一、拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域

（一）支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，提供多樣化、多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。加快發(fā)展老年人身意外傷害保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)滿(mǎn)足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類(lèi)產(chǎn)品，探索開(kāi)發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療服務(wù)需求、多元化多層次中醫(yī)藥服務(wù)需求、藥品不良反應(yīng)等新型保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（二）發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)健康管理服務(wù)。

支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供全過(guò)程健康管理服務(wù)。加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，滿(mǎn)足人們多樣化的健康管理需求。通過(guò)健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動(dòng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞:失能收入損失保險(xiǎn)理賠疑難問(wèn)題

論文摘要:失能收入損失保險(xiǎn)目前在我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。因此,有必要以美國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)為例,簡(jiǎn)要分析失能收入損失保險(xiǎn)中的“判斷被保險(xiǎn)人是否罹患?xì)埣病?、“是否有義務(wù)接受治療”、“事實(shí)上失能與法律上失能的區(qū)分”等主要疑難問(wèn)題,為我國(guó)開(kāi)展此種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供借鑒。

失能收入損失保險(xiǎn),也被稱(chēng)為“失能收入保險(xiǎn)”或“失能保險(xiǎn)”。中國(guó)保監(jiān)會(huì)2006年8月頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》肯定了失能收入損失保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的一個(gè)險(xiǎn)種。依據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二條第四款之規(guī)定:失能收入損失保險(xiǎn),“是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件,為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)”[1]。但該險(xiǎn)種目前在我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。本文以美國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)為例,簡(jiǎn)要介紹分析失能收入損失保險(xiǎn)理賠中的主要疑難問(wèn)題,以供我國(guó)開(kāi)展此種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)借鑒。

一、美國(guó)失能收入損失保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r及原因

在美國(guó),disabilityincomeinsurance(也作disabilityinsur-ance)即“失能收入保險(xiǎn)”。該險(xiǎn)種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國(guó)的失能收入損失保險(xiǎn)不像人壽保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)那樣普及,原因在于:①多數(shù)上班族過(guò)多注意死亡風(fēng)險(xiǎn),而對(duì)于殘疾風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足;②美國(guó)發(fā)達(dá)的社會(huì)保障制度已經(jīng)能夠?yàn)闅埣踩颂峁┗旧畋Ｕ?③多數(shù)人認(rèn)為失能收入損失險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)較高。而導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)價(jià)格不菲的原因在于,失能收入損失保險(xiǎn)領(lǐng)域存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的可能:首先,保險(xiǎn)人很難判斷被保險(xiǎn)人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險(xiǎn)人簡(jiǎn)單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會(huì)招致訴訟;其次,有些被保險(xiǎn)人企圖獲得保險(xiǎn)金而提早退休,由此產(chǎn)生虛假索賠的可能性極大,相應(yīng)的交易成本也增大并擴(kuò)散到全體被保險(xiǎn)人。有趣的是,只要遭遇經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)期,失能收入損失保險(xiǎn)索賠案例便相應(yīng)增多。

相比之下,我國(guó)社會(huì)殘疾風(fēng)險(xiǎn)較高。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部1998年第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析,我國(guó)城市人口長(zhǎng)期失能率為3.39%,農(nóng)村人口長(zhǎng)期失能率為3.11%,包括失能和殘障流行率在內(nèi)的多項(xiàng)衛(wèi)生指標(biāo)與1993年第一次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險(xiǎn)在我國(guó)具有良好的前景。

編者按：本論文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介；澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險(xiǎn)定位；促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施等進(jìn)行講述，包括了私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充、參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

【論文摘要】本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。

澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國(guó)家之一，1910年開(kāi)始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類(lèi)多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒(méi)有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！?，在這樣的背景下，如何對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過(guò)全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來(lái)源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來(lái)源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬(wàn)元澳幣以?xún)?nèi)為1．5％；年收入在5萬(wàn)元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國(guó)家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車(chē)服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開(kāi)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣(mài)藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購(gòu)PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過(guò)135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購(gòu)藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過(guò)312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購(gòu)藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專(zhuān)家門(mén)診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。

隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在建立健全我國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。然而目前我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)論是在保障水平、覆蓋人群、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營(yíng)技術(shù)以及服務(wù)能力方面都還十分薄弱，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展、人民群眾對(duì)健康保障的迫切需求以及保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)外開(kāi)放的步伐不相適應(yīng)。本文將對(duì)各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行比較分析，并探討我國(guó)經(jīng)營(yíng)方式選擇的具體措施。

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較

世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式通常有幾種類(lèi)型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)種類(lèi)上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專(zhuān)門(mén)的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專(zhuān)門(mén)辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營(yíng)利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專(zhuān)業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式體系

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門(mén)，有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門(mén)形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門(mén)如營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)、客戶(hù)服務(wù)部門(mén)的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門(mén)的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門(mén)形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門(mén)如營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)、客戶(hù)服務(wù)部門(mén)的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門(mén)的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

2.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門(mén)，有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式