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內(nèi)科醫(yī)學范文第1篇

急性發(fā)生的心力衰竭（心衰）和慢性心力衰竭的急性加重稱為急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）。AHF有較高的近期死亡率，歐洲的一項研究報道AHF住院死亡率為6.7%［1］，美國ADHERE注冊研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英國的一項調(diào)查中AHF的住院死亡率為15%［3］。AHF治療的目的首先是挽救生命，降低死亡的危險，同時緩解患者的癥狀，解除痛苦。不同類型AHF間的臨床特點和治療選擇有明顯的區(qū)別，與慢性心衰在循證醫(yī)學方面的成就相比，AHF的循證醫(yī)學的證據(jù)還非常有限。

1急性心力衰竭治療的選擇

AHF的現(xiàn)代內(nèi)科藥物和非藥物治療方法主要有：利尿藥、擴張血管藥、正性肌力藥物、呼吸機和血濾等。治療方法的選擇要依據(jù)患者的病情特點。血流動力學特點是反映AHF病情的重要方面，依據(jù)血壓可將AHF分為下列3種類型［4］：①高血壓性AHF，動脈收縮壓＞140mmHg，占AHF的43％～50％，常是射血分數(shù)（EF）保留的心衰，老年女性多見，住院死亡率＜2％；②血壓正常的AHF，動脈收縮壓在90～140mmHg，占AHF的48％～52％，常是慢性收縮性心衰的急性失代償，住院死亡率8％～10％；③低血壓性AHF：動脈收縮壓＜90mmHg，占AHF的2％～5％，包括心源性休克，住院死亡率＞15％（若為心源性休克，住院死亡率＞30％）。不同類型患者的預(yù)后有明顯差別，在治療的選擇上也有明顯不同。針對高血壓性AHF，積極應(yīng)用擴張血管藥物；對血壓正常的AHF，可以慎重應(yīng)用擴張血管藥物；而對于血壓低的AHF患者，則需應(yīng)用有升壓作用的正性肌力藥。利尿藥的應(yīng)用依據(jù)肺淤血水腫和（或）體循環(huán)淤血的程度決定。在肺淤血水腫和（或）體循環(huán)淤血程度重而利尿藥效果欠佳的患者，可積極使用血濾等非藥物治療。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可積極考慮無創(chuàng)呼吸支持治療。

2AHF現(xiàn)代治療措施的循證醫(yī)學證據(jù)

2．1無創(chuàng)呼吸支持

無創(chuàng)呼吸支持（noninvasiverespiratorysupport,NIRS）包括持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和雙水平間歇氣道正壓（bi-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP）通氣?？梢栽黾有呐叛?，降低心臟后負荷，減少呼吸做功，減少氣管插管，降低急性心源性肺水腫患者的死亡率。適應(yīng)證是：嚴重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2＜250mmHg，突發(fā)的氣短伴呼吸頻率＞30min-1，有肺水腫的典型體征。在一項有1069例急性心源性肺水腫患者參加的多中心隨機對照研究中，直接比較了CPAP、biPAP與標準氧療的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)機械通氣可以改善患者的呼吸困難癥狀和酸中毒等代謝紊亂，但對短期死亡率無明顯影響［5］。一項薈萃分析中，與標準氧療相比，CPAP和biPAP均能降低氣管插管和呼吸機的使用率，并降低7d死亡率［6］。因此，對有適應(yīng)證的AHF患者，國內(nèi)外指南均建議積極應(yīng)用NIRS。

2．2嗎啡

嗎啡是多個指南一致推薦的AHF治療的一線藥物。在急性肺水腫伴有煩躁、緊張和焦慮癥狀的患者，靜脈應(yīng)用嗎啡可改善臨床癥狀和血流動力學，同時也注意到嗎啡有引起低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)。嗎啡在AHF時能否改善近期預(yù)后還沒有前瞻性對照研究的評價，但ADHERE大型注冊研究結(jié)果提示應(yīng)當慎用嗎啡［7］。這項包括了147362例AHF患者的注冊研究中，有20782例患者在住院期間接受了靜脈注射嗎啡治療（約占14.1%），應(yīng)用嗎啡組患者的總死亡率顯著高于未用嗎啡組，分別為13.0%和2.4%（P﹤0.01）。因為這是一項回顧性觀察研究，應(yīng)用嗎啡組的患者病情可能較重，因此還不能由此得出靜脈應(yīng)用嗎啡增加死亡率的結(jié)論，但這項研究結(jié)果致少提示,嗎啡不一定能改善AHF患者的預(yù)后，需要前瞻性研究來進一步明確這一問題。

2．3擴張血管藥物

高血壓性的AHF是擴張血管藥物的最佳適應(yīng)證。對于血壓正常的心衰患者也可謹慎應(yīng)用。指南推薦的首選藥物是硝酸甘油，其次是硝普鈉和奈西立肽。硝酸甘油和硝普鈉作為血壓高的AHF的常規(guī)用藥，療效是肯定的，但安慰劑對照的循證醫(yī)學證據(jù)不多。曾有研究［8］以隨機雙盲安慰劑對照的方法，在急性心肌梗死合并左心衰的患者中評價了硝普鈉的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短期（48h）靜脈滴注硝普鈉并沒有降低21d和13周時患者的總死亡率（硝普鈉和安慰劑分別為11.5%和10.4%，17.0%和19.0%）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)胸痛＜9h應(yīng)用硝普鈉者，13周時的死亡率高于安慰劑（分別為24.2%和12.7%,P=0.025）,若在胸痛＞9h開始應(yīng)用硝普鈉，則降低13周時的死亡率約35%（分別為14.4%和22.3%;P=0.04）。人重組B型腦鈉肽（rhBNP，奈西立肽，nesiritide）作為治療AHF的新藥，其藥理學作用有：均衡擴張動靜脈血管、間接增加心排血量，利鈉利尿，并能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活的不良作用。在隨機對照的VMAC研究中，比較了奈西立肽、硝酸甘油和安慰劑在降低肺毛細血管楔壓和緩解氣短癥狀方面的療效，結(jié)果顯示奈西立肽的效果明顯［9］。因此2001年美國FDA批準奈西立肽可用于在休息時或輕微活動時有氣短癥狀的AHF患者的治療。但隨后有薈萃分析對奈西立肽的安全性提出質(zhì)疑，該薈萃分析納入3個對照研究［10］，奈西立肽組485例，對照組（安慰劑或硝酸甘油）377例，結(jié)果西立肽組的30d死亡率有升高的趨勢（奈西立肽組和對照組分別為7.2%和4.0%，P=0.059）。在2011年發(fā)表的ACCEND研究結(jié)果對奈西立肽的安全性作出了明確的回答，在這個共入選7141例AHF的大規(guī)模、多中心、安慰劑對照研究中，奈西立肽不增加30d的死亡和再住院率（奈西立肽組和安慰劑組分別為9.4%和10.1%，P=0.31），腎功能惡化率也沒有明顯增加(兩組分別為31.4%和29.5%，P=0.11)，對呼吸困難癥狀有改善作用，但增加了低血壓的發(fā)生率，因此不推薦奈西立肽為AHF的常規(guī)治療藥物［11］。

2．4袢利尿藥

AHF的主要癥狀呼吸困難和肢體水腫等均由鈉水潴留和液體的再分布引起，利尿藥是目前唯一的可有效消除鈉水潴留及相關(guān)癥狀的藥物，可以在數(shù)小時內(nèi)產(chǎn)生明顯效果，已經(jīng)成為心衰治療的基礎(chǔ)藥物。同時臨床實踐和有關(guān)研究已注意到，利尿藥可能引起腎功能損害，甚至與心衰患者的死亡率增加有關(guān)，因此需要循證醫(yī)學的研究來明確利尿藥對近期和遠期預(yù)后的影響，這有待設(shè)計合理的研究來明確，但在AHF，特別是急性心源性肺水腫時，由于病情緊急，利尿藥又是不可缺少的藥物，因此難以設(shè)計安慰劑對照的臨床研究來評價利尿藥對預(yù)后的影響，目前還缺乏大規(guī)模隨機對照的研究來評價其對AHF預(yù)后的影響。而有關(guān)利尿藥的用法已有對照研究證實［12］，間斷靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的臨床效果相同。#p#分頁標題#e#

2．5超濾

用超濾（ultrafiltration）的機械辦法清除體內(nèi)過多的水分，以替代利尿藥治療，不但是有效的，而效果好于利尿藥，這在隨機對照研究中已經(jīng)得到證實。在這項200例急性失代償心衰的隨機對照研究中，超濾組和標準治療組各100例，入選對象均是有明顯鈉水潴留表現(xiàn)的AHF患者，一級終點是48h的體重減少量和呼吸困難評價。結(jié)果表明，超濾組48h體重減少5.0±3.1kg，明顯優(yōu)于標準治療組的3.1±3.5kg(P＜0.001)，48h凈清除液體量也是超濾組多于標準治療組（分別是4.6±2.6L和3.3±2.6L,P=0.001），90d的再住院率是超濾組低于標準治療組（分別為18%和32%，P＜0.037）［13］。而不良事件兩組相似。超濾技術(shù)的開展為有嚴重鈉水潴留癥狀的AHF的治療提供了一項有效方法，特別是當患者合并腎功能不全及其他造成利尿藥抵抗的情況時。

2．6正性肌力藥物

正性肌力藥物是一類可以增加心肌收縮力的藥物，主要用于嚴重收縮功能減低而造成低心排血量伴低血壓和末梢灌注不良表現(xiàn)的AHF患者，可改善患者的血流動力學和臨床癥狀。主要藥物有多巴酚丁胺和米力農(nóng)。多巴酚丁胺通過興奮β1受體提高細胞內(nèi)cAMP濃度而增強心肌收縮力。米力農(nóng)通過抑制磷酸二酯酶而提高細胞內(nèi)cAMP濃度，從而增加心肌收縮力。二者在增加心肌收縮力的同時可增加心肌耗氧量，并可能增加室性心律失常的發(fā)生。

內(nèi)科醫(yī)學范文第2篇

EBM是一門遵循證據(jù)的科學，核心是醫(yī)務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案[3-4]，是“以人為本”及個體優(yōu)化治療價值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學和計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學已悄然與經(jīng)驗醫(yī)學轉(zhuǎn)換了角色，是21世紀醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。中醫(yī)要實現(xiàn)現(xiàn)代化和國際化，中醫(yī)教學必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實踐的必然趨勢。

2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學方式的缺陷

近年來，中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學方式仍處于經(jīng)驗教學模式，教學內(nèi)容也囿于教科書、醫(yī)學刊物的研究報告和教師個人的經(jīng)驗等。表現(xiàn)在如下幾點：（1）教材與教學大綱的編寫、更新周期嚴重滯后，教學內(nèi)容落后于臨床實踐的發(fā)展。（2）教學方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學生被動，教師以完成教學任務(wù)為宗旨，對學生缺乏獨立的臨床思維和學習能力的培養(yǎng)。（3）倚重于課本理論知識，培養(yǎng)目標模糊，不與時俱進，偏重于知識經(jīng)驗型人才培養(yǎng)。（4）臨床工作強調(diào)的是醫(yī)療實踐與臨床經(jīng)驗的緊密結(jié)合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標準。倘若一貫地強調(diào)經(jīng)驗醫(yī)學，就會出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。

3實施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學的要求

EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學中尚需時日，原因有以下兩點：（1）教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò)上英文版為主，這就要求教師主動提高文獻檢索能力和學習能力，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。（2）學生應(yīng)從理論課開始，重視學習EBM理念，掌握其要點。這就要求從學校層面強調(diào)教師和學生加強認識，不斷總結(jié)經(jīng)驗以解決以上問題。

3.1基于教師的要求限制實施一個目標的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學理念，EBM教學要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學模式。教育中醫(yī)學本科生在繼承中醫(yī)學精髓基礎(chǔ)上，主動地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學生開拓創(chuàng)新意識的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓(xùn)練，提高學生主動運用EBM的理念、方法，主動更新醫(yī)學知識，將最佳的研究證據(jù)有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時對教師自身的專業(yè)知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學習EBM的新知識，新證據(jù)，新進展，才能給予學生更好地講授。傳統(tǒng)的教學方式以傳授書本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識為主，內(nèi)容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網(wǎng)絡(luò)資源的能力，加強收集、評估和利用證據(jù)進行決策能力的培訓(xùn)。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時能夠及時更新及補充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識。

3.2基于學生的要求EBM實踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識的基礎(chǔ)上到臨床實踐的跨越。EBM不能取代扎實的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學習，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學習中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時，也應(yīng)轉(zhuǎn)變目前的學習觀念。建議帶著要掌握的知識點（問題）去學習，圍繞知識點產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢評價這一思路進行。中醫(yī)有獨特的理論體系，和辨證施治的實踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實事求是的科學態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實習和見習中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個環(huán)節(jié)，在各個具體的實踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動性，變被動學習為主動學習，自覺運用新技術(shù)、新方法這一學習手段，充分運用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫收集最新的研究文獻，在實踐中體會EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，提出科學的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時俱進，“以人為本”的時代精神[8-9]。

4EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學中的具體運用

教授完理論課，中醫(yī)本科生進入到一個全新的學習環(huán)境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學提出臨床病例討論題，應(yīng)用EBM的知識對病例進行分析討論，核心在于利用證據(jù)進行實踐，重點在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。綜合“望、聞、問、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料，對該患者進行辨病和辨證。以鼓脹（肝脾血瘀證）為例，在明確辨病和辨證后，我們所面對的問題就是如何論治：如鼓脹并發(fā)的門脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學會提出問題是運用EBM技能之第一步，且問題一定是有實質(zhì)意義的、感興趣的、排除繁雜無用的因素，以明確目的和方向。（IIntervention）-干預(yù)。針對第一步提出的問題，確定干預(yù)方法（治療方案）。本病中醫(yī)治療的治法應(yīng)為疏肝健脾、活血化瘀，方藥選用調(diào)營飲。在確定中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，擬定本病的西醫(yī)治療方案。如就門脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術(shù)，還是門-體斷流術(shù)，或是頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等這些具體的問題提出后，就會檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）-對照組或可用于比較的干預(yù)措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、單純西醫(yī)治療方案。每一種方案都有其優(yōu)勢和不足。這就要求醫(yī)生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進行科學評價，結(jié)合患者的實際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟能力，但不能因為節(jié)省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）-治療結(jié)局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟學指標怎樣。遵循EBM的思維和方法進行系統(tǒng)評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則，嚴格評價證據(jù)的有效真實性。以大樣本、多中心的隨機對照實驗為臨床療效評價的“金標準”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體言之，就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)的基礎(chǔ)知識前提下，根據(jù)具體病例提出具體問題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識，然后遵循EBM原則來評價所獲取的臨床研究證據(jù)的真實重要性，在老師的指導(dǎo)下，甄別出對具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析，指出學生的優(yōu)點和缺點，使其漸漸學會用EBM理念解決實際的臨床問題。試驗結(jié)果顯示，所有接受EBM理念教學的學生均有過查閱文獻的經(jīng)歷，在學習過程中遇到專業(yè)問題而老師又不能給出滿意的答案時，有95%的學生能自覺去查閱相關(guān)文獻，其中86%的學生能夠查找到自己所需的相關(guān)知識；這反映出接受EBM理念教學的學生能掌握積極的、主動的、有效的學習方法，非常有利于學生后續(xù)的繼續(xù)醫(yī)學教育。

內(nèi)科醫(yī)學范文第3篇

1.1以循證醫(yī)學的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的必要性

當代腎臟病學領(lǐng)域主要涉及“腎實質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強的特殊性?！跋嗤牟钐卣鳌⒉煌牟±矸磻?yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。

1.2以循證醫(yī)學理念推動腎內(nèi)科教學實踐發(fā)展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃??！笨梢?，我們應(yīng)當利用循證醫(yī)學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學導(dǎo)師應(yīng)當指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學理論資料與患者實踐情況有機結(jié)合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當促使年輕醫(yī)師從思想深處認知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫(yī)學指導(dǎo)臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學文獻的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學方法獲取醫(yī)學文獻資料解決臨床實踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學思想是進行醫(yī)療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學會以自主尋求醫(yī)學實證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據(jù)循證醫(yī)學思路進行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的注意事項

盡管循證醫(yī)學方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關(guān)事項必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學幌子行經(jīng)驗醫(yī)學之實的假象。導(dǎo)師應(yīng)當一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當告誡年輕醫(yī)師學會醫(yī)學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學所援引的文獻資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果?！靶隆笔菍?dǎo)師應(yīng)當時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學專業(yè)外語。事實上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學的實踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準程度，提升醫(yī)師整體的責任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉?yīng)該是循證醫(yī)學過程中必須具備的科學態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學的科學態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

2.結(jié)語

內(nèi)科醫(yī)學范文第4篇

[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學；臨床實踐；消化內(nèi)科

循證醫(yī)學（evidencebasedmedicine，EBM）又稱實證醫(yī)學，是近代新興的一門學科，循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的不同之處在于后者以醫(yī)學經(jīng)驗為主，前者強調(diào)科學研究證據(jù)，并在最佳方案上建立醫(yī)療決策[1]。醫(yī)生通過EBM準確、嚴謹?shù)孬@取最佳醫(yī)療依據(jù)，結(jié)合自身臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，從患者角度出發(fā)，制定出最適合的治療方案[2-3]。將EBM思想引入消化內(nèi)科臨床教學中，可以培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維，使得學生更好地掌握臨床專業(yè)知識和技能，并將循證醫(yī)學思維應(yīng)用于實際工作中，為患者提供更好的診療措施。該研究對2015年12月—2016年12月在該院消化內(nèi)科臨床實踐的2013級臨床專業(yè)學生作為研究對象，旨在探討循證醫(yī)學應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床教學中的培訓(xùn)效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該研究選取2015年12月—2016年12月58名在該院消化內(nèi)科臨床實踐的2013級臨床專業(yè)學生作為研究對象，對照組29名實習生進行傳統(tǒng)臨床帶教方法，其中男生16名，女生13名，年齡20～24歲，平均年齡（22.52±1.26）歲；觀察組29名實習生進行EBM的臨床帶教方法，其中男生15名，女生14名，年齡19～24歲，平均年齡（22.34±1.37）歲。兩組實習生在性別、年齡等基本資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

針對消化內(nèi)科特點，觀察組學生開展基于EBM的臨床帶教方法，具體步驟如下：①基礎(chǔ)知識學習：帶教教師詳細講解如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫查閱文獻，讓學生掌握查閱方法；②選擇病例：選擇消化內(nèi)科經(jīng)典病例，讓學生自己提出問題，查閱文獻，明確診治思路；③小組合作：每五人一組，利用學校數(shù)據(jù)資源及科室臨床病案，找出研究證據(jù)；④小組分析：以小組為單位匯報文獻查閱情況，針對問題給出小組結(jié)論；⑤病例討論：老師進行病例討論、點評，并對所有問題進行總結(jié)，同時結(jié)合影像及具體案例對學生進行分析評價。對照組學生實施傳統(tǒng)帶教方法。

1.3教學效果評價

帶教期結(jié)束后，通過消化內(nèi)科學相關(guān)理論知識考試以及臨床實踐技能考核對兩組學生進行臨床考評，評估兩組學生臨床理論知識掌握、實踐技能、病案分析能力和臨床科研能力；通過問卷對兩組學生進行調(diào)查，包括自學能力、文獻查閱能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力及對教學方法的認可程度等方面調(diào)查。

1.4統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計量資料采用[n（%）]表示，采取χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組學生臨床考評情況比較

帶教期結(jié)束后，觀察組學生在實踐技能操作、病案分析能力及臨床科研能力上均優(yōu)于對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組理論知識掌握上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2兩組學生能力培養(yǎng)情況比較

通過問卷對兩組學生進行調(diào)查，觀察組學生在自學能力、文獻查閱能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力及對教學方法認可程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3討論

循證醫(yī)學是新興的一種教育方法，目前雖然尚未十分完善，但其在醫(yī)學教育中發(fā)揮巨大的作用[4]。醫(yī)生結(jié)合自身臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，通過檢索工具搜集證據(jù)得出最佳醫(yī)療決策，為患者制定最佳治療方案。消化內(nèi)科是臨床教學中的主干學科，不僅具有病種復(fù)雜、知識面廣、知識點散等特點，同時涉及消化解剖、生理、病理等多門學科，是醫(yī)學教學改革關(guān)注的重點與熱點[5]。通過循證醫(yī)學進行消化內(nèi)科臨床醫(yī)學教育，能夠提高醫(yī)學生通過文獻查閱分辨真假的辨別能力，并增強學生科研能力。循證醫(yī)學臨床實踐教學中應(yīng)遵循以下幾點[6]：①提出問題，消化內(nèi)科患病情況較為復(fù)雜，學生可從病因、治療方案、診斷方法等方面提出問題；②收集相關(guān)證據(jù)，從問題出發(fā)，通過文獻檢索等途徑搜集最新證據(jù)；③評估證據(jù)，對搜集證據(jù)的真實性和有效性進行客觀、嚴格評價，做出最佳方案；④實施證據(jù)，臨床治療為患者選用最佳診療方案；⑤療效評價，通過治療后效果評價證據(jù)的價值，并提出改善建議。開展循證醫(yī)學臨床教育，帶教教師對學生進行EBM相關(guān)知識培訓(xùn)，通過EBM實施步驟對學生進行指導(dǎo)和評價，保證EBM教學方法順利實施。通過EBM教學后，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學生在實踐技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及臨床科研能力（88.48±6.14）上均優(yōu)于對照組學生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循證醫(yī)學組學生的實踐技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）較傳統(tǒng)帶教組學生（75.3±6.2、71.8±5.3）有顯著提高，與該研究結(jié)果一致；兩組理論知識掌握上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明EBM教學方法在學生臨床實踐能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大幫助，能夠提高學生分析問題、解決問題的能力，同時觀察組學生在理論知識的掌握上與傳統(tǒng)帶教無差別，表明EBM教學能夠同時兼顧理論知識的學習[8]。帶教結(jié)束后，通過問卷對兩組學生進行調(diào)查，觀察組學生在自學能力（82.76%）、文獻查閱能力（93.1%）、臨床思辨能力（79.31%）、醫(yī)患溝通能力（75.86%）及對教學方法認可程度（96.55%）均高于對照組（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明EBM教學方法能夠提高學生學習興趣、增強文獻檢索能力及發(fā)現(xiàn)問題的能力，能夠在解決問題的過程中掌握大量最新的醫(yī)學信息，大多數(shù)同學對EBM教學方法持認可態(tài)度，說明EBM教學方法在臨床教學中更有利于學生職業(yè)發(fā)展。綜上所述，循證醫(yī)學教育有助于提高學生的思辨能力和學習主動性，并建立良好醫(yī)學觀念的建立。

[參考文獻]

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[2]江艷，徐玉善，蔣世釗，等.循證醫(yī)學模式在內(nèi)分泌科臨床實習教學中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32(5):89-90.

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[5]唐寒梅，高迪，達哇卓瑪，等.循證醫(yī)學模式對醫(yī)學本科生臨床實踐教學效果的Meta分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2016，13（6）:92-93.

[6]羅秋育，林揆斌.循證醫(yī)學模式在腫瘤內(nèi)科臨床實踐教育中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（3）：19-20.

[7]包建成，劉俊芬.循證醫(yī)學在臨床教學中的影響[J].醫(yī)學教學，2016,16（86）：291.

內(nèi)科醫(yī)學范文第5篇

轉(zhuǎn)眼間實習期馬上就要結(jié)束了，在這段時間里我進行教育社會實踐學習，回想起實習的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學習的一些實習鑒定。 在實習過程中，本人嚴格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認真履行醫(yī)生職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結(jié)同學，踏實工作，熱愛兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說“對不起”，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發(fā)生。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。

特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術(shù)，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結(jié)經(jīng)驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷?？傊矣X得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使

1、實習前對心內(nèi)科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規(guī)范的掌握。

2、搞熟心內(nèi)科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等；然后再在臨床上將上級醫(yī)生的診療方案與書本相對應(yīng)，看看如何與患者個體結(jié)合，不懂就問，水平會提高很快。

3、學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，“一切盡在掌握”，呵呵！

4、還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術(shù)，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學學上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。

醫(yī)學生內(nèi)科實習個人自我鑒定2

我在急診科實習期間，遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，實習態(tài)度端正，實習動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，嚴格“三查七對”及無菌操作，現(xiàn)已了解了預(yù)檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復(fù)蘇、除顫等急診專業(yè)技術(shù)和xx急救儀器的操作、維護

在急診的這一個月實習中，無論是在前急診，還是在后急診，所學的知識是受益匪淺的，急診科的工作是悠關(guān)病人生命的第一線，尤其是在搶救室的工作。當病人被從120的車上送往搶救室時，這時提高十二萬分精神是萬倍的，高度的出國留學網(wǎng)投入對病人的搶救之中，在此，我親眼目睹了在搶救室里搶救過好多個生命危在旦夕的病人，如心臟驟停，室顫，腦出血等患者，總之，總結(jié)一句，急診科的工作是千鈞一發(fā)的事情，你速度的敏捷意味著病人的一條生命吶！ 同樣，在預(yù)檢臺的工作，初步學會了對何種病人進行何種分診，在監(jiān)護室的時候，跟著陳老師學會了如何抽血氣，并實踐的了解了靜脈血與動脈血的區(qū)分，在急診科的工作中，也使我掌握了最基本的搶救病人措施以及洗胃技術(shù)的流程，拉心電圖等。各種儀器的使用，如除顫儀、呼吸機的使用、吸痰技術(shù)及人工呼吸機的使用，胸外按壓等。

離實習結(jié)束還有短暫的四個月，我會盡我最大的努力，給各位老師及病人們留下更好的印象，希望我能達我所愿。

醫(yī)學生內(nèi)科實習個人自我鑒定3

我在內(nèi)科工作了2個多月，從臨床表現(xiàn)上來看，呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性。我發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發(fā)熱、氣急等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現(xiàn)，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進一步檢查確診，很可能就會導(dǎo)致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對待呼吸系統(tǒng)的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當然地作出臨床診斷，而應(yīng)進一步地進行必要的檢查，取得確實可靠的臨床資料，通過嚴謹正確的臨床思維，慎重地作出診斷。事實上，呼吸系統(tǒng)疾病病種繁多，但歸納起來可分為感染、腫瘤、腫囊等。

通過學習和實踐，我能夠掌握各臨床病的起因，但是缺少實際操作，能夠知道基本的病理過程，但是缺少更多的學習。我相信在以后的學習和工作中，我會成為一名合格的***（自己填了），為社會、為人民服務(wù)！

擁有扎實的醫(yī)學理論知識，帶著滿腔的熱情，我來到了實習單位——武漢市第五醫(yī)院實習。在五醫(yī)院各個科室?guī)Ы汤蠋煹南ば闹笇?dǎo)下，我順利完成了教學規(guī)定的臨床實習任務(wù)。

在工作上，我堅持按時到崗，及時完成當天的工作任務(wù)。個別科室的帶教老師要求特別嚴格，各項書寫內(nèi)容都必須嚴格按照標準規(guī)范書寫，容不得半點錯誤，今天的工作必須今天完成，決不能拖到明天。在他們的指導(dǎo)和影響下，我在工作中也嚴格要求自己，培養(yǎng)了細心謹慎、盡職盡責、力爭做到最好的品質(zhì)。

在學習上，我勤奮好學、虛心求教。剛到呼吸內(nèi)科（呼吸內(nèi)科是我實習的第一個科室）的時候，我對臨床知識、臨床技能操作了解甚少。通過帶教老師的指導(dǎo)、向科室其他醫(yī)生求教、與其他實習同學交流以及參閱相關(guān)書籍資料等等，我對病歷書寫基本要求、各項記錄及申請單的書寫、住院病歷排序、化驗單的粘貼、醫(yī)囑要求、內(nèi)科全身體格檢查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，為之后其他科室的輪轉(zhuǎn)打下了堅實的基矗在手術(shù)科室，我積極爭取手術(shù)上臺機會，爭取能夠當?shù)诙?、第一助手甚至親自操作，進一步增強自己的無菌觀念，同時訓(xùn)練自己的動手操作能力。

此外，五醫(yī)院還經(jīng)常組織各類學術(shù)講座和報告會，科室內(nèi)組織病例討論等，我從中學到了許多各種臨床疾病的相關(guān)知識。在骨科實習的時候，我還曾跟隨帶教老師聽過一場武漢市骨科協(xié)會學術(shù)講座，對骨科的醫(yī)療進展有了進一步的了解。