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慢性病管理方案范文第1篇

[關(guān)鍵詞] 慢性粒細(xì)胞白血??；高三尖杉酯堿；阿糖胞苷；重組α-2b干擾素

[中圖分類號(hào)] R557+.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）01（c）-0037-02

Clinical observation of interferon combined with low dose HA assisted in the treatment of 29 cases with chronic myelocytic leukemia

GUO Ziwen XU Xiaojun

Department of Hematology, Zhongshan People's Hospital, Guangdong Province, Zhongshan 528400, China

[Abstract] Objective To explore the clinical effectiveness interferon combined with low dose HA assisted in the treatment of patients with chronic myelocytic leukemia. Methods 58 cases from March 2002 to February 2011 definitely diagnosed as chronic myelocytic leukemia were selected as the subjects and divided into two group including observation group and control group, each of which had 29 cases. In the control group, the patients received low dose HA treatment as homoharringtonine (HHT) combined with cytosine arabinoside (Ara-c). In the observation group, the patients received regrouped α-2b interferon based on the program of control group. Results The total effective rates of hematological release were 93.10% in observation group and 72.41% in control group with significant difference between two groups (P < 0.05). The total remission rates of cytogenetics were 65.51% in observation group and 37.93% in control group with statistical significance between two groups (P < 0.05). There was no significant difference for the incidence of side effects in two groups (P > 0.05). Conclusion Low dose HA treatment combined with regrouped α-2b interferon being worthy of generalization have synergistic effect on chronic myelocytic leukemia and can produce favorable cytogenetic response with evidently decreased leukocyte and high remission rate of hematology.

[Key words] Chronic myelocytic leukemia; HHT; Ara-c; Regrouped α-2b interferon

慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)是一種造血干細(xì)胞惡性骨髓增殖性疾病，約占全部白血病的20%。CML發(fā)生的主要原因是DNA印跡（bcr-abl融合基因）編碼具有異常酪氨酸激酶活性的蛋白[1]。異基因造血干細(xì)胞移植和供者淋巴細(xì)胞輸注是慢性粒細(xì)胞白血病的根治方法[2]，在CML慢性期移植可以獲得較理想的療效，但加速期及急變期移植的相關(guān)死亡率和移植后復(fù)發(fā)率仍明顯較高。近年來，隨著對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病分子生物學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，CML新的治療藥物不斷出現(xiàn)，但存在耐藥等問題。目前，尚無較為統(tǒng)一的治療方案[2]，探索CML理想的治療方案是血液專業(yè)研究的熱點(diǎn)問題。我科于2002年3月～2011年2月采用干擾素輔助小劑量HA方案治療慢性粒細(xì)胞白血病29例，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年3月～2011年2月在我院住院的確診為慢性粒細(xì)胞白血病患者58例作為研究對(duì)象。全部病例診斷均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)CML診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入組的58例患者中，男38例，女20例；年齡29～62歲，平均（45.7±6.8）歲；病程30 d～48個(gè)月；慢性期40例，加速期14例，急變期4例；初治36例，復(fù)治22例；患者入院時(shí)情況，血小板＜100×109/L 6例，（100～450）×109/L 41例，＞450×109/L 11例；白細(xì)胞總數(shù)＜10×109/L 5例，（10～306）×109/L 53例；血紅蛋白＜100 g/L 18例，≥100 g/L 40例；骨髓象，以粒系增生為主，中晚幼粒細(xì)胞增多，增生活躍32例，極度活躍26例；全部患者均有不同程度的脾臟腫大；54例患者行Ph1染色體檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性。將入組患者按國(guó)際通用隨機(jī)字母表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各29例。兩組患者在性別、年齡、病程、分期、入院時(shí)骨髓象及實(shí)驗(yàn)室檢查等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予以小劑量HA方案，即高三尖杉酯堿（HHT）1～2 mg/d，加入5%葡萄糖注射50 mL中，持續(xù)靜脈滴注6～24 h；阿糖胞苷（Ara-c）15～25 mg皮下注射，2次/d；10～14 d為1個(gè)療程，每月重復(fù)1次，12個(gè)月后根據(jù)患者病情給藥1次/2個(gè)月，或1次/3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組小劑量HA方案治療基礎(chǔ)上加用重組α-2b干擾素3×106 U，皮下注射，3次/周，連續(xù)治療1～12個(gè)月，緩解后改為每2周維持，療程同對(duì)照組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。①血液學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)：CHR為臨床癥狀、體征基本消失，或完全緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109/L，血小板＜450×109/L；PHR為臨床癥狀、體征改善明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍，脾腫大存在，外周血有幼稚細(xì)胞；NHR為未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?CHR+PHR。②細(xì)胞遺傳學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)：CCR為Ph染色體完全消失；PCR為Ph染色體陽(yáng)性率5％～34％；MCR為Ph染色體陽(yáng)性率35％～94％；NCR為Ph染色體陽(yáng)性率≥95％；總緩解=CCR+PCR+MCR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液學(xué)緩解情況比較

觀察組總有效率為93.10%，對(duì)照組總有效率為72.41%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者血液學(xué)緩解情況比較[n（%）]

注：與對(duì)照組比較，χ2=4.350，*P ＜ 0.05

2.2 兩組患者細(xì)胞遺傳學(xué)緩解情況比較

觀察組總緩解率為65.51%，對(duì)照組總緩解率為37.93%，兩組總緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者細(xì)胞遺傳學(xué)緩解情況比較[n（%）]

注：與對(duì)照組比較，χ2=4.419，*P ＜ 0.05

2.3 副作用及副反應(yīng)

兩組患者均有不同程度的胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，輕者未經(jīng)處理自行緩解，重者經(jīng)胃復(fù)安注射后緩解；觀察組有16例患者出現(xiàn)用藥后低熱，部分患者尚能自行退熱，不能自行緩解者予以解熱鎮(zhèn)痛藥后退熱；有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛4例；食欲減退4例；2例有乏力；輕度骨髓抑制4例，明顯抑制2例。對(duì)照組在治療初期有12例出現(xiàn)發(fā)熱，均能自行退熱；骨關(guān)節(jié)痛2例，乏力3例；輕度骨髓抑制5例，明顯抑制2例。兩組患者均能耐受，均能完成治療，上述癥狀停藥后均可消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

慢性粒細(xì)胞白血病是一種起源于多能干細(xì)胞階段的惡性克隆性疾病，各階段以粒細(xì)胞系統(tǒng)的增生為主要表現(xiàn)。Ph染色體是CML特征性細(xì)胞遺傳學(xué)改變，并形成bcr-abl融合蛋白。慢性粒細(xì)胞白血病臨床可分為慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BC）三個(gè)階段。有研究表明，CML患者90％～95％可檢測(cè)到特異性的Ph染色體[4]。本組研究中有54例患者行Ph1染色體檢測(cè)，結(jié)果示均為陽(yáng)性。李大啟等[5]研究報(bào)道，bcr-abl融合蛋白具有較高的酪氨酸激酶活性，是慢性粒細(xì)胞白血病的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)病機(jī)制。消除或減少Ph染色體陽(yáng)性細(xì)胞，延長(zhǎng)CML患者慢性期，是延長(zhǎng)其生存期的關(guān)鍵問題。

高三尖杉酯堿是一種植物生物堿，能通過線粒體膜電位下降、細(xì)胞色素C釋放和半胱天冬酶3激活而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而對(duì)各種髓系白血病細(xì)胞發(fā)揮其抑制作用。吳春華[6]研究認(rèn)為，高三尖杉酯堿能下調(diào)Ph+慢性粒細(xì)胞白血病克隆細(xì)胞的bcr-abl轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)慢性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞凋亡，對(duì)其慢性期能夠產(chǎn)生較好的血液學(xué)緩解率和細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率。阿糖胞苷是一種抗細(xì)胞代謝藥，能選擇性使慢性粒細(xì)胞白血病克隆受抑制[7]。大量研究證實(shí)，小劑量阿糖胞苷能使Ph+慢性粒細(xì)胞白血病慢性期后期患者達(dá)持久的細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。故而，HA方案已被廣泛應(yīng)用于白血病治療。干擾素是一種糖蛋白，具有抗病毒、抑制細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)免疫及抗腫瘤作用。重組α-2b干擾素能選擇性抑制CML Ph陽(yáng)性細(xì)胞，使CML原始造血干祖細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞的黏附性增強(qiáng)，調(diào)節(jié)造血微循環(huán)，從而促進(jìn)正常各系列細(xì)胞的增殖。本組研究結(jié)果示，觀察組血液學(xué)緩解總有效率為93.10%，對(duì)照組血液學(xué)緩解總有效率為72.41%，兩組血液學(xué)緩解總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。觀察組細(xì)胞遺傳學(xué)緩解總緩解率為65.51%，對(duì)照組細(xì)胞遺傳學(xué)緩解總緩解率為37.93%，兩組細(xì)胞遺傳學(xué)緩解總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。兩組患者副作用及副反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。與以往研究報(bào)道[8-9]基本一致。由此可見，重組α-2b干擾素聯(lián)合小劑量HA方案治療慢性粒細(xì)胞白血病具有協(xié)同作用，可產(chǎn)生較好的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，降低白細(xì)胞效果明顯，血液學(xué)緩解率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 穆會(huì)君，謝平，沈云峰，等.BCR/ABL融合基因和轉(zhuǎn)錄因子FoxO3a在初發(fā)和急變慢性粒細(xì)胞白血病患者中的表達(dá)變化[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2008，28（2）：190-192.

[2] 王健民，章衛(wèi)平，宋獻(xiàn)民，等.減低劑量預(yù)處理方案對(duì)血緣與非血緣關(guān)系外周血干細(xì)胞移植治療慢性粒細(xì)胞白血病療效的影響[J].中華血液學(xué)雜志，2010，31（2）：77-79.

[3] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，1998：162-258.

[4] 郎曉霞，郜玉太.小劑量HA方案聯(lián)合干擾素治療慢性粒細(xì)胞白血病療效觀察[J].長(zhǎng)冶醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24（6）：409-410.

[5] 李大啟，陳萍，邵建華，等.高三尖杉酯堿聯(lián)合小劑量阿糖胞苷治療骨髓增殖性疾病療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(7)：650-651.

[6] 吳春華.小劑量HA方案治療慢性粒細(xì)胞白血病療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（7）：30-32.

[7] 陳蓓莉，莫東華，林文遠(yuǎn)，等.小劑量阿糖胞苷聯(lián)合干擾素治療慢性粒細(xì)胞白血病療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（8）：67.

[8] 田穎.HA聯(lián)合α-2b干擾素治療慢性粒細(xì)胞白血病臨床研究[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（4）：24-26.

慢性病管理方案范文第2篇

2016年，移動(dòng)醫(yī)療依舊熱度不減。

不同的是，更多企業(yè)將目光轉(zhuǎn)向了慢性病醫(yī)療健康管理領(lǐng)域。

8月27日，在由武漢東湖高新技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)主辦、創(chuàng)業(yè)黑馬集團(tuán)承辦、《支點(diǎn)》雜志社協(xié)辦的第30期“光谷?青桐匯”移動(dòng)醫(yī)療專場(chǎng)上，從事慢性病管理的邁德同信（武漢）科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“邁德科技”），引發(fā)投資人熱議。

講述人 邁德科技綜合部經(jīng)理唐甜

項(xiàng)目概況

邁德科技2011年成立，注冊(cè)資金1200萬元，是位于武漢光谷生物城的一家新三板掛牌公司，定位于做慢性疾病防控和管理的產(chǎn)業(yè)生態(tài)建設(shè)者。慢性病，嚴(yán)重影響著人們的身心健康。統(tǒng)計(jì)資料顯示，中國(guó)當(dāng)前慢性病患者高達(dá)2.6億人。

最初，邁德科技是一個(gè)面向基層醫(yī)生和患者的在線醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)品和信息服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。一方面，收錄糖尿病、甲狀腺、腎病、腫瘤等慢性病領(lǐng)域權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和案例；另一方面，集聚慢性病領(lǐng)域的權(quán)威專家，以線上授課的方式，培訓(xùn)基層醫(yī)生和患者在慢性病領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)。主要產(chǎn)品有醫(yī)師助手、空中課堂等慢性病教育軟件，以及多種慢性病治療和防控書籍，醫(yī)生和患者主要通過付費(fèi)方式購(gòu)買。

目前，在慢性病移動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，公司為基層醫(yī)生和患者用戶提供慢性病防治相關(guān)的實(shí)體產(chǎn)品。因?yàn)榛鶎俞t(yī)生在管理患者的過程中，可發(fā)展患者購(gòu)買邁德科技的快消品和醫(yī)療器械；而患者也可自行在線上或線下購(gòu)買產(chǎn)品?？煜a(chǎn)品主要有低糖衛(wèi)士、清吟衛(wèi)士、足浴燈等，大部分是自主研發(fā)。醫(yī)療器械除了基層醫(yī)療健康管理一體機(jī)是自主研發(fā)外，其他都是的世界500強(qiáng)企業(yè)產(chǎn)品。邁德科技有12項(xiàng)專利、13項(xiàng)軟著、13項(xiàng)注冊(cè)商標(biāo)。

未來，公司還將為患者提供個(gè)性化解決方案?；鶎俞t(yī)生為患者開的處方，患者瀏覽的醫(yī)學(xué)知識(shí)及購(gòu)買的產(chǎn)品，都會(huì)有大數(shù)據(jù)積累。這樣就能了解患者的基本情況，為他們提供精準(zhǔn)的個(gè)性化診療方案。

總的來說，邁德科技通過權(quán)威專家吸引種子醫(yī)生，種子醫(yī)生吸引優(yōu)質(zhì)患者，優(yōu)質(zhì)患者再影響患者圈，從而實(shí)現(xiàn)銷售慢性病防治產(chǎn)品和醫(yī)療器械的目的。

市場(chǎng)情況

2016年上半年，邁德科技醫(yī)生用戶29316人，患者用戶389286人，營(yíng)業(yè)收入1617.18萬元。其中，實(shí)體產(chǎn)品銷售占營(yíng)業(yè)收入的30%以上。這說明，醫(yī)患教育直接推動(dòng)了實(shí)體產(chǎn)品銷售。今年預(yù)計(jì)營(yíng)業(yè)收入可突破5000萬元，實(shí)體產(chǎn)品銷售可占營(yíng)業(yè)收入的50%。

融資需求

邁德科技已經(jīng)過了兩輪融資，第一輪融資金額為1408萬元，第二輪融資金額為1780萬元。第三輪融資需求為3000萬元，出讓10%股權(quán)。

投資人點(diǎn)評(píng)

需要把C端生意做成更多B端生意

陶天宇 創(chuàng)業(yè)黑馬投資學(xué)院投資人關(guān)系經(jīng)理

邁德科技的技術(shù)含量很高，有自己的研發(fā)團(tuán)隊(duì)，研發(fā)的產(chǎn)品很有價(jià)值。雖然現(xiàn)在慢性病管理的產(chǎn)品很多，但大多數(shù)都是國(guó)外產(chǎn)品。在中國(guó)的醫(yī)療創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目里，具有專利技術(shù)的臨床藥物產(chǎn)品，是比較寶貴的資源。

邁德科技所選的路徑也很好。主要通過線上和醫(yī)生的導(dǎo)流，帶動(dòng)線下快消品和醫(yī)療器械的銷售，后期還會(huì)做一些慢性病系統(tǒng)化管理的增值服務(wù)，前景非常不錯(cuò)。不過，在導(dǎo)流吸引患者用戶方面，還要有更多的途徑，如何把C端的生意做成更多B端的生意，比如和醫(yī)院、健康公益組織等渠道進(jìn)行合作，就能吸引更多患者用戶。

還得加大自主研發(fā)力度

陳磊明 天使匯武漢首席代表

邁德科技最大的優(yōu)勢(shì)在于點(diǎn)抓得非常好，慢性病確實(shí)是移動(dòng)醫(yī)療的重點(diǎn)。但是，邁德科技自主研發(fā)、自主生產(chǎn)的產(chǎn)品其實(shí)并不多，大多數(shù)產(chǎn)品是商生產(chǎn)的。邁德科技的產(chǎn)品做得還不錯(cuò)，只是毛利率很低。慢性病這么大的市場(chǎng)，邁德科技去年全年的營(yíng)業(yè)收入也就1000多萬元，其實(shí)并不算多。從這點(diǎn)來看，邁德科技的3000萬元融資，估值有點(diǎn)過高。

如果所有產(chǎn)品都有自己的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，那么邁德科技被復(fù)制的可能性就不是很大，因?yàn)樽灾餮邪l(fā)的產(chǎn)品和技術(shù)能形成行業(yè)壁壘。而且，當(dāng)產(chǎn)品足夠好，再去做運(yùn)營(yíng)和推廣，就能取得更好的效果。因此，邁德科技還得在自主研發(fā)產(chǎn)品上多下些功夫。

對(duì)患者的黏性有待增強(qiáng)

吳芹芹 深圳追夢(mèng)者投資管理有限公司投資經(jīng)理

和其他疾病一樣，慢性病的診療也分為診前、診中和診后。從慢性病患者的角度來說，邁德科技主要涉及的是診后的管理環(huán)節(jié)。

慢性病的管理周期很長(zhǎng)，大部分患者能夠久病成醫(yī)。社會(huì)上有很多提供健康知識(shí)的平臺(tái)，所以邁德科技對(duì)患者的黏性不夠強(qiáng)，發(fā)展得也不夠好。再加上很多慢性病管理方面的知識(shí)，在電視、視頻里也能看到。所以，邁德科技針對(duì)慢性病患者的教育，并不足以讓他們產(chǎn)生很強(qiáng)的依賴性。

慢性病管理方案范文第3篇

一、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

通過“三病”綜合防治方案的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和實(shí)施精細(xì)化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標(biāo)

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測(cè)壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識(shí)知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)綜合防治組織機(jī)構(gòu)，對(duì)每位“三病”患者實(shí)行精細(xì)化管理，提供個(gè)性化干預(yù)治療方案，實(shí)現(xiàn)檔案動(dòng)態(tài)信息化。

3.對(duì)常住人口“三病”患者實(shí)行國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費(fèi)配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。

二、實(shí)施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）

1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會(huì)、民主懇談、群眾走訪等方式，進(jìn)一步了解城鄉(xiāng)居民對(duì)健康的需求，明確項(xiàng)目的工作目標(biāo)和重點(diǎn)。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術(shù)論證會(huì)，確定治療方案及年經(jīng)費(fèi)數(shù)額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項(xiàng)目辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組（邀請(qǐng)市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報(bào)道組、檢查督導(dǎo)組等小組。

3.組建14支診療團(tuán)隊(duì)。每支診療團(tuán)隊(duì)由市級(jí)心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級(jí)相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時(shí)，組建1－2支精神病臨床專家組，負(fù)責(zé)重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項(xiàng)目的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握綜合防治項(xiàng)目的內(nèi)容和要求、明確工作職責(zé)。

（三）廣泛動(dòng)員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)，建立上下一心、步調(diào)一致的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動(dòng)員群眾參與。

（四）落實(shí)措施，精細(xì)管理（5月11日至10月）

1.采購(gòu)配置國(guó)家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測(cè)量?jī)x、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺(tái)，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對(duì)已掌握的“三病”患者由診療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行復(fù)診核查，開具個(gè)性化健康處方。

3.社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)診排查后的“三病”管理對(duì)象根據(jù)新的分級(jí)管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時(shí)將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導(dǎo)組開展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。

5.按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預(yù)。

三、保障機(jī)制

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

“三病”綜合防治項(xiàng)目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點(diǎn)工作，各單位務(wù)必提高認(rèn)識(shí)，按照縣政府《關(guān)于推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會(huì)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實(shí)各項(xiàng)工作措施，確保項(xiàng)目正常有序開展。

（二）明確職責(zé)，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識(shí)宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭(zhēng)取項(xiàng)目建設(shè)資金，督促落實(shí)，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)適應(yīng)慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點(diǎn)掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強(qiáng)精神病人的管理工作納入社會(huì)治安綜合治理之中，落實(shí)日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者的強(qiáng)制收治工作，參與并協(xié)同實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會(huì)同民政局等部門做好流散在社會(huì)上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動(dòng)，使病人通過生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。

縣財(cái)政局：負(fù)責(zé)建立慢性病健康管理工作財(cái)政投入機(jī)制，及時(shí)落實(shí)實(shí)施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金；配合衛(wèi)生部門實(shí)施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強(qiáng)慢性病、精神病防治技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊(duì)伍穩(wěn)定，擴(kuò)大隊(duì)伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點(diǎn)精神疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場(chǎng)所。

縣衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂具體實(shí)施方案和計(jì)劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；開展項(xiàng)目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負(fù)責(zé)項(xiàng)目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評(píng)價(jià)機(jī)制，完善信息公示及獎(jiǎng)懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護(hù)精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識(shí)，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會(huì)服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會(huì)生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

縣慈善總會(huì)：制定慈善救助方案，落實(shí)精神病人服藥治療補(bǔ)助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建設(shè)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進(jìn)一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強(qiáng)對(duì)村社區(qū)的督導(dǎo)，強(qiáng)化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開例會(huì)，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機(jī)制，確保實(shí)效

1.定期組織對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度和工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)控制，每月通報(bào)工作進(jìn)展情況，保證工作質(zhì)量。

慢性病管理方案范文第4篇

雖然沒有悠久的歷史，但潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終堅(jiān)持為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，努力將中心打造成“小病時(shí)的醫(yī)生，大病時(shí)的參謀，重病時(shí)的家人，社區(qū)的健康管家”。

“三師共管”將高血壓、糖尿病做到精細(xì)化管理

中心以“高血壓、糖尿病”試點(diǎn)探索建立了分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式。據(jù)中心副主任黃岳青介紹，中心依托蘇州市立醫(yī)院支撐，建立了中心專家組，其中1名首席專家為蘇州市立醫(yī)院本部?jī)?nèi)分泌科科主任，另外4名專家組成員包括2名內(nèi)分泌科專家及2名老年心血管內(nèi)科專家，專家每周定時(shí)來中心坐診。中心全科醫(yī)師坐診時(shí)如發(fā)現(xiàn)血壓、血糖控制不穩(wěn)定、初發(fā)高血壓或糖尿病、疑似出現(xiàn)并發(fā)癥、內(nèi)分泌科及心血管內(nèi)科疑難病例，便會(huì)填寫專家預(yù)約單并為患者預(yù)約相應(yīng)專家，同時(shí)納入中心“三師管理”。即由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)簽約入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化的治療方案；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督患者對(duì)?？漆t(yī)師制定的診療方案的執(zhí)行情況，了解患者病情變化，做好隨訪記錄，將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至?？漆t(yī)師，以期盡快解決問題；健康管理師負(fù)責(zé)患者日常的隨訪和健康教育，對(duì)患者生活行為問題進(jìn)行平價(jià)分類，做好相關(guān)記錄，強(qiáng)化個(gè)體化健康教育，指導(dǎo)患者早日實(shí)現(xiàn)日常自我管理，及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的病情變化，負(fù)責(zé)預(yù)約患者下次隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診等相關(guān)事宜。

對(duì)于納入管理的患者，中心以所在居委會(huì)為單位，只要人數(shù)滿20人，便在居委會(huì)開設(shè)強(qiáng)化管理教育班，對(duì)患者進(jìn)行一系列針對(duì)性的健康教育，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、積極防治并發(fā)癥、提升自我管理能力。同時(shí)以通過強(qiáng)化管理教育班的患者為組長(zhǎng)，組建慢性病自我管理俱樂部，延伸發(fā)展，進(jìn)一步提升慢性病的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率。

多方合作，專人督導(dǎo)，聯(lián)手防控慢性病

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)師作為社區(qū)居民健康的守門人，與居民建立了良好的伙伴式關(guān)系。在慢性病防控方面，中心與多方合作，建立了良好的體系。

慢性病管理方案范文第5篇

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關(guān)鍵詞： 社區(qū)；慢性??；檔案；管理；督導(dǎo)；評(píng)估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類?。盒哪X血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國(guó)確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發(fā)正在快速消耗社會(huì)積累的財(cái)富，占中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的80%，加強(qiáng)慢性病防治已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)慢性病防治工作已經(jīng)開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發(fā)揮作用，是現(xiàn)階段慢性病檔案管理的主要任務(wù)。目前重點(diǎn)慢性?。ǜ哐獕汉吞悄虿。n案管理還不規(guī)范，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導(dǎo)評(píng)估呢？根據(jù)我近幾年對(duì)慢病檔案管理工作的體會(huì)，提出以下幾點(diǎn)

意見。

1 制定社區(qū)慢病檔案督導(dǎo)評(píng)估方案

根據(jù)衛(wèi)生部《規(guī)范居民健康檔案管理指導(dǎo)意見》、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)意見》等相關(guān)政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿?。ㄖ攸c(diǎn)慢性?。┕芾矶綄?dǎo)評(píng)估方案。

2 隨機(jī)抽查

2.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對(duì)啟用了“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”、建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在慢性病檔案管理列表中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機(jī)抽取有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對(duì)面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實(shí)性。

3 針對(duì)不同社區(qū)存在的問題，加強(qiáng)督導(dǎo)

3.1 因慢病防治隊(duì)伍不穩(wěn)定、兼職、難以保證慢病防治檔案規(guī)范化管理等問題，應(yīng)嚴(yán)格按照建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員配置的要求來執(zhí)行，穩(wěn)定隊(duì)伍，解決兼職問題，加強(qiáng)慢病檔案的規(guī)范化管理。

3.2 加強(qiáng)對(duì)慢性病管理醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，完成知識(shí)更新?！秶?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，對(duì)各公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、流程、考核指標(biāo)等提出了明確要求，將“規(guī)范”作為對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，使其掌握服務(wù)技能，規(guī)范提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

3.3 堅(jiān)決杜絕一味追求建檔率現(xiàn)象，減少“死檔”。

3.4 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格督導(dǎo)。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)是督導(dǎo)工作的前提。檔案的完整性、真實(shí)性與連續(xù)性，是督導(dǎo)工作的主要內(nèi)容。隨機(jī)抽查，對(duì)慢病病人進(jìn)行電話訪問，判斷病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意？是否按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了隨訪？社區(qū)慢病防治最薄弱的環(huán)節(jié)就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區(qū)內(nèi)所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢(shì)必造成“動(dòng)態(tài)活檔”變?yōu)椤办o態(tài)死檔”，甚至?xí)霈F(xiàn)應(yīng)付上級(jí)督導(dǎo)檢查而產(chǎn)生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實(shí)的隨訪記錄無法對(duì)病人的全身狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，甚者會(huì)延誤治療。

3.5 建立督導(dǎo)評(píng)估制度。建立督導(dǎo)評(píng)估制度是促進(jìn)慢病防治檔案規(guī)范管理的保證。實(shí)行督導(dǎo)制度的實(shí)踐證明，督導(dǎo)制度的實(shí)施與完善可使社區(qū)受益，病人受益，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員受益。每年兩次督導(dǎo)評(píng)估進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核，通過查閱資料，隨機(jī)抽檢，電話訪談的方法按考核標(biāo)準(zhǔn)打分評(píng)估，得出各社區(qū)慢病檔案管理工作考評(píng)結(jié)果。

4 認(rèn)真履責(zé)，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導(dǎo)員

4.1 督導(dǎo)員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達(dá)成一組織的任務(wù)和目標(biāo)。作為負(fù)有公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)責(zé)任的疾病預(yù)防控制中心慢病防治督導(dǎo)工作者，要熟悉業(yè)務(wù)，熟練和靈活掌握政策，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，使被督導(dǎo)單位的慢病防治有所改進(jìn)與提高。

4.2 督導(dǎo)也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時(shí)，自身應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，檔案知識(shí)，協(xié)調(diào)與管理能力。不斷充實(shí)自己，不斷掌握新標(biāo)準(zhǔn)，新知識(shí)，時(shí)刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，了解各地的情況，借鑒他們的優(yōu)勢(shì)。

4.3 督導(dǎo)也是訊息傳達(dá)者：深入基層，“沉下去”做好對(duì)社區(qū)慢病防治進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，采用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、集中培訓(xùn)方式，確保社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)掌握防治標(biāo)準(zhǔn)，使其明白要做的事情及原因，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展工作或進(jìn)行有效彌補(bǔ)。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)因社區(qū)機(jī)構(gòu)人力、物力、時(shí)間上的安排不科學(xué)，或一味追求建檔率期望獲得更多財(cái)政撥款等因素，則與社區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，指出必須按國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行科學(xué)配置達(dá)到要求的指標(biāo)。

4.4.2 與全科醫(yī)生溝通 掌握全科醫(yī)生的心理變化，針對(duì)慢病隨訪工作“采集難、動(dòng)態(tài)難”努力為他們爭(zhēng)取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫(yī)生不熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的，督導(dǎo)員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使其盡快掌握工作方法和工作目標(biāo)。如果是經(jīng)辦醫(yī)生個(gè)人行為，在安排的時(shí)間內(nèi)不如實(shí)下居民住宅區(qū)入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對(duì)醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)，糾正錯(cuò)誤的工作態(tài)度；對(duì)屢教不改的，導(dǎo)致病人失訪現(xiàn)象嚴(yán)重的，則應(yīng)將督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果明確告知社區(qū)負(fù)責(zé)人，將醫(yī)生的收入與績(jī)效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導(dǎo)”相結(jié)合。督則察，通過督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應(yīng)淡化“督”的角色，強(qiáng)化“導(dǎo)”的意識(shí)，明確指出改進(jìn)的目標(biāo)與方向。在督與導(dǎo)的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導(dǎo)不領(lǐng)導(dǎo)，參與不指揮”的一般處事原則，營(yíng)造寬松和諧的督導(dǎo)環(huán)境和氛圍。積極引導(dǎo)，推進(jìn)自我完善。

導(dǎo)則疏，善于督導(dǎo)是慢病檔案管理督導(dǎo)工作的落腳點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)不足甚至失誤，不是督導(dǎo)的最終目的。督導(dǎo)員應(yīng)就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態(tài)，與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行平等的開誠(chéng)布公的溝通、交流和切磋，對(duì)照慢病防治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細(xì)分析造成慢病檔案不規(guī)范的原因。熱情誠(chéng)懇地幫助和督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搞好慢病檔案的規(guī)范化管理是善導(dǎo)的目的所在。甘為人梯，與社區(qū)醫(yī)生交朋友，特別是對(duì)新來的醫(yī)生，更應(yīng)該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，從而更好的進(jìn)入角色，擔(dān)當(dāng)起社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)。應(yīng)把自己多年積累的經(jīng)驗(yàn)毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導(dǎo)記錄，指出問題與不足，明確改進(jìn)目標(biāo)。通過對(duì)不同轄區(qū)社區(qū)慢病防治情況和財(cái)政投入情況，對(duì)不作為或多次督導(dǎo)提出整改意見的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)該糾正其低劣工作表現(xiàn)。對(duì)工作中有改進(jìn)的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標(biāo)。

4.7 做好信息反饋。督導(dǎo)的職責(zé)除收集基層信息，還應(yīng)及時(shí)將督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)分析并及時(shí)向上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)反饋，為制訂來年的督導(dǎo)方案提供科學(xué)依據(jù)，從而使督導(dǎo)方案科學(xué)易行。

5 更新觀念，與時(shí)俱進(jìn)，做一名合格慢病防治檔案督導(dǎo)員

督導(dǎo)員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導(dǎo)的職責(zé)和義務(wù)，為慢性病防治達(dá)到國(guó)家新防治標(biāo)準(zhǔn)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]童慶華.盡職盡責(zé)做好教學(xué)督導(dǎo)工作.華中師范大學(xué)武漢傳媒學(xué)院網(wǎng)頁(yè)，2009-11-24.