醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育的主要特點是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過實踐學(xué)習(xí)診斷與治療知識，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。按照我國當(dāng)前的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過三四年的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后進入醫(yī)院進行臨床實習(xí)，但因為醫(yī)學(xué)生擴招、醫(yī)療任務(wù)繁重、醫(yī)患關(guān)系變化等原因，教學(xué)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)任務(wù)越來越無法圓滿完成。為提高整個臨床教學(xué)質(zhì)量，滿足臨床教學(xué)的需要，保證醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，建立一種行之有效的臨床能力培養(yǎng)途徑就顯得尤為重要。在此背景下，現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓(xùn)中心創(chuàng)設(shè)盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和真實環(huán)境開展臨床教學(xué)和考核，既體現(xiàn)了以人為本的理念，又為醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練提供了極好條件，對醫(yī)學(xué)生技能培養(yǎng)意義重大。

一、模擬實踐教學(xué)概述

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)形式主要為臨床見習(xí)和實習(xí)，通過跟隨帶教教師進行診療活動，參加教學(xué)醫(yī)院及科室開展的教學(xué)查房、專題講座、病案討論等教學(xué)活動，利用真實病人進行臨床基本技能訓(xùn)練和考核的方式完成，具有接觸病人數(shù)量有限，非常見病種不易遇見，患者不愿配合技能操作，不便多人訓(xùn)練，操作失誤容易引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛等缺點，使傳統(tǒng)實踐教學(xué)形式離道德和法律的要求越來越遠。醫(yī)學(xué)模擬實踐教學(xué)以仿真模擬人、局部技能訓(xùn)練模型、計算機交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術(shù)室等各種人為創(chuàng)設(shè)的教學(xué)環(huán)境和條件進行臨床實踐教學(xué)，以更科學(xué)和人性化的教學(xué)和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關(guān)懷及溝通能力，在實踐教學(xué)過程中體現(xiàn)獨特的優(yōu)勢。

二、模擬教學(xué)實施

2013年，我院共投資400余萬元擴建成面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓(xùn)中心，現(xiàn)被批準(zhǔn)為“國家級大學(xué)生校外實踐教育基地”，設(shè)有示教室，體格檢查室，技能訓(xùn)練室（包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護理等），配備先進的模擬教學(xué)模型設(shè)備和計算機模擬病例在線考試系統(tǒng)。其中有功能齊全的仿真高端多功能綜合模擬人兩個，模擬實踐教學(xué)系統(tǒng)設(shè)備先進，種類齊全，使用率高，完好率達100％，形成臨床技能綜合培訓(xùn)中心為平臺，滿足學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的實際需要。兩年來，承擔(dān)我院臨床畢業(yè)實習(xí)醫(yī)生的臨床基本技能訓(xùn)練、考核、競賽和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試工作，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和本院青年教師的臨床技能培訓(xùn)提供了高水平的學(xué)習(xí)平臺，取得了良好效果，極大地推動了臨床實踐教學(xué)。

1.培訓(xùn)對象

1構(gòu)建“階段性、層次化”的實驗課程新體系

1.1階段性

“階段性”是指根據(jù)醫(yī)學(xué)教育特點和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，把外科技能學(xué)分為外科基本技能、外科專科技能和外科綜合技能3個依次遞進、相互滲透的實驗教學(xué)階段。外科基本技能是第1階段實驗教學(xué)，包括無菌術(shù)（洗手、手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾等）、外科基本操作（切開、分離、縫合、結(jié)扎、拆線等）、換藥術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等5個試驗項目，旨在培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念、手術(shù)基本技巧和外科初步臨床能力。第2階段實驗教學(xué)內(nèi)容是外科?？萍寄?，要求學(xué)生熟悉普外科?？萍寄埽x體腸吻合術(shù)、氣管內(nèi)插管、闌尾切除術(shù)、胃穿孔修補術(shù)、剖腹探查術(shù)等）、骨科?？萍寄埽恳g(shù)、手法復(fù)位術(shù)、固定術(shù)等）及了解其他外科?？萍寄埽ㄐ厍婚]式引流術(shù)、外科顯微技術(shù)等），此階段教學(xué)以動物模擬手術(shù)為主，除了提高手術(shù)技巧和熟悉?？剖中g(shù)程序外，更強調(diào)學(xué)生團隊精神與合作意識的培養(yǎng)。外科綜合技能是第3階段實驗教學(xué)，主要在實驗室開放期間的“第二課堂”時段進行，實驗項目包括多發(fā)性骨折的固定與搬運，胸、腹腔開放性創(chuàng)傷的急救等，重點培養(yǎng)學(xué)生的現(xiàn)場急救處置和臨床技能綜合運用能力，以及根據(jù)疾病的“輕重緩急”做出臨床決策的思維能力。從近幾年的教學(xué)實踐和教學(xué)效果看，“階段性”實驗教學(xué)各階段教學(xué)目標(biāo)明確，重點突出，比較好地整合了以前相對分散的教學(xué)內(nèi)容，實現(xiàn)了外科技能從低到高、從簡單到綜合的遞進式教學(xué)，有助于學(xué)生外科臨床技能的提高和臨床思維的培養(yǎng)。

1.2層次化

“層次化”是指在“階段性”的基礎(chǔ)上，進一步改建、更新試驗項目，并根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求，把試驗項目分為“基礎(chǔ)性實驗”、“綜合性實驗”和“拓展性實驗”3個層次類型?！盎A(chǔ)性實驗”以驗證為主，教學(xué)中強調(diào)技能培訓(xùn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。以無菌術(shù)為例，通過教師集中示教和學(xué)生分組練習(xí)，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成從洗手到患者手術(shù)區(qū)域消毒、再到鋪巾、最后到穿手術(shù)衣和戴無菌手套等一整套完整的操作流程，教師在每個環(huán)節(jié)進行同步指導(dǎo)，強化學(xué)生的無菌觀念培養(yǎng)。“綜合性實驗”主要是第2階段的動物實驗，采取模擬手術(shù)的形式開展教學(xué)。具體實施是由4～5名學(xué)生組成手術(shù)團隊，在教師的指導(dǎo)下共同討論、制訂手術(shù)方案，然后分別承擔(dān)主刀、一助、麻醉醫(yī)師和器械護士等角色，共同完成一臺模擬手術(shù)?！巴卣剐詫嶒灐毕鄬τ谇?個層次實驗，教學(xué)內(nèi)容更突出了設(shè)計性和創(chuàng)新性，重在學(xué)生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)。目前，已完成試驗項目改造6個、新開試驗項目3個，“綜合性實驗”和“拓展性實驗”的比例超過70%，形成了教學(xué)內(nèi)容由驗證到提高、再到創(chuàng)新的3個層次項目群，為“階段性”實驗教學(xué)提供了有力支撐，較好地實現(xiàn)了外科臨床技能教學(xué)的有序銜接、逐步提高。

2推行以“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革

【摘要】針對目前在實際教學(xué)中重視理論知識教學(xué)而忽視基本技能的訓(xùn)練，學(xué)生動手機會少、臨床實踐不足、體格檢查操作不規(guī)范等問題，探討新的教學(xué)方法并盡量在實際教學(xué)中運用，以促使學(xué)生更加重視基本技能訓(xùn)練，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量。如何在實驗課教學(xué)中提高學(xué)生基本技能的訓(xùn)練，值得探討。

【關(guān)鍵詞】診斷學(xué)實驗課教學(xué)

診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科［1］。良好的教學(xué)方式是讓同學(xué)掌握基本的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法的重要途徑。診斷學(xué)的教學(xué)方式與基礎(chǔ)課程比較，存在較大的差別。基礎(chǔ)課程主要是在課堂上和實驗室完成，而診斷學(xué)有大量教學(xué)活動在醫(yī)院中進行。這就成為診斷學(xué)實驗教學(xué)的一個難點和關(guān)鍵。

1目前不同專業(yè)層次的診斷學(xué)實驗課的安排

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，高校辦學(xué)越來越趨向多樣化、綜合性。就目前中醫(yī)院校開辦的專業(yè)而言，中醫(yī)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、骨傷專業(yè)、護理專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)等，實驗課學(xué)時在20學(xué)時左右；而像非醫(yī)學(xué)專業(yè)如醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)英語專業(yè)、口腔工藝專業(yè)等總課時相對醫(yī)學(xué)專業(yè)來說少，實驗課在10學(xué)時左右。

2診斷學(xué)實驗課的教學(xué)環(huán)節(jié)

1研究對象

選取2013年1月至2013年12月在本院實習(xí)的本科生50例作為觀察組，并隨機選擇同期實習(xí)的50例學(xué)生作為對照組。兩組學(xué)生在性別、專業(yè)構(gòu)成及出科考試成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2研究方法

2.1常用中醫(yī)特色療法篩選將臨床常用中醫(yī)特色療法根據(jù)治療特點進行歸類，并篩選出臨床療效確切、常用的中醫(yī)特色療法10種，分別為針灸、拔罐、中藥穴位貼敷、中藥塌漬、中藥熱敷、中藥熏洗、中藥穴位注射、中藥離子透入、中藥足療及中藥熨燙，制訂規(guī)范的操作流程和臨床適應(yīng)癥，并制訂相應(yīng)考核評價體系，對臨床指導(dǎo)老師進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

2.2分組將觀察組50例學(xué)生隨機分成10組，每組5例，分別跟隨不同的帶教老師進行實踐技能學(xué)習(xí)，每月進行1次輪轉(zhuǎn)。對照組50例學(xué)生按常規(guī)帶教，不進行專門的臨床技能培訓(xùn)。

2.3培訓(xùn)方法入科時對觀察組學(xué)生進行針灸、拔罐、中藥穴位貼敷、中藥塌漬、中藥熱敷、中藥熏洗、中藥穴位注射、中藥離子透入、中藥足療及中藥熨燙等10種方法培訓(xùn)，包括操作方法、適應(yīng)癥、注意事項等，出科時進行考核。

上世紀(jì)90年代，計算機和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育，臨床模擬教學(xué)從此誕生，并成為臨床實踐教學(xué)的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應(yīng)反應(yīng)，且不存在倫理問題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓(xùn)，開啟了情景式臨床模擬教學(xué)新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓(xùn)練中心建設(shè)，先后打造了自助考核教學(xué)管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)和混合現(xiàn)實訓(xùn)練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓(xùn)練、臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓(xùn)練、急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓(xùn)練和保健特色技術(shù)訓(xùn)練，既創(chuàng)新了教學(xué)培訓(xùn)模式，又提升了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急應(yīng)變能力，強化了醫(yī)療作風(fēng)養(yǎng)成。

1臨床模擬教學(xué)背景

1.1臨床模擬教學(xué)的設(shè)計初衷。醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，具有“零容錯率”屬性，醫(yī)療活動事關(guān)患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學(xué)也是實踐的科學(xué)，需要經(jīng)過反復(fù)操練和通過臨床病例積累大量經(jīng)驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學(xué)教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗的效果。臨床模擬教學(xué)的精髓主要包括以下3點：一是以學(xué)生為中心，臨床模擬教學(xué)改變以往“老師講學(xué)生聽、老師做學(xué)生看”的填鴨式教學(xué)模式，將課堂主動權(quán)交給學(xué)生，充分激發(fā)學(xué)生主觀能動性，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中掌握知識，實現(xiàn)從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變；二是以問題為中心，臨床模擬教學(xué)會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設(shè)置特定的醫(yī)學(xué)場景，受訓(xùn)者依據(jù)所學(xué)知識，作出初步診斷，并施以相應(yīng)救治措施，實現(xiàn)解決某個臨床問題的教學(xué)初衷［5］；三是以實踐為方式，為學(xué)生提供更多動手機會是臨床模擬教學(xué)誕生的內(nèi)在動力，“做”是臨床模擬教學(xué)的核心教學(xué)思想，同時“做”也是積累臨床經(jīng)驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學(xué)”，學(xué)生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學(xué)的主要方式。臨床模擬教學(xué)，顧名思義通過模仿和擬定，使特定現(xiàn)實場景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學(xué)生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學(xué)效果，行之有效的實現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實驗動物教學(xué)用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓(xùn)練，如用豬肉進行外科切開縫合訓(xùn)練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓(xùn)，利用家豬等動物進行腔鏡訓(xùn)練等。這種模擬方法，優(yōu)點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。1.2.2標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點是更接近于臨床實際，能夠準(zhǔn)確反映臨床癥狀與體征，且標(biāo)準(zhǔn)化患者能夠作為評價者對受訓(xùn)者做出真實客觀的評判；缺點是訓(xùn)練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學(xué)這種教學(xué)方法依托于各式教具開展臨床技能培訓(xùn)，如利用計算機交互式訓(xùn)練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等，可見教學(xué)模型不一定需要特別復(fù)雜，簡單到一個橙子都可以，根據(jù)教學(xué)目的選取合適教具即可。但涉及到復(fù)雜性、系統(tǒng)性臨床問題，特別是在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學(xué)實踐技能培訓(xùn)的最主要方式。

2臨床模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的意義

臨床模擬教學(xué)在臨醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生培養(yǎng)中，具有病種自設(shè)、即時可用、情景真實、便于實操、允許出錯且無醫(yī)患糾紛隱患等優(yōu)點，被許多醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于臨床技能培訓(xùn)［8-9］。除了在醫(yī)學(xué)教育中的通用優(yōu)點外，臨床模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)中還具有以下幾個特殊優(yōu)勢。