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醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方案范文第1篇

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；史大卓；急性心肌梗死；心室重構(gòu)；病案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.025

中圖分類號：R259.422.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）06-0100-03

Abstract： This article summarized two medical cases of Professor SHI Da-zhuo treating acute myocardial infarction by Yiqi Huoxue Tuodu Shengji TCM therapy on the basis of conventional Western medicine therapy. Comparison of echocardiography before and after treatment showed that Yiqi Huoxue Tuodu Shengji TCM combined with conventional Western medicine therapy could inhibit the expansion of atrium and ventricle， improve the cardiac ejection fraction and improve the cardiac function after acute myocardial infarction， which could provide references for integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute myocardial infarction.

Key words： experience of famous doctors； SHI Da-zhuo； acute myocardial infarction； ventricular remodeling； medical cases

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后左心室重構(gòu)（ventricular remodeling，VR）及左心房擴(kuò)大是導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡的重要原因之一。目前公認(rèn)改善左心室重構(gòu)及左心房擴(kuò)大的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑及β受體阻滯劑等，但效果往往達(dá)不到預(yù)期。研究表明，常規(guī)西藥聯(lián)合益氣活血中藥在臨床應(yīng)用中改善VR有一定優(yōu)勢，可起到預(yù)防或一定程度逆轉(zhuǎn)VR的作用[1]。中國

中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管中心史大卓教授在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合益氣活血、托毒生肌中藥治療AMI后VR及左心房擴(kuò)大的病案2例，獲得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，43歲，2014年6月3日就診?；颊?014年1月19日夜間突發(fā)急性廣泛性前壁心肌梗死，5 h后于首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）血運(yùn)重建治療。2014年1月22日，術(shù)后心臟超聲示：左心房（LA）內(nèi)徑40 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）60 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）51%，升主動脈內(nèi)徑增寬0.2 mm（正常值3.7 mm），節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，室間隔增厚。出院后予西醫(yī)常規(guī)治療：腸溶阿司匹林100 mg及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；瑞舒伐他汀鈣10 mg，每日1次，降脂并穩(wěn)定斑塊；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，及福辛普利c片10 mg，每日2次，改善心室重構(gòu)?；颊呒韧咧Y病史外，無其他疾病。2014年3月10日，復(fù)查心臟超聲示LA內(nèi)徑43.6 mm，LVEDD 64 mm，EF 50%，與2個月前相比，LA內(nèi)徑及LVEDD均增大，表明單純西醫(yī)常規(guī)治療，患者左心室重構(gòu)未得到滿意控制?？滔拢杭毙孕募」Ｋ乐Ъ苄g(shù)后半年，平素乏力，氣短，怕冷，納呆，舌質(zhì)黯，苔黃膩，舌下靜脈曲張，脈細(xì)弦。辨證：瘀阻心脈。治以通陽活血、托毒生肌法。西藥按原方案繼服，中藥給予瓜蔞薤白半夏湯合冠心2號方（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院協(xié)定處方）加減：瓜蔞皮30 g，薤白20 g，法半夏10 g，白術(shù)20 g，藿香15 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，鬼箭羽20 g，三七粉（沖服）3 g，陳皮10 g，茯苓20 g。水煎服，每日1劑。囑患者每2周復(fù)診1次。

2014年8月18日復(fù)診：乏力少氣減輕，食欲明顯改善，大便溏，小便正常，舌質(zhì)黯，苔白稍膩，舌下靜脈曲張減輕，脈細(xì)弦。辨證：氣虛血瘀。改用益氣活血、托毒生肌之法。方藥：黃芪40 g，黨參30 g，茯苓20 g，陳皮10 g，白術(shù)30 g，葛根30 g，黃連10 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎20 g，三七粉（沖服）3 g。水煎服，每日1劑。2014年9月3日復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑41.3 mm，LVEDD 61.8 mm，EF 56%。較同年3月心臟超聲數(shù)值相比，LA內(nèi)徑縮小2.3 mm，LVEDD縮小2.2 mm，EF增加6%。守方加減至2015年1月17日，患者再次復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑39 mm，LVEDD 58 mm，EF 57%。守方每服2 d停用1 d，每年服中藥半年以鞏固治療。

案例2：患者，男，69歲，2014年8月1日就診。2014年5月26日突發(fā)急性前、高側(cè)壁心肌梗死，3 h后于北京安貞醫(yī)院急診行PCI治療。術(shù)后心臟超聲示：LA內(nèi)徑34 mm，LVEDD 52 mm，EF 46%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左心室心尖室壁瘤形成，主動脈瓣反流（輕度），心包積液（少量）。出院后給予腸溶阿司匹林片100 mg，每日1次，及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；阿托伐他汀鈣片10 mg，每日1次，降脂并穩(wěn)定斑塊；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，改善心率；福辛普利鈉片10 mg，每日2次，改善心室重構(gòu)?；颊呒韧?5年糖尿病史，口服阿卡波糖片100 mg，每日3次，血糖控制良好。術(shù)后1個月，復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑38 mm，LVEDD 53 mm，EF 40%。表明心功能進(jìn)一步惡化。刻下：平素乏力，少氣，怕冷，納呆，舌質(zhì)黯紅，苔薄，舌下靜脈曲張明顯，脈細(xì)弦。辨證：氣虛血瘀。治以益氣活血生津、托毒生肌法。西藥按原方案繼服，中藥給予生脈散合冠心2號方加減：黃芪30 g，西洋參10 g，麥冬20 g，五味子10 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，三七粉（沖服）3 g，熟大黃5 g。水煎服，每日1劑。服藥2周后，復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑39 mm，LVEDD 53 mm，EF 50%，左心房、左心室無擴(kuò)大。西藥按原方案繼服，中藥守方加減治療3個月。

2014年11月16日復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑31 mm，LVEDD 54 mm，EF 52%。較服中藥前相比，LA內(nèi)徑縮小7 mm，LVEDD恢復(fù)正常，EF增加12%。2015年1月9日再次復(fù)查心臟超聲數(shù)值與3個月前大致相同，LA內(nèi)徑及LVEDD基本恢復(fù)正常，EF未再下降。治療半年后，患者乏力、少氣等均減輕，生活質(zhì)量明顯改善。

2 討論

AMI后VR是指由于心肌梗死導(dǎo)致心肌損傷，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，收縮力降低，壽命縮短，心肌細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加，使左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低[2]。心肌收縮能力下降，EF下降，故臨床常用LVEDD及EF來檢測左心室重構(gòu)的程度。由于左心室壁的容受性擴(kuò)張能力降低，導(dǎo)致左心室舒張末容積和壓力增大，舒張晚期左心房排空受阻，殘余血量增加，使左心房肌纖維的初長度增加，左心房面積和容積增加，同時也使左心房心肌張力增加，左心房收縮力增加，代償性維持左心室充盈量，但左心房容積增大到超過代償極限，則會導(dǎo)致收縮力下降，久之心力衰竭。故左心房的大小對心肌梗死后的預(yù)后有重要意義[3]。

心肌梗死屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”范疇，屬本虛標(biāo)實之證。本虛乃心陽（氣）不足，標(biāo)實多為瘀毒、寒凝、氣滯、痰濁夾雜，阻滯血脈而致。因氣虛血瘀為主要病機(jī)，故治療多用益氣活血法。另外，中醫(yī)治療外科瘡瘍病多用托毒生肌法。史教授認(rèn)為，心肌梗死壞死區(qū)域也可借用此法，不但能促進(jìn)心臟梗死區(qū)新生肌肉生長，還能促進(jìn)血管再生。故治療心肌梗死后多用益氣活血、托毒生肌法防治左心室重構(gòu)及左心房增大，以改善心功能。

案例1患者平素心陽不足，脾氣虛弱，致乏力、氣短、怕冷，但納呆、苔滑膩、脈細(xì)弦，乃痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證，故先用瓜蔞薤白半夏湯通陽宣痹、豁痰祛濁。另外，患者兼有舌質(zhì)黯、舌根苔黃膩、舌下靜脈明顯等痰瘀互阻化熱之征，故以活血方冠心2號方合瓜蔞薤白半夏湯化痰除熱之法并用。復(fù)診時，患者因痰濕祛除大半，故去瓜蔞、薤白、藿香等辛燥之品；而加重黃芪、黨參補(bǔ)心脾之氣，黃連伍黃芪托毒生肌；“脾乃生痰之源”，故加陳皮、葛根，與白術(shù)配伍以健脾，升降氣機(jī)，以利于祛痰、化痰并防痰濕內(nèi)生。案例2患者乏力、少氣、舌質(zhì)黯紅、苔薄、舌下靜脈曲張明顯、脈細(xì)弦，乃以氣虛血瘀為主，故治以益氣活血、托毒生肌之法。與案例1相比，此患者陰虛內(nèi)熱較重，故方用生脈散，并以西洋參換人參益氣滋陰。

上述2例患者AMI后左心房及左心室均增大，其中案例1患者LA內(nèi)徑增大約11～15 mm、LEVDD增大約12 mm、EF處于正常范圍，案例2患者LA內(nèi)徑增大約6～10 mm、LEVDD正常，而EF最差時只達(dá)40%，心衰程度嚴(yán)重。兩者接受單純的西藥常規(guī)治療后左心房擴(kuò)大及左心室重構(gòu)均未得到改善。接受益氣活血、托毒生肌中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，明顯使LA內(nèi)徑及LEVDD縮小，增加左心室EF，提高心搏量與心輸出量，逆轉(zhuǎn)了VR，從而改善心功能。

3 結(jié)語

AMI后VR是一個復(fù)雜的問題，目前西醫(yī)治療存在一定的局限性。上述2個案例取得較好的臨床療效，說明應(yīng)用益氣活血、托毒生肌的中藥能抑制并改善心肌梗死后心房、心室的擴(kuò)大，提高EF，從而控制心力衰竭的進(jìn)展，表明益氣活血、托毒生肌法是預(yù)防及治療AMI后VR及左心房擴(kuò)大的有效方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] WANG S L， WANG C L， WANG P L， et al. Combination of Chinese herbal medicines and conventional treatment versus conventional treatment alone in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention （5C Trial）：An open-label randomized controlled， multicenter study[J]. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine：eCAM，2012，2013（3）：243.

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[3] 仉曉紅，武燕，田家凱，等.超聲對急性心肌梗死后左房重構(gòu)的研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（2）：125-127.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方案范文第2篇

項目背景

中國最年輕的地級市亟需一個兒童醫(yī)院

海東市位于青海省東北部，“海東”以位于青海湖東而得名。2013年2月8日，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)撤銷海東地區(qū)，設(shè)立地級海東市，成為中國最年輕的地級市。

海東市定位為青海省副中心城市，蘭西經(jīng)濟(jì)區(qū)重要支點(diǎn)，是青海省除西寧以外唯一的地級市，青海省人口第二大市，青海省最具成長性的新型產(chǎn)業(yè)化地區(qū)。

據(jù)《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者了解，海東市承載著發(fā)展成為青海功能優(yōu)化的重要城市，蘭西經(jīng)濟(jì)區(qū)的產(chǎn)業(yè)基地，高原現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的示范地區(qū)，東部城市群的重要支撐，全省科學(xué)發(fā)展的新增長極的重要使命。

據(jù)青海省財政廳向《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者介紹，雖然海東市醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了較大的發(fā)展，但截至目前仍沒有一家兒童?？漆t(yī)院，在多家綜合大醫(yī)院設(shè)有專門的兒科，該類科室由于專業(yè)化程度相對較低，病床數(shù)量也有限。因此，多數(shù)癥狀無法及時就地診治，使兒童就診面臨著許多不確定的安全隱患。

而青海省全省只有一個專業(yè)的兒童醫(yī)院――青海省婦女兒童醫(yī)院，雖然青海省多家綜合大醫(yī)院也有專門的兒科，但是在綜合性的大醫(yī)院，兒科是經(jīng)濟(jì)效益最差的科室，并且許多檢查不能做，部分醫(yī)院因為政策規(guī)定才不得不開設(shè)兒科。因此，對于兒童較為嚴(yán)重的病情就推向青海省婦女兒童醫(yī)院。這就逐漸使該兒童醫(yī)院門（急）診量、出院人數(shù)每年以5%～8%的增速上升，在兒童就診過程中出現(xiàn)掛號難、看專家難、服務(wù)人性化難等諸多問題。住院病房加床現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)院門診、內(nèi)科住院病區(qū)面積及硬件設(shè)施條件已遠(yuǎn)不能滿足病員就醫(yī)需求。

同時，海東市兒童診療中心所選擇的海東市高鐵新區(qū)，據(jù)海東市政府預(yù)測未來該新區(qū)入住人員將達(dá)到5萬人。

“在該區(qū)域建設(shè)兒童診療中心不僅能保障新區(qū)群眾入住后就醫(yī)需求，尤其是保障兒童健康，同時立足全市的角度，也符合區(qū)域規(guī)劃建設(shè)的要求?！?青海省財政廳向《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示。

項目進(jìn)展

采用BOT模式建設(shè)公辦民營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2015年5月13日，海東市政府辦下發(fā)了《關(guān)于成立海東市兒童診療中心PPP模式建設(shè)項目推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》。其間委托國內(nèi)專業(yè)的咨詢中介機(jī)構(gòu)南京卓遠(yuǎn)資產(chǎn)管理有限公司進(jìn)行了前期的調(diào)研并著手制定實施方案。一個月后即2015年6月3日海東市政府下達(dá)《關(guān)于同意海東市兒童診療中心PPP項目實施方案的批復(fù)》，該項目定位為公辦民營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，授權(quán)合作方經(jīng)營管理，經(jīng)營期限為30年，期滿后土地及附著物全部移交政府。

此后，經(jīng)過近半年的競爭，青海恒嘉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司中標(biāo)成為社會資本方。

青海恒嘉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司該項目負(fù)責(zé)人鄭有珠接受《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者采訪說：“通常傳統(tǒng)的公立醫(yī)院由政府投資并經(jīng)營管理，而采用PPP模式對于民營企業(yè)來講，可以降低參與公共領(lǐng)域項目的門檻，拓寬私人部門的發(fā)展空間，進(jìn)一步激發(fā)非公有制經(jīng)濟(jì)的活力。”

據(jù)《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者了解，海東市兒童診療中心PPP項目采用“BOT”的方式運(yùn)作，由海東市人民政府授權(quán)海東市衛(wèi)生和計劃生育委員會作為政府出資代表，與青海恒嘉房地產(chǎn)開發(fā)有限公司共同組建項目公司――海東市高鐵新區(qū)醫(yī)院有限公司。海東市人民政府授予項目公司特許經(jīng)營權(quán)，由項目公司在特許經(jīng)營期內(nèi)負(fù)責(zé)融資、投資、建設(shè)海東市兒童診療中心，項目公司委托第三方運(yùn)營機(jī)構(gòu)對海東市兒童診療中心進(jìn)行運(yùn)營。特許經(jīng)營期滿無償移交全部項目設(shè)施并保證正常運(yùn)行。

海東市高鐵新區(qū)醫(yī)院有限公司注冊資本金共7360萬元，其中海東市衛(wèi)生和計劃生育委員會出資2360萬元，占30%的股權(quán)；社會資本籌資5000萬元，占70%的股權(quán)。剩余資金由社會資本方通過銀行貸款、保險信托產(chǎn)品和其他渠道融資獲得。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方案范文第3篇

    一、市場營銷觀念

    市場營銷是個人和群體通過創(chuàng)造并同他人交換產(chǎn)品和價值以滿足需求和欲望的一種社會和管理過程〔’〕。市場營銷思考問題的出發(fā)點(diǎn)是消費(fèi)者的需求和欲望。

    市場營銷觀念認(rèn)為,達(dá)到組織目標(biāo)的關(guān)鍵在于正確確定目標(biāo)市場的需要和欲望,比競爭者更有效地提供目標(biāo)市場所要求的滿足[l]。市場營銷觀念有四個主要支柱,即:目標(biāo)市場、顧客需求、協(xié)調(diào)營銷和營利性[lj。(l)目標(biāo)市場。沒有一個組織能完全占領(lǐng)每一個市場,滿足每一項需求。只有選定自己的目標(biāo)市場并相應(yīng)地制定恰當(dāng)?shù)臓I銷計劃才能取得上佳的經(jīng)營業(yè)績。(2)顧客需求。目標(biāo)市場可以確定,顧客需求未必能被真正理解。顧客導(dǎo)向觀念要求從顧客的觀點(diǎn)出發(fā)來定義顧客的需要。市場營銷的核心就在于能比競爭者更好地滿足顧客的需求。(3)協(xié)調(diào)營銷。組織的各部門必須從顧客的具點(diǎn)出發(fā),相互協(xié)調(diào);營銷部門必須和其他部門充分協(xié)作。只有全體員工都認(rèn)識到自己對使顧客滿意所應(yīng)發(fā)揮的作用,市場營銷活動才最有效果。(4)營利性。營銷的目的在于幫助各組織實現(xiàn)其目標(biāo)。通常,經(jīng)濟(jì)組織的主要目標(biāo)是利潤。關(guān)鍵問題是不應(yīng)把利潤看得太重,應(yīng)只把它看成做好工作的副產(chǎn)品。只要工作做好了,利潤便是自然的結(jié)果。

    二、醫(yī)療服務(wù)市場呼喚營銷觀念

    醫(yī)藥體制改革、職工基本醫(yī)療保險制度改革、加人wTO,醫(yī)院面臨前所未有的競爭壓力和挑戰(zhàn)。計劃體制下形成的醫(yī)院管理模式、觀念、方法和手段,難以應(yīng)對市場經(jīng)濟(jì)條件下出現(xiàn)的新情況和新問題。醫(yī)院面臨的客觀形勢,呼喚市場營銷觀念。主要表現(xiàn)在:

    (一)國家政策方面。具有決定性影響的是《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,該《意見》提出要建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分成非營利性(即公益性)和營利性(即私利性)兩大類。這意味著醫(yī)院真正的市場化進(jìn)程就此開始。隨著國家政策的更加放開,醫(yī)藥行業(yè)的市場化程度只會越來越加強(qiáng)。

    (二)市場方面。醫(yī)療服務(wù)市場客觀存在,中國的醫(yī)療服務(wù)市場已發(fā)生質(zhì)的變化,開始進(jìn)人“買方時代”。隨著醫(yī)藥價格的競爭、醫(yī)藥利潤的降低,醫(yī)藥收人將不會像現(xiàn)在這般兇猛,“用戶”將成為醫(yī)院思考的中心。為了適應(yīng)社會的這種需要,醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變過去的經(jīng)營理念,必須以病人為中心。

    (三)行業(yè)方面。加人WTO后,國外品牌醫(yī)院將大舉進(jìn)人。雖然目前還不允許外商獨(dú)資在華開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須以合資、合作方式進(jìn)行,但從國家的稅收政策看,中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國內(nèi)的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都站在了同一政策平臺上。來自自身的問題是國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭力不強(qiáng),過去醫(yī)院一直是賣方市場,造成醫(yī)院的服務(wù)意識很低。與此同時,效率低下、規(guī)模小、品牌意識差等也是制約中國醫(yī)院未來發(fā)展的重要因素。

    三、醫(yī)療服務(wù)市場的基本特點(diǎn)

    (一)醫(yī)療服務(wù)的倫理性。醫(yī)療服務(wù)是一種高接觸的、以人為主的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù),它屬于一種特殊的服務(wù)。

    醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接涉及社會道德和倫理,也折射出醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。同時,由于醫(yī)療服務(wù)的提供者與患者對醫(yī)療檢查、治療方案、處方配藥等專業(yè)信息掌握的絕對不對稱性,因此,醫(yī)務(wù)工作者必須具有愛心和責(zé)任心,要充分尊重患者的醫(yī)療選擇權(quán)、知情同意權(quán)、安全保障權(quán)以及醫(yī)療隱私權(quán),為患者提供優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)[2]。

    (二)醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險性。鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限性及疾病診斷的模糊性與經(jīng)驗性、疾病復(fù)雜性、病情發(fā)展與變化存在突變性、藥品毒副作用等,使醫(yī)療服務(wù)具有高風(fēng)險性。因此,醫(yī)患雙方都要考慮如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。就患者而言,患病選醫(yī)時,首先要考慮醫(yī)院在社會上的聲望和信譽(yù),其次是選擇經(jīng)驗豐富、專業(yè)突出、診病耐心細(xì)致的醫(yī)生。就醫(yī)院而言,一是要建立鼓勵競爭、人才流動的機(jī)制,以提高醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)水平;二是醫(yī)院要設(shè)立規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的職能部門,從各個環(huán)節(jié)查找和杜絕可能的差錯。同時設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險基金,以應(yīng)對可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛和賠償責(zé)任閣。

    (三)醫(yī)療服務(wù)的無形性。服務(wù)是無形的。醫(yī)療服務(wù)是一系列無形的醫(yī)療行為的連續(xù)過程,醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣,很大程度上取決于被服務(wù)對象的心理感受和主觀評價。醫(yī)院受到的挑戰(zhàn)是要求它們在抽象供應(yīng)上增加有形展示,市場營銷任務(wù)是“管理展示”以及“化無形為有形,,[32。

    (四)醫(yī)療服務(wù)的不可分割性。通常醫(yī)療服務(wù)的提供和消費(fèi)是同時進(jìn)行的。醫(yī)務(wù)人員、患者都是服務(wù)的一部分,醫(yī)患雙方的相互作用是醫(yī)療服務(wù)營銷的一個特征,醫(yī)生和患者都對服務(wù)的結(jié)果有影響。醫(yī)院應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員將其個人感情投人工作中,這有助于發(fā)展一種醫(yī)患之間的和睦關(guān)系。

    (五)醫(yī)療服務(wù)的可變性。醫(yī)療服務(wù)具有高度的可變性,因為它依賴于誰提供服務(wù)以及何時何地提供服務(wù)。由高水平醫(yī)師做的心臟移植手術(shù)被認(rèn)為比一位較缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師做的手術(shù)的質(zhì)量高。再者,高水平醫(yī)師的技能也隨著他每次做手術(shù)時所用的精心和心理狀態(tài)的不同而不同。這種可變性要求醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范化和訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員,以達(dá)到對質(zhì)量的控制和質(zhì)量的穩(wěn)定提高。

    (六)醫(yī)療服務(wù)的易消失性。醫(yī)療服務(wù)不能儲存。

    醫(yī)療需求不足時人員過剩,醫(yī)療需求高峰期人員不足。

    從醫(yī)療服務(wù)營銷的觀點(diǎn)出發(fā),醫(yī)院管理者應(yīng)該根據(jù)本院的實際情況,合理配置資源,不但要適應(yīng)醫(yī)療市場需求的變化,更重要的是要創(chuàng)新,引導(dǎo)新的醫(yī)療需求,使醫(yī)院處于供需相對平衡的良性循環(huán)狀態(tài)。

    四、醫(yī)療服務(wù)營銷對策

    基于市場營銷觀念的內(nèi)涵,醫(yī)療服務(wù)市場的基本特點(diǎn),中國醫(yī)療服務(wù)市場的市場化進(jìn)程和醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀,筆者認(rèn)為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下幾方面思考其營銷策略。

    (一)準(zhǔn)確把握醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展趨勢。我國的醫(yī)療服務(wù)市場尚處在初始階段,市場化進(jìn)程正在逐漸加強(qiáng),要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要掌握政府在衛(wèi)生改革和發(fā)展方面的宏觀政策、法律法規(guī),又要了解人民對醫(yī)療、保健新的欲望和需求,把握趨勢、預(yù)測未來。

    (二)確定目標(biāo)顧客,創(chuàng)造競爭優(yōu)勢。根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備、地理位置和社會環(huán)境等因素,明確醫(yī)院的功能定位和目標(biāo)市場。適應(yīng)市場競爭要求,靈活運(yùn)用三大基本競爭戰(zhàn)略:成本領(lǐng)先戰(zhàn)略、標(biāo)新立異戰(zhàn)略和目標(biāo)集聚戰(zhàn)略閉。在成本領(lǐng)先戰(zhàn)略指導(dǎo)下,降低成本、費(fèi)用,提高生產(chǎn)率,以低于競爭對手的成本優(yōu)勢獲取較競爭對手高的收益。在標(biāo)新立異戰(zhàn)略指導(dǎo)下,醫(yī)院就客戶廣泛重視的一些方面在行業(yè)內(nèi)獨(dú)樹一幟。如以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)聞名、以優(yōu)勢科室聞名、以開展新療法聞名等。在目標(biāo)集聚戰(zhàn)略指導(dǎo)下,著眼于行業(yè)內(nèi)一種或一個細(xì)分市場創(chuàng)造自己的競爭優(yōu)勢。如心血管病醫(yī)院、腎病醫(yī)院等特色?？漆t(yī)院。要長期獲得優(yōu)于行業(yè)平均水平的經(jīng)營業(yè)績,其根本基礎(chǔ)是創(chuàng)造持久性的競爭優(yōu)勢。

    (三)注重創(chuàng)新,不斷提高診療水平。鼓勵創(chuàng)新和科研,特別是突出學(xué)科帶頭人等高級專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)。應(yīng)用信息技術(shù)等高科技手段,向數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展。

    (四)注重品牌建設(shè)。當(dāng)前,改進(jìn)服務(wù),改善醫(yī)患關(guān)系,獲得信任應(yīng)是重中之重。在戰(zhàn)略上應(yīng)該充分發(fā)揮自身的設(shè)備、技術(shù)優(yōu)勢和地域優(yōu)勢,首先建立起區(qū)域性品牌,進(jìn)而建設(shè)跨地域乃至全國性品牌。要借助視、聽感覺傳媒加強(qiáng)宣傳,樹立良好的公眾形象。

    (五)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。要實現(xiàn)診療各環(huán)節(jié)質(zhì)量在線控制,盡可能地減少醫(yī)療差錯和事故。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方案范文第4篇

【關(guān)鍵詞】預(yù)約診療；服務(wù)質(zhì)量

【文章編號】1004-7484（2014）-02-01041-02

預(yù)約診療服務(wù)工作是公立醫(yī)院以病人為中心開展醫(yī)療服務(wù)的重要改革措施，對于方便群眾就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重大意義。積極推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理的重要舉措，是堅持以病人為中心，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在要求[1]。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作意見的通知》，我院于2009 年12月開展預(yù)約診療服務(wù)，在信息平臺的支持下，于2012年底在預(yù)約診療服務(wù)的渠道、服務(wù)流程等方面進(jìn)行了積極的改進(jìn)。推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作以來，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到全面提升，現(xiàn)就一些體會總結(jié)如下：

1.實施

1.1 制定我院預(yù)約診療服務(wù)工作方案，成立預(yù)約診療服務(wù)工作小組。我院于2009年10月制定了《預(yù)約診療服務(wù)工作的實施方案》，同時召開相關(guān)動員大會推進(jìn)此項工作，并將推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作進(jìn)行分解細(xì)化。

1.2 利用信息化手段來開展預(yù)約診療服務(wù)，就是通過運(yùn)用信、息技術(shù)手段來構(gòu)建醫(yī)院整體預(yù)約診療服務(wù)體系，提高預(yù)約診療服務(wù)效率，優(yōu)化預(yù)約服務(wù)流程，細(xì)化預(yù)約服務(wù)內(nèi)容，從而滿足患者就醫(yī)咨詢、縮短就醫(yī)流程、節(jié)約就診時間的需求；同時通過信息化手段可提高預(yù)約患者相關(guān)信息的準(zhǔn)確性，從而提高門診服務(wù)質(zhì)量和管理水平[2]。在軟件公司及計算機(jī)管理中心的大力支持下完成了我院預(yù)約診療信息平臺的建設(shè)。為更好開展預(yù)約診療服務(wù)，我院以信息化技術(shù)手段為支撐，不斷細(xì)化各種預(yù)約方式的流程，一是建立門診病人信息檔案（ 就診卡） ，提高工作效率。憑患者登記號或就診卡號就能讀取病人存檔信息。二是完善我院HIS系統(tǒng)與各合作方的信息接口，優(yōu)化平臺，實現(xiàn)各渠道預(yù)約信息共享。三是借助合作方預(yù)約服務(wù)短信平臺，加強(qiáng)預(yù)約診療服務(wù)的管理。我院HIS系統(tǒng)與合作單位建立信息接口，合作單位可以實時讀取與預(yù)約診療服務(wù)的相關(guān)信息，通過信息平臺向相關(guān)人員（患者、家屬、工作人員）發(fā)送相關(guān)預(yù)約診療服務(wù)的短信，加強(qiáng)與病人的溝通，確保預(yù)約信息的準(zhǔn)確性，以便更好地完成病人預(yù)約短信告知和就診提醒工作，減少爽約比例，另外還可以及時告知醫(yī)生出診時間信息變更情況，讓病人動態(tài)了解各專家出門診信息。通過采取一系列的措施，優(yōu)化預(yù)約診療服務(wù)流程。

1.3 加強(qiáng)預(yù)約診療服務(wù)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理。2009年10月至2011年8月，我院開展信息系統(tǒng)與人工相結(jié)合的兩種預(yù)約診療方式：電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約，只開放一條電話預(yù)約專線及一個現(xiàn)場預(yù)約窗口，預(yù)約方式較為單一，且只有部分科室的部分醫(yī)生開展預(yù)約診療服務(wù)，且開放的預(yù)約數(shù)比較少，很大程度上滿足不了實際需要。2012年1月開始，在原有電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約的基礎(chǔ)上，逐步增加網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、12580電話預(yù)約、114電話預(yù)約、醫(yī)生診間預(yù)約、分診臺預(yù)約、掛號處預(yù)約、自助機(jī)預(yù)約、出院病人復(fù)診預(yù)約、建設(shè)銀行自助終端及網(wǎng)上銀行預(yù)約，并在現(xiàn)場增加預(yù)約專窗，門診全部科室的全部醫(yī)生均開展預(yù)約診療服務(wù)，開放預(yù)約數(shù)逐步增加，目前大部分專家開放預(yù)約數(shù)為50%，部分專家開放預(yù)約數(shù)80-100% ，普通門診開放預(yù)約數(shù)100%。根據(jù)需求，不斷增加預(yù)約診療方式，逐步增加開放預(yù)約數(shù)。細(xì)化各種預(yù)約方式的流程管理是預(yù)約診療服務(wù)成功推廣的關(guān)鍵[3]。我院設(shè)立預(yù)約診療服務(wù)辦公室，對預(yù)約診療服務(wù)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，從預(yù)約方式、排班管理、停替診管理、號源管理、合作方管理等方面，不斷細(xì)化預(yù)約診療流程。

1.4 加強(qiáng)預(yù)約診療服務(wù)宣傳，使預(yù)約診療服務(wù)廣為人知。一是充分利用新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)院宣傳欄、宣傳冊、及設(shè)立專線電話等多種途徑和形式，廣泛宣傳預(yù)約診療服務(wù)工作的意義和措施，公布預(yù)約診療服務(wù)的方式和就診流程，提高社會知曉率，增加群眾的認(rèn)知度，引導(dǎo)群眾主動參與預(yù)約診療服務(wù)。二是設(shè)計制作?？铺厣A(yù)約診療服務(wù)卡，在分診臺、導(dǎo)醫(yī)臺及相關(guān)診室發(fā)放，讓病人及時準(zhǔn)確了解專家出門診信息，更加方便病人預(yù)約就醫(yī)。三是加強(qiáng)了對廣大醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，做好預(yù)約診療服務(wù)和應(yīng)急處理工作，為群眾提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。

1.5 以患者滿意度調(diào)查為抓手，通過查找問題、落實整改等環(huán)節(jié)，不斷完善預(yù)約診療服務(wù)工作。通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式，調(diào)查患者對預(yù)約診療服務(wù)的滿意情況，針對患者提出合理化建議，不斷對預(yù)約診療服務(wù)工作進(jìn)行整改。

1.6 建立和完善預(yù)約診療工作考評機(jī)制。一是制定《預(yù)約診療服務(wù)工作管理辦法》，從預(yù)約率、工作量、停替診、勞動紀(jì)律等方面將預(yù)約診療工作納入績效管理，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。二是每月對預(yù)約診療服務(wù)開展情況及門診醫(yī)生出診、停替診情況進(jìn)行匯總分析并及時反饋給各?？曝?fù)責(zé)人，及時調(diào)整工作。

2 討論

2.1 開展預(yù)約診療服務(wù)，有利于患者安排就診計劃，醫(yī)院合理安排門診患者，為了進(jìn)一步做好預(yù)約診療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)工作，門診辦公室根據(jù)預(yù)約需求，合理調(diào)配預(yù)約號源，一是2013年1月始，開放114、12580渠道30天的預(yù)約號源；二是2013年3月始，12580、114電話實行24小時預(yù)約，目前平均每天開放預(yù)約數(shù)達(dá)七千多個，占門診號源的70%左右，預(yù)約號源充足，從而更好地解決廣大群眾“看病難”問題。通過預(yù)約診療服務(wù)工作的開展，取得了較高的社會信譽(yù)和效益[3]?？梢?，推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)有著很好的社會效益，隨著門診持續(xù)攀升，對醫(yī)院而言，有著很好的經(jīng)濟(jì)效益，詳見表1。

2.2 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的“預(yù)約診療服務(wù)、三好一滿意、三級綜合醫(yī)院評審”有關(guān)的文件精神，文件中對預(yù)約病人數(shù)占門診量比率、實際預(yù)約率等均有明確的指標(biāo)，通過預(yù)約診療服務(wù)工作的逐步推進(jìn)，門診預(yù)約患者逐步增多，爽約病人數(shù)較少，詳見表1。

2.3 “三長一短”是醫(yī)院門診普遍存在的問題，門診患者候診時間長短直接影響門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，預(yù)約診療服務(wù)工作及信息化系統(tǒng)的推進(jìn)，門診患者候診時間逐步縮短，詳見表1。

2.4 我院通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式，調(diào)查患者對預(yù)約診療服務(wù)的滿意情況，滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診患者滿意度大幅提高，詳見表1。

2.5 規(guī)范門診醫(yī)生出診管理。我院開展預(yù)約診療服務(wù)工作以前，門診醫(yī)生停、替診現(xiàn)象較多，開展預(yù)約診療服務(wù)工作以來，患者與醫(yī)院、醫(yī)生之間維系一種良好的誠信，門診醫(yī)生基本能按既定的時間出診，特殊情況下需要變動的，要提前公告，取得患者的理解，并進(jìn)行妥善安排。推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作，門診醫(yī)生勞動紀(jì)律得到加強(qiáng)，門診醫(yī)生停替診比率逐步下降，由2012年的9.78%下降至2013年的7.47%。

3 結(jié)果

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，統(tǒng)計結(jié)果以雙側(cè)P

4 小結(jié)

預(yù)約診療服務(wù)工作能帶來很好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們應(yīng)該在推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的同時，進(jìn)一步深入開展預(yù)約診療服務(wù)工作，拓展預(yù)約診療服務(wù)的內(nèi)涵，逐步將預(yù)約診療服務(wù)從單純預(yù)約掛號推進(jìn)至向群眾提供全過程診療服務(wù)階段，把預(yù)約診療服務(wù)貫穿到院前、院中、院后的各個環(huán)節(jié)，在時間上從班內(nèi)延伸到班外；在空間上從院內(nèi)延伸到院外；在服務(wù)上從網(wǎng)上延展到掌上。把遠(yuǎn)程醫(yī)療、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診充分滲透到預(yù)約診療服務(wù)工作中，合理使用醫(yī)療資源，真正解決“看病難”問題。

參考文獻(xiàn)：

[1] 衛(wèi)生部.關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意[S]，2009： 8.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方案范文第5篇

醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式是近年來由政府倡導(dǎo)與推動，整合醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，從而形成滿足老年人需求的連續(xù)的綜合的養(yǎng)老服務(wù)。相關(guān)政策與實踐正處于摸索試點(diǎn)階段。本文從公共治理視角，對成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合實踐的研究表明，成都市醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協(xié)調(diào)不足，資金支持及專業(yè)人才匱乏，組織間信任及互動機(jī)制缺失等問題。建立基于多元主體共享參與，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的三個保障機(jī)制――資源配置機(jī)制、監(jiān)督評價機(jī)制及風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制將有助于成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕

公共治理；醫(yī)養(yǎng)融合；保障機(jī)制；網(wǎng)絡(luò)組織

〔中圖分類號〕D632.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2017）01-0114-07

醫(yī)養(yǎng)融合是指整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，將老年人的醫(yī)療服務(wù)和基本生活照料相結(jié)合的養(yǎng)老模式。2013年國務(wù)院出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》及《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》后，醫(yī)養(yǎng)融合模式正式開始進(jìn)入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養(yǎng)老健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020）》，明確了四川省醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展的目標(biāo)與規(guī)劃。成都市在四川省內(nèi)較早出臺了醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策，成都市人民政府2015年出臺《關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》明確指出要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、推進(jìn)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入高齡老人家庭、強(qiáng)化社區(qū)老年醫(yī)療居家服務(wù)功能。

醫(yī)養(yǎng)融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門多領(lǐng)域的跨部門決策及跨行業(yè)資源整合。從目前的醫(yī)養(yǎng)融合相關(guān)政策來看，指導(dǎo)性意見較多，明確的方案設(shè)計、實施辦法較少；對醫(yī)養(yǎng)融合中現(xiàn)存的如多頭領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合作動力等問題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門合作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)與監(jiān)督主體，將直接影響“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)養(yǎng)融合研究現(xiàn)狀綜述

針對人口老齡化發(fā)展趨勢及其對經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老年人健康所帶來的影響，世界衛(wèi)生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應(yīng)對人口老齡化的發(fā)展戰(zhàn)略，認(rèn)為“健康老齡化”不僅是一種醫(yī)療保健目標(biāo)，更有豐富的社會文化內(nèi)涵，應(yīng)從社會學(xué)的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動下開始的，諸多學(xué)者從社會學(xué)角度關(guān)注老年人健康狀況與養(yǎng)老模式之間的關(guān)系。郭東、李惠優(yōu)等學(xué)者（2005）引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，提出通過醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的多方式結(jié)合，實現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)〔2〕。社會學(xué)和人口學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不夠成熟，機(jī)構(gòu)建設(shè)尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認(rèn)為老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求是多方面的，包括醫(yī)療照顧、上門醫(yī)療服務(wù)等〔4〕。政府出臺醫(yī)養(yǎng)融合模式相關(guān)文件以后，學(xué)者開始致力于對醫(yī)養(yǎng)融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫(yī)養(yǎng)融合模式看作一個整體，要追求整體效應(yīng)，就必須先使兩個“部分”――醫(yī)療和護(hù)養(yǎng)，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。

西方學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)融合的研究主要基于養(yǎng)老服務(wù)中的整合照料?！罢险樟希╥ntegrated care）”是英國學(xué)者針對老年人口養(yǎng)老、醫(yī)療需求提出的一個概念。學(xué)者Henk N.和Philip C.B. 認(rèn)為，整合照料是針對具有相似需求或問題的群體提供多方位、全面的一套計劃詳細(xì)、實施落實的服務(wù)和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過進(jìn)一步研究，指出“整合照料”是一個蘊(yùn)含多層次內(nèi)容的復(fù)雜概念〔7〕。國外學(xué)界普遍認(rèn)為“整合照料”分為三個層面：體系層面、機(jī)構(gòu)層面和個人層面。Hudson B （2002）針對機(jī)構(gòu)層面，指出養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部或機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作來實現(xiàn)整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國整合照料各個領(lǐng)域的落實情況〔9〕。Caroline （2003）通過兩個機(jī)構(gòu)之間整合資源的案例分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉(zhuǎn)變成一個具有示范效應(yīng)的服務(wù)規(guī)劃和供給系統(tǒng)〔10〕。著名的PACE計劃是美國醫(yī)養(yǎng)融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認(rèn)為，PACE服務(wù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是整合了經(jīng)濟(jì)支持，疾病診療和長期照料服務(wù)，能使脆弱的老年人在社區(qū)得到家庭照顧，同時節(jié)約成本〔11〕。但同時PACE也面臨著挑戰(zhàn)：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級保健醫(yī)生的選擇和社區(qū)醫(yī)生的參與不足；資金支持和技術(shù)支撐力度不夠〔12〕。

綜上，目前國內(nèi)的研究主要偏重于醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)模式，針對醫(yī)養(yǎng)融合網(wǎng)絡(luò)組織的互動、合作機(jī)制的研究尚少。國外的研究則對于機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。

本文基于公共治理的視角，通過案例分析的方法對成都市典型醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)――成都市慢性病醫(yī)院進(jìn)行分析，重點(diǎn)考察其醫(yī)養(yǎng)融合的合作機(jī)制――要素、特征及存在的問題，進(jìn)而提出了促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合的合作保障機(jī)制――資源配置機(jī)制、監(jiān)督評價機(jī)制以及風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，特別是明確了政府在這一多主體協(xié)同治理模式中的角色定位和治理職責(zé)。

二、公共治理視角下成都市醫(yī)養(yǎng)融合實踐及問題分析

成都市慢性病醫(yī)院是一所集醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、科研教學(xué)為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復(fù)為重點(diǎn)的?？漆t(yī)院。作為成都市醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)的先行者，該醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式主要包括三種渠道（見圖1）：一是醫(yī)院開展與其他基層社區(qū)合作，并由醫(yī)院組建專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊，定期進(jìn)入合作社區(qū)提供老年人的醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)、健康知識宣傳以及部分健康檔案管理等服務(wù)，形成一條雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道。二是醫(yī)院自身提供老年人的醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)，在醫(yī)院內(nèi)部涉及醫(yī)養(yǎng)融合的科室有寧養(yǎng)中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨終關(guān)懷科等。三是基于對老年病慢性病等疾病的醫(yī)療和老年人照護(hù)的經(jīng)驗，成都市慢性病醫(yī)院還專門開展對老年人照護(hù)的護(hù)工及管理人員培訓(xùn)，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務(wù)示訓(xùn)中心”，以帶動培養(yǎng)更多的老年人醫(yī)療和健康護(hù)理專業(yè)人才。

公共治理視角下醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式是政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及個人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔(dān)負(fù)管理社會事務(wù)的責(zé)任，也承擔(dān)提供基本公共服務(wù)的責(zé)任，同時，治理體系中還涉及醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及其他社會力量等主體的自治〔13〕。

（一）以政府為中心的服務(wù)提供者之間的合作

目前政府對成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合模式的監(jiān)管分屬兩個主管部門：醫(yī)療衛(wèi)生由成都市衛(wèi)計委直接監(jiān)管，而養(yǎng)老主要由成都市民政局監(jiān)管，在護(hù)工資質(zhì)認(rèn)定以及與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合辦養(yǎng)老時，監(jiān)管主體就是民政局和人社局。

多部門管理仍然體現(xiàn)為碎片化的部門分割式管理，沒有形成統(tǒng)一的公共治理體系。治理理論認(rèn)為政府的能力和責(zé)任不在于政府的權(quán)力大小，也不在于政府的命令或者政府權(quán)威的運(yùn)用，而在于政府能夠運(yùn)用新的工具和技術(shù)對公共事務(wù)的解決進(jìn)行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門的監(jiān)管下，醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其他社會力量共同提供養(yǎng)老服務(wù)，政府在這樣的治理體系對各個服務(wù)提供者進(jìn)行一定的控制和引導(dǎo)，但目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合模式中醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老分屬不同的監(jiān)管部門，互不干涉，人、財、物、技術(shù)及信息等資源投入也沒有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進(jìn)入公共治理，雖有部分私營機(jī)構(gòu)參與提供公共服務(wù)，但尚未形成政府主導(dǎo)的，普通公民、社區(qū)以及醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)之間相互合作的四位一體局面。

（二）由政府監(jiān)管的資金籌集方式融合

成都市慢性病醫(yī)院運(yùn)作資金的籌集渠道主要包括政府補(bǔ)貼、慈善機(jī)構(gòu)募集以及機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金的5%來源于政府，但醫(yī)養(yǎng)融合模式尚未得到政府的專項資金；在護(hù)工培訓(xùn)方面，醫(yī)院曾得到發(fā)改委的一次性配套資金250萬；其余的財政補(bǔ)貼主要以基本醫(yī)療保險對老人基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼的形式。第二，慈善機(jī)構(gòu)方面。2014年成都市慢性病醫(yī)院攜手成都市市慈善總會，成立以“成都市慢性病醫(yī)院”冠名的愛心助老基金，向社會募集基金用于助老、助醫(yī)等慈善項目。第三，機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營方面。一方面，醫(yī)院日常通過提供有償?shù)睦夏耆诵l(wèi)生醫(yī)療服務(wù)獲得收益。另一方面，該醫(yī)院擁有一套完整的護(hù)工培訓(xùn)體系、管理標(biāo)準(zhǔn)以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)老人進(jìn)入醫(yī)院后，首先按照ABCDE五個等級對老人的能力進(jìn)行評估，然后根據(jù)不同的等級對應(yīng)不同的服務(wù)內(nèi)容，并根據(jù)不同的服務(wù)內(nèi)容采取不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

然而，資金、機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施以及專業(yè)人才的稀缺，使醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)受到一定限制。成都市慢性病醫(yī)院目前已簽約社區(qū)40余家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10家，但目前社區(qū)真正開展服務(wù)的只有11家。由于醫(yī)療人員、護(hù)理人員有限，成都市慢性病醫(yī)院面臨專業(yè)人才匱乏的問題，再加上醫(yī)院本身硬件設(shè)施不足，醫(yī)院“走出去”的進(jìn)程受到一定制約。醫(yī)療團(tuán)隊一方面要滿足醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面還要兼顧在社區(qū)開展的老年人醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。即使已經(jīng)形成互惠穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)組織服務(wù)的規(guī)模仍以其自身的條件為基礎(chǔ)。服務(wù)規(guī)模若超出醫(yī)院本身承受能力的范圍，開展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的效果必然受到影響。從現(xiàn)有籌資方式來看，機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營收益是成都市慢性病醫(yī)院的主要資金來源。針對護(hù)工培訓(xùn)或者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政府補(bǔ)貼只停留在一次性補(bǔ)貼或者小數(shù)額補(bǔ)貼的狀態(tài)，政府尚未形成持續(xù)、配套的醫(yī)養(yǎng)融合專項資金體系；而慈善機(jī)構(gòu)募集資金還難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。因此，成都市慢性病醫(yī)院目前面臨硬件設(shè)施如床位、 病房以及專業(yè)人才匱乏的問題。

（三）基于信任、互惠、穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)合作組織

與基層社區(qū)的合作，是成都市慢性病醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的一部分。成都市慢性病醫(yī)院在社區(qū)基層的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)多是通過與專業(yè)居家養(yǎng)老服務(wù)中心簽約的方式實現(xiàn)的，醫(yī)院組建包含醫(yī)生、護(hù)士、藥師等在內(nèi)的專項團(tuán)隊，平均每周一次深入社區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康知識、健康講堂、健康咨詢、部分健康檔案管理等；同時也在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展一些康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)等。這樣的三角合作模式使政府、醫(yī)院、老年人、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建起基于信任、互惠且穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)。（見圖2）

公共治理的網(wǎng)絡(luò)方式強(qiáng)調(diào)聲譽(yù)、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務(wù)進(jìn)程的行動者之一，其權(quán)力并沒有在組織中產(chǎn)生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫(yī)院目前真正合作運(yùn)轉(zhuǎn)的只有11家，合作方式以提供簡單的醫(yī)療、用藥指導(dǎo)為主，政府公共治理體系下所承擔(dān)的公共養(yǎng)老服務(wù)職能收效甚微，醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間、政府與醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網(wǎng)絡(luò)組織成員之間有效的協(xié)商和持續(xù)互動機(jī)制尚未建立起來。

（四）網(wǎng)絡(luò)組織成員共享合作的價值

成都市慢性病醫(yī)院建立起的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)體系，一方面走進(jìn)社區(qū)幫助老人開展健康咨詢、健康講堂，這本身就是一件利國利民的好事。另一方面，合作也為醫(yī)院建立起雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，雖然對基層社區(qū)老年人的各項服務(wù)都是免費(fèi)提供的，但對醫(yī)院來說既是培育市場的行為，又為其擴(kuò)大了聲譽(yù)及品牌效應(yīng)。對社區(qū)來說，與醫(yī)院的合作滿足了社區(qū)為老年人提供更好的生活環(huán)境的需求。對合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，與醫(yī)院的合作有助于提高其自身的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。而對老年人來說，醫(yī)療服務(wù)的需求與日常照料的需求同時得到滿足，提高了老年人的生活質(zhì)量。這種共享價值與收益形成了合作網(wǎng)絡(luò)的重要基礎(chǔ)。

作為公立醫(yī)院，成都市慢性病醫(yī)院比私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易得到政府的政策、資金、信息、對外合作及技術(shù)等支持，也更容易得到消費(fèi)者的認(rèn)可。即便如此，該醫(yī)院依然面臨護(hù)工資質(zhì)認(rèn)定、病房擴(kuò)建、土地審批及消防等障礙問題，更不用說其他私營的醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的諸多溝通困難。合作機(jī)構(gòu)間尤其是公共部門與私營機(jī)構(gòu)間共享價值的構(gòu)建依然是問題所在，進(jìn)而影響到醫(yī)養(yǎng)融合的進(jìn)程。

成都市慢性病醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合合作實踐及問題分析表明，成都市醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協(xié)調(diào)不足，資金支持及專業(yè)人才匱乏，組織間信任及互動機(jī)制缺失等問題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養(yǎng)老難題，必須立足地方特色，改變 “醫(yī)”“養(yǎng)”分離的養(yǎng)老現(xiàn)狀，積極探索具有地方特色的養(yǎng)老模式，推進(jìn)地方政府公共治理方式的創(chuàng)新，促進(jìn)社會保障服務(wù)的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的三個保障機(jī)制――資源配置機(jī)制、監(jiān)督評價機(jī)制和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，將有助于成都市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的可持續(xù)發(fā)展。

三、促進(jìn)成都市醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的保障機(jī)制構(gòu)建

（一）建立資源配置機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)融合模式實質(zhì)上首先是一種資源的配置模式，以實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、信息及成果等資源的合理流動與高效運(yùn)營。

1.經(jīng)濟(jì)合作機(jī)制。從醫(yī)養(yǎng)融合模式的公共服務(wù)性質(zhì)出發(fā)，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會+個人”三方籌資模式。在醫(yī)院與養(yǎng)老院之間需設(shè)有一個緩沖地帶，建立醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式發(fā)展專項基金或設(shè)立養(yǎng)老基金會，鼓勵引導(dǎo)銀行的信貸支持（見圖3）。

對新辦的醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)的各類稅收優(yōu)惠政策進(jìn)一步細(xì)化、量化、可操作化。衛(wèi)生、社保、民政和老齡等政府職能部門需加強(qiáng)橫向聯(lián)系，建立相對集中的、統(tǒng)一和獨(dú)立的老年人長期照護(hù)服務(wù)支付機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需要納入醫(yī)療報銷體系，確保醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)合理增長，加大對慢性病、大病費(fèi)用的支付額度。同時，加大引入第三方籌資，并對第三方機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和責(zé)任進(jìn)行明確劃分。國土、住建等政府職能部門應(yīng)該推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)用地的專門化，為其發(fā)展掃除用地障礙。實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)間人員、技術(shù)、服務(wù)流通化。

2.信息共享機(jī)制。現(xiàn)代信息技術(shù)為醫(yī)養(yǎng)融合模式的發(fā)展搭建了良好的合作平臺，探索將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)及附近社區(qū)老年健康檔案上傳至“云端”，為機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人、周邊社區(qū)和家庭提供日常生活管理、健康咨詢、健康管理、緊急救助等服務(wù)。

為提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)模式的效率，衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養(yǎng)老基本信息和醫(yī)療健康信息，并與其他系統(tǒng)對接，組建醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)信息庫，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向簽約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程會診、監(jiān)護(hù)、診斷，實現(xiàn)病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療合作模式；相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立市場化運(yùn)作機(jī)制，搭建健康養(yǎng)老商業(yè)化平臺，針對居家點(diǎn)分散、服務(wù)多元化、行業(yè)專業(yè)化的特點(diǎn)，利用高效、易整合的網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)線上營銷、定制、支付等服務(wù)，高效分配線下專業(yè)化、多元化服務(wù)等。通過對老年人身體情況的實時跟蹤，實現(xiàn)專家資源的共建共享。（見圖4）

3.成果共享機(jī)制。收益與責(zé)任并存，只有成果共享，才能有效實現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)。目前成都市醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)亟待大力建設(shè)發(fā)展，打破單一運(yùn)營模式，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)式或聯(lián)盟經(jīng)營機(jī)制，實現(xiàn)多方參與，共贏共享，從而實現(xiàn)將優(yōu)質(zhì)服務(wù)輸送給老年人口，保障老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂的目標(biāo)。

（二）建立監(jiān)督評價機(jī)制

上海市的醫(yī)養(yǎng)融合工作是由衛(wèi)生和民政兩個部門共同推進(jìn)，統(tǒng)一由市社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組將有利于明確責(zé)任主體，而成都市目前建立了健康服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，涉及40多個工作部門，醫(yī)養(yǎng)融合只是其領(lǐng)導(dǎo)小組的工作之一，尚未成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，因此政府監(jiān)管部門對醫(yī)養(yǎng)融合項目的推進(jìn)效果尚不明顯。

醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)目前基本依靠行政命令進(jìn)行資源調(diào)配及行業(yè)管理，而法律手段及其他間接的市場管理手段缺乏。通過法律將醫(yī)養(yǎng)融合產(chǎn)業(yè)的資源調(diào)配、行業(yè)管理進(jìn)行明確規(guī)定，必要時采取法律手段進(jìn)行管理。同時，對政府各職能部門的監(jiān)督和評價職責(zé)進(jìn)行明確劃分。衛(wèi)生部門、民政部門、人社部門等政府職能部門，在明確分工各司其職的基礎(chǔ)上形成一套連續(xù)、規(guī)范的監(jiān)督評價體系。建立起第三方監(jiān)督評價體系。一方面，由社區(qū)、街道、居委會和社區(qū)老年人協(xié)會對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的提供者進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時向相關(guān)的管理部門進(jìn)行反饋。另一方面也應(yīng)建立起第三方社會機(jī)構(gòu)的專業(yè)評估標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的效果、效率進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評估。支持成立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

（三）建立風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制

一方面，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)計開發(fā)適合醫(yī)養(yǎng)融合行業(yè)的商業(yè)保險，如護(hù)理險、健康壽險、意外險等險種，發(fā)揮其風(fēng)險分擔(dān)作用，減小老年人的支出壓力，降低醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，從而減輕社會保障壓力。另一方面，建立和完善責(zé)任追究機(jī)制。在醫(yī)養(yǎng)融合模式中各主體明確其職責(zé)，做到分工明確，對每一環(huán)節(jié)嚴(yán)格實行問責(zé)制，明確責(zé)任追究的主管機(jī)關(guān)和追究程序，分級、分類別追究不同人員的責(zé)任。無論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有相應(yīng)主體承擔(dān)責(zé)任，避免出現(xiàn)責(zé)任推諉，也減少因責(zé)任劃分不明確造成的經(jīng)濟(jì)成本，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。

傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式?jīng)Q定了我國未來醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展將更加偏重于基于社區(qū)的多元服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織的建立。這些網(wǎng)絡(luò)組織將得益于以政府為中心，各利益相關(guān)者共同參與的協(xié)作治理理念及高效的治理工具的運(yùn)用，從而確保包括居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在內(nèi)的每個老人都能得到專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和個性化的整合的養(yǎng)老服務(wù)。

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