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醫(yī)療保險(xiǎn)考核辦法范文第1篇

現(xiàn)就2011年度由市人社局牽頭實(shí)施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工技能培訓(xùn)兩項(xiàng)民生工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩項(xiàng)民生工程）考核工作，根據(jù)《市人民政府關(guān)于2011年實(shí)施36項(xiàng)民生工程的通知》黃政〔2011〕25號(hào)）和省人力資源和社會(huì)保障廳、民生工程協(xié)調(diào)小組辦公室印發(fā)的關(guān)于印發(fā)〈2011年度人社部門(mén)兩項(xiàng)民生工程考核辦法〉通知》皖人社秘〔2011〕322號(hào)）要求。制定本辦法。

市人力資源和社會(huì)保障局民生工程協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)兩項(xiàng)民生工程的組織實(shí)施和年度考核工作，第一條按照市政府與各區(qū)縣政府簽訂的目標(biāo)責(zé)任書(shū)和市政府辦公廳印發(fā)的市2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》市2011年農(nóng)民工技能培訓(xùn)實(shí)施辦法》黃政辦〔2011〕12號(hào)）要求。局醫(yī)療保險(xiǎn)科、職業(yè)能力建設(shè)科按照各自職責(zé)，具體抓好落實(shí)。

牽頭并統(tǒng)籌做好兩項(xiàng)民生工程的宣傳、信息、統(tǒng)計(jì)報(bào)送等基礎(chǔ)工作，第二條市人社局民生辦（設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)科）具體負(fù)責(zé)兩項(xiàng)民生工程的日常協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)。會(huì)同責(zé)任科室對(duì)基礎(chǔ)和日常工作進(jìn)行考核。責(zé)任科室根據(jù)工作需要，可適時(shí)組織開(kāi)展單項(xiàng)督查、考核。

由市、縣（區(qū)）分級(jí)負(fù)責(zé)。市人社局負(fù)責(zé)考核各區(qū)縣兩項(xiàng)民生工程實(shí)施情況。各區(qū)縣人社部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）進(jìn)行考核。第三條兩項(xiàng)民生工程的考核。

不列入市對(duì)各區(qū)縣的考核范圍。各區(qū)縣自行安排實(shí)施的有關(guān)人力資源、社會(huì)保障方面的民生工程項(xiàng)目。

考核各區(qū)縣兩項(xiàng)民生工程完成情況，第四條考核工作主要以市政府與各區(qū)縣政府簽訂的民生工程目標(biāo)責(zé)任書(shū)所確定的工作目標(biāo)和有關(guān)要求為依據(jù)。政策、資金、待遇落實(shí)情況和實(shí)施效果。主要內(nèi)容包括：

1.市政府下達(dá)各區(qū)縣本年度兩項(xiàng)民生工程目標(biāo)任務(wù)完成情況；

2.相關(guān)政策措施和工作制度的制定、執(zhí)行與落實(shí)情況；

3.組織領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)配合和內(nèi)部工作機(jī)制落實(shí)情況；

4.醫(yī)保經(jīng)辦、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)、基層平臺(tái)建設(shè)情況；

5.財(cái)政補(bǔ)助、補(bǔ)貼資金的位、發(fā)放和待遇支付情況；

6.統(tǒng)計(jì)月報(bào)、基礎(chǔ)臺(tái)帳和信息報(bào)送、政策宣傳等工作情況。

建立健全基礎(chǔ)臺(tái)帳，第五條兩項(xiàng)民生工程實(shí)行按月報(bào)送實(shí)施進(jìn)展情況和通報(bào)、督辦等制度。各區(qū)縣人社局民生辦和相關(guān)科室應(yīng)確定專(zhuān)人。按要求及時(shí)向市人社局民生辦和相關(guān)科室對(duì)口上報(bào)工作進(jìn)展情況，市人社局民生辦負(fù)責(zé)匯總并及時(shí)報(bào)送市民生辦。同時(shí)，市和各區(qū)縣人社部門(mén)應(yīng)定期或不定期編發(fā)工作簡(jiǎn)報(bào)，加強(qiáng)信息交流和情況通報(bào)，加大對(duì)區(qū)縣工作指導(dǎo)和監(jiān)督檢查力度。

由市人社局民生辦會(huì)同相關(guān)科室進(jìn)行考核。對(duì)各區(qū)縣兩項(xiàng)民生工程統(tǒng)計(jì)月報(bào)、基礎(chǔ)臺(tái)帳、信息簡(jiǎn)報(bào)、宣傳報(bào)道、文件備案等工作情況，各地兩項(xiàng)民生工程統(tǒng)計(jì)月報(bào)和信息、宣傳材料的上報(bào)情況。分別給予相應(yīng)的考核計(jì)分（分值等詳見(jiàn)附表）

確保各項(xiàng)政策措施在媒體、網(wǎng)絡(luò)上公開(kāi)公示，各地應(yīng)特別注重兩項(xiàng)民生工程社情民意的反映。盡可能讓廣大受益對(duì)象及時(shí)知曉獲悉；并確保群眾得到便捷、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。兩項(xiàng)民生工程社情民意的調(diào)查由市統(tǒng)計(jì)部門(mén)統(tǒng)一負(fù)責(zé)，按市政府的規(guī)定2011年計(jì)入對(duì)各地的考核得分。

日?？己伺c年終考核相結(jié)合。第六條考核方式主要是各地自查和市局考核評(píng)分。

由市人社局責(zé)任科室負(fù)責(zé)，日常考核。主要根據(jù)平時(shí)所了解掌握的各地進(jìn)展情況，結(jié)合業(yè)務(wù)工作，適時(shí)組織實(shí)地督查考核（重點(diǎn)抽查區(qū)縣和基層一線(xiàn)）可通過(guò)抽樣驗(yàn)證、暗訪(fǎng)摸排、查閱資料和定期、不定期下發(fā)通報(bào)等方式進(jìn)行，并依據(jù)局民生辦匯總統(tǒng)計(jì)的各地宣傳、信息報(bào)送等基礎(chǔ)工作情況，綜合評(píng)分。

安排在11月下旬進(jìn)行。屆時(shí)，第七條年終考核。各區(qū)縣人社局對(duì)本地區(qū)一年來(lái)兩項(xiàng)民生工程實(shí)施情況進(jìn)行一次全面自查、總結(jié)，形成書(shū)面材料，經(jīng)區(qū)縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)和人社局主要負(fù)責(zé)同志審定、簽字后，于11月20日前報(bào)市人社局民生辦。必要時(shí)，市人社局抽調(diào)相關(guān)人員組成考核組，實(shí)地督查考核。

市人社局將適時(shí)組織各區(qū)縣人社部門(mén)集中進(jìn)行總結(jié)、互評(píng)，2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)單項(xiàng)的年終考核工作?；ピu(píng)的具體方式另行通知。

兩項(xiàng)民生工程單項(xiàng)考核的基準(zhǔn)分均為100分，第八條按市政府《考核辦法》規(guī)定。其中人社局的考核分值占90%社情民意調(diào)查考核（市民生辦根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門(mén)的調(diào)查結(jié)果）分值占10%

醫(yī)療保險(xiǎn)考核辦法范文第2篇

一、總體情況

年，全市金融系統(tǒng)緊緊圍繞市委九屆七次、八次全會(huì)和全市經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議確定的總體思路和目標(biāo)任務(wù)，搶抓機(jī)遇，提升服務(wù)，全力支持地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)，各項(xiàng)工作取得了新的進(jìn)展。年末，全市銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)人民幣各項(xiàng)存款余額億元，比年初增加億元，同比增長(zhǎng)；人民幣各項(xiàng)貸款余額億元，比年初增加億元，同比增長(zhǎng)。存量存貸比為（全省排名第一位），比上年同期提高個(gè)百分點(diǎn)，高于全省平均水平個(gè)百分點(diǎn)；增量存貸比為（全省排名第三位），比上年同期降低了個(gè)百分點(diǎn)，高于全省平均水平個(gè)百分點(diǎn)。

年，銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)累計(jì)投放重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目貸款億元，占全部項(xiàng)目貸款累放的；累計(jì)投放城建項(xiàng)目貸款億元，占全部項(xiàng)目貸款累放的；累計(jì)投放中小企業(yè)貸款億元，同比增長(zhǎng)；累計(jì)投放“三農(nóng)”貸款億元，同比增長(zhǎng)?！爸袊?guó)金融生態(tài)與產(chǎn)業(yè)調(diào)整論壇”簽約到位資金億元，到位率達(dá)。保險(xiǎn)業(yè)金融機(jī)構(gòu)累計(jì)保費(fèi)收入億元，同比增長(zhǎng)，各種賠款和給付億元，保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度不斷提高，分別達(dá)到和元/人，比上年增長(zhǎng)和元/人，服務(wù)保障作用進(jìn)一步增強(qiáng)。四家證券營(yíng)業(yè)部股民開(kāi)戶(hù)數(shù)達(dá)到戶(hù)，比上年同期增加戶(hù)，實(shí)現(xiàn)證券交易額億元，同比減少億元，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)萬(wàn)元，同比減少萬(wàn)元。

人民銀行市中心支行認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家貨幣信貸政策，強(qiáng)化信貸政策指導(dǎo)，堅(jiān)持貨幣信貸總量調(diào)控與結(jié)構(gòu)優(yōu)化并重，積極推進(jìn)金融改革，全面提升金融服務(wù)，不斷推動(dòng)金融創(chuàng)新，大力改善支付環(huán)境，切實(shí)加強(qiáng)誠(chéng)信體系建設(shè)，為金融支持地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到了積極的指導(dǎo)作用。銀監(jiān)分局認(rèn)真履行金融監(jiān)管職能，積極推進(jìn)銀行業(yè)改革，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控能力，堅(jiān)持監(jiān)管與服務(wù)并重，嚴(yán)格規(guī)范政府投融資平臺(tái)融資工作，科學(xué)處理銀行業(yè)防范風(fēng)險(xiǎn)和支持地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系，為銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展提供了良好的監(jiān)管環(huán)境。

二、銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)情況

農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行分行充分發(fā)揮政策性銀行支持新農(nóng)村建設(shè)的骨干作用，在做好糧油收購(gòu)工作的同時(shí)，切實(shí)加大對(duì)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及農(nóng)業(yè)綜合開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的中長(zhǎng)期貸款支持力度，實(shí)施全方位信貸支持戰(zhàn)略，特別是在洋河綜合治理項(xiàng)目融資方面勇于創(chuàng)新，積極跑辦，成功獲得授信，對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。

工商銀行分行充分發(fā)揮城市金融骨干作用，加快經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)型，突出結(jié)構(gòu)調(diào)整，強(qiáng)化對(duì)內(nèi)、對(duì)外兩個(gè)對(duì)接，各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)指標(biāo)穩(wěn)步提升，對(duì)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的支持作用明顯加大。同時(shí)，根據(jù)全市發(fā)展定位，超前謀劃，積極介入環(huán)首都綠色經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)項(xiàng)目，助推經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。

農(nóng)業(yè)銀行分行積極利用國(guó)家惠農(nóng)政策，深入推進(jìn)“兩卡一戶(hù)”，不斷拓寬“三農(nóng)”服務(wù)領(lǐng)域，因地制宜制定新的服務(wù)“三農(nóng)”管理制度體系，切實(shí)有效發(fā)揮了支持農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的作用。同時(shí)，該行加快經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，通過(guò)積極跑辦爭(zhēng)取，為中心城區(qū)“三年大變樣”建設(shè)提供了有力的信貸支持。

中國(guó)銀行分行準(zhǔn)確把握市場(chǎng)定位，積極建立項(xiàng)目營(yíng)銷(xiāo)長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)履行與市政府簽訂的銀政合作協(xié)議，有效支持了一批符合國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策的重點(diǎn)項(xiàng)目。同時(shí)，充分發(fā)揮國(guó)際結(jié)算業(yè)務(wù)的優(yōu)勢(shì)，不斷推出貿(mào)易融資新產(chǎn)品，有效解決了進(jìn)出口中小企業(yè)的資金需求。

建設(shè)銀行分行積極跟進(jìn)全市重點(diǎn)項(xiàng)目和城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，有效解決重點(diǎn)企業(yè)和項(xiàng)目的信貸資金需求，努力破解中小企業(yè)融資難題，在新型能源、教育衛(wèi)生等領(lǐng)域信貸支持作用明顯。

郵政儲(chǔ)蓄銀行市分行切實(shí)把握“服務(wù)城鄉(xiāng)居民和支持新農(nóng)村建設(shè)”的市場(chǎng)定位，不斷完善運(yùn)營(yíng)機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)功能，拓寬信貸投放領(lǐng)域，自身業(yè)務(wù)發(fā)展日趨成熟，并且積極向上級(jí)行推介重點(diǎn)項(xiàng)目，成為支持地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新生力量。

市商業(yè)銀行作為地方金融機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持“服務(wù)地方經(jīng)濟(jì)、服務(wù)中小企業(yè)、服務(wù)市民百姓”的市場(chǎng)定位，切實(shí)提高發(fā)展質(zhì)量，資產(chǎn)規(guī)模進(jìn)一步壯大，通過(guò)設(shè)立域外分支機(jī)構(gòu)加速拓展異地服務(wù)領(lǐng)域。該行秉承“走出去”的發(fā)展戰(zhàn)略，與全國(guó)同業(yè)建立信貸轉(zhuǎn)讓業(yè)務(wù)，積極引進(jìn)域外銀行銀團(tuán)貸款，有力支持了全市重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目特別是主城區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)施。

省農(nóng)聯(lián)社辦事處不斷創(chuàng)新信貸新產(chǎn)品，積極服務(wù)“三農(nóng)”和縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，全力解決金融服務(wù)空白鄉(xiāng)鎮(zhèn)問(wèn)題，對(duì)提升農(nóng)村金融服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，緊緊圍繞城鎮(zhèn)面貌“三年大變樣”的整體部署，支持了高速公路、集中供熱等城建重點(diǎn)項(xiàng)目，為經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展提供了有力的信貸支持。

按照考核辦法的有關(guān)要求，對(duì)上述家銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)進(jìn)行了量化評(píng)分，考核得分結(jié)果附后。

三、保險(xiǎn)業(yè)金融機(jī)構(gòu)情況

年，全市保險(xiǎn)業(yè)金融機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)變化積極調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，各項(xiàng)指標(biāo)快速增長(zhǎng)，經(jīng)營(yíng)情況持續(xù)向好?！妒斜ｋU(xiǎn)行業(yè)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)自律公約》和《市保險(xiǎn)行業(yè)人身保險(xiǎn)自律公約》的相繼出臺(tái)，對(duì)于進(jìn)一步維護(hù)全市機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)健康發(fā)展，保障市場(chǎng)公平有序競(jìng)爭(zhēng)起到了積極作用。人保財(cái)險(xiǎn)市分公司、平安財(cái)險(xiǎn)中心支公司和太平洋財(cái)險(xiǎn)中心支公司不斷加大對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目的支持保障力度，為在建風(fēng)電、高速公路等重點(diǎn)工程提供保險(xiǎn)保障近億元，建筑工程意外險(xiǎn)保障金額達(dá)億元；人保財(cái)險(xiǎn)市分公司和中華聯(lián)合財(cái)險(xiǎn)中心支公司積極擴(kuò)大能繁母豬、奶牛以及玉米保險(xiǎn)的覆蓋面，全年累計(jì)賠款萬(wàn)元。中國(guó)人壽分公司和太平洋壽險(xiǎn)中心支公司積極開(kāi)辦城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繼續(xù)拓展農(nóng)村小額貸款人意外傷害保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入萬(wàn)元，同比增長(zhǎng),有 鎮(zhèn)居民職工得到大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障；壽險(xiǎn)中心支公司首創(chuàng)的“城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)，有力推動(dòng)了“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)；財(cái)險(xiǎn)中心支公司、財(cái)險(xiǎn)中心支公司、保險(xiǎn)中心支公司、財(cái)險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部、財(cái)險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部、平安壽險(xiǎn)中心支公司、泰康人壽中心支公司及其他家成立時(shí)間短未列入考核范圍的保險(xiǎn)公司，堅(jiān)持行業(yè)自律，規(guī)模不斷擴(kuò)大，業(yè)務(wù)快速發(fā)展。

按照考核辦法的有關(guān)要求，對(duì)上述家保險(xiǎn)業(yè)金融機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)進(jìn)行了量化評(píng)分，考核得分結(jié)果附后。

四、證券業(yè)金融機(jī)構(gòu)情況

醫(yī)療保險(xiǎn)考核辦法范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)?？傤~控制 公立醫(yī)院 績(jī)效管理

我院在績(jī)效管理方面進(jìn)行了策略的調(diào)整，通過(guò)一年來(lái)的實(shí)踐探索，醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制工作達(dá)到了試點(diǎn)要求，提升了醫(yī)院在醫(yī)?？傤~控制下醫(yī)院的績(jī)效管理水平和醫(yī)保基金的使用效率，為醫(yī)?？傤~控制在兵團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣提供一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和參考依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制試點(diǎn)的背景

2012年11月14日，人力資源和社會(huì)保障部等三部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)，和兵團(tuán)《關(guān)于印發(fā)兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作方案的通知》精神，指出進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，做好醫(yī)?？傤~控制管理。支付制度改革是公立醫(yī)院改革的必然要求，隨著公立醫(yī)院改革逐步進(jìn)入深水區(qū)，及加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”方案在醫(yī)院的嚴(yán)格實(shí)施，公立醫(yī)院如何從關(guān)注醫(yī)院效益向提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的轉(zhuǎn)變，在嚴(yán)格控制上漲的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量安全和技術(shù)進(jìn)步，主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療資源的利用效率和社?；鸬氖罩胶猓瑢?shí)現(xiàn)病人、醫(yī)院、政府三方受益的預(yù)期效果。作為2013年首批加入兵團(tuán)試點(diǎn)的二級(jí)綜合醫(yī)院，針對(duì)醫(yī)保總額控制試點(diǎn)工作任務(wù)重、要求高的特點(diǎn)，我院經(jīng)過(guò)近一年的摸索與實(shí)踐扭轉(zhuǎn)了以往社保嚴(yán)重超額現(xiàn)象，達(dá)到了試點(diǎn)要求。

二、醫(yī)?？傤~控制的概念和意義

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法分三種：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)及醫(yī)?？傤~控制。

“醫(yī)?？傤~控制”：是根據(jù)醫(yī)院前三年的歷史數(shù)據(jù)計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，在兼顧政府、社保、醫(yī)院多方利益下，由相關(guān)部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，制定科學(xué)、客觀(guān)、合理的標(biāo)準(zhǔn)，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付定額的醫(yī)療費(fèi)。

為了有效地遏止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，解決看病難、看病貴的問(wèn)題.在確定總額支付額度時(shí)應(yīng)參考區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)指數(shù)增長(zhǎng)，及醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展和住院人數(shù)增長(zhǎng)等多方面因素，實(shí)行動(dòng)態(tài)平衡管理，同時(shí)建立政府、社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的多方協(xié)商機(jī)制，確定每年的預(yù)算總額和實(shí)際撥付額度，才能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

我院總額預(yù)付制度是通過(guò)總額管理、超額和社保機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)，按月審核支付，年終考核清算的混合式社保支付政策。

三、醫(yī)院實(shí)踐醫(yī)?？傤~控制的方法

我院自2013年初作為兵團(tuán)首批試點(diǎn)醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)給予了充分重視和支持，分管工作的副院長(zhǎng)親自組織落實(shí)，經(jīng)過(guò)緊張有序的學(xué)習(xí)、預(yù)算與論證后，于2013年4月總額預(yù)付制正式在全院運(yùn)行。

（一）科主任負(fù)責(zé)制

階段性組織臨床科室主任座談會(huì)，學(xué)習(xí)、宣傳、解讀醫(yī)?？傤~控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學(xué)、客觀(guān)的落實(shí)醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)，全院上下同心協(xié)力共擔(dān)重任。

（二）全院積極參與

深入科室一線(xiàn)多次組織績(jī)效管理考核的座談會(huì)，廣開(kāi)言路認(rèn)真聽(tīng)取一線(xiàn)醫(yī)生的心聲，多方位綜合分析、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上不斷修正和完善績(jī)效考核方案。

（三）高效使用醫(yī)?；?，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全

及時(shí)調(diào)整并優(yōu)化了診療流程，完善了績(jī)效考核指標(biāo)和權(quán)重，增加了平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、藥品比例、人均住院費(fèi)用等考核指標(biāo)，在主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，切實(shí)減輕病患的負(fù)擔(dān)。

四、醫(yī)院醫(yī)保總額控制試點(diǎn)的成果

立足我院，從公立醫(yī)院的角度出發(fā)，總結(jié)我院一年來(lái)醫(yī)?？傤~控制改革的實(shí)踐探索，本文采集了2013年1～12月以來(lái)我院的綜合運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均來(lái)自醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)療質(zhì)量管理辦，數(shù)據(jù)均有專(zhuān)人錄入，雙人核查，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效，同時(shí)利用excel表進(jìn)行計(jì)算、比照，分析與評(píng)價(jià)。

（一）醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提高

我院2013年較2012年門(mén)診就診人數(shù)增加了27325人次，增長(zhǎng)率11.8%。2012年度住院總?cè)藬?shù)11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長(zhǎng)率14.27%，較上年同期有明顯增長(zhǎng)；2013年在住院人次增加1691人次的同時(shí)，醫(yī)保支付的醫(yī)保費(fèi)用卻在下降，較2012年減少了43.3萬(wàn)元，2012年我院醫(yī)保超支1091.2萬(wàn)元，2013年醫(yī)保超支146.1萬(wàn)元；綜上所述2013年我院醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)成果顯著，提高了醫(yī)保基金的使用效率和醫(yī)院管理水平。

（二）住院費(fèi)用明顯減少

我院在2013年較同期住院人數(shù)增加1691人次情況下，2013年總的住院費(fèi)用6662.1萬(wàn)元，較2012年7169.8萬(wàn)元，住院總費(fèi)用減少了507.7萬(wàn)元，增長(zhǎng)率-7.08%；2013年人均住院費(fèi)用4946元，較2012年人均住院費(fèi)用5533元，人均住院費(fèi)用減少了587元，增長(zhǎng)率-10.61%。我院2013年在醫(yī)護(hù)人數(shù)少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數(shù)，提高病房周轉(zhuǎn)率，不僅保證了當(dāng)?shù)厝找嬖鲩L(zhǎng)的住院患者的就醫(yī)需要，同時(shí)切實(shí)減輕了病患的負(fù)擔(dān)。

（三）藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例增長(zhǎng)

我院藥品比例占總費(fèi)用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長(zhǎng)-11.5%，其中2013年甲類(lèi)藥品占藥比較同期增長(zhǎng)18%，有顯著性增長(zhǎng)；人均醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例2013年達(dá)到78.6% ，較2012年同期增長(zhǎng)5.8% 。我院2013年在保證日常醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時(shí)提高了醫(yī)療效率，保證了社保基金的有效使用，減輕了看病難看病貴的社會(huì)矛盾。

五、構(gòu)建臨床科室的長(zhǎng)效溝通機(jī)制和社保基金內(nèi)部分配制度

臨床科室是醫(yī)?；鸬氖褂谜?，應(yīng)構(gòu)建臨床科室的長(zhǎng)效溝通機(jī)制，通過(guò)績(jī)效考核辦法激勵(lì)約束，同時(shí)對(duì)各科室每月醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保費(fèi)用使用實(shí)時(shí)監(jiān)控，按月通報(bào)與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)做好醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)管理，在日常診療過(guò)程中合理使用和管理醫(yī)保費(fèi)用的全新醫(yī)療理念。

醫(yī)保定額的內(nèi)部分配需科學(xué)、合理，每月對(duì)績(jī)效考核數(shù)據(jù)嚴(yán)格監(jiān)控與趨勢(shì)分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤(pán)棋的統(tǒng)一原則下，在尊重既往歷史數(shù)據(jù)的前提下，充分考慮科室的內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力和近年來(lái)的發(fā)展變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用不足或過(guò)度使用問(wèn)題，并反饋給相關(guān)科室及時(shí)調(diào)控，區(qū)別對(duì)待內(nèi)科、外科以做到社?；鸬母咝Ш侠硎褂?。

六、科學(xué)客觀(guān)的評(píng)價(jià)科室社?；鸲~超支并區(qū)別對(duì)待

從我院一年來(lái)的試點(diǎn)結(jié)果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

（一）正常超定額

如科室開(kāi)展新技術(shù)、或收治疑難重癥患者時(shí)，科室雖然進(jìn)行了有效控制，但科室醫(yī)保定額絕對(duì)量不足，導(dǎo)致超定額。

（二）惡性超定額

個(gè)別科室醫(yī)療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫(yī)?？刂祁~度。

我院對(duì)于醫(yī)保超定額也采取區(qū)別對(duì)待，對(duì)正常超定額，在實(shí)際調(diào)研與參考醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量、安全監(jiān)測(cè)項(xiàng)目指標(biāo) （病歷質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、護(hù)理質(zhì)量考核、院感目標(biāo)檢測(cè)與多重耐藥菌感染分析與反饋） 基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)客觀(guān)綜合分析，與相關(guān)部門(mén)一起分析原因，并申請(qǐng)?jiān)陬~度上適當(dāng)增加；對(duì)惡性超定額進(jìn)行科主任約談、醫(yī)療質(zhì)量管理通報(bào)等有力措施，同時(shí)每月與績(jī)效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績(jī)效工資，以引起各臨床科室的重視，進(jìn)一步規(guī)范并引導(dǎo)醫(yī)保險(xiǎn)基金的合理有效使用。

七、加強(qiáng)成本管理，健全核算體系

隨著醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生體制改革的深入，及加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”方案的實(shí)施，成本核算在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定、成本控制及績(jī)效考核評(píng)價(jià)中扮演重要角色，科學(xué)的成本核算體系可以根據(jù)成本核算提供數(shù)據(jù)、資料，在成本控制中有據(jù)可依，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而科學(xué)評(píng)價(jià)成本運(yùn)行合理性，制定符合醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效管理考核評(píng)價(jià)體系，避免出現(xiàn)醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，而缺乏對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的精確評(píng)估，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式。

八、醫(yī)?？傤~控制有效推動(dòng)績(jī)效管理

醫(yī)保支付制度改革帶來(lái)的是政府與醫(yī)院之間、醫(yī)院與科室之間的一場(chǎng)雙贏(yíng)博弈，醫(yī)保支付制度改革的核心是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，同時(shí)借助醫(yī)?？傤~控制進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保資金的利用效率。

我院一年來(lái)的試點(diǎn)過(guò)程中，對(duì)績(jī)效考核辦法不斷完善，對(duì)相關(guān)考核指標(biāo)盡可能科學(xué)精細(xì)，比如：在藥費(fèi)、耗材費(fèi)用的使用中有嚴(yán)格的簽字審批流程和指標(biāo)監(jiān)控，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標(biāo)基礎(chǔ)上，同時(shí)考慮到科室的實(shí)際發(fā)展對(duì)平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、人均住院費(fèi)等指標(biāo)科學(xué)設(shè)計(jì)，賦予不同指標(biāo)的不同權(quán)重分值，對(duì)指標(biāo)的完成情況進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，獎(jiǎng)罰分明，形成科室醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)轉(zhuǎn)的局面。

九、討論

（一）科學(xué)健全的補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)保支付制度改革是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵 ，目前衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經(jīng)費(fèi)支出的35 %），醫(yī)院目前仍然依靠醫(yī)療服務(wù)收入，進(jìn)行代償性補(bǔ)償，醫(yī)保資金已經(jīng)成為公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償途徑。醫(yī)?？傤~控制在未來(lái)的有序前行，還需要建立更加全面、科學(xué)、客觀(guān)的政府補(bǔ)償機(jī)制，才能保證高效的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。

（二）建立良好的磋商機(jī)制

醫(yī)?？傤~控制的定額管理，對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施、疑難危重病人的救治，以及對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展有一定的影響。

醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進(jìn)一步完善與醫(yī)保機(jī)構(gòu)良好的磋商機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)換由被動(dòng)撥付的角色進(jìn)入到主動(dòng)事前磋商申請(qǐng)的角色中來(lái)，通過(guò)談判磋商使醫(yī)保撥付更加合理，為對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施申請(qǐng)額外補(bǔ)償，或建立獨(dú)立的社保補(bǔ)償機(jī)制。

（三）衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置

醫(yī)保支付制度改革的同時(shí)，政府應(yīng)加大一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置（硬件、軟件）的投入力度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的診療質(zhì)量，最大限度的保證各類(lèi)疾病患者合理分流到基層醫(yī)院，使更多普通患者獲得方便、經(jīng)濟(jì)的診療，重癥疑難患者有機(jī)會(huì)得到及時(shí)合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問(wèn)題。

對(duì)此，政府要進(jìn)一步建設(shè)梯度的醫(yī)療服務(wù)體系，完善一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療就診規(guī)范流程和相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度，在政策指導(dǎo)下合理有序的分流病人，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和最大利用率，保證社保基金的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

十、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)保支付的改革對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展是一個(gè)契機(jī)，在醫(yī)保總額控制的要求下，不斷提升醫(yī)療服務(wù)管理水平和質(zhì)量，不斷加強(qiáng)績(jī)效管理，有助于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理創(chuàng)新活力，提升內(nèi)在管理質(zhì)量和效率，與政府和患者一起，共同維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)療保險(xiǎn)考核辦法范文第4篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);精益管理;醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)保管理

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)范化以及醫(yī)改的持續(xù)不斷深化，醫(yī)療質(zhì)量和效率對(duì)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力產(chǎn)生重要影響，并直接影響醫(yī)院的未來(lái)和發(fā)展，給醫(yī)院管理帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。因此，運(yùn)用精益管理理念加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的管理具有重要意義。

1精益管理理念起源

精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會(huì)創(chuàng)造更大價(jià)值的理念［1－2］，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產(chǎn)線(xiàn)細(xì)化開(kāi)始”的思想［3］，該思想有兩個(gè)目的:一方面探尋能提高產(chǎn)品的品質(zhì);另一方面探尋又能降低生產(chǎn)成本的可能性，不斷改進(jìn)生產(chǎn)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，大力推進(jìn)精益生產(chǎn)方式。2000年前后國(guó)外醫(yī)院將精益原則引入醫(yī)院管理，得到普遍認(rèn)同［4］，并開(kāi)始探索使用精益理論改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高技術(shù)水平并降低醫(yī)療服務(wù)成本等的運(yùn)營(yíng)和管理工作。

2我院醫(yī)保管理面臨的困境

外部環(huán)境方面，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院雖是集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型省屬綜合性教學(xué)醫(yī)院，在本地區(qū)規(guī)模較大、技術(shù)水平較高、核心競(jìng)爭(zhēng)力較強(qiáng)、輻射范圍較廣，但徐州地區(qū)三級(jí)醫(yī)院較多，醫(yī)療資源豐富，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)十分激烈。內(nèi)部環(huán)境方面，醫(yī)保住院費(fèi)用高、違規(guī)現(xiàn)象突出、醫(yī)保拒付額度較大;這就要求我院轉(zhuǎn)變觀(guān)念，不僅要提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還要合理控制醫(yī)療費(fèi)用［5］，獲得更多醫(yī)保病人支持，才能在今后的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

3精益管理理念謀劃醫(yī)保管理新思路

面對(duì)我院醫(yī)保管理面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，結(jié)合我院醫(yī)保管理實(shí)際情況以及2018年6月新一屆院領(lǐng)導(dǎo)班子提出醫(yī)院高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展目標(biāo)，確立了醫(yī)院醫(yī)保管理的新思路:(1)堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化保障目標(biāo)。醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中必須堅(jiān)持“以病人為中心”的宗旨［6］，為保障住院病人的權(quán)益，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取精細(xì)化管理的措施。切實(shí)履行醫(yī)保政策各項(xiàng)規(guī)定，不斷完善建立科學(xué)、簡(jiǎn)便、有效且易于操作的醫(yī)保費(fèi)用管理制度、質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)體系。(3)立足當(dāng)前，謀求長(zhǎng)遠(yuǎn)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵是加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)前醫(yī)保制度及各項(xiàng)規(guī)定的同時(shí)，注重扶持新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提高診治疑難重癥的能力。

4具體措施

4.1發(fā)動(dòng)宣傳，提高認(rèn)識(shí)制定

《醫(yī)保辦為臨床一線(xiàn)服務(wù)制度》，醫(yī)保辦組成醫(yī)保對(duì)口宣傳小組，宣傳、服務(wù)包干到組，并主動(dòng)下到科室服務(wù)。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫(yī)保政策400多場(chǎng)次。通過(guò)50余場(chǎng)次院周會(huì)、持續(xù)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、官方微信等多種方式公布最新動(dòng)態(tài)及醫(yī)保重大事項(xiàng);邀請(qǐng)市醫(yī)保局及省內(nèi)醫(yī)保管理專(zhuān)家積極開(kāi)展醫(yī)保管理講座、輔導(dǎo)和答疑9次;針對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行好的臨床科室，邀請(qǐng)其在全院大會(huì)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

4.2完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系，提議成立醫(yī)院醫(yī)保管

理委員會(huì)并創(chuàng)新性成立醫(yī)院醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)醫(yī)保管理委員會(huì)自成立以來(lái)，就我院醫(yī)保工作實(shí)際情況，制定適合我院的醫(yī)保管理目標(biāo)，制定醫(yī)?？?jī)效考核辦法，包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫(yī)保政策執(zhí)行的獎(jiǎng)懲辦法等，完善規(guī)章制度、考核指標(biāo)，確立醫(yī)保扶持政策，引導(dǎo)優(yōu)先收治急危重癥病人，鼓勵(lì)開(kāi)展四級(jí)手術(shù)等，保證國(guó)內(nèi)、省內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)項(xiàng)目各專(zhuān)科能夠正常開(kāi)展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護(hù)好、守護(hù)好本地區(qū)百姓健康。醫(yī)院醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)負(fù)責(zé)研究政策、提出建議進(jìn)行病歷檢查及病歷點(diǎn)評(píng)等，定期召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)會(huì)議，醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)自成立以來(lái)共檢查病歷9000余份，查出違規(guī)項(xiàng)目包括乙類(lèi)限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執(zhí)行、重復(fù)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等。同時(shí)在國(guó)內(nèi)創(chuàng)新性開(kāi)展醫(yī)保住院ICU病歷點(diǎn)評(píng)多次。

4.3科學(xué)分析、精準(zhǔn)管控

醫(yī)院建立《醫(yī)保運(yùn)行定期評(píng)價(jià)制度》，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，及早進(jìn)行數(shù)據(jù)科學(xué)分析、發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理中存在問(wèn)題并采取措施為規(guī)范醫(yī)療行為提供一手?jǐn)?shù)據(jù)資料，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋科室，為醫(yī)保基金管理上了一道安全閥門(mén)。

4.4信息化手段作支撐，管控醫(yī)保難點(diǎn)

針對(duì)當(dāng)前突出、難點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)院出臺(tái)《徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乙類(lèi)限制性藥品管理辦法》并聯(lián)合醫(yī)務(wù)處出臺(tái)《徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院輔助藥品管理辦法》，根據(jù)管理辦法設(shè)置計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提醒、控制及審批功能，加強(qiáng)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)管理，充分調(diào)動(dòng)臨床科主任積極性，發(fā)揮科主任用藥管理的責(zé)、權(quán)、利，取得顯著成效。

4.5再造流程，方便患者

為減少排隊(duì)，方便患者，提升就醫(yī)體驗(yàn)，醫(yī)院于2019年9月31日將醫(yī)保辦窗口、財(cái)務(wù)處窗口合署辦公，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、住院一站式服務(wù)，同時(shí)完善信息系統(tǒng)自助服務(wù)功能，患者通過(guò)自助機(jī)即可實(shí)現(xiàn)自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保，最大限度方便醫(yī)?；颊?，并為醫(yī)院節(jié)約用房近100平方米。

5成效

5.1床位周轉(zhuǎn)加快，住院費(fèi)用大幅下降

實(shí)行相應(yīng)措施后，我院各類(lèi)醫(yī)?；颊?019年平均住院日為8.2d，與2018年9.7d相比下降1.5d;其次，2019年我院各類(lèi)醫(yī)保次均費(fèi)用出現(xiàn)不同程度下降，市區(qū)職工下降2996.42元，下降18.20%，市區(qū)居民醫(yī)保下降2497.12元，下降20.45%，2019年各類(lèi)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用下降情況分別見(jiàn)表1、表2、表3。

5.2單病種、日間手術(shù)開(kāi)展人次顯著提升，單病種醫(yī)院墊付顯著下降

2019年職工醫(yī)保單病種開(kāi)展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個(gè)百分點(diǎn)，2019年居民醫(yī)保單病種開(kāi)展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)單病種因超病種限額產(chǎn)生醫(yī)院墊付顯著下降(見(jiàn)表4、圖1)。醫(yī)保日間手術(shù)自2019年1月實(shí)施以來(lái)逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計(jì)開(kāi)展5400余人次。

5.3醫(yī)保其他指標(biāo)運(yùn)行情況

2019年我院人次人頭比下降1.50%;每百人次門(mén)診經(jīng)診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫(yī)保要求。同時(shí)2019年各類(lèi)醫(yī)?；颊咚幤氛急认陆?.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規(guī)范性大幅度提高。

5.4醫(yī)保結(jié)付情況

2019年醫(yī)院在市區(qū)職工、居民醫(yī)保結(jié)算中第一次獲得獎(jiǎng)勵(lì)，并高達(dá)8千萬(wàn)元，同時(shí)根據(jù)徐州市醫(yī)保單病種結(jié)算辦法:單病種實(shí)行定額結(jié)算，結(jié)余歸己，超支醫(yī)院墊付，結(jié)余大于醫(yī)院墊付時(shí)產(chǎn)生凈結(jié)余。2019年醫(yī)院?jiǎn)尾》N產(chǎn)生凈結(jié)余3375.13萬(wàn)元。2019年醫(yī)保統(tǒng)籌資金實(shí)際回收金額與往年相比并沒(méi)有因控費(fèi)而降低，相反實(shí)際回收統(tǒng)籌基金與往年相比增加超過(guò)1億元，根據(jù)醫(yī)保局公布的2019年我院醫(yī)保綜合結(jié)付率市區(qū)職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫(yī)保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過(guò)采取以上一系列控制費(fèi)用的措施使醫(yī)院藥品及耗材成本明顯降低，同時(shí)也提高了醫(yī)保收入的含金量?？傊?，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中應(yīng)堅(jiān)持正確的價(jià)值觀(guān)導(dǎo)向，并運(yùn)用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線(xiàn)、為廣大患者服務(wù)的能力，從而促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量、效益、內(nèi)涵等方面的提升，并提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)療保險(xiǎn)考核辦法范文第5篇

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長(zhǎng)xxx為組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極落實(shí)。加強(qiáng)自律管理、自我管理。

一、強(qiáng)化機(jī)制管理，樹(shù)立規(guī)范醫(yī)療行為意識(shí)

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感等安全管理方案，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。舉辦“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

二、嚴(yán)抓制度落實(shí)，規(guī)范一線(xiàn)臨床醫(yī)療行為

1、嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，每周組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，努力提高護(hù)理技能。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各類(lèi)傳染病知識(shí)，積極參加疾控部門(mén)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，并及時(shí)與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

3、加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)禁使用假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品，并對(duì)藥品供應(yīng)商資質(zhì)手續(xù)嚴(yán)格把關(guān)。加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育，促進(jìn)臨床合理用藥。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)、考核，并將考核結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核。抗菌藥品使用嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強(qiáng)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)再教育培訓(xùn)，規(guī)范合理使用各項(xiàng)輔助檢查，科學(xué)管理，避免不必要重復(fù)檢查、過(guò)度檢查。根據(jù)患者病情實(shí)際需要開(kāi)具檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，凡是通過(guò)費(fèi)用較低的檢驗(yàn)檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其他同類(lèi)檢查項(xiàng)目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實(shí)施檢驗(yàn)檢查。   

三、加強(qiáng)自律管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長(zhǎng)xxx為組長(zhǎng)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極落實(shí)。

嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度及考核辦法》，加強(qiáng)內(nèi)部管理，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

1、嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)政策、規(guī)定，盡到告知義務(wù)，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3、參保病人就診時(shí)，首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)身份、信息，層層把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶木歪t(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴(yán)格審查，并在病歷上按規(guī)定如實(shí)記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴(yán)禁弄虛作假。

4、診療過(guò)程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，必須征得病人或家屬同意并簽字認(rèn)可。

5、嚴(yán)格按《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《服務(wù)協(xié)議》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿(mǎn)足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

6、臨床用藥應(yīng)與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開(kāi)藥，不得搭車(chē)開(kāi)藥和超限量開(kāi)藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價(jià)格昂貴的輔助藥。

7、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁隨意增加項(xiàng)目、自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)，收費(fèi)清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標(biāo)內(nèi)容分解收費(fèi)名目或轉(zhuǎn)嫁成自費(fèi)項(xiàng)目；嚴(yán)禁將報(bào)銷(xiāo)范圍外的藥品、診療項(xiàng)目竄改名目收費(fèi)套取國(guó)家醫(yī)?；稹?/p>

四、自查中存在的問(wèn)題：

(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)治療病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑記錄不及時(shí)，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。

2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不及時(shí)、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目向患者解釋不夠清楚。

(四)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

(六)科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。

五、整改措施：

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《十八項(xiàng)核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。