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醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第1篇

醫(yī)改方案存在路徑之爭(zhēng)

《中國(guó)改革》：從2006年9月開始，圍繞醫(yī)改新方案的醞釀和出臺(tái)，一波又一波爭(zhēng)論熱潮不斷。從原來(lái)的公益化、市場(chǎng)化的爭(zhēng)論到現(xiàn)在的新醫(yī)改爭(zhēng)論已經(jīng)有階段性結(jié)論。時(shí)至今日，新方案仍未公開。新醫(yī)改方案出臺(tái)似乎困難重重，您作為長(zhǎng)期關(guān)注中國(guó)醫(yī)療體制改革的專家之一，請(qǐng)問，醫(yī)改方案出臺(tái)緣何如此難產(chǎn)？

顧昕：醫(yī)療體制改革爭(zhēng)論已有兩年了，大家都認(rèn)為現(xiàn)有的醫(yī)療體制是不成功的，問題很多,幾乎人人都不滿意。既然都不滿意，我們就要改。

正如已經(jīng)報(bào)道過的，新的醫(yī)改方案有幾個(gè)改革方案和意見，這是否就意味著醫(yī)療體制改革就有不同的改法？當(dāng)然不是。實(shí)際上改革的基本路徑就兩條：一條路徑是主張推進(jìn)全民醫(yī)保，健全醫(yī)療保障體系，通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。另一條改革路徑，同樣也提出全面醫(yī)保，但指的是政府財(cái)政出錢，直接補(bǔ)貼某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者興辦一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

改革方案之爭(zhēng)實(shí)際是這兩條路徑之爭(zhēng)。到目前為止，緣何最終的醫(yī)改方案還未出臺(tái)，我認(rèn)為卡殼的阻力一定是這兩種路徑無(wú)法協(xié)調(diào)，最終方案有可能是一個(gè)捏合的方案，本身有可能形成矛盾。

《中國(guó)改革》：不久前，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在中國(guó)發(fā)展高層論壇上表示，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)就是要建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生支出大部分補(bǔ)給需方（患者）。 這和前面所說(shuō)直接補(bǔ)貼給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者興辦一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么不同？

顧昕：這需要先解釋一下什么叫補(bǔ)需方、補(bǔ)供方。

補(bǔ)需方的方案是政府補(bǔ)貼給老百姓，幫助所有人參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年都能獲得政府的一些補(bǔ)貼，這樣是激勵(lì)大家來(lái)參保，農(nóng)村也一樣，“新農(nóng)合”也一樣，所有人參加都能獲得政府補(bǔ)貼。雖然城鄉(xiāng)有可能有差別，補(bǔ)貼的額度不一樣，但是，隨著國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，財(cái)政投資能力的改善，這種補(bǔ)貼水平會(huì)逐漸提高。這是補(bǔ)需方的概念。

補(bǔ)供方是指政府從財(cái)政出錢，直接撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建一些事業(yè)單位，發(fā)固定工資，有可能干好干壞都一樣。事業(yè)單位的弊病眾所周知，政府直接出錢，辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)人，請(qǐng)他們提供的服務(wù)往往是很差的。

除此之外，還有一種說(shuō)法，就是所謂補(bǔ)需方、補(bǔ)供方相結(jié)合。這個(gè)說(shuō)法是非常混淆的。因?yàn)檠a(bǔ)需方概念并不是說(shuō)一分錢都不給供方，補(bǔ)需方是指新增的財(cái)政支出主要補(bǔ)給老百姓。同時(shí)，也應(yīng)該補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但這是有條件的：在某些農(nóng)村、偏遠(yuǎn)的地區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部才補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因?yàn)樵谀切┑貐^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足，此時(shí)政府應(yīng)該出錢來(lái)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得人人都能夠有病就近看病。而在一些大中小城市原本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)較好，相應(yīng)的補(bǔ)給也可以少一些。同時(shí)，政府放松管制，吸引民間資本進(jìn)入，鼓勵(lì)民間投資，無(wú)論是建大醫(yī)院還是辦小診所，都會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的提升起到良好的推動(dòng)作用。政府把節(jié)省下來(lái)的資金投到最需要的地方去。

有人反對(duì)市場(chǎng)化，反對(duì)民營(yíng)化，請(qǐng)問政府有多少錢來(lái)保證全國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平均分布呢？40年也沒有做到，50年也沒有做到，全世界所有的國(guó)家通過政府來(lái)出錢辦這些事，肯定做不到。

《中國(guó)改革》：民營(yíng)化和市場(chǎng)化能解決人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題嗎？如何鑒定和實(shí)現(xiàn)“公益化”？

顧昕：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要走向社會(huì)公益化。換句話說(shuō)，社會(huì)公益化是對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的要求。而社會(huì)公益化并非要求每個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都變成慈善組織，每個(gè)人都可以免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)。那么，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益化呢？就是要走向全民醫(yī)保，每個(gè)人都有醫(yī)療保險(xiǎn)，看病時(shí)，個(gè)人只付小頭，大頭由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)支付，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益性就實(shí)現(xiàn)了。

醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)公益性的實(shí)現(xiàn)，最重要的是醫(yī)療費(fèi)用怎么籌集，由誰(shuí)花出去。

第一種改革路徑俗稱全民醫(yī)保。全民醫(yī)保如果推進(jìn)得順利，就可以把民眾醫(yī)療服務(wù)所需的費(fèi)用籌集起來(lái)了。如果籌到一定的規(guī)模，最終所有民眾的醫(yī)療服務(wù)的基本需求都可以得到滿足。所謂基本需求，就是適用于經(jīng)濟(jì)生活發(fā)展水平的、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。任何人生病住院，都希望休養(yǎng)得好一些。但我們目前經(jīng)濟(jì)水平還達(dá)不到人人能享受單間服務(wù)的狀態(tài)。如何扭轉(zhuǎn)這種局面，就是通過醫(yī)保進(jìn)行籌資，老百姓、政府都出錢。兩者的繳費(fèi)水平最終決定了最后的保障水平。這樣一來(lái)，有可能最終的保障水平達(dá)不到非常理想、充分的程度，但只要民眾醫(yī)療費(fèi)用的大部分能夠通過醫(yī)保來(lái)支付，就能做到病有所醫(yī)了。

推行“守門人”和“人頭費(fèi)”制度

《中國(guó)改革》：既然市場(chǎng)化、民營(yíng)化遭到一些人的反對(duì)，那么在您看來(lái)，中國(guó)的醫(yī)改該怎么改？

顧昕：我主張醫(yī)改市場(chǎng)化，我在演講和書中一直都這么講。就是通過健全醫(yī)療保障體系，來(lái)推進(jìn)醫(yī)療體制改革，促成人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣“看病貴”的問題就解決了80%。因?yàn)榻灰还P保費(fèi)，對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)并不貴，交不起保費(fèi)的貧困人群由政府來(lái)補(bǔ)貼，乃至由政府替他們?nèi)~支付。這樣，人人都可以看得起病，“看病貴”也就不成問題了，不會(huì)有人看不起病。

另一方面，如果做到了這一點(diǎn)，醫(yī)療的社會(huì)公益性也就實(shí)現(xiàn)了。很顯然，當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就能以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上具有強(qiáng)大談判能力的購(gòu)買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。

《中國(guó)改革》：這就是您以購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)為思路的市場(chǎng)化醫(yī)改？在您的市場(chǎng)化醫(yī)改中，最核心點(diǎn)是什么？

顧昕：首先，醫(yī)療籌資采取一個(gè)保險(xiǎn)的制度。因?yàn)閱慰控?cái)政，不可能解決民眾80%的醫(yī)療費(fèi)用。因此，通過保險(xiǎn)，由國(guó)家、家庭、企業(yè)三方力量共同來(lái)籌資。

其次，籌資完成后怎么樣來(lái)購(gòu)買服務(wù)，是改革的關(guān)鍵，也是改革的重中之重。那么如何購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)呢？我認(rèn)為，把門診分為普通門診和非普通門診，比如急診、住院、?？漆t(yī)療等等。所有參保的醫(yī)保人員在就診之前，要確定一個(gè)醫(yī)療的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，他（參保的病人）必須到那里去接受首診，急診除外。這個(gè)機(jī)構(gòu)我把它定義為首診機(jī)構(gòu)，俗稱“守門人”。

首診之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就給這些首診機(jī)構(gòu)付賬，按照這些首診機(jī)構(gòu)吸引了多少參保人的人頭付賬，我把它稱為“人頭費(fèi)”。醫(yī)院的獲利完全靠“人頭費(fèi)”收入，吸引的參保人越多，政府給首診機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用就越多，反之亦然。由此可以促進(jìn)這些首診機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，因?yàn)槟惚仨氁纳品?wù)，提供人性化的服務(wù)，通過競(jìng)爭(zhēng)參保人來(lái)定點(diǎn)獲利。

《中國(guó)改革》：在您的設(shè)計(jì)中，首診機(jī)構(gòu)是一個(gè)什么樣的機(jī)構(gòu)？社區(qū)醫(yī)院還是三甲醫(yī)院？

顧昕：誰(shuí)能扮演首診的職責(zé)呢？答案很清楚，誰(shuí)能扮演誰(shuí)就扮演，換句話說(shuō)，誰(shuí)有普通門診的服務(wù)資格，誰(shuí)有行醫(yī)資格，他都可以扮演首診機(jī)構(gòu)。行醫(yī)資格由衛(wèi)生行政部門來(lái)管制，這是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入的門檻。

但是，一旦給予資格，就沒有必要限制，沒有必要歧視民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這項(xiàng)建議被稱之為開放式的“守門人制度”。守門人是開放的，只要你能守，你就可以來(lái)守。守得不好，你就出局。這樣就可以營(yíng)造一種公平的競(jìng)爭(zhēng)氛圍。

在開放式守門人制度下，更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自動(dòng)、自愿地下沉到社區(qū)，如果二級(jí)三級(jí)醫(yī)院高高在上，那么就沒有病人到你那里首診，醫(yī)院就會(huì)損失人頭費(fèi)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人力資源，自然就壯大了。

所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系必須按照這個(gè)思路才有發(fā)展，而僅僅依靠行政體系那是沒法發(fā)展的。

《中國(guó)改革》：事實(shí)上，國(guó)家衛(wèi)生部一直也在打造社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，首診下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，這個(gè)體系與您的首診制度是不是異曲同工？

顧昕：開放式守門人制度，同衛(wèi)生部所主張的社區(qū)首診制是有區(qū)別的。他們是劃定一個(gè)范圍，通過行政體系所確認(rèn)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，只有他們才能扮演這個(gè)職責(zé)。那么，這樣就限制了競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，衛(wèi)生部主張的社區(qū)首診，政府是一個(gè)指揮棒，強(qiáng)調(diào)門診部門的業(yè)務(wù)量、門診量， 這就會(huì)導(dǎo)致首診機(jī)構(gòu)截留病人的情況出現(xiàn)。

《中國(guó)改革》：在開放式守門人制度下，如何保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量？

顧昕：競(jìng)爭(zhēng)。一方面，參保人是自愿選擇首診機(jī)構(gòu)的，不是按照行政體系劃分的區(qū)域來(lái)選擇。另一方面，參保人可以定期更換首診機(jī)構(gòu)，這非常重要。如果這個(gè)首診機(jī)構(gòu)不好好服務(wù)，那么病人自己更換首診機(jī)構(gòu)就行了。

《中國(guó)改革》：在您市場(chǎng)化醫(yī)改思路中，還提到一個(gè)重要的名詞：人頭付費(fèi)。這一制度有什么好處？

顧昕：按人頭付費(fèi)，一是能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，另外還有其他方面的好處。這個(gè)制度會(huì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)關(guān)注參保人的健康，而不是希望他們得病。因?yàn)槿祟^費(fèi)就這么多，參保人不來(lái)看病，那么首診機(jī)構(gòu)就沒有什么治療費(fèi)用的產(chǎn)生，人頭費(fèi)就全部掙下來(lái)了。反之，來(lái)一個(gè)參保人，檢查費(fèi)就要損失一點(diǎn)點(diǎn)人頭費(fèi)，來(lái)一個(gè)參保人，醫(yī)藥費(fèi)就要損失一點(diǎn)點(diǎn)人頭費(fèi)，因此，他們就會(huì)注重公共衛(wèi)生服務(wù)、注重疾病預(yù)防、注重婦幼保健服務(wù)、注重健康維護(hù)、注重家庭檔案的建設(shè)，他們積極主動(dòng)、想方設(shè)法地去做，不用任何上級(jí)來(lái)監(jiān)督。

醫(yī)改的目的是多方共贏

《中國(guó)改革》：在新醫(yī)改方案利益鏈條上，醫(yī)生和藥業(yè)的參與不足說(shuō)明什么？

顧昕：醫(yī)療體制改革涉及到各方面的利益，醫(yī)生和藥業(yè)是非常重要的。如果我們的改革使醫(yī)生和藥企都受損，那改革是要失敗的。

我們改革的目標(biāo)是：要讓醫(yī)生的勞動(dòng)得到與之對(duì)等的報(bào)酬。同時(shí)，藥業(yè)也得到很好的發(fā)展。但是在改革中，似乎沒有聽到醫(yī)生的聲音，藥業(yè)有參與。中國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)給國(guó)務(wù)院遞交了報(bào)告，對(duì)試圖恢復(fù)計(jì)劃體制種種做法提出了質(zhì)疑，也提出了取消以藥養(yǎng)醫(yī)的制度，藥企也贊成推進(jìn)全面醫(yī)保。但是這樣的參與力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，最重要的一個(gè)情況是藥店行業(yè)沒有參與，他們的聲音，他們的發(fā)展，最后都沒有反映出來(lái)。醫(yī)生參與的也不多。目前，有相當(dāng)一部分是兩會(huì)代表的醫(yī)生，在兩會(huì)期間會(huì)發(fā)出了強(qiáng)烈的聲音，而他們的聲音幾乎如出一轍，就是讓政府撥錢，補(bǔ)供方的方案。當(dāng)然也有比較高瞻遠(yuǎn)矚的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到我們整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性，取決于我們醫(yī)療保障體系的建設(shè)，而不是讓所有的醫(yī)院成為慈善組織。

就醫(yī)生而言，他們代表的利益也不盡相同，那些有進(jìn)取心的名醫(yī)，他們當(dāng)然希望有一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。但是也有些醫(yī)生，他們現(xiàn)在也許處于困境或者由于種種原因競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力不足，他們希望回歸計(jì)劃體制。只要給我固定薪水，這個(gè)薪水大體不差，就行了。所以他們利益是多元的。有些人沒有搞清自己的利益所在，更嚴(yán)重的是他們沒有找到表達(dá)利益的機(jī)制和渠道。

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第2篇

【關(guān)鍵詞】基金支出 農(nóng)村合作醫(yī)療 影響因素

中圖分類號(hào)：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-0515（2010）11-285-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，以家庭為參保單位，由個(gè)人、集體和政府多方籌資，以“大病住院保障為主，兼顧門診醫(yī)療保障”的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是社會(huì)保障體系的重要組成部分。

1 影響支出的因素

1.1 參保率低 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府體現(xiàn)職責(zé)的重大舉措。新農(nóng)合醫(yī)療制度的成功與否在于農(nóng)民能否得到實(shí)惠，但是，在保證農(nóng)民利益的同時(shí)，也應(yīng)保證這項(xiàng)制度能夠持續(xù)發(fā)展下去。

1.1.1 社會(huì)滿意度低 在社會(huì)保險(xiǎn)中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個(gè)人成本收益的平等，而是保險(xiǎn)金的社會(huì)滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，部分農(nóng)民不參加是因?yàn)樾麄髁Χ炔粔?，農(nóng)民對(duì)政策了解不深，怕政策有變，考慮的是把自己的錢拿去補(bǔ)償別人了；而參加的農(nóng)民不滿主要是因?yàn)楸Ｕ纤降?，參加和?bào)銷的程序繁瑣等；此外各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策的不同等都將導(dǎo)致對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)滿意度低。

1.1.2 保障水平低 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，使得部分農(nóng)民因病住院后的受益沒有預(yù)想的那么大，有種被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。

1.1.3 宣傳不到位 現(xiàn)在的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療帶來(lái)的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，許多農(nóng)民并不真正了解新農(nóng)合醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期利益的得失考慮，認(rèn)為自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那冤枉錢。

1.2 利益驅(qū)動(dòng) 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的供求關(guān)系比較復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)包括保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方之間信息嚴(yán)重的不對(duì)稱，逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)很高。

1.2.1 道德風(fēng)險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)新奇的概念是指，由于他人為醫(yī)療帳單報(bào)銷，患者和醫(yī)務(wù)人員以及類似人員就有增加提供醫(yī)療服務(wù)量的動(dòng)機(jī)，包括額外的檢查、更貴的藥品以及開展不必要的手術(shù)等。用一句話說(shuō)，就是醫(yī)療服務(wù)的需方或供方都不分擔(dān)或分擔(dān)很少的成本。因此很自然的道德風(fēng)險(xiǎn)隨之而來(lái)，并且隨著昂貴的醫(yī)療技術(shù)的不斷引進(jìn)而愈演愈烈。

1.2.2 逆向選擇 醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受患者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的影響。一是與未得到醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人相比，被保險(xiǎn)人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù)，從而增加醫(yī)療消費(fèi)的概率；二是一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易醫(yī)患雙方存在“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)，從而造成過度消費(fèi)。

1.2.3 供給過度 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論表明：衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者（患者）在消費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)的過程中，不僅存在著專業(yè)信息的缺乏，同時(shí)還存在著經(jīng)濟(jì)信息的缺乏。因此，患者與衛(wèi)生服務(wù)提供者之間存在著明顯的信息不對(duì)稱。正是由于這種信息的不對(duì)稱，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量無(wú)法判斷，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用無(wú)法做到心中有數(shù)[1]。醫(yī)療服務(wù)是一種投入，產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)算，但產(chǎn)出的健康標(biāo)準(zhǔn)很難界定和度量，況且同一種疾病有多種治療方案，加之患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)和信息的缺乏，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)的必要性與價(jià)格合理性做出判斷，只能被動(dòng)按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購(gòu)買和消費(fèi)。這種由于產(chǎn)品的特殊性和信息不對(duì)稱導(dǎo)致的交易地位不平等，加劇了價(jià)格的很大波動(dòng)性，從而容易產(chǎn)生供給過度。

2 促進(jìn)健康支出的措施

2.1 擴(kuò)大參保覆蓋面

2.1.1 不斷完善資金籌措和監(jiān)管機(jī)制 加強(qiáng)基金管理，做到?？顚Ｓ?，建立健全方便農(nóng)民又便于監(jiān)管的審核和報(bào)銷辦法，實(shí)行基金報(bào)銷公示制度，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，提高農(nóng)民的參保率。

2.1.2 調(diào)整和制定合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案 一是要在建立風(fēng)險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持做到收支平衡，略有節(jié)余；二是補(bǔ)償方案統(tǒng)籌兼顧，補(bǔ)償方案的調(diào)整要保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

2.2 單病種付費(fèi) “單病種付費(fèi)”的理念實(shí)際上來(lái)自國(guó)際上目前比較推崇的“疾病診斷相關(guān)分組（DRDs）”的概念。所謂DRDs是指按照疾病分類方法，將住院病人的疾病按照診斷分成若干組，每組又根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及有無(wú)并發(fā)癥、合并癥等分為若干個(gè)級(jí)別，對(duì)每一組不同級(jí)別的病種分別制定不同的價(jià)格，按照該價(jià)格向醫(yī)院支付費(fèi)用。它也稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制[2]。這種收費(fèi)制度是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)轉(zhuǎn)為按病種收取一個(gè)固定費(fèi)用，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 加強(qiáng)檢查監(jiān)管力度 制度的好壞，關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，管理不好制度再好也沒用。這就要求新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)有一個(gè)強(qiáng)有力的管理能力，包括對(duì)基金的管理、對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理、對(duì)參保人員的管理，不僅僅要取信于民，還要能夠履行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及買方的職責(zé)。

2.4 重保健抓預(yù)防，減少疾病風(fēng)險(xiǎn) 從思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念，堅(jiān)持防治結(jié)合，預(yù)防為主的措施，重視廣大參保農(nóng)民的日常預(yù)防保健工作，提高整個(gè)人群的健康素質(zhì)，用較少的成本保證廣大參保農(nóng)民的身體健康。

總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了黨的惠民政策，是一項(xiàng)“民心工程”，但要做好具體工作，需要各方的協(xié)調(diào)和配合。一是醫(yī)療保險(xiǎn)部門要加強(qiáng)檢查和監(jiān)督力度，及時(shí)匯總各方面的反饋意見，制定出符合實(shí)際情況的政策，并保證政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性；二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行為的供方，必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)政策和規(guī)章制度，堅(jiān)決杜絕過度醫(yī)療行為，把有限的醫(yī)療費(fèi)用用在急需用的患者身上；三是廣大參保農(nóng)民要提高對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療政策的理解認(rèn)識(shí)，積極參保，分解患病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)期望值不能過高，畢竟農(nóng)村合作醫(yī)療還處于“低水平，廣覆蓋”的階段。只有這樣，才能充分發(fā)揮農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的最大社會(huì)效益，保證農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行，保障民生。

參考文獻(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第3篇

美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括兩種形式：醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）主要針對(duì)65歲及以上老人，以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)救濟(jì)金的人；醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）則是聯(lián)邦政府和州政府向低收入人群和殘疾人等提供醫(yī)療服務(wù)的救濟(jì)措施。在美國(guó)，那些能夠同時(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的老年人和年輕的殘疾人被稱為“雙重參保者”（Dual Eligibles），他們往往是健康狀況最差、經(jīng)濟(jì)最為貧困的群體。雙重參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理具有廣泛的需求，但是由于兩種保障計(jì)劃重疊支付造成的較低效率、對(duì)醫(yī)療服務(wù)者不同的激勵(lì)政策，以及聯(lián)邦政府與州政府之間的財(cái)務(wù)分擔(dān)等錯(cuò)綜復(fù)雜的原因，雙重參保者的醫(yī)療保障需求往往難以得到滿足。醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍包括處方藥物、門診及住院治療等多種服務(wù)的費(fèi)用，醫(yī)療相關(guān)的花費(fèi)首先由醫(yī)療保險(xiǎn)支付；醫(yī)療救助是雙重參保者醫(yī)療消費(fèi)的第二順序支付者，其保障范圍除了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍之外，還涵蓋長(zhǎng)期護(hù)理保健的費(fèi)用。

雙重參保者的醫(yī)保消費(fèi)現(xiàn)狀

2008年，美國(guó)大約有920萬(wàn)人同時(shí)參加了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助。他們中超過2/3的人成為兩個(gè)保障計(jì)劃的受益者，其余不到1/3的人僅在支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)時(shí)獲得了醫(yī)療救助的幫助。雙重參保者中大約2/3的人具備醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格是因?yàn)樗麄兊哪挲g達(dá)到了65歲；而另外1/3則是較為年輕的殘疾人，他們因?yàn)楂@得聯(lián)邦殘疾保險(xiǎn)（SSDI）的給付而獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)資格。他們?nèi)歼_(dá)到了州和聯(lián)邦制定的有關(guān)收入及其他嚴(yán)格條件（比如年齡、健康狀況等）的標(biāo)準(zhǔn)而獲得了醫(yī)療救助保障的資格。雙重參保者是每個(gè)保障計(jì)劃中收入最低、身體狀況最差、最需要幫助的群體：根據(jù)凱澤家族基金會(huì)（Kaiser Family Foundation）和城市研究所（Urban Institute）的分析， 55%的雙重參保者2008年的年收入不足1萬(wàn)美元，大約一半人的健康狀況不佳。

據(jù)預(yù)測(cè)，2011年雙重參保者的醫(yī)療保健相關(guān)支出將超過3150億美元，其中大約55%的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃承擔(dān)。在每個(gè)保障計(jì)劃中，雙重參保者的人數(shù)大約占1/6，但用于他們的支出卻將近40%。在醫(yī)療保健支出變得更廣泛的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助計(jì)劃的費(fèi)用也更傾向于那些有更大醫(yī)療需求的人――雙重參保者中醫(yī)療花費(fèi)最高的1/10的人的費(fèi)用占到了雙重參保者總支出的2/3。

醫(yī)療救助保障計(jì)劃在雙重參保者上的支出，大約有1/4用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)和成本分?jǐn)?，?0%的費(fèi)用則用于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。15%的雙重參保者使用長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，他們是花費(fèi)最高的參保者：平均每年每人5.5萬(wàn)美元的醫(yī)療救助支出，占醫(yī)療救助在雙重參保者總支出的一半。

醫(yī)療保險(xiǎn)用于雙重參保者的支出主要包括住院和處方藥的費(fèi)用，其余大部分費(fèi)用則用于日間護(hù)理服務(wù)。盡管研究表明用于雙重參保者住院治療的支出中，每年有高達(dá)64億美元的費(fèi)用花在了壓力性潰瘍和哮喘等這些可預(yù)防的疾病上，但卻沒有找到有效的解決方案。一個(gè)可能的原因是由于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障計(jì)劃為不同的法律所管理，其服務(wù)受多種實(shí)體影響，這些實(shí)體無(wú)論在財(cái)政還是臨床上都缺少進(jìn)行整合的動(dòng)力機(jī)制。對(duì)社區(qū)醫(yī)療與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行更好的管理與協(xié)調(diào)，能夠減少不必要的住院。但是在現(xiàn)行制度下，這種改進(jìn)不太可能發(fā)生，因?yàn)楦倪M(jìn)帶來(lái)的節(jié)約可能主要產(chǎn)生在醫(yī)療保險(xiǎn)上，而醫(yī)療救助計(jì)劃則聲稱改進(jìn)的成本是由醫(yī)療救助來(lái)承擔(dān)的。

只有很小比例的雙重參保者參與了充分整合的醫(yī)療保健體系，主要是通過與一小部分與醫(yī)療救助保障完全整合的特殊需求計(jì)劃（SNP）及全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目（PACE）等按人頭付費(fèi)的模式。其他大部分為雙重參保者所做的按人頭付費(fèi)的安排并沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的統(tǒng)一支付。超過80%的雙重參保者使用的是傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助模式，以及獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)處方計(jì)劃。因此，盡管雙重參保者對(duì)醫(yī)療保健需求很高、需要進(jìn)行協(xié)調(diào)護(hù)理的表征非常明顯，但他們參與的各種保障幾乎并沒有協(xié)調(diào)服務(wù)的動(dòng)力機(jī)制。

針對(duì)雙重參保者的協(xié)同保障新模式

近期，某些州正在嘗試一些創(chuàng)新工作，和醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）以及其他機(jī)構(gòu)一起致力于發(fā)展一種針對(duì)雙重參保者的進(jìn)行協(xié)同保障的新模式。2011年7月，CMS向各州的醫(yī)療救助管理人員提供了一份有關(guān)改善雙重參保者保障模式的指引，這些模式在15個(gè)州的100萬(wàn)~200萬(wàn)人口中進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3年的測(cè)試，最終形成了兩種選擇模型。第一種模型下，參與計(jì)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)雙重參保者提供全面的醫(yī)療保障，并獲得按人頭支付的費(fèi)用。按人頭支付的費(fèi)用額度以參保者所在地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助計(jì)劃的費(fèi)率水平為基礎(chǔ)，但是必須要實(shí)現(xiàn)州和聯(lián)邦政府的花費(fèi)節(jié)約。第二個(gè)模型建立在按服務(wù)付費(fèi)的體系之上，支持對(duì)一個(gè)管理型的按服務(wù)付費(fèi)的醫(yī)療體系的投資，在這個(gè)管理型醫(yī)療體系之中可能會(huì)包括負(fù)責(zé)任的護(hù)理組織或者醫(yī)療救助健康家庭這些基礎(chǔ)護(hù)理體系。在該模型中，州政府需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體和以家庭社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理組織進(jìn)行投資管理，州醫(yī)療救助計(jì)劃將會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃一起分享所有的費(fèi)用節(jié)約。

與按服務(wù)付費(fèi)模式相比，按人頭付費(fèi)對(duì)提高效率有更高的激勵(lì)，比如有效降低住院率和不必要的家庭護(hù)理花費(fèi)。然而，參保者最終的體驗(yàn)如何，卻取決于CMS和州政府是否能夠確保按人頭付費(fèi)的保障計(jì)劃有足夠多的醫(yī)療服務(wù)提供者支持。如果沒有強(qiáng)制要求州和聯(lián)邦政府將這些節(jié)約進(jìn)行再投資，雙重參保者可能并不會(huì)從按人頭付費(fèi)的模式中受益，在這一模式中他們收到了更少的護(hù)理。

可以通過要求項(xiàng)目明確或消除在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助覆蓋范圍上的重疊，比如家庭健康護(hù)理，來(lái)加強(qiáng)按服務(wù)付費(fèi)的模式。但兩種模式都不能通過要求雙重參保者的處方藥（醫(yī)療保險(xiǎn)D部分承保）能夠像州保險(xiǎn)救助計(jì)劃那樣獲得那么大的折扣而實(shí)現(xiàn)節(jié)約。根據(jù)美國(guó)眾議院監(jiān)管和政府改革委員會(huì)的計(jì)算，這種節(jié)約最高可達(dá)28億美元。

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第4篇

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括兩個(gè)方面：一是醫(yī)療保險(xiǎn)，二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后因和生活，而給予幫助的一種社會(huì)保障制度，如我國(guó)現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療（行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工、大學(xué)生）和勞保醫(yī)療（職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國(guó)務(wù)院于1994年3月開始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。到為止，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障制度總的特點(diǎn)是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、四方正在實(shí)踐中深入地探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗(yàn)至少有如下五種模式：

1.多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；職工就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人帳戶支付，支付完后進(jìn)入一個(gè)相當(dāng)于本人工資5%的醫(yī)療費(fèi)用支付階段，再多支付的醫(yī)療費(fèi)則由統(tǒng)籌基金報(bào)銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金只負(fù)擔(dān)規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費(fèi)用的大部分，其余部分及其他疾?。ㄒ话銥殚T診疾?。┑尼t(yī)療費(fèi)用則由個(gè)人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺(tái)市等城市為代表的“三塊式”，即同時(shí)建立個(gè)人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案實(shí)際覆蓋了276.5萬(wàn)人。

2.大?。ㄗ≡?、大額醫(yī)療）費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。自80年代末期開始，我國(guó)一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，開始進(jìn)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)，到1997年9月底，這一試點(diǎn)已擴(kuò)展到1253萬(wàn)企業(yè)職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬(wàn)人。

3.以深圳市為代表的混合型改革方案。即對(duì)不同類型的人群分別實(shí)行不同的改革辦法：對(duì)職工實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案，對(duì)外地勞務(wù)人員實(shí)施住院醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)離退休人員、殘疾軍人則實(shí)行全面的醫(yī)療保障。

4.離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先得到醫(yī)療保障的實(shí)際情況，對(duì)離退休人員實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的制度。到1997年9月底，有110萬(wàn)企業(yè)離退休人員被覆蓋進(jìn)來(lái)。

5.一些初步改革的試驗(yàn)。多數(shù)沒有實(shí)行社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的企業(yè)，仍按原有規(guī)定實(shí)行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進(jìn)行了內(nèi)部的輕度改革的試驗(yàn)，其主要形式有：個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，或者實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定額包干，節(jié)余歸己，超過部分由企業(yè)補(bǔ)助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險(xiǎn)。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

相對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，雖然各家壽險(xiǎn)公司都涉足了醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，但是業(yè)務(wù)量并不大。目前在廣州人壽保險(xiǎn)市場(chǎng)上主要的醫(yī)療險(xiǎn)種有：中保人壽保險(xiǎn)公司開辦的重大疾病定期、重大疾病終身、住院醫(yī)療和住院津貼保險(xiǎn)，平安保險(xiǎn)公司的重大疾病、平安康樂、住院安心和住院醫(yī)療保險(xiǎn)，友邦保險(xiǎn)公司開辦的防癌保險(xiǎn)等九個(gè)險(xiǎn)種。從保險(xiǎn)的責(zé)任范圍來(lái)看，中保人壽公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院醫(yī)療保險(xiǎn)比其他保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)種的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力稍強(qiáng)。從中保人壽保險(xiǎn)公司廣州市分公司1997年個(gè)人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的匯總情況來(lái)看，重大疾病醫(yī)療占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的絕大部分的份額，達(dá)到了90%以上，住院津貼只占不到10%的業(yè)務(wù)份額。

截止1997年10月，我國(guó)享有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療保險(xiǎn)的人約為1.7億，占全國(guó)人口的13%，1996年有合作醫(yī)療保險(xiǎn)的行政村約占17%，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群估計(jì)在500萬(wàn)人左右（約占總?cè)丝诘?.4%）。1996年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為2100億元（人民幣，下同），用于醫(yī)療服務(wù)方面的費(fèi)用大約為1700億元；1996年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入約13億元，全國(guó)人均1元，僅占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的0.76%，占GDP的0.019%，說(shuō)明目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)中所起的作用太小，目前在我國(guó)，仍然主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障著人民享受醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)著社會(huì)的穩(wěn)定。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯露

隨著、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的變遷，造成了人工作緊張，隨之相伴的是生活無(wú)、消耗過度、運(yùn)動(dòng)量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來(lái)越大。新近出版的《國(guó)際保健》雜志發(fā)表了有關(guān)部門對(duì)全球健康及醫(yī)療狀況的評(píng)級(jí)，日本在最健康國(guó)家和地區(qū)中排名第5位，我國(guó)列第14位，我國(guó)大陸列第20位。報(bào)告還表明，東南亞國(guó)家的醫(yī)療健康問題備受關(guān)注，醫(yī)療方面的開支將大幅度增加。我國(guó)1992年人均住院費(fèi)用才737.9元，到1996年已達(dá)2189.60元，年均增長(zhǎng)31.25%.廣州市在1994-1996年的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)中，醫(yī)療費(fèi)分別占在職職工工資總額的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增長(zhǎng)43.2%.都市生活的繁忙、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的昂貴、福利制度的薄弱和社會(huì)保險(xiǎn)體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)作為社會(huì)醫(yī)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的給付不足，擴(kuò)大保險(xiǎn)金額和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，滿足國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療需求。所以說(shuō)，醫(yī)療保障社會(huì)化是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在社會(huì)各階層日漸得到重視。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊

1.社會(huì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開支。如廣州市原有的公費(fèi)醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負(fù)額超過500元時(shí)，可報(bào)銷全部門診和住院費(fèi)用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人一律自負(fù)20%.隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高，則個(gè)人自負(fù)的20%部分，必然會(huì)成為一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展的空間。

2.1997年國(guó)務(wù)院在關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展變化的決定中明確提出：“‘九五’期間，要在搞好試點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，基本建立起城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。”黨的“十五大”報(bào)告明確指出：“……采取改組、聯(lián)合、兼并、租賃、承包經(jīng)營(yíng)和股份合作制、出售等形式，加快放開搞活國(guó)有小型企業(yè)的步伐?！薄皩?shí)行鼓勵(lì)兼并、規(guī)范破產(chǎn)、下崗分流、減員增效……”。隨著這些經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會(huì)日益增加，而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，他們表現(xiàn)出來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)需求越來(lái)越強(qiáng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)地結(jié)合，并使之逐步覆蓋到城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者是我國(guó)醫(yī)療制度改革的方向。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)外一般都擁有相當(dāng)大的市場(chǎng)，如西歐、美國(guó)、日本等地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國(guó)，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“統(tǒng)計(jì)部門”1998年4月份公布，至2月底，臺(tái)灣島內(nèi)參加健康保險(xiǎn)投保人數(shù)達(dá)到2006萬(wàn)人，投保率高達(dá)96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國(guó)的健康保險(xiǎn)投保率很低，以保險(xiǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險(xiǎn)投保率只有10%左右。

（三）競(jìng)爭(zhēng)將日趨激烈，保障范圍更廣泛

有關(guān)專家預(yù)測(cè)，到2000年我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)將分別有10家外資和30家中資保險(xiǎn)公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。經(jīng)營(yíng)主體的增加，必然會(huì)使壽險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨廣泛和激烈，而醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域也會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸成為保險(xiǎn)公司的爭(zhēng)奪對(duì)象，雖然說(shuō)依目前的醫(yī)療體系開展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)會(huì)面臨許多困難，但是險(xiǎn)種的成功開發(fā)既可體現(xiàn)出公司的實(shí)力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無(wú)形資產(chǎn)，同時(shí)，還可以促進(jìn)其他主險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。

我國(guó)商業(yè)性保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)一般都是指狹義的健康保險(xiǎn)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)看，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍將會(huì)延展到廣義的健康保險(xiǎn)的概念上，即包括醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的保險(xiǎn)。另一方面，隨著的發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用的高漲、所需交納的保險(xiǎn)費(fèi)的提高和保險(xiǎn)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的增加，現(xiàn)在的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)逐步分解為許多細(xì)的險(xiǎn)別，醫(yī)療險(xiǎn)種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求基本上能得到滿足。

三、我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)存在的及建議

（一）存在的問題

1.需求量大，而保險(xiǎn)公司對(duì)險(xiǎn)種的開發(fā)力度卻十分乏力。醫(yī)療保險(xiǎn)供給主要是通過醫(yī)療服務(wù)的形式實(shí)現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)供給有著非常重要的。醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供醫(yī)療服務(wù)是適當(dāng)而有效的，即醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員對(duì)病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務(wù)部分的醫(yī)療保險(xiǎn)金的開支，從而相應(yīng)地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的供給。而目前在我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)上，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)等人為因素，造成醫(yī)療費(fèi)用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險(xiǎn)需求大而保險(xiǎn)公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)種的局面。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用開支，目前保險(xiǎn)公司開辦醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)通常采取定點(diǎn)醫(yī)療方式，即被保險(xiǎn)人生病后，只能到保險(xiǎn)公司指定的就診。而保險(xiǎn)公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用支出是否合理；或是與醫(yī)院簽訂合同，實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包超支不補(bǔ)，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費(fèi)，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點(diǎn)醫(yī)療在實(shí)施過程中也暴露了不少問題：一是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，一種可以有不同費(fèi)用的方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險(xiǎn)公司很難對(duì)此進(jìn)行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會(huì)偏向于采用高費(fèi)用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包制，固然能減少浪費(fèi)，但卻容易造成被保險(xiǎn)人治療條件的惡化。定點(diǎn)醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險(xiǎn)公司或被保險(xiǎn)人的利益可能被侵害。

2.專業(yè)人才缺乏，人員少。經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是很大的，它的經(jīng)營(yíng)和管理活動(dòng)要求其從業(yè)人員在風(fēng)險(xiǎn)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來(lái)看，保險(xiǎn)公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。

3.經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少。廣州市的醫(yī)療保險(xiǎn)是從1986年下半年由原人民保險(xiǎn)公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團(tuán)體承保的附加醫(yī)療險(xiǎn)，到1995年引進(jìn)個(gè)人營(yíng)銷體制后，個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)的比例才有所增加。1997年中國(guó)平安保險(xiǎn)公司廣州分公司率先在市場(chǎng)上以主險(xiǎn)的形式推出住院安心保險(xiǎn)，隨后中保人壽保險(xiǎn)有限公司廣州市分公司推出了頗受市民歡迎的“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，但總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)療險(xiǎn)從開辦至今經(jīng)歷的時(shí)間較短，取得的經(jīng)驗(yàn)較少。

4.品種少，保障方式單一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人一生的死亡高峰期有三次，即嬰幼兒時(shí)期、15-20歲青少年時(shí)期和老年時(shí)期。而現(xiàn)在市場(chǎng)上的醫(yī)療險(xiǎn)種的可保對(duì)象都為全體人群，沒有針對(duì)某一特定群體的險(xiǎn)種。另外，現(xiàn)在市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)主險(xiǎn)大多數(shù)為住院津貼型，而住院費(fèi)用型的較少，門診型的可以說(shuō)還沒有，雖然個(gè)別保險(xiǎn)公司的防癌保險(xiǎn)包括了門診醫(yī)療的責(zé)任，但如果是癌癥門診，一次只有10元津貼，達(dá)不到保障效果，屬于純商業(yè)性的宣傳目的。

（二）加快發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

1.明確目前推出醫(yī)療保險(xiǎn)的目的。在目前的醫(yī)療制度及醫(yī)療單位存在不正之風(fēng)的情況下，推出醫(yī)療保險(xiǎn)的目的還不是為了真正的在醫(yī)療保險(xiǎn)這方面取得較好的經(jīng)濟(jì)效益，而是為了：（1）提高公司聲譽(yù)，樹立公司形象；（2）促進(jìn)其他主險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展；（3）擴(kuò)大客戶群體。

2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。一個(gè)規(guī)范的、高效率的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是醫(yī)療保險(xiǎn)得以順利開展的前提。必須采用另外的醫(yī)療模式來(lái)代替目前采用的定點(diǎn)醫(yī)療方式，在新的醫(yī)療模式中，保險(xiǎn)公司允許被保險(xiǎn)人在任何允許開業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或私人診所自由就醫(yī)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，以形式強(qiáng)制實(shí)施。這樣一來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，在無(wú)法提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只好競(jìng)相改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平，否則就會(huì)在自由的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。醫(yī)療費(fèi)用的合理化，使保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人的利益得以保障。這種自由醫(yī)療模式，一方面打破了醫(yī)院的壟斷，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為，將由于醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失降至最小；另一方面可以規(guī)定，被保險(xiǎn)人在領(lǐng)藥時(shí)要自付20%的藥費(fèi)，這樣就可以防止被保險(xiǎn)人任意消費(fèi)帶來(lái)的損失。如此一來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種利益得以相互制約，形成良性循環(huán)。

3.搞好市場(chǎng)調(diào)研，掌握市場(chǎng)需求。我國(guó)地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，帶來(lái)了保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個(gè)體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險(xiǎn)條款能夠被市場(chǎng)所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計(jì)出的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則。

4.加強(qiáng)醫(yī)療險(xiǎn)種的開發(fā)、銷售和管理。要根據(jù)市場(chǎng)變化，對(duì)目前經(jīng)營(yíng)的一些醫(yī)療險(xiǎn)種進(jìn)行淘汰和再開發(fā)，加強(qiáng)對(duì)險(xiǎn)種的管理，推出受市場(chǎng)歡迎的新險(xiǎn)種。及時(shí)開發(fā)新險(xiǎn)種是保險(xiǎn)公司發(fā)展的重要途徑，大力開發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)是我國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險(xiǎn)的開發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來(lái)，此乃壽險(xiǎn)公司比較明智的選擇。

5.培養(yǎng)人才，滿足競(jìng)爭(zhēng)需要。壽險(xiǎn)公司在近階段要充分利用各種渠道，加快“一專多能”的保險(xiǎn)人才的培養(yǎng)。同時(shí)要有計(jì)劃、有目的地引進(jìn)、充實(shí)和配備一批醫(yī)療管理人才，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略上看，是必要的和重要的。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)國(guó)際化進(jìn)程的加快和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的建立，只有加快培育高質(zhì)量的專業(yè)人才，才能適應(yīng)未來(lái)保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要。

醫(yī)療服務(wù)保障方案范文第5篇

常委會(huì)深度參與立法調(diào)研起草

2013年，市人大教科文衛(wèi)委在參與五年立法規(guī)劃編制過程中，積極主張并堅(jiān)持院前急救、院內(nèi)急救、社會(huì)急救“三位一體”的急救醫(yī)療服務(wù)立法理念，推動(dòng)有關(guān)方面達(dá)成共識(shí)，使之成為規(guī)劃的正式項(xiàng)目。

2014年，教科文衛(wèi)委制定《關(guān)于開展2014-2015年立法調(diào)研活動(dòng)的工作方案》，開展系列立法調(diào)研工作。一是以個(gè)別訪談的方式，走訪曾在或仍在衛(wèi)生行政部門或綜合性醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)政工作、擁有長(zhǎng)期管理急救醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)的老專家，聽取他們對(duì)立法結(jié)構(gòu)、主要內(nèi)容的意見和建議。二是調(diào)研市醫(yī)療急救中心和閔行區(qū)醫(yī)療急救中心，發(fā)現(xiàn)院前急救存在一些突出問題，包括救護(hù)車難叫、等待時(shí)間較長(zhǎng)的現(xiàn)象一定程度存在；急救醫(yī)師待遇不高，工作強(qiáng)度大，人員流失嚴(yán)重；非急救病人呼叫救護(hù)車現(xiàn)象普遍，比較稀缺的急救資源被大量非急救病人占用。三是暗訪部分二、三級(jí)醫(yī)院急診科，感到不同級(jí)別醫(yī)院急診室利用情況反差明顯，一些二級(jí)醫(yī)院急診資源利用率較低，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，而許多三級(jí)綜合性醫(yī)院急診室收治大量非急診患者，急診分流不暢，導(dǎo)致急診室人滿為患，急救“壓床”現(xiàn)象比比皆是。四是與來(lái)自紅十字會(huì)的市人大代表溝通，了解到由于缺乏法律保護(hù)和培訓(xùn)力度不足，掌握急救技能的公民不敢救人，有意愿救人的又無(wú)能為力，“不敢救、不會(huì)救”現(xiàn)象普遍。五是考察杭州、廣州、深圳、南寧等城市，了解本市急救工作的開展情況和存在問題，學(xué)習(xí)兄弟城市的有效管理措施和立法經(jīng)驗(yàn)。六是會(huì)同市人大常委會(huì)法工委、市衛(wèi)生計(jì)生委、市政府法制辦、市立法研究所等單位聯(lián)合開展急救醫(yī)療服務(wù)立法課題研究，先后形成了立法研究報(bào)告和《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例（草案建議稿）》。在這些調(diào)研工作的基礎(chǔ)上，委員會(huì)梳理出立法涉及的39項(xiàng)主要問題。

2015年，教科文衛(wèi)委制定了立法相關(guān)工作方案，充分發(fā)揮立法中的主導(dǎo)作用，遵循科學(xué)立法、民主立法的原則，提前介入調(diào)研和起草工作。第一，分別設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)小組、專家小組、代表專業(yè)小組、工作小組，各自承擔(dān)研究、決定立法中的重大事項(xiàng)、針對(duì)立法中的重大問題和草案主要內(nèi)容提出專家意見、深度參與立法調(diào)研、從事具體工作等職責(zé)，做好立法的組織保障。第二，定期與政府相關(guān)部門召開雙向通氣會(huì)，溝通起草工作的進(jìn)度，討論立法主導(dǎo)思想和關(guān)鍵條款內(nèi)容。委員會(huì)辦公室還參與市衛(wèi)生計(jì)生委和市政府法制辦相關(guān)處室的具體起草工作。第三，針對(duì)立法涉及的與市民密切相關(guān)的難點(diǎn)問題設(shè)計(jì)問卷，如由誰(shuí)決定120救護(hù)車上的患者送往哪家醫(yī)院、急診室就診順序如何決定，由800余位市人大代表在聯(lián)系選民過程中開展調(diào)查，了解市民呼聲。第四，召開三次專家、代表研討會(huì)，針對(duì)立法草案文本，聽取來(lái)自醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、法律實(shí)務(wù)部門等方方面面的意見和建議。

草案明確院前、院內(nèi)、社會(huì)急救相關(guān)規(guī)定

在11月16日召開的市十四屆人大常委會(huì)第二十四次常委會(huì)上，市政府提出的《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例（草案）》被提交審議。草案共七章六十一條，主要包括總則、院前急救醫(yī)療服務(wù)、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)急救、保障措施、法律責(zé)任和附則。總則部分，草案第4、5條明確，市和區(qū)、縣人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)急救醫(yī)療服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，將急救醫(yī)療事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，建立完善的財(cái)政投入機(jī)制和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償保障機(jī)制，完善急救醫(yī)療服務(wù)體系，保障急救醫(yī)療事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。市衛(wèi)生計(jì)生行政部門主管本市范圍內(nèi)的急救醫(yī)療服務(wù)工作；區(qū)、縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)管理本轄區(qū)內(nèi)的急救醫(yī)療服務(wù)工作。院前急救部分，草案第10、14、18、23條明確了院前急救機(jī)構(gòu)的建設(shè)要求，救護(hù)車配置與使用方面的要求，規(guī)范了院前急救呼叫受理和指揮調(diào)度，強(qiáng)調(diào)了院前急救的送院原則。院內(nèi)急救部分，草案第30、33、34、36、37條提出了院內(nèi)急救能力建設(shè)要求，完善了院前急救與院內(nèi)急救的銜接機(jī)制，強(qiáng)調(diào)了首診負(fù)責(zé)制，規(guī)定了轉(zhuǎn)診分流的要求和引導(dǎo)措施。社會(huì)急救部分，草案第39至42條鼓勵(lì)緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，明確了應(yīng)當(dāng)配備急救器械和相應(yīng)人員的場(chǎng)所和單位，明確了特定人員的培訓(xùn)要求，提出了普及性急救培訓(xùn)的要求。保障措施部分，草案相關(guān)條款明確了救護(hù)車通行的保障措施、信息共享與信息化保障的要求、突發(fā)事件的急救保障措施。

人大審議提出修改完善建議