發(fā)胸膜腔巨包裹囊腫手術(shù)治療，手術(shù)后均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 病例

本組男5例，女1例，年齡22~70歲，病變位于右胸腔4例，左胸腔2例，其中均于10~30年前患肺吸蟲病，于當(dāng)?shù)氐胤讲♂t(yī)院明確診斷為“肺吸蟲病”，并治療痊愈，但以后數(shù)年內(nèi)胸腔內(nèi)出現(xiàn)一腫塊，并逐漸增大，為單側(cè)胸腔發(fā)病，臨床出現(xiàn)患側(cè)胸部不適，劇烈活動(dòng)時(shí)呼吸困難癥狀。查體：有氣管移位及胸廓變窄，肋間隙窄小。胸部X線：單側(cè)胸腔巨大橢圓形高密度影，占據(jù)胸腔大部分，最小者15 cm×25 cm，最大者25 cm×40 cm。CT提示為包裹橢圓形囊腫，厚2~3 mm，囊壁鈣化，內(nèi)含內(nèi)容物，患側(cè)肺組織壓縮，手術(shù)證實(shí)囊壁分層，有彈性并鈣化，內(nèi)容物為巧克力色渣樣物。

1.2 手術(shù)方法

取雙腔氣管麻醉，側(cè)臥位，后外側(cè)切口，一般第5、6肋間隙切口入胸 ，開胸后直接接觸即為腫物囊壁，囊壁與胸壁及上下肺葉廣泛粘連。因囊壁鈣化有彈性且有分層，類似乒乓球壁感覺，手術(shù)時(shí)緊貼囊壁分離囊壁與周圍組織，采取鈍性分離及銳剝交叉進(jìn)行的方法，分離時(shí)應(yīng)仔細(xì)耐心，充分止血；當(dāng)分離到肺組織與囊壁時(shí)，應(yīng)盡量避免肺表面組織損傷， 如有損傷應(yīng)仔細(xì)縫扎?？缮倭勘Ａ舴伪砻婺冶谕鈱咏M織，但不能過多，避免束縛肺葉復(fù)張。因囊壁剝離過程中通常有破損，有內(nèi)容物溢出，污染胸腔，囊腫切除后必須用生理鹽水及甲硝唑反復(fù)沖洗胸腔，并于胸腔上下放置1.2 cm硅膠管各一枚，以保證肺葉充分復(fù)張及引流。由于腫塊較大，剝離面廣，如出血過多，可

輸同型血。

2 結(jié)果

6例手術(shù)時(shí)間4~6 h，術(shù)中出血400~800 ml，術(shù)后ICU觀察 24 h后轉(zhuǎn)普通病房，48 h后下床活動(dòng)，胸腔閉式引流一般10 d后拔出，因?yàn)榉伪砻婕靶乇趽p傷較重，有滲血及漏氣。術(shù)后患者無并發(fā)癥，出院后隨訪無胸部不適及活動(dòng)時(shí)呼吸困難，臨床癥狀完全緩解，胸廓恢復(fù)隆起，均獲得良好效果。

3 討論

肺吸蟲病多由食用疫區(qū)“蛄”感染[1]。我縣為肺吸蟲疫區(qū)，十幾年以前很多人患有肺吸蟲病，均經(jīng)治療痊愈。但繼發(fā)形成胸膜腔內(nèi)巨大囊腫的確不多，其發(fā)病有區(qū)域性，囊腫巨大，位于單側(cè)胸膜腔內(nèi)延胸腔上下呈橢圓形分布，囊壁鈣化且有彈性分層，似乒乓球表面觸感覺，內(nèi)容物為巧克力樣渣組織，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，為肺吸蟲感染愈合后的并發(fā)癥。手術(shù)盡管不復(fù)雜，但病變累及整個(gè)胸腔大部分，剝離面廣泛，處理不當(dāng)時(shí)滲血較多；肺表面需要?jiǎng)冸x后復(fù)張，因而有多處肺表面漏氣，手術(shù)應(yīng)充分止血并仔細(xì)縫扎肺表面損傷組織[2]。為保證肺表面組織不過多損傷，可保留囊壁外層少量塊樣組織，并于胸腔上下放置粗引流管充分引流，保證術(shù)后肺充分復(fù)張[3]。以上6例手術(shù)均達(dá)到了很好的臨床效果，為以后因肺吸蟲病繼發(fā)胸膜腔囊腫的治療積累了經(jīng)驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張錦垣.現(xiàn)代胸科疾病的診斷與治療[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,1995.124-125.

[2]黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集：胸外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1995.100-105.

手術(shù)病例報(bào)告范文第4篇

急性膽囊炎因貧血暫停手術(shù)，會診發(fā)現(xiàn)新問題

記得有一次，筆者曾去普外科會診一例臨床診斷為食管癌的患者。會診目的是此患者可否接受手術(shù)治療。筆者查詢患者病史，了解到此患者是以膽石癥、急性膽囊炎急診入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療，因貧血而停止手術(shù)。食管癌、低血色素性貧血、膽石癥、急性膽囊炎，幾個(gè)交錯(cuò)復(fù)雜又不相關(guān)的問題，讓筆者產(chǎn)生疑惑，出于醫(yī)生認(rèn)真的本能促使筆者去追查根由所在。

從患者講述和臨床住院醫(yī)師的病歷介紹中，筆者了解到此患者是一位66歲的女性，近3d感冒發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，體溫38℃。做腹部B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石回聲，當(dāng)即診斷為急性膽囊炎、膽石癥收入院，并準(zhǔn)備急診手術(shù)。在患者準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)室前，麻醉醫(yī)師檢查患者時(shí)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，檢查瞼結(jié)膜蒼白，再查看血常規(guī)報(bào)告血紅蛋白60g/dL。鑒于患者有貧血，麻醉醫(yī)師提出手術(shù)禁忌問題，將患者返回病房進(jìn)一步診治。

經(jīng)過詳細(xì)詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食后嘔吐已經(jīng)間斷出現(xiàn)1個(gè)月了?；颊哒f吃飯不通暢有2個(gè)月了，一般是吃稀的，若吃干的食物必須用水送一下。這是典型的進(jìn)食困難病史，已經(jīng)預(yù)示出患者有食管受阻病變。再詢問得知患者時(shí)有黑便。后經(jīng)食管鋇影檢查，發(fā)現(xiàn)食管下段近賁門處有狹窄，黏膜破壞。

此時(shí)，患者臨床診斷清楚，食管下段癌，并發(fā)失血性貧血，伴有膽囊結(jié)石。

【經(jīng)驗(yàn)總結(jié)】

診斷不清。手術(shù)指征不明確

事實(shí)上，本病例不存在急性膽囊炎臨床癥狀和體征，而臨床醫(yī)生診斷急性膽囊炎是因?yàn)檎`把感冒發(fā)熱和血白細(xì)胞增高作為炎癥表現(xiàn)，把梗阻性嘔吐作為消化道反應(yīng)性嘔吐。后僅僅憑借B超檢查報(bào)告膽囊內(nèi)結(jié)石回聲作為診斷依據(jù)，而決定急診手術(shù)。因此，是沒有手術(shù)指征的。

膽囊結(jié)石沒有臨床癥狀時(shí)不需要手術(shù)切除膽囊。膽囊在人體正常代謝過程中有很重要的功能，就是濃縮膽汁參加脂代謝。正常功能的膽囊術(shù)后，會直接影響全身脂代謝，臨床出現(xiàn)脂溢性腹瀉，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

只有膽囊結(jié)石引發(fā)膽囊炎，而且反復(fù)發(fā)作時(shí)才應(yīng)該行膽囊切除術(shù)?；蛘吣懩医Y(jié)石反復(fù)發(fā)作膽絞痛時(shí)，可以選擇手術(shù)切除。

手術(shù)必須嚴(yán)格遵循適應(yīng)證

手術(shù)適應(yīng)證通常包括兩個(gè)范疇。一是局部病變確定，而且可以手術(shù)切除；二是全身狀況能承擔(dān)手術(shù)負(fù)荷，包括全身各重要器官功能正常。本病例這兩個(gè)方面都沒有適應(yīng)證?；颊呒毙阅懩已撞淮嬖?，膽囊結(jié)石沒有癥狀，沒有切除膽囊的臨床指征。而全身狀況更不允許手術(shù)，貧血是手術(shù)禁忌證，況且還未掌握貧血的原因，更不能實(shí)施手術(shù)治療。

縱觀本病例，其存在著嚴(yán)重的誤導(dǎo)就是僅僅憑借B超報(bào)告就決定手術(shù)，這也是目前醫(yī)療中普遍存在的最大誤區(qū)。

手術(shù)是一種治療性操作，是為患者去除病痛的治療方法。因此要求手術(shù)醫(yī)師一定要有嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、細(xì)致的學(xué)術(shù)作風(fēng)，同時(shí)還必須有嫻熟的操作技術(shù)。這些又都必須建立在牢固的基礎(chǔ)理論知識、廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)和基本技術(shù)功底的根基上。絕對不允許有單純的手術(shù)觀點(diǎn)。

本病例的一系列臨床診治過程，已算得上“典型”了。希望這種典型不要再現(xiàn)，并作為一個(gè)長鳴的警鐘。

手術(shù)病例報(bào)告范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 腎移植； 尿路惡性腫瘤； 文獻(xiàn)分析

腎移植術(shù)后并發(fā)尿路惡性腫瘤是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,影響腎移植患者的長期生存，目前國內(nèi)對此尚認(rèn)識不足。為了解國內(nèi)腎移植術(shù)后并發(fā)尿路惡性腫瘤的發(fā)病現(xiàn)狀和臨床特征,提高對腎移植后尿路惡性腫瘤的認(rèn)識及診治水平，我們對1978年起至今國內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中的85例腎移植術(shù)后并發(fā)尿路惡性腫瘤的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及方法

選用當(dāng)今國內(nèi)權(quán)威數(shù)據(jù)庫，包括中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫CBMDISC(1978～至今)、清華同方全文數(shù)據(jù)庫(1994～至今)、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫(1998～至今)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994～至今)。為防止遺漏相關(guān)文獻(xiàn)，適當(dāng)擴(kuò)大檢索范圍，以“腎移植”及“腫瘤”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 資料處理

對文獻(xiàn)的真實(shí)性和有效性進(jìn)行評價(jià)后，去除無關(guān)文獻(xiàn),去除綜述性文獻(xiàn),去除綜合總結(jié)文獻(xiàn)，去除病例未在報(bào)告者醫(yī)院手術(shù)的文獻(xiàn);同一醫(yī)院不同時(shí)期的病例報(bào)告,無重疊病例者全部選用;重疊病例選用時(shí)間跨度最長,病例數(shù)最多的文獻(xiàn)。最后共得到有效統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)25篇,全部得到原文。統(tǒng)計(jì)1978年至今國內(nèi)公開報(bào)道的腎移植術(shù)后并發(fā)尿路惡性腫瘤共85例，并對資料中患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、治療方法及結(jié)果等按照嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行合并與歸類。對原始文獻(xiàn)中無準(zhǔn)確記錄所需信息的,未進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況性別:有明確性別報(bào)告的46例中,男20例,女26例,男女比例無明顯差別,P

2.2 腫瘤的類型

發(fā)生部位:共有100例次報(bào)告腫瘤發(fā)生部位,其中腫瘤發(fā)生在自體腎盂21例次、發(fā)生在輸尿管20例次、發(fā)生在膀胱59例次。膀胱腫瘤占腎移植術(shù)后尿路惡性腫瘤的59.0%。腫瘤單多發(fā)報(bào)告：尿路腫瘤多發(fā)者17例,占20.0%（17/85）。腫瘤病理類型：共報(bào)告病理類型92例次,其中自體腎盂移行細(xì)胞癌14例次，輸尿管移行細(xì)胞癌20例次，膀胱腫瘤中膀胱移行細(xì)胞癌48例、鱗狀細(xì)胞癌3例、膀胱腺癌1例、膀胱肉瘤6例。病理類型以移行細(xì)胞癌最為多見占89.1%（82/92）。惡性程度較高、分化差的病理類型10例占10.9%。

2.3 腫瘤的地域分布

以河南以北（包括河南）為北方，共報(bào)告腎移植術(shù)后尿路惡性腫瘤56例，在總數(shù)為85例的泌尿系統(tǒng)腫瘤中占65.9%，以江蘇以南（包括江蘇）為南方，共報(bào)告29例占34.1%。北方腎移植術(shù)后尿路惡性腫瘤的發(fā)生明顯多于南方。

2.4 臨床表現(xiàn)33例有癥狀描述病例的主要臨床表現(xiàn)為:血尿27例(81.8%),貧血3例,發(fā)熱1例,腰部不適1例,下腹部疼痛1例。

2.5 治療方案

當(dāng)惡性腫瘤診斷明確后,應(yīng)積極爭取將腫瘤病灶切除,并調(diào)整免疫抑制劑用量適當(dāng)減少之,輔以全身或膀胱灌注化療。手術(shù)首選根治性手術(shù),切除腫瘤;有描述手術(shù)方式的病例中，腎盂腫瘤患者行腎、輸尿管切除術(shù)共報(bào)告19例，其中2例雙側(cè)腎盂癌患者同時(shí)行雙側(cè)腎、輸尿管切除術(shù)；輸尿管腫瘤患者行患側(cè)腎、輸尿管及膀胱袖狀切除術(shù)共報(bào)告14例,未行手術(shù)1例；膀胱腫瘤行部分切除或電切術(shù)48例,全切1例。膀胱腫瘤術(shù)后絲裂霉素或噻替哌膀胱灌注化療共報(bào)告32例。

3 討論

腎移植術(shù)后并發(fā)尿路惡性腫瘤是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,影響腎移植患者的長期生存。與國外報(bào)道相比，我國泌尿系腫瘤尤其尿路惡性腫瘤的發(fā)病率明顯高于國外，楊志豪等[1]最近統(tǒng)計(jì)國內(nèi)泌尿系腫瘤約占腎移植后惡性腫瘤的30.48%，這種差異可能與地域或種族的不同、免疫抑制劑用量及種類的不同有關(guān)，也可能與國內(nèi)普遍應(yīng)用馬兜鈴酸和馬兜鈴酸腎病的影響有關(guān)。在我國的終末期腎病中，馬兜鈐酸腎病占相當(dāng)?shù)谋壤?并且腎病病人即使不是治療腎病也大多有應(yīng)用中藥的經(jīng)歷。研究顯示馬兜鈴酸和馬兜鈴酸腎病與泌尿系腫瘤密切相關(guān)。1994年Cosyns等[2]就首先報(bào)告了“中草藥腎病”伴泌尿系統(tǒng)腫瘤。Nortier等[3]在39例中草藥腎病（CHN）患者的手術(shù)切除標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)18例有尿路上皮細(xì)胞癌。最近Cosyns[4]提出在中草藥腎?。–HN）患者中大約有一半會逐漸發(fā)展出現(xiàn)尿路惡性腫瘤。而其機(jī)理Lord[5]認(rèn)為可能與馬兜鈴酸導(dǎo)致P53基因A到T的突變有關(guān)。Stiborova[6]認(rèn)為馬兜鈴酸通過激活細(xì)胞色素P450還原酶在DNA上形成加合物誘導(dǎo)突變形成腫瘤。

我們分析國內(nèi)幾組資料顯示,腎移植術(shù)后尿路惡性腫瘤中最常見的為膀胱腫瘤，占腎移植術(shù)后尿路惡性腫瘤的59.0%。尿路腫瘤可以發(fā)生在原腎、輸尿管、膀胱，也可發(fā)生在移植腎。本組資料統(tǒng)計(jì)移植后尿路惡性腫瘤全部發(fā)生于原腎、輸尿管、膀胱,而未見發(fā)生在移植腎上。病理類型以移行細(xì)胞癌最為多見占89.1%，惡性程度較高、分化差的病理類型10例占10.9%，較一般尿路惡性腫瘤中比例為高。尿路腫瘤同時(shí)或先后發(fā)生在2處或2處以上部位者我們統(tǒng)計(jì)有17例,占20.0%（17/85）。腎移植術(shù)后發(fā)生尿路惡性腫瘤惡性程度較高、病理類型分化差、腫瘤易多發(fā)，其原因可能與腎移植術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑有密切關(guān)系，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等均能直接激活癌基因 [7]。也有資料表明,CsA使用后,有的癌如惡性淋巴瘤、肉瘤在增加，當(dāng)然這些原因有待進(jìn)一步探討[8]。腫瘤的地域分布北方腎移植術(shù)后尿路惡性腫瘤的發(fā)生明顯多于南方，楊志豪等[1]認(rèn)為可能與北方地區(qū)服用龍膽瀉肝丸等含馬兜鈴酸的中成藥及服用鎮(zhèn)痛藥較南方普遍有關(guān)，鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致終末期腎病可以比其它腎病病人腎移植后更容易患分化差、惡性程度高的上尿路的移行細(xì)胞癌。

臨床表現(xiàn)以血尿最多見。本組資料33例有癥狀描述病例中27例表現(xiàn)為血尿占81.8%，因此對于腎移植術(shù)后發(fā)生肉眼血尿的患者,在排除排斥反應(yīng)等常見并發(fā)癥以后，我們應(yīng)考慮尿路惡性腫瘤的可能，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。治療原則首先就是大幅度減少或停用部分免疫抑制劑，其他治療措施與普通人群相同，手術(shù)切除腫瘤仍為主要的治療手段,應(yīng)首選根治性手術(shù)切除。總之應(yīng)予以重視,爭取早期診斷，早期治療，以有效提高腎移植患者的生存率。

參考文獻(xiàn)

1 彭明強(qiáng)，楊志豪，方自林.國內(nèi)公開報(bào)道的腎移植后并發(fā)惡性腫瘤病例的總結(jié)分析[J].中華器官移植雜志,2005,26:269-271.

2 Cosyns,-J-P,Jadoul M,Squifflet JP,et al.Urothelial m alignancy in nephropathy due to Chiese herbs[J]. Lancet,1994,344:188.

3 Nortier JL,Martinez MCM,Schmeiser HH,et al. Urothelial carcinoma associated with the use of a Chiese herb(Aristolochia fangchi)[J].N Engl J Med,2000,342:1686-1692.

4 Cosyns,-J-P. Aristolochic acid and ‘Chinese herbs nephropathy’: a review of the evidence to date[J]. Drug-Saf. 2003; 26: 33-48.

5 Lord,-G-M; Hollstein,-M; Arlt,-V-M;et,al.DNA adducts and p53 mutations in a patient with aristolochic acid-associated nephropathy[J]. Am-J-Kidney-Dis. 2004; 43: 1-7.

6 Stiborova,-M; Hajek,-M; Frei,-E;et,al.Carcinogenic and nephrotoxic alkaloids aristolochic acids upon activation by NADPH : cytochrome P450 reductase form adducts found in DNA of patients with Chinese herbs nephropathy[J].Gen-Physiol-Biophys. 2001; 20: 375-392.

7 Birkeland SA,Storm HH,Lamn LU,et al.Cancer risk after vewal trans-plantation in the nordic countries[J].Int J Cancer,1995,60:183-189.