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補(bǔ)充醫(yī)療政策范文第1篇

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我們認(rèn)為，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)保險(xiǎn)制度改革中或者說是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對(duì)策。第二，從社會(huì)保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式

，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。

1.國家對(duì)公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對(duì)部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)（即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險(xiǎn)公司和中國平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過程。（2）目前各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對(duì)某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”和“津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)”也能為職工超過“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它不具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定性的話，可以說，它仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個(gè)地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立情況將直接到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問題。其實(shí)質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會(huì)保險(xiǎn)的主要功能，即當(dāng)勞動(dòng)者的基本生活受到影響時(shí)，能夠從社會(huì)保險(xiǎn)制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與社會(huì)保險(xiǎn)的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)直接來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別來自職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的個(gè)人帳戶?？傊?，產(chǎn)生于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革走勢。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

1.相對(duì)的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對(duì)的。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險(xiǎn)中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，它是自愿的。但對(duì)于公職人員和那些壟斷國家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因?yàn)椋瑢?duì)于這些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是其整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不過是社會(huì)保險(xiǎn)范籌內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種形式。對(duì)于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對(duì)于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，對(duì)其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對(duì)單位的歸屬感，調(diào)動(dòng)職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個(gè)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，它不具有社會(huì)公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時(shí)，它也嚴(yán)格遵循等價(jià)交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與參保人之間維系一種利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定的，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣都是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時(shí)，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為三個(gè)管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會(huì)承擔(dān)，即的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會(huì)保險(xiǎn)政策和的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會(huì)保險(xiǎn)立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險(xiǎn)公司或其他有經(jīng)營許可的機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營置于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個(gè)管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性，其并不總是完全被動(dòng)地執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的角色

1.加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和立法

雖然目前整個(gè)基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動(dòng)新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工為減少個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲勢必會(huì)越來越高，要求會(huì)越來越強(qiáng)?？梢灶A(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和研究，結(jié)合對(duì)少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的，盡快對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會(huì)增大，而且還會(huì)影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要國家的政策支持

國家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持主要體現(xiàn)在財(cái)政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以在成本中列支，個(gè)人繳費(fèi)可以免征個(gè)人所得稅。對(duì)一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

補(bǔ)充醫(yī)療政策范文第2篇

【關(guān)鍵詞】鐵路企業(yè)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；問題分析；對(duì)策建議

0 引言

濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)于2005年1月實(shí)行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼范圍、列支項(xiàng)目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應(yīng)鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟(jì)南局自2005年啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重問題。濟(jì)南局自2005年首次制定《濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷程序不斷被細(xì)化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟(jì)南鐵路局職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》。

1.2 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施以來，經(jīng)過多次待遇調(diào)整，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)水平不斷降低。目前，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大病（額）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的比例在90%以上。

1.3 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

1.4 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接，利用濟(jì)南鐵路局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟(jì)南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了同步一次性結(jié)算。利用社保信息系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了全局各級(jí)醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報(bào)銷手續(xù)，規(guī)范了報(bào)銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏合理有效的風(fēng)險(xiǎn)控制手段

基金的管理、支付還存在運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)保制度中對(duì)特殊人群的個(gè)別條款，由于沒有經(jīng)過準(zhǔn)確的測算，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷起點(diǎn)、報(bào)銷比例以及報(bào)銷封頂線的制定缺乏科學(xué)性，致使補(bǔ)充醫(yī)?；鸬倪\(yùn)轉(zhuǎn)缺乏良好的制度基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對(duì)稱”導(dǎo)致非理性決策和“道德風(fēng)險(xiǎn)”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務(wù)的全過程，無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，也使得醫(yī)?；鹂刂品α?，導(dǎo)致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對(duì)參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費(fèi)費(fèi)用沒有補(bǔ)貼政策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時(shí)就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價(jià)格昂貴，化療一次的費(fèi)用需要2萬多元。由于此藥屬于自費(fèi)范疇，基本醫(yī)保不予報(bào)銷，企業(yè)補(bǔ)充也不能給予補(bǔ)助，職工的負(fù)擔(dān)很重。

2.3 與工會(huì)“三不讓”中的互助醫(yī)療補(bǔ)助資源不能形成共濟(jì)機(jī)制

工會(huì)“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼政策雖然比企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助力度大，對(duì)職工住院支付的高昂醫(yī)藥費(fèi)能起到真正的補(bǔ)助作用，但對(duì)患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費(fèi)用，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”都沒有補(bǔ)助政策，兩家政策沒有起到互補(bǔ)作用。

2.4 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對(duì)職工進(jìn)行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質(zhì)。

3 完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

3.1 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)控制

首先，要在制度上把控，科學(xué)分析與準(zhǔn)確預(yù)測，制定的政策要科學(xué)合理，對(duì)基金備付能力設(shè)置上限、預(yù)警線、下限、風(fēng)險(xiǎn)極限。其次，要加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)、外部控制。在基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制上，要重點(diǎn)建立有效制約的運(yùn)行管理機(jī)制，按照待遇審核權(quán)限，優(yōu)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行初、復(fù)審制度，實(shí)行大額費(fèi)用集體審核制度。密切關(guān)注重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭。對(duì)違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風(fēng)險(xiǎn)的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機(jī)制，財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察等部門要定期對(duì)基金的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)和檢查。

3.2 目錄外費(fèi)用適度保障

由于參保人員負(fù)擔(dān)較重的主要是自費(fèi)藥品和材料費(fèi)用，因此企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助不應(yīng)僅限定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對(duì)治療必須的自費(fèi)藥品和材料納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助范圍，真正解決職工實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在完善政策時(shí)不僅要考慮降低職工個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題，同時(shí)也要考慮補(bǔ)助要起到合理分擔(dān)的作用。根據(jù)多層次保障后住院實(shí)際負(fù)擔(dān)、目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)、個(gè)人賬戶支付情況以及個(gè)人收入情況（即個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)）計(jì)算綜合負(fù)擔(dān)水平，年終根據(jù)綜合負(fù)擔(dān)情況設(shè)置補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)的不予補(bǔ)助，防止補(bǔ)助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，之后再按累進(jìn)式階梯補(bǔ)助方法設(shè)置補(bǔ)助比例，綜合負(fù)擔(dān)越重補(bǔ)助比例越高，以集中資金減輕重病職工負(fù)擔(dān)。各類保障基金累計(jì)不宜超過總醫(yī)療費(fèi)用的80%，即個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)宜在20%，否則將削弱個(gè)人分擔(dān)機(jī)制對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟(jì)能力

建議將工會(huì)“三不讓”互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼項(xiàng)目與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼力度。工會(huì)“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應(yīng)主要針對(duì)特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補(bǔ)貼，把住院補(bǔ)貼歸口企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟(jì)能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預(yù)防保健項(xiàng)目

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者，更重要的是要成為職工良好的健康消費(fèi)生活、工作方式的引導(dǎo)者。要轉(zhuǎn)變福利管理形式，樹立健康管理、預(yù)防為先的理念，將管理的重心轉(zhuǎn)移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計(jì)劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預(yù)防為主的健康福利，引導(dǎo)職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運(yùn)行安全，既要切實(shí)解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會(huì)安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策是確保職工隊(duì)伍穩(wěn)定，促進(jìn)鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王東進(jìn).統(tǒng)籌與分擔(dān) 最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機(jī)制[J].中國醫(yī)療保（下轉(zhuǎn)第326頁）（上接第258頁）險(xiǎn)，2012，5（4）：7.

[2]康洽福，周靈，王兆鑫.不同醫(yī)療待遇群體醫(yī)療服務(wù)利用分析[M].北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009：134-139.

補(bǔ)充醫(yī)療政策范文第3篇

關(guān)鍵詞 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 保障水平 集約化管理

中圖分類號(hào)：F272 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是我國多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦；（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中存在的問題進(jìn)行分析。

一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制度建設(shè)

根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號(hào)文件精神，企業(yè)出臺(tái)了《建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見，建立本單位企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。主要內(nèi)容包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施對(duì)象、基金籌集及管理、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、報(bào)銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地政策等因素不同，其實(shí)施細(xì)則各有不同。

二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的主要問題

（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強(qiáng)。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標(biāo)準(zhǔn)提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化，醫(yī)療消費(fèi)水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費(fèi)需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進(jìn)而影響保障水平。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，造成員工的補(bǔ)充醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊(duì)伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動(dòng)。

（三）企業(yè)制定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業(yè)總部的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見制定的實(shí)施細(xì)則實(shí)際運(yùn)作來看，參保職工住院醫(yī)療費(fèi)自付部份的報(bào)銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，扣除按基本醫(yī)療保險(xiǎn)及各種附加保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金報(bào)銷5O%-70%”，個(gè)人會(huì)負(fù)擔(dān)自付部份的30%以上。同時(shí)，指導(dǎo)意見中缺乏單獨(dú)針對(duì)癌癥等重大疾病的保障項(xiàng)目。由此，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不能完全彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。

（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐年累計(jì)結(jié)余掛帳風(fēng)險(xiǎn)。

各基層單位為確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，以保障職工重大疾病時(shí)的支付能力，每年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計(jì)結(jié)余多達(dá)幾百萬，這部分結(jié)余逐年累計(jì)進(jìn)入下一年基金，在財(cái)務(wù)掛帳。對(duì)于一個(gè)大型企業(yè)集團(tuán)而言，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金余額可達(dá)幾千萬元。隨著財(cái)務(wù)管理的進(jìn)一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計(jì)增加的這部分基金存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報(bào)銷門診費(fèi)用，工作量也相當(dāng)大。同時(shí)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般來說，企業(yè)的保險(xiǎn)工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，對(duì)職工的相關(guān)問題不能有效解答，對(duì)票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理職工審核中難免會(huì)出現(xiàn)不符合規(guī)定的報(bào)銷項(xiàng)目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)策思考

（一）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度辦法標(biāo)準(zhǔn)化。

在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動(dòng)，統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。

（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理集約化。

加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺(tái)，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。各基層單位定期計(jì)提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，通過對(duì)資金集中管控、信息集中處理，切實(shí)增強(qiáng)企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財(cái)務(wù)和政策風(fēng)險(xiǎn)，形成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金集約化管理模式。

（三）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。

引進(jìn)專業(yè)機(jī)構(gòu)，搭建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)小額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付的集中審核報(bào)銷專業(yè)化平臺(tái)，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機(jī)構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（作者單位：四川省電力公司技術(shù)技能培訓(xùn)中心，四川電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

補(bǔ)充醫(yī)療政策范文第4篇

截止2012年6月30日，原省直公費(fèi)醫(yī)療統(tǒng)管單位、自管單位編制內(nèi)的在職和退休職工（正廳及以下人員），全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.參加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例是多少？

省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為：在職在編人員上年度工資總額（機(jī)關(guān)單位為基本工資加津貼補(bǔ)貼、事業(yè)單位為基本工資加績效工資），新參加工作的職工以本人當(dāng)月工資收入為基數(shù)繳費(fèi)。省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例為8%，其中：單位繳納6%，個(gè)人繳納2%，個(gè)人繳納部分由所在單位代扣代繳：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例為0.5%：單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例為7%。退休人員不繳費(fèi)。

3.如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位代扣代繳。實(shí)行單位和職工個(gè)人同步繳費(fèi)：省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在年初辦理參保變動(dòng)和繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)后一次性繳清：職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金在單位按時(shí)足額繳費(fèi)后7個(gè)工作日內(nèi)劃入：省直單位及其職工自繳費(fèi)的當(dāng)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。省直單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止支付該單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇。

4.參保人員可以享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

參加省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可享受個(gè)人賬戶醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

5.個(gè)人賬戶醫(yī)療待遇主要包括哪些？

個(gè)人賬戶每年年初一次性核定，并在單位按時(shí)足額繳費(fèi)后一次性劃入。個(gè)人賬戶的劃入比例為：在職職工以本人上年度工資總額為基數(shù)，按6.3%劃入：退休人員以本人上年度退休金總額為基數(shù)，按7.3%劃入。個(gè)人賬戶用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)、健康體檢費(fèi)、預(yù)防接種費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)、“120”院前急救費(fèi)（含急救車費(fèi)）等費(fèi)用支付。個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

6.職工住院時(shí)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。也稱起付線，就是通常所說的進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。是指統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付住院醫(yī)療費(fèi)用前必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的額度。設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的目的主要是杜絕小病大養(yǎng)、無病住院的現(xiàn)象和行為。省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同確定，其中：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。年度內(nèi)兩度以上住院逐次降低起付標(biāo)準(zhǔn)100元，起付標(biāo)準(zhǔn)最低不得低于100元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)起付線可由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，年度內(nèi)最高報(bào)銷600元。

7.職工住院時(shí)其醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額是多少？

最高支付限額，也稱封頂線，是指統(tǒng)籌基金年度內(nèi)所能為參保職工支付的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元：大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)基金最高支付限額至30萬元：超過30萬元以上重特大疾病政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷。

8.職工住院時(shí)其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用至10萬元，報(bào)銷比例按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同確定，分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)98%：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%。其中：政策范圍內(nèi)（含外診負(fù)擔(dān)）由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷，報(bào)銷比例為：正廳100%、副廳98%、處級(jí)96%、處級(jí)以下95%，退休人員按同職級(jí)增加報(bào)銷比例2%（最高報(bào)銷比例不超過100%）。

（二）大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用至30萬元，報(bào)銷比例為90%（不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別）。其中：政策范圍內(nèi)（含外診負(fù)擔(dān)）由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷，報(bào)銷比例為：正廳100%、副廳98%、處級(jí)96%、處級(jí)以下95%，退休人員按同職級(jí)增加報(bào)銷比例2%（最高報(bào)銷比例不超過100%）。

（三）單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷超過30萬元以上重特大疾病政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為正廳100%、副廳98%、處級(jí)96%、處級(jí)以下95%。

（四）職工住院時(shí)，其住院床位費(fèi)按照《江西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。在此基礎(chǔ)上，廳級(jí)每人每天可提高標(biāo)準(zhǔn)55元，廳級(jí)以下每人每天可提高標(biāo)準(zhǔn)20元。提高部分由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支。

9.門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是多少？

參保人員患特殊慢性病在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可由統(tǒng)籌基金適當(dāng)支付，報(bào)銷比例為：在職人員80%，退休人員85%。其中政策范圍內(nèi)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷，報(bào)銷比例為：正廳95%、副廳93%、處級(jí)91%、處級(jí)以下90%（退休人員按同職級(jí)增加報(bào)銷比例2%），

10.門診特殊慢性疾病包括哪些？年度最高支付限額為多少？

目前門診特殊慢性疾病暫定兩大類、39種，名稱和年度最高支付限額分別為：

（一）第一類：1.惡性腫瘤（年度最高支付限額10萬元）；2.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及器官移植后抗排斥治療（10萬元）；3.艾滋?。?萬元）；4.血友?。?000元）；5.再生障礙性貧血（5000元）；6.高血壓?。?000元）；7.糖尿病（5000元）；8.慢性肝炎（肝功能異常）、肝硬化（5000元）；9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（4000元）；10.慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘（4000元）；11.帕金森氏綜合癥（3500元）；12.精神?。?500元）。其中：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者實(shí)行按月限定10次的血透費(fèi)用全額由統(tǒng)籌基金支付，免除個(gè)人負(fù)擔(dān)；超過10次的血透費(fèi)用，按甲類治療進(jìn)行核算支付。

（二）第二類，最高支付限額為3500元；病種包括：1.冠心?。ü诿}支架植入術(shù)后）；2.慢性心衰（心臟病合并心功能不全Ⅱ級(jí)以上）；3.慢性房顫；4.心肌?。ㄔl(fā)性）；5.甲亢性心臟病；6.甲狀腺功能低下癥；7.皮質(zhì)醇增多癥；8.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；9.慢性腎炎、紫癜性腎炎；10.腎病綜合癥；11.牛皮癬、系統(tǒng)性硬皮?。?2.老年癡呆癥（阿爾茨海默?。?；13.股骨頭壞死；14.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；15.強(qiáng)直性脊柱炎；16.多發(fā)性硬化?。?7.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；18.重癥肌無力；19.痛風(fēng)；20.慢性骨髓炎；21.慢性消化性潰瘍；22.癲癇；23.肺結(jié)核??；24.慢性肺源性心臟病；25.腦血管?。X溢血、腦梗塞、腦血管畸形）；26.骨髓增生異常綜合征；27.原發(fā)性慢性血小板減少性紫癜。

同時(shí)，提高慢性病封頂額度。以上述封頂額度為基數(shù)，提高50%，提高部分所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支。

11.對(duì)患多種慢性瘸的參保人員其門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額有何規(guī)定？

對(duì)患多種慢性病的參保人員，其最高支付限額實(shí)行疊加封頂政策。封頂額為：先以封頂額最高的病種限額為基數(shù)，余病種中取較高限額的病種限額的50%，與基數(shù)疊加，作為最高支付限額。

補(bǔ)充醫(yī)療政策范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

管理一體化

上海鐵路局在參加屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，建立由企業(yè)自行管理的職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助機(jī)制，并在管理實(shí)踐中不斷探索優(yōu)化職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助流程，提高醫(yī)療幫扶工作的時(shí)效性和有效性，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理。

一、職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助及“一體化”管理的含義

上海鐵路局職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助兩部分組成。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是職工在地方醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助，并設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)與最高封頂額。資金籌集不超過上年全局職工工資總額的4%，由社保部門管理；“三不讓”醫(yī)療救助是在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)規(guī)定待遇的基礎(chǔ)上，對(duì)患病職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適度補(bǔ)助，偏重對(duì)患重大疾病職工及女職工特殊疾病、工傷職工等人群的補(bǔ)助，資金由單位及職工個(gè)人、社會(huì)共同籌集，體現(xiàn)互質(zhì)，由工會(huì)管理。實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理，就是通過整合企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助的業(yè)務(wù)流程，簡化操作程序，縮短補(bǔ)助款的兌現(xiàn)周期，從而惠及全體職工。

二、實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理必要性

1 報(bào)銷周期長。職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，先到單位社保部門報(bào)銷補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷完畢后再到工會(huì)報(bào)銷職工醫(yī)療救助，存在報(bào)銷周期長、手續(xù)繁瑣問題。

2 缺乏有效監(jiān)督。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”醫(yī)療救助實(shí)行單行線管理，單位經(jīng)辦人員在政策的認(rèn)知和理解上不同，造成在政策執(zhí)行過程中對(duì)報(bào)銷范圍的認(rèn)定及病名的核定等不統(tǒng)一，直接影響職工的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

3 缺乏協(xié)調(diào)配合。兩個(gè)部門“各念各家經(jīng)”，有的基層單位經(jīng)辦人員能力有限、工作不主動(dòng)，經(jīng)常出現(xiàn)社保和工會(huì)對(duì)接不到位、出現(xiàn)問題時(shí)互相推諉。

三、完善職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助“一體化”管理具體思路

1 做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助的制度銜接，完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，在方案設(shè)計(jì)上遵循合法性原則、合理負(fù)擔(dān)原則、有針對(duì)性原則、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。我局在兩個(gè)層次的基礎(chǔ)上建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與“三不讓”醫(yī)療救助制度相結(jié)合，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)建下部銜接的多層次多形式的職工醫(yī)療保障體系，既滿足職工基本醫(yī)療需要，又考慮到患重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題，從而滿足職工多元化的醫(yī)療需求，對(duì)企業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展非常必要。

2 建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)資源共享。整合上海鐵路局原有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和“三不讓”醫(yī)療救助系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“流程統(tǒng)一、軟件統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、運(yùn)行安全高效”。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與“三不讓”醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算，大大縮短補(bǔ)助款的兌現(xiàn)周期。同時(shí)提倡基層單位積極開設(shè)車間級(jí)用戶，分別由車間一站段一社保中心（工會(huì)）逐級(jí)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助網(wǎng)上受理一申報(bào)一審批流程，實(shí)現(xiàn)了當(dāng)月申報(bào)當(dāng)月結(jié)算，提高工作效率。

3 明確各部門的職責(zé)，嚴(yán)格檢查考核，確保工作順利開展。職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是一項(xiàng)需要多部門配合的工作，要明確各部門的職責(zé)，避免出現(xiàn)“龍多不治水”的情況。從職工醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料的收集、粘貼、系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入受理、對(duì)錄入數(shù)據(jù)、病種信息的核定申報(bào)到職工醫(yī)療費(fèi)用的初審、復(fù)核及高額費(fèi)用的審批，到補(bǔ)助款的撥付，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)有明確的負(fù)責(zé)人，并建立內(nèi)控制度，實(shí)行初審復(fù)核AB角互審，高額費(fèi)用集體審批，系統(tǒng)操作實(shí)名制，各項(xiàng)環(huán)節(jié)有跡可循等原則，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助流程。

4 加大醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策宣傳力度，提高管理透明度。充分利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等各種宣傳媒介，印發(fā)專題知識(shí)手冊，開展知識(shí)競賽等形式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策進(jìn)行宣傳，包括職工關(guān)注的就醫(yī)流程、費(fèi)用補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)和流程問題，對(duì)職工關(guān)心的熱點(diǎn)問題進(jìn)行梳理，并置換為通俗易懂、生動(dòng)形象、易于職工理解的語言、圖像，為職工答疑解惑。經(jīng)辦人員要建立良好的服務(wù)意識(shí)，更要注意工作的方式方法。把換位思考帶入服務(wù)意識(shí)，熱心講解，誠心服務(wù)。另外，要在系統(tǒng)中開發(fā)職工查詢醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助明細(xì)功能，加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)弄虛作假等違規(guī)行為，要依法及時(shí)進(jìn)行核實(shí)處理，進(jìn)一步增強(qiáng)職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助工作的透明度和公正性。

參考文獻(xiàn)