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醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測制度范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)療機構(gòu)； 消毒質(zhì)量； 監(jiān)測； 評價

中圖分類號 R187 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）2-0051-03

The Monitoring and Evaluation of Disinfection Quality in Basic Medical Institutions of Jiajiang County/LUO Tong，YAN Xiao-ping，ZHU Ji-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（2）：51-53

【Abstract】 Objective：To know the disinfection effect of basic medical institutions in Jiajiang county，find the existing problems timely，to further improve the quality of disinfection，effectively prevent and control the hospital infection.Method：In 2014 in Jiajiang county，the Jiajiang county area of 97 grassroots medical institutions （including township hospitals，village health room，private clinics），according to “Hygienic standard for disinfection in hospitals" （GB15982-2012） and the Ministry of health 2012 edition “disinfection technical specifications" requirement，the disinfection effects were monitored and evaluated.Result：A total of 583 samples of monitoring sterilization，431 specimen were eligible，the qualified rate was 73.9%.In the various kinds of environment in air and hands of medical personnel，the surface of the object，the hand disinfectant in use，the sterilization equipment，the qualified rate respectively was 64.5%，68.1%，67.6%，80.4%，87.2%.The 208 parts of township health centers were monitored，the qualified rate was 83.7%.The 225 parts of village health room were monitored，the qualified rate was 69.3%.The 150 parts of individual clinic were monitored，the qualified rate was 67.3%.After statistical analysis，compared with township health centers，the overall effect of disinfection in village health room and individual clinic，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Grassroots medical institutions； The quality of disinfection； Monitor； Evaluation

First-author’s address：Jiajiang County Center for Disease Prevention and Control，Jiajiang 614100，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.025

醫(yī)療機構(gòu)是從事醫(yī)療、衛(wèi)生等公共衛(wèi)生服務(wù)的重要單位和場所，很容易受到病原微生物的污染，造成交叉感染。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)源性感染日趨復(fù)雜，也越來越受到各級醫(yī)療部門的重視，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的身體健康，因此做好醫(yī)院消毒滅菌工作是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與安全、預(yù)防醫(yī)院感染的重要保障。由于各種原因，基層醫(yī)療機構(gòu)的消毒質(zhì)量一直是醫(yī)院感染控制中的薄弱環(huán)節(jié)，為了解我縣基層醫(yī)療機構(gòu)消毒衛(wèi)生狀況，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，預(yù)防和控制醫(yī)源性感染的發(fā)生，筆者于2014年6月對其所在縣轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的消毒效果進行檢測和評價，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者于2014年6月隨機選取其所在縣22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、45家村衛(wèi)生室、30家個體診所，共97家基層醫(yī)療機構(gòu)作為檢測對象。分別對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個體診所的治療室、病房、手術(shù)室采集空氣、物表、使用中消毒液及醫(yī)護人員手棉拭等樣品，并及時帶回實驗室進行檢驗。

1.2 器材及方法

1.2.1 主要器材 三角瓶、無菌采樣管、無菌平皿、無菌鑷子、吸量管、接種環(huán)、載玻片、顯微鏡、恒溫培養(yǎng)箱、電子天平、超凈工作臺等。

1.2.2 檢測項目 菌落總數(shù)、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌、乙型溶血型鏈球菌。

1.2.3 檢測方法 依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-2012）及衛(wèi)生部2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行檢測[1-2]。其中空氣采用平皿暴露法；醫(yī)護人員手、物體表面和消毒后器械采用無菌棉拭涂抹法；使用中消毒液采用傾注法檢測菌落總數(shù)。

1.3 評價標準

檢測結(jié)果依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-2012）相關(guān)規(guī)定進行評價。即各類環(huán)境空氣菌總數(shù)：1類≤4 CFU/平皿（30 min）、2類≤4 CFU/平皿（15 min）、3類≤4 CFU/平皿（5 min）、4類≤4 CFU/平皿（5 min）；醫(yī)護人員手：普通人員≤10 CFU/cm2、外科人員≤5 CFU/cm2；物表：1、2類≤5 CFU/cm2，3、4類≤10 CFU/cm2；使用中消毒劑≤100 CFU/ml、不得檢出致病菌；滅菌器械：高度應(yīng)無菌；中度≤20 CFU/件、不得檢出致病菌；低度≤200 CFU/件、不得檢出致病菌。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)不同樣品消毒效果監(jiān)測情況

本次共檢測全縣基層醫(yī)療機構(gòu)97家，檢測樣品共583件，合格431件，合格率為73.9%。其中各類環(huán)境空氣主要檢測治療室、病房、手術(shù)室空氣中的細菌總數(shù)，共檢測124件，合格率為64.5%；醫(yī)護人員手主要是檢測醫(yī)生、護理人員手的菌落總數(shù)，共檢測119件，合格率為68.1%；物體表面主要檢測治療室和手術(shù)室的物表菌落總數(shù)，共檢測102件，合格率為67.6%；使用中消毒液包括器械浸泡液，主要檢測其中菌落總數(shù)和致病菌，共檢測97份，合格率為80.4%；無菌器械主要檢測的是高壓蒸汽消毒器械的菌落總數(shù)和致病菌，共檢測141件，合格率為87.2%，具體見表1。

2.2 各類基層醫(yī)療機構(gòu)不同樣品消毒效果比較

本次對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共監(jiān)測208件樣品，合格率為83.7%；村衛(wèi)生室監(jiān)測225件樣品，合格率為69.3%；個體診所監(jiān)測共150件，合格率為67.3%。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個體診所的環(huán)境空氣合格率分別為75.5%、57.8%、56.7%；醫(yī)護人員手合格率分別為77.3%、64.4%、60.0%；物表的合格率分別為77.8%、64.4%、63.3%；使用中消毒劑合格率分別為90.9%、77.8%、76.7%；無菌器械合格率分別為93.9%、82.2%、80.0%。經(jīng)統(tǒng)計分析，村衛(wèi)生室和個體診所總體消毒效果與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的使用中消毒劑和無菌器械合格率較高，與其他檢測項目比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 夾江縣基層醫(yī)療機構(gòu)不同樣品消毒效果合格率情況

樣品 監(jiān)測數(shù)（件） 合格數(shù)（件） 合格率（%）

各類環(huán)境空氣 124 80 64.5

醫(yī)護人員手 119 81 68.1

物體表面 102 69 67.6

使用中消毒劑 97 78 80.4

無菌器械 141 123 87.2

合計 583 431 73.9

3 討論

3.1 存在的問題

通過檢測結(jié)果可以看出，我縣基層醫(yī)療機構(gòu)整體消毒效果情況均不太理想，總體合格率只有73.9%，特別是空氣、醫(yī)護人員手和物體表面的消毒合格率均很低，使用中消毒液及無菌器械消毒合格率稍好一些。各級醫(yī)療機構(gòu)由于條件不同，管理水平不一，差別也比較大。受各種因素影響，普遍均存在著一些問題。

我縣基層醫(yī)療機構(gòu)空氣消毒大多數(shù)使用的是紫外線殺菌燈，但大多數(shù)均未按消毒規(guī)范要求，安裝不合理，光照強度沒達到國家標準，燈管表面積塵太多。有的損壞了沒有及時更換，從而大大影響了空氣消毒效果[3]。很多個體診所根本就沒有安裝紫外殺菌燈，也沒有通風(fēng)換氣和空氣凈化設(shè)備，完全靠自然空氣對流凈化，難以達到規(guī)定的消毒質(zhì)量要求。

3.1.1 消毒意識薄弱 醫(yī)護人員消毒知識培訓(xùn)不到位，消毒意識還比較淡薄，缺乏無菌觀念[4]。在換藥或治療過程后無洗手習(xí)慣。大部分基層醫(yī)院洗手設(shè)備不到位，特別是村衛(wèi)生室和個體診所，沒有臂碰式或腳踩式水龍頭，部分醫(yī)護人員不能科學(xué)地使用消毒產(chǎn)品，擦手毛巾長期沒有得到清洗，洗手后反復(fù)擦拭，造成手上細菌超標，從而達不到消毒清潔效果。

3.1.2 忽視物表消毒 醫(yī)護人員缺少物表消毒的意識，物體表面的消毒往往被忽視。很多個體診所診斷室和治療室沒有區(qū)分開，空間狹小封閉，空氣污染嚴重，容易滋生細菌。有的治療室安裝了紫外燈但很少使用。不少基層醫(yī)療機構(gòu)的治療臺布滿灰塵，沒有定時對治療臺進行清潔消毒，物品堆放混亂，容易造成交叉感染[5]。

3.1.3 消毒劑使用不規(guī)范 不少村級醫(yī)療機構(gòu)和個體診所對消毒劑的使用很不規(guī)范。有的醫(yī)護人員對所使用的消毒液性能、配制濃度、使用期限均未掌握，配制比例不合適，達不到規(guī)定的濃度[6]。消毒液留存時間較長，部分個體診所使用的消毒液已過期也沒有及時更換。大多數(shù)個體診所和村衛(wèi)生室的器械沒用壓力蒸汽滅菌，而是使用低效的新潔爾滅來浸泡器械，達不到消滅細菌芽孢的目的，器械在使用過程中污染嚴重，也直接影響消毒效果評價[7]。

3.2 建議與對策

3.2.1 提高法規(guī)意識，完善消毒管理制度 各級醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人要積極重視消毒管理工作，認真貫徹落實國家衛(wèi)生部對消毒滅菌管理的一系列規(guī)范，根據(jù)醫(yī)院自身診療特點，制度出相應(yīng)的消毒管理制度，實行定期自查自糾，不斷完善和加強消毒管理工作[8]。相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)要更新觀念，提高認識，加大對醫(yī)療消毒設(shè)施的投入，讓基層醫(yī)療機構(gòu)有條件搞好消毒衛(wèi)生工作，從而避免或減少院內(nèi)感染的發(fā)生[9]。

3.2.2 強化消毒知識，辦好消毒技能培訓(xùn) 定期開展醫(yī)院感染、消毒知識講座及相關(guān)專業(yè)技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對消毒滅菌知識的認識[10]。新調(diào)任人員進行崗前培訓(xùn)和考核，尤其要加強對村衛(wèi)生室和個體診所的醫(yī)務(wù)人員消毒工作的技術(shù)指導(dǎo)，使其能掌握正確的消毒滅菌方法，進一步規(guī)范其消毒技術(shù)操作[11-12]。

3.2.3 加大消毒監(jiān)督，定期消毒效果監(jiān)測 依據(jù)消毒衛(wèi)生標準和消毒技術(shù)規(guī)范，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌效果的監(jiān)督，尤其是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室和個體診所的消毒質(zhì)量，要開展經(jīng)常性定期監(jiān)測，及時向醫(yī)護人員普及消毒衛(wèi)生知識，隨時解決消毒過程中存在的問題，并認真貫徹《消毒管理辦法》，加強處罰力度，使消毒管理納入法制化軌道，從而進一步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)消毒管理工作，提高消毒衛(wèi)生質(zhì)量[13-15]。

參考文獻

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醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測制度范文第2篇

[關(guān)鍵詞]質(zhì)量監(jiān)測指標；消毒供應(yīng)中心；質(zhì)量安全

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0146-03

Effect of quality monitoring management applied in Central Sterile Supply Department

TAN Sheng-yan HE Yong-hong

Disinfection Supply Room，the Sixth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University in Guangdong Province，Guangzhou 510655，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of quality monitoring management applied in Central Sterile Supply Department on its work efficiency and guaranteed effect of quality safety of medical devices.Methods 76 610 operation instrument sets used in the Sixth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen from June 2014 and December 2015 were chosen as the object.Eight quality monitoring indicators of the decontamination area，the inspecting packing，sterilization area，surgical instruments，ethylene oxide，the dressing production，the receiving and transmitting process and the infection management in this hospital were determined.Based on the problem reflected by quality monitoring index，quality control （QC） group，quality control circle （QCC） group and QQ group used the fish-bone diagram management tool every month to analyze the cause of problem appeared in above-mentioned monitoring index to make timely the rectification measures，at the same time，person monitoring was designated.The incidence rate of adverse event and qualified rate of equipment cleaning before and after the application of quality monitoring indicators was recorded and counted respectively.Results Before and after the application of the above-mentioned quality motoring indicator，the incidence rate of adverse event in CSSD was 21.1% and 13.7% respectively，and the qualified rate of medical device cleaning was 93.3% and 97.5% respectively and compared with before application，the incidence rate of adverse event in CSSD after application of the above-mentioned quality motoring indicator was obviously decreased and the qualified rate of medical device cleaning was obviously increased （P

[Key words]Quality monitoring indicator；Central Sterile Supply Department；Quality safety

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）2011～2014年不良事件發(fā)生率保持著持續(xù)下降趨勢[1]。截止2014年12月，2014年全年該院CSSD發(fā)生不良事件仍然為181例，為此，該院消毒中心質(zhì)控小組確立質(zhì)量監(jiān)測指標，建立并完善CSSD的質(zhì)量控制運行機制，其中包括及時更新的質(zhì)量標準、科學(xué)客觀的質(zhì)管方法以及系統(tǒng)的質(zhì)量評價系統(tǒng)[2]。本研究中筆者所在CSSD質(zhì)量控制小組選擇中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院使用的76 610個外送手術(shù)器械包為研究對象，根據(jù)2009年由衛(wèi)計委頒布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》，結(jié)合消毒中心工作實際情況擬定去污區(qū)、檢查包裝、滅菌區(qū)、手術(shù)器械、環(huán)氧乙烷、敷料制作、下收下送和醫(yī)院感染管理等8項目質(zhì)量監(jiān)測指標并加以實施，完整的質(zhì)量監(jiān)測指標體系應(yīng)用于CSSD后能通過客觀真實的數(shù)據(jù)反映質(zhì)量安全問題，能有效顯著降低CSSD不良事件發(fā)生率和器械清洗不合格率，在保障器械質(zhì)量安全、提高工作效率、可持續(xù)性的質(zhì)量改進等方面起到重要作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院2014年6月～2015年12月使用的76 610個外送手術(shù)器械包為研究對象，按質(zhì)量監(jiān)測指標實施前后劃分為兩組，其中，質(zhì)量監(jiān)測指標實施前57 153個手術(shù)器械包選自2014年6月～2015年3月，質(zhì)量監(jiān)測指標實施后19 457個手術(shù)器械包選自2015年4月～2015年12月。

1.2方法

首先，成立由o士長、護理組長、質(zhì)量控制專管員共9人組成的質(zhì)量控制小組，形成三級質(zhì)控管理體系，由質(zhì)管小組指定專業(yè)業(yè)務(wù)能力強、責(zé)任心重的質(zhì)量監(jiān)測專職人員，明確職責(zé)且責(zé)任到人，同時質(zhì)量管理小組按月召開會議反饋監(jiān)測情況。其次，質(zhì)量監(jiān)測專職人員根據(jù)擬定的質(zhì)量監(jiān)測指標對CSSD各個工作環(huán)節(jié)和流程的質(zhì)量進行不定時的全檢或針對性的專項檢查。以質(zhì)量監(jiān)測指標反映的問題為基礎(chǔ)，連續(xù)半年每月采用魚骨圖管理工具對其原因進行分析，即針對關(guān)于上述8項質(zhì)量監(jiān)測指標的存在不足發(fā)現(xiàn)的問題逐項制圖，按照管理、環(huán)境、人員和培訓(xùn)因素處理分析，每月合計共有8份單項魚骨圖和1份匯總圖分析，揭示CSSD質(zhì)量安全風(fēng)險管理存在不足，促進質(zhì)控小組制定改進措施。同時，利用專業(yè)隊伍質(zhì)控（QC）小組和品管圈（QCC）小組，以及即時溝通平臺質(zhì)控QQ群，及時解決辦法并制定整改措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式持續(xù)改進供應(yīng)室物品質(zhì)量安全，加速質(zhì)量持續(xù)改進的良性循環(huán)。最后，回顧性查閱和收集2014年6月～2015年12月關(guān)于上述研究對象所有發(fā)生的不良事件和清洗合格率的信息。

1.3觀察指標和評價標準

本文觀察指標有監(jiān)測指標、不良事件發(fā)生率和器械清洗合格率。其中，監(jiān)測指標主要包括以下幾個方面。①去污區(qū)監(jiān)測指標：嚴格根據(jù)物品回收流程正確分類，嚴格根據(jù)清洗流程規(guī)范配制洗液、分類上架清洗劑、規(guī)范操作步驟。②檢查包裝監(jiān)測指標：對進駐包裝區(qū)的物品均須嚴格執(zhí)行驗收和養(yǎng)護操作流程，先行清洗消毒處理，再做器械功能完整性檢查，后行包外裝指示信息正確性檢查和最終裝載滅菌。③滅菌物品存放區(qū)監(jiān)測指標：滅菌物品的有效期均須明確表明，外包須干燥無破損符合質(zhì)量安全要求，嚴格執(zhí)行放行操作流程，依效期順序發(fā)放。④手術(shù)器械監(jiān)測指標：密閉回收器械，需要注意的是，精密貴重儀器須有保護措施，且特殊感染物必須帶有顯著標記。外來器械的簽收須雙人核對簽名，內(nèi)含包內(nèi)化學(xué)指示卡，質(zhì)量大小符合要求。另外，外來器械和植入物須帶有生物監(jiān)測合格報告書。⑤環(huán)氧乙烷監(jiān)測指標：嚴格按照操作規(guī)范進行儀器監(jiān)測，及時并真實填寫環(huán)氧乙烷質(zhì)量監(jiān)測記錄表。⑥敷料制作監(jiān)測指標：備用物品須擺放有序，棉布一洗一用雙層包裝且整潔無損，敷料物品包內(nèi)容齊備且標識清楚。⑦下收下送監(jiān)測指標：嚴格行潔污分開操作流程，回收物、醫(yī)療廢品分類放置，且特殊污染源須外標清晰；最終滅菌物品嚴格按照查對操作流程，送往臨床手術(shù)室且須雙人核對簽名。⑧醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標：嚴格根據(jù)國內(nèi)相關(guān)報道的手衛(wèi)生依從性標準[3-5]，按照由污到潔的指導(dǎo)思想單向設(shè)置人流和物流。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分析處理，不良事件發(fā)生率和器械清洗合格率等計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2結(jié)果

2.1實施質(zhì)量監(jiān)測指標前后不良事件發(fā)生率的比較

實施質(zhì)量監(jiān)測指標前后，消毒供應(yīng)中心的不良事件發(fā)生率分別為21.1%、13.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.868，P

2.2 實施質(zhì)量監(jiān)測指標前后器械清洗合格率的比較

實施質(zhì)量監(jiān)測指標前后，消毒供應(yīng)中心的器械清洗合格率分別為93.3%、97.5%。與應(yīng)用前比較，應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標后消毒供應(yīng)中心器械清洗合格率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.795，P=0.0438）。

3討論

3.1制訂質(zhì)量監(jiān)測目標

制訂5個主要監(jiān)測目標：①制訂各項護理服務(wù)的量化、個性化目標；②制訂零事故監(jiān)測目標；③制訂專人專職監(jiān)測目標；④制訂臨床醫(yī)務(wù)人員滿意度≥95.0%的滿意度目標；⑤制訂100%執(zhí)行手衛(wèi)生情況目標、100%執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度目標。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實施質(zhì)量監(jiān)測指標后目前該院已完成上述第①、③、④和⑤指標，其中，目標②的完成方面，與實施質(zhì)量監(jiān)測指標前比較，實施后該院CSSD在下收下送、清洗過程、包裝過程、滅菌過程、文書書寫等不良事件的發(fā)生率已顯著下降（P

3.2確立質(zhì)量監(jiān)測指標，運行質(zhì)量監(jiān)測管理機制

CSSD的清潔消毒滅菌工作質(zhì)量直接影響臨床手術(shù)室工作的正常運行乃至廣大患者的性命安全[6-9]，因此，CSSD的工作應(yīng)為制度化、規(guī)范化、專業(yè)化和流程化，確立各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)測指標有其客觀需要。對于質(zhì)量維護和監(jiān)測，大部分醫(yī)院以前傳統(tǒng)的做法是相關(guān)人員每周檢查1次，提出問題，然而這些問題只是某個單獨、孤立的靜態(tài)時段發(fā)現(xiàn)的不足，甚至有些非相關(guān)人員的護理人員認為與己無關(guān)。本文筆者發(fā)現(xiàn)，確立8項質(zhì)量監(jiān)測指標后，成功建立了由護士長、護理組長、質(zhì)量控制專管員共9人組成的質(zhì)量控制小組，形成三級質(zhì)控管理體系，工作細節(jié)中及時發(fā)現(xiàn)問題并能得到及時解決的方法或建議，工作質(zhì)量顯著提高。本研究結(jié)果顯示，實施各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)測指標后，器械清洗合格率顯著提高（P

3.3建立質(zhì)量監(jiān)測專業(yè)隊伍，整體提高科室人員素質(zhì)

成立QCC小組可及時找到解決問題的方法，讓CSSD每位工作人員均參與到質(zhì)控小組工作其中，使質(zhì)量控制監(jiān)測模式由“自上而下”的管理向主動發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)變，強化中心護理人的質(zhì)控自覺性意識，同時也發(fā)掘了中心護理人員解決問題的業(yè)務(wù)能力。

3.4構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)測信息交流平臺，加速信息和質(zhì)量監(jiān)測講評的傳遞

通過建立質(zhì)控QQ群或微信群及時傳遞質(zhì)量控制和質(zhì)量監(jiān)測講評信息，使每位工作人員在最短的時間內(nèi)清楚知道需要改進的事項，再一次加速工作效率。

綜上所述，完整的質(zhì)量監(jiān)測指標體系應(yīng)用于醫(yī)院消毒供應(yīng)中心后能通過客觀真實的數(shù)據(jù)反映質(zhì)量安全問題，在保障器械質(zhì)量安全、提高工作效率、可持續(xù)性的質(zhì)量改進等方面具有重要作用。

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醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測制度范文第3篇

[關(guān)鍵詞]病案首頁；手術(shù)操作；質(zhì)控；對策；手術(shù)分級

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實施統(tǒng)一病案首頁和書寫規(guī)范，明確要求規(guī)范填術(shù)操作相關(guān)信息，手術(shù)操作信息是評價醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)質(zhì)量指標體系的核心數(shù)據(jù)，也是DGRs管理和評價體系的核心數(shù)據(jù)。疾病診斷和手術(shù)操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（[2016]24號）中第二章8～22條規(guī)范中診斷方面高達13條，手術(shù)方面只有1條，由此可見首頁質(zhì)量規(guī)范對疾病診斷較手術(shù)信息重視，臨床醫(yī)師在實際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術(shù)操作填寫通常重視不足，導(dǎo)致填寫質(zhì)量較差。回顧性調(diào)取某院2016年前3季度住院病案首頁手術(shù)操作信息進行質(zhì)控，對缺陷的問}統(tǒng)計分析，通過加強培訓(xùn)，提高醫(yī)師質(zhì)量意識，完善相關(guān)制度，研發(fā)首頁質(zhì)量監(jiān)測與評估系統(tǒng)，引入激勵機制等措施提高填寫質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫(yī)院電子病歷管理軟件中調(diào)取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術(shù)相關(guān)信息，其中手術(shù)科室18009份，非手術(shù)科室8392份。

1.2研究方法

根據(jù)《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號）和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，對手術(shù)操作欄中手術(shù)日期、手術(shù)操作名稱、是否擇期手術(shù)、手術(shù)分級、手術(shù)切合/愈合、麻醉方式、手術(shù)人員和麻醉師姓名填寫逐項質(zhì)控，把質(zhì)控的情況詳細登記并錄入《廣東省病案統(tǒng)計軟件》中對應(yīng)首頁擴展數(shù)據(jù)項，對質(zhì)控缺陷情況在SQL2005中進行歸類、統(tǒng)計并繪制成圖表和進行描述性分析。

2結(jié)果

2.1質(zhì)控總情況

2016年前3季度共質(zhì)控了有手術(shù)操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)共3435，缺陷強度為1.31條/份。其中手術(shù)科室缺陷率為9.85%，缺陷強度為1.30條/份，非手術(shù)科室缺陷率為10.08%，缺陷強度為1.34條/份，總的來說手術(shù)科室填寫質(zhì)量較非手術(shù)科室好。見表1。

2.2質(zhì)控問題情況

質(zhì)控24 740份首頁手術(shù)和操作相關(guān)信息，缺陷條數(shù)為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術(shù)切口/愈合填寫有誤，缺陷條數(shù)為1411條，占41.08%，第二位是手術(shù)級別填寫有誤，缺陷條數(shù)為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術(shù)填寫有誤，缺陷條數(shù)為463，占13.48%，第四位是漏填手術(shù)操作，缺陷條數(shù)為330，占9.61%，第五位是主要手術(shù)選擇有誤，缺陷條數(shù)為128，占3.73%，第六位是手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，缺陷條數(shù)為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關(guān)手術(shù)麻醉人員或手術(shù)日期填寫有誤缺陷很少。手術(shù)科室與手術(shù)科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術(shù)切口及切口愈合等級界定 手術(shù)切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術(shù)”漏填手術(shù)切口，“鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)”切口計為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術(shù)”計為Ⅱ類切口?！?類”切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等的TURP、經(jīng)皮腔鏡手術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。衛(wèi)生部2010年下發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[4]手術(shù)切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫(yī)師對0類切口理解不透徹，特別是老醫(yī)生總習(xí)慣舊標準，這些是經(jīng)過人體自然腔道進行的手術(shù)應(yīng)計為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術(shù)”“乳腺腫物切除術(shù)”“非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)”“開腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術(shù)”等計為Ⅱ類污染切口。這些手術(shù)能做好術(shù)前準備，從臨床上看也符合無菌要求，應(yīng)計為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術(shù)”“開腹部全宮切除術(shù)”“經(jīng)腹部輸尿管切開取石”等手術(shù)計為Ⅰ類無菌切口，這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)計為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術(shù)”“糖尿病足?。ㄗ銐木遥┬凶阒呵谐中g(shù)”等，這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù)，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計為Ⅲ類。

切口愈合等級界定中容易出現(xiàn)的問題一是把乙級愈合計為甲級愈合，如剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生紅腫熱，說明有感染癥狀，應(yīng)計為乙級愈合。二是把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術(shù)，術(shù)后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應(yīng)計為丙級愈合切口。三是把其他愈合計為甲級愈合，常見于術(shù)后短期內(nèi)強行出院者或手術(shù)后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環(huán)切術(shù)后、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1d出院、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)等。愈合等級“其他”：指出院切口未達到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態(tài)。在填寫特殊的操作和檢查（經(jīng)皮活檢、穿刺、造影和各種內(nèi)窺鏡操作）時此英應(yīng)填寫“0/其他”，由此可見這類手術(shù)愈合應(yīng)計為其他愈合。

3.1.2手術(shù)級別界定 手術(shù)級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關(guān)系到手術(shù)分級管理，這是首頁核心數(shù)據(jù)，手術(shù)分級主觀性強，部分臨床醫(yī)生過于隨意，不重視。手術(shù)級別缺陷主要一是手術(shù)級別普遍低填，手術(shù)級別低填最常見惡性腫瘤根治術(shù)、外科病人介入醫(yī)師做的介入手術(shù)、各類鏡下的手術(shù)。如子宮內(nèi)膜癌的病人行“子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)”，惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險高，操作難度大手術(shù)級別應(yīng)為計為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫(yī)師行“肝動脈栓塞術(shù)+化療術(shù)+肝動脈造影術(shù)”，普外科醫(yī)師填術(shù)級別為三，應(yīng)計為四級。二是相同科室相同手術(shù)名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，二級手術(shù)有例，三級手術(shù)有例，這明顯不對。

3.1.3手術(shù)填寫錯誤 擇期手術(shù)常見錯誤是把急人院手術(shù)填寫為擇期手術(shù)。非手術(shù)填漏操作比手術(shù)科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術(shù)，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、器官活檢術(shù)、氣管切開術(shù)、胃腸鏡、牽引術(shù)、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術(shù)，占了10.17%，如冠狀動脈造影術(shù)、腦血管造影術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反博術(shù)（IABP）術(shù)、三腔二管植入術(shù)等。2012年新規(guī)范手術(shù)定義指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術(shù)定義，現(xiàn)時廣義的手術(shù)分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷操作名稱的分類。醫(yī)生在填寫首頁手術(shù)操作信息時潛意識僅填寫傳統(tǒng)外科手術(shù)，而往往對內(nèi)科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫(yī)生要認識手術(shù)操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現(xiàn)象。

3.1.4主要手術(shù)操作選擇不當 主要手術(shù)操作選擇不當主要問題為個別醫(yī)生對患者多次手術(shù)和操作，出現(xiàn)按手術(shù)日期先后填寫或者轉(zhuǎn)科患者按本科的手術(shù)先填寫，他科手術(shù)在后填寫的現(xiàn)象，如患者因卵巢腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為惡性，進行二次手術(shù)行根治術(shù)，醫(yī)生按手術(shù)發(fā)生時間先后填寫，又如冠心病人住心內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)患者因腦血瘤在神經(jīng)外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術(shù)”，術(shù)后穩(wěn)定后出現(xiàn)心絞痛轉(zhuǎn)心內(nèi)科住院行“冠狀動脈造影術(shù)”，醫(yī)生把本科“冠狀動脈造影術(shù)”先填寫了，他科的手術(shù)填寫在后，這明顯是不對，違反了規(guī)范補充中“多個手術(shù)時，主要手術(shù)選擇原則”，主要手術(shù)操作是指本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，其風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要診斷相關(guān)。

3.1.5手術(shù)操作名稱不規(guī)范 在ICD-9-CM-3中，構(gòu)成手術(shù)操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，特殊器械的使用和手術(shù)目的也是非常重要內(nèi)容。由此可以看出，手術(shù)操作診斷的基本原則上是要求詳細、準確、完整。外科醫(yī)師只關(guān)注手術(shù)質(zhì)量總認為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現(xiàn)違反基本原則，常見的有：一是手術(shù)操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復(fù)位，石膏外固定”“骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”這些手術(shù)操作名稱缺少解部位，“手指血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)”“咽部腫物切除術(shù)”等解剖部位是欠詳?shù)?；二是有些手g名稱過于簡單較為籠統(tǒng)，如“惡性腫瘤的根治術(shù)”，常填寫為“右乳癌根治術(shù)”“單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)”“子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)”等，而惡性腫瘤細胞侵犯周邊或鄰近組織切除術(shù)及淋巴的清掃術(shù)則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側(cè)）、LC、TEP（右側(cè)）PPH+混合痔切除術(shù)、FESS、LA、IPOMTURP術(shù)、PCI術(shù)等，書寫規(guī)范中早規(guī)定手術(shù)名稱不能采用縮寫；四是有些填術(shù)范圍有時候手術(shù)操作往往合并多個術(shù)式，臨床醫(yī)師習(xí)慣按照手術(shù)操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術(shù)+闌尾切除術(shù)”“創(chuàng)面清創(chuàng)+植皮術(shù)”等，均會導(dǎo)致主次顛倒。

3.2質(zhì)量改進對策

3.2.1全院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，提高臨床醫(yī)師質(zhì)量意識醫(yī)師的質(zhì)量意識與病案的質(zhì)量密切相關(guān)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)是提高醫(yī)師醫(yī)師質(zhì)量意識是有效途徑，手術(shù)操作欄相關(guān)信息是醫(yī)師填寫的，必須全院培訓(xùn)包括新進的醫(yī)務(wù)人員包括新調(diào)入的、實習(xí)、進修必須進行培訓(xùn)并要求考核及格，培訓(xùn)內(nèi)容不僅是首頁填寫重要性和規(guī)范，各項數(shù)據(jù)定義、范圍，而且包括相關(guān)文件、標準以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫(yī)師進行專題講座，提高醫(yī)師對首頁填寫意義的認識和責(zé)任心，從而提高質(zhì)量意識。

3.2.2完善相關(guān)制度，包括四級質(zhì)控制度和質(zhì)控信息反饋制度 完善四級質(zhì)控制度，做到分級管理，層層把關(guān)，努力把填寫的質(zhì)理問題由事后轉(zhuǎn)為過程控制。一級質(zhì)控為科內(nèi)質(zhì)控由臨床質(zhì)控醫(yī)師對每份出院病歷首頁數(shù)據(jù)進行質(zhì)控；二級質(zhì)控醫(yī)療行政部位，由醫(yī)務(wù)科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質(zhì)控人員對終末病歷首頁進行質(zhì)控，統(tǒng)計人員把關(guān)；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴重或老出問題的醫(yī)師，采取措施，發(fā)揮病案管理委員作用。質(zhì)控的結(jié)果要與反饋相結(jié)合，完善結(jié)果反饋制度，要求傳達到每個主任，由每個主任傳達醫(yī)生，對質(zhì)控的問題進行總結(jié)、反饋定期評價工作，促進持續(xù)改進。

3.2.3建立本院的手術(shù)分級目錄并與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼對應(yīng) 為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，衛(wèi)生部于09年3月印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，要求各級醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)準人和管理制度，建立手術(shù)分級管理制度，實施動態(tài)管理。參考衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄（2011版）》、2013版各專業(yè)科《內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》中分級目錄和2016廣東省病雜統(tǒng)計管理系統(tǒng)中的省標手術(shù)字典庫結(jié)合實際情況建立本院各臨床科室手術(shù)分級目錄，讓手術(shù)分級目錄中的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼建立一對一或一對多的對應(yīng)關(guān)系。

3.2.4研發(fā)首頁質(zhì)量監(jiān)測與評估系統(tǒng) 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對病案質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān)控是新的趨勢，研發(fā)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測評估系統(tǒng)非常重要，系統(tǒng)具備對臨床醫(yī)師填術(shù)欄時進行事中事后完整性、規(guī)范性、邏輯性監(jiān)測以及《2016年前3季度版評估指標體系》進行定期和不定期評估分析全院及各科室統(tǒng)計分析。醫(yī)院管理層通過這個系統(tǒng)對首頁的填寫進行質(zhì)量監(jiān)控并定期指標體系進行評估分析，利用首頁質(zhì)量監(jiān)測與評估系統(tǒng)質(zhì)控方便、快捷、高效、全面的特點，節(jié)約人力物力，提高醫(yī)師書準確性，質(zhì)對于保障填寫質(zhì)量發(fā)揮重要作用。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測制度范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)室；醫(yī)院感染；質(zhì)量監(jiān)測；管理措施

手術(shù)室是醫(yī)院感染管理中的重點之一，同時，手術(shù)室是感染的高?？剖?它主要是承擔著手術(shù)和一些急重癥患者的手術(shù)搶救任務(wù)，手術(shù)室醫(yī)院感染控制情況對提高臨床醫(yī)療治療水平具有非常重大的意義［1,2］。我院通過對手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量監(jiān)測，分析存在問題，建立健全的醫(yī)院感染管理控制制度，不斷完善管理措施，加強管理力度，取得了一定成效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對手術(shù)室物表(手術(shù)器械桌面、加藥臺、無影燈、書寫桌、麻醉設(shè)備表面等)、空氣、醫(yī)護人員手、使用中消毒劑(碘酒、乙醇、碘伏、戊二醛、過氧化氫水溶液)、無菌物品(包括一次性無菌物品和可復(fù)用無菌器械)進行等采樣監(jiān)測，采樣方法及實驗室檢測方法、結(jié)果判定按中華人民共和國衛(wèi)生部(2002)版《消毒技術(shù)規(guī)范》。

1.2 統(tǒng)計和分析監(jiān)測對象超標的原因，有針對性制定干預(yù)措施，督導(dǎo)干預(yù)措施實施，加強監(jiān)督，執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問題及時整改，持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 加強監(jiān)測，比較實施手術(shù)室醫(yī)院感染控制管理措施前和實施后上述觀察對象的合格情況。

2 結(jié)果

實施干預(yù)措施前采集手術(shù)室物表、空氣、醫(yī)護人員的手、使用中消毒劑、無菌物品樣本390份，合格336份，合格率86.15%，實施干預(yù)措施后采集樣本414份，合格398份，合格率96.14%，實施干預(yù)措施前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P

采用SPSS 17.0建立數(shù)據(jù)庫，用卡方檢驗分析得P

3 討論

3.1 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理工作水平是保證醫(yī)療安全、評價手術(shù)室工作質(zhì)量的一個重要體現(xiàn)。而手術(shù)感染的原因是多方面的：環(huán)境、患者自身、 手術(shù)器械、 物品、 手術(shù)操作及微生物等［3］，因此對手術(shù)室物表、空氣、醫(yī)護人員的手、使用中消毒劑、無菌物品等手術(shù)用品進行質(zhì)量監(jiān)測與控制，是切斷整個手術(shù)過程污染傳播途徑的關(guān)鍵。結(jié)果顯示，我院采取干預(yù)措施前合格率為86.15%,不符合衛(wèi)生部要求。其原因：領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作重視不夠、資金投入不足；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識薄弱；相關(guān)制度不完善且落實不到位；醫(yī)務(wù)人員對滅菌設(shè)備使用認識不足。針對上述原因，建立合理的手術(shù)室控制感染的管理措施，整改存在問題，結(jié)果顯示實施干預(yù)后的合格率為96.14%，與實施干預(yù)前比較，P

3.2 對策

針對存在問題，具體管理措施如下。

3.2.1 規(guī)范手術(shù)室建設(shè)標準 已證明,手術(shù)室空氣環(huán)境的潔凈度是引起醫(yī)院感染和交叉感染的重要因素之一［4］。我院按《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》的標準建立潔凈手術(shù)室。手術(shù)室設(shè)置潔凈和非潔凈手術(shù)部，輔助用房分潔凈和非潔凈，建設(shè)布局符合功能流程要求。

3.2.2 完善醫(yī)院感染控制管理規(guī)章制度 根據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，明確醫(yī)院感染控制崗位責(zé)任制和同時落實醫(yī)院感染控制監(jiān)督機制。建立《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》、《手術(shù)室消毒隔離制度》、《外來醫(yī)療器械消毒滅菌及植入物管理制度》、《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度》。

3.2.3 加強感染知識的培訓(xùn) 成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，成員由科主任、護士長、感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護士組成。醫(yī)護人員每年接受醫(yī)院感染教育培訓(xùn)，護士長進行嚴格的管理、檢查、督促以及指導(dǎo)制定的各項制度的落實情況，提高他們對醫(yī)院感染危險性和預(yù)防醫(yī)院感染重要性的認識［5］。

3.2.4 潔凈手術(shù)部環(huán)境管理 加強潔凈手術(shù)室全程護理質(zhì)量管理,嚴格各項無菌操作,保證手術(shù)間空氣凈化效果,是降低手術(shù)室醫(yī)院感染發(fā)生率的重要措施［6］。凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當在手術(shù)前30 min開啟，手術(shù)結(jié)束后30 min關(guān)閉；工作時間內(nèi)輔助用房的凈化空調(diào)機一直處于運行狀態(tài)。手術(shù)室每月進行臭氧空氣消毒，感染性手術(shù)術(shù)后室間須進行進行臭氧空氣消毒。潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔；潔凈手術(shù)室的一切清潔工作必須采用濕式打掃，在凈化空調(diào)系統(tǒng)中進行，各室間清潔工具專用，最高級別的區(qū)域先打掃。各手術(shù)室間每日早晚用500 mg／L 含氯消毒液擦拭物品表面及地面，隨污染時隨時清潔消毒，兩臺手術(shù)之間，用有效氯500~1000 mg／L的消毒劑擦拭手術(shù)臺面、床等物體表面及地面。每周徹底清潔一次，包括墻壁、天花板、地面、各種物體表面。設(shè)備、物品進入潔凈手術(shù)部前應(yīng)安裝完畢、擦拭干凈。

3.2.5 人員管理 工作人員嚴格遵守手術(shù)室制度，進手術(shù)室時更換手術(shù)室專用衣、褲、鞋、帽；進限制區(qū)戴口罩。

3.2.6 醫(yī)療用品管理 手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，不耐高溫器械可用低溫等離子滅菌器滅菌?？蓮?fù)用手術(shù)器械、器具和物品由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，進行去污染、清洗、消毒或滅菌。一次性醫(yī)療用品進入限制區(qū)時必須拆除外包裝，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、不潔等。

3.2.7 嚴格手術(shù)人員的無菌操作 慎獨這種品質(zhì)對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員尤為重要，自覺嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)人員必須在無人監(jiān)督情況下熟練正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作,熟悉手術(shù)步驟,保持器械臺及手術(shù)野周圍敷料整潔干燥,避免無菌物品及無菌區(qū)域被污染。

3.2.8 手術(shù)室醫(yī)療廢棄物的管理 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療廢物管理條例，對醫(yī)療垃圾的收集、 存放、 處理進行嚴格管理。 醫(yī)療垃圾裝入黃色垃圾袋， 生活垃圾裝入黑色垃圾袋， 分別存放； 手術(shù)中所用刀片、 注射針頭、 縫合針、 麻醉用穿刺針等， 必須裝入專用的利器污物盒內(nèi)， 裝滿后封閉盒蓋， 再裝入黃色垃圾袋， 由專職人員統(tǒng)一處理。

3.2.9 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測 加強監(jiān)測，感染監(jiān)控護士每月對空氣、物表、外科手、使用中消毒液、無菌器械及物品進行細菌學(xué)監(jiān)測。過氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測：物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測符合國家的有關(guān)規(guī)定。監(jiān)測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進。

參 考 文 獻

［1］ 高芳，王麗萍，鄭國賢.手術(shù)室的醫(yī)院感染管理與控制.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17(1)：46.

［2］ 陳素華，丁慧麗.手術(shù)室醫(yī)院感染的預(yù)防與管理.中國醫(yī)藥指南，2009，7(4)：158.

［3］ 李辛慶,孫曼茵,常桂秋,等.醫(yī)院潔凈手術(shù)室綜合性能檢測與管理.中國感染控制雜志,2008,7 (4):246-248,251.

［4］ 余如平. 手術(shù)室醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防對策. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14 (10):1199.

［5］ 蘇迅，任興華，李曉梅.加強護理管理工作預(yù)防醫(yī)院感染.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(10)：1246.

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測制度范文第5篇

2嚴格按操作及規(guī)程辦事。為確保無菌物品的消毒滅菌質(zhì)量，我們嚴格按衛(wèi)生部（88）衛(wèi)字第6號關(guān)于《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準（試行）》的通知，四川省衛(wèi)生廳局級頒發(fā)的川衛(wèi)發(fā)（1995）第075號的通知，制定的《四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位消毒供應(yīng)室驗收評分標準》以及醫(yī)院制定的供應(yīng)室工作制度和操作規(guī)程的要求去做。以上標準及制度是供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌及無菌物品監(jiān)測和控制院內(nèi)感染的重要措施。

3注意保持工作用房的清潔衛(wèi)生。我們除每日堅持用消毒液擦桌子、凳子、門窗外，還堅持用消毒液濕拖地面兩次，保證了地面的清潔衛(wèi)生，并將拖無菌間、包裝間、清潔間及走廊的拖布分別注上標記，以免拖布混合使用。

4嚴格把好回收各類物品的處理質(zhì)量關(guān)。凡是經(jīng)病人使用過的物品回收到供應(yīng)室后，我們都堅持在污染區(qū)進行分類，消毒、清洗，然后進入清潔區(qū)。

4.1在清潔區(qū)把好物品的洗滌質(zhì)量關(guān)。在清潔區(qū)我們都堅持做好對物品進行去污物，去熱源、去洗滌劑，以及精洗四個環(huán)節(jié)。

4.2在包裝間把好包裝質(zhì)量關(guān)。我們在包裝間進行物品包裝時做到各類包捆扎不致松動散開為度，不宜過緊。物品包裝好后，標記清楚。并將注明消毒時間及失效時間的3m指示帶貼在物品的封口上，以保證滅菌物品的效果及有效使用時間。

4.3在消毒房嚴格把好滅菌質(zhì)量關(guān)。物品在高壓蒸氣滅菌鍋中進行滅菌時，嚴格檢查滅菌鍋有無故障，并堅持每鍋用四環(huán)121℃壓力蒸氣滅菌化學(xué)指示卡及標準包監(jiān)測滅菌鍋的滅菌效果。

5嚴格把好無菌物品的存放關(guān)。滅菌后的物品進入無菌間內(nèi)應(yīng)分類放置，并按近期滅菌的在后，遠期滅菌在前的順序放置，由專人管理，專人發(fā)放，再做到每日清點一次，檢查有無過期物品，發(fā)放時進行查對，以防錯發(fā)。

6嚴格把好無菌物品的質(zhì)量監(jiān)測關(guān)。為防止已經(jīng)滅菌的無菌物品被污染，我們對無菌間地面堅持每天用消毒液濕拖兩次，紫外線燈管每日照射兩小時，并定期監(jiān)測紫外線燈管的強度。每次監(jiān)測結(jié)果均不低于70uW/cm2,對空氣及物表每半月監(jiān)測一次，空氣監(jiān)測結(jié)果為200CFU/m3以下，物體表面監(jiān)測結(jié)果為5CFU/cm2以下，均達到衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院感染監(jiān)測的標準，從而保證了各類物品的質(zhì)量及臨床安全使用。

7把好外購一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量關(guān)。一次性醫(yī)療用品在臨床的普遍使用，能有效地預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生，對提高診療水平，護理質(zhì)量，以及工作效率起到了積極作用。但是目前生產(chǎn)一次性醫(yī)療用品的廠家較多，由于生產(chǎn)條件的原因，很難保證質(zhì)量，所以在用于臨床前事先應(yīng)加強一次性醫(yī)療用品的管理，并把好質(zhì)量關(guān)，嚴格進貨渠道，禁止使用無國家醫(yī)療管理局頒發(fā)生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可證的物品。購買物品必須注意發(fā)貨廠家、地址、帳號、商標四統(tǒng)一，使用后污染物品必須做好回收處理工作。