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結(jié)果

1東莞市醫(yī)療保險參保人員基本概況

隨著東莞市社會經(jīng)濟的發(fā)展，常住人口和醫(yī)療保險參保人員也逐年增多，2010年東莞市常住人口為8220237人，醫(yī)療保險參保人員為6116489人，占74.41%。2008至2010年平均增長率分別為8.76%和6.01%。通過對東莞市社會保障局數(shù)據(jù)系統(tǒng)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，東莞市2010年醫(yī)療保險參保人員中，男女性別比為1.22:1；參保人群以中青年、市外人員和在職員工為主，分別占各自總體的21.82%、781%和94.22%。

2東莞市醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療服務(wù)利用情況

1東莞市醫(yī)療保險參保人員就診情況。研究結(jié)果顯示，2010年東莞市醫(yī)療保險參保人員門診和住院就診人次數(shù)中，男女性別比分別為1:1.2和1:1.08；門診總費用和住院總費用的男女性別比分別為1:1.21和1.22:1。東莞市參保人員中21至40歲年齡段就診人次最多，2010年該年齡段的就診人次占就診總?cè)舜蔚?70%；同時，該年齡段參保人員數(shù)占總參保人員數(shù)的61.74%。從職工類別來看，2010年東莞市在職參保人員就診人次和就診總費用分別為8945708人次和234929.49萬元，分別占總體的878%和500%；退休人員就診人次和就診總費用分別為1859624人次和210763.47萬元，分別占總體的17.21%和46.65%。從不同戶籍人口來看，市內(nèi)戶籍參保人員門診和住院就診人次分別占參保人員就診總?cè)舜螖?shù)的39.83%和73.42%；門診和住院就診總費用分別占參保人員就診總費用的39.77%和871%。對于占全市參保人員總數(shù)780%的市外參保人員來說，門診和住院就診人次數(shù)分別占參保人員就診總?cè)舜蔚?0.16%和26.57%；門診和住院醫(yī)療費用分別占參保人員醫(yī)療總費用的60.23%和17.28%。

2東莞市醫(yī)療保險參保人員就診情況和全市人口就診情況對比。門診方面，東莞市社區(qū)門診就診人次和門診就診費用中，參保人員均占75%以上，在各級醫(yī)療機構(gòu)中參保人員門診就診人次僅為全市門診就診人次的5%。住院方面，參保人員住院就診人次不到全市總體的4成，但住院就診費用卻占全市住院費用的70%以上。

3醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用支出情況。東莞市參保人員醫(yī)療總費用共分為門診、特定門診和住院3大類。2010年東莞市參保人員醫(yī)療總費用總計482960.14萬元，比上一年增長27.32%；其中，醫(yī)療保險支出達到250734.48萬元，占醫(yī)療總費用的51.92%。2010年參保人員門診醫(yī)療費用為70183.99萬元，比上一年增長73.06%，住院醫(yī)療費用為384248.26萬元，比上一年增長19.80%。2008-2010年，住院醫(yī)療費用分別占醫(yī)療總費用的95.15%、84.56%和79.56%，說明東莞市醫(yī)療費用中住院醫(yī)療費用占絕大部分，但所占比重呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。與此同時，東莞市醫(yī)療保險參保人員次均住院費用遠高于非參保人員。參保人員醫(yī)院住院費用實際報銷比例為50.39%，使得次均支付金額為65315元。參保人員在社區(qū)門診、醫(yī)院門診和住院的實際報銷比例分別為67.12%、44.11%和50.39%。在參保人員費用支付方面，社區(qū)門診和醫(yī)院門診的次均支付額均低于非參保人員。

4醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療服務(wù)利用在不同醫(yī)療機構(gòu)流向情況。2010年，一級、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)參保人員門診就診人次數(shù)比2008年分別平均增長2667%、288.50%和359.09%，住院就診人次比2008年分別平均增長33.90%、35.67%和21.39%。東莞市2010年各級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員門診和住院總費用分別為25198.23萬元和384248.26萬元，分別比去年增長61.74%和17.95%；三級醫(yī)療機構(gòu)參保人員人均門診費用和人均住院費用分別是一級醫(yī)療機構(gòu)的1.32倍和3.62倍。2010年一級醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用報銷率為79%，三級醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用報銷率為45%。

5醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療服務(wù)利用在不同醫(yī)療機構(gòu)流向情況和全市醫(yī)療服務(wù)利用情況對比。2010年各級醫(yī)療機構(gòu)中參保人員門診就診和住院就診分別占全市總體的5.06%和33.25%。2008-2010年，一級、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)門診就診人次增長率分別為2667%、288.50%和359.09%；住院人次增長率分別為33.90%、35.67%和21.39%。門診費用方面，各級醫(yī)療機構(gòu)中參保人員門診費用占全市各級醫(yī)療機構(gòu)門診總費用比例較小，而參保人員住院費用則占全市住院總費用的很大比例。

討論

研究結(jié)果顯示，東莞市醫(yī)療保險制度為東莞市醫(yī)療保險參保人員提供了較好的醫(yī)療保障；但是，東莞市是一個人口年輕化的城市，醫(yī)療保險制度還在不斷的探索中。通過對東莞市參保人員醫(yī)療服務(wù)利用的分析，發(fā)現(xiàn)東莞市醫(yī)療保險制度還存在問題亟待改進。

參保覆蓋范圍需要進一步擴大隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，未來我國要逐步建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會公平為目標(biāo)、以民生為本的社會保障制度。據(jù)此，我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)和發(fā)展更應(yīng)該以公平性和普遍性為導(dǎo)向，讓所有社會成員都能夠享有醫(yī)療保障［4］。東莞市根據(jù)本市人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化的特點，以“低水平、廣覆蓋”為核心，于2008年在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，對全市居民的醫(yī)療保險工作進行了統(tǒng)一管理。但是，就目前情況來看，東莞市外來人口在不斷增加，2010年東莞市常住人口比2009年增長了29.45%，但參保人員僅比2009年增長了11.60%，因此，還有大量的流動人口尚未參加醫(yī)療保險。研究結(jié)果顯示，東莞市醫(yī)療保險參保人員以中青年為主，多為市外人口和在職人員。因此，根據(jù)東莞市特殊人口結(jié)構(gòu)與外來人口的參保實際來制定相應(yīng)的醫(yī)保政策，爭取將更多的人納入醫(yī)療保障體系，是今后東莞醫(yī)療保險工作需要解決的一個重點問題。

醫(yī)療費用補償支付機制仍需要完善東莞市對住院醫(yī)療費用設(shè)定了起付線、最高支付限額以及統(tǒng)籌支付比例的制度，較為合理地指導(dǎo)了參保人員的就醫(yī)行為，對鼓勵人們參加醫(yī)療保險方面具有一定的積極作用。研究結(jié)果顯示，東莞市參保人員在門診和住院就診方面存在較大差異。社區(qū)門診方面，東莞市通過社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，使得參保人員社區(qū)門診就診人次達到了884.11萬人次，占總門診就診人次的75.56%；參保人員在各級醫(yī)療機構(gòu)門診就診人次幾乎持平。70%的門診報銷比例較好地指導(dǎo)了參保人員的就醫(yī)行為。醫(yī)院門診方面，參保人員的醫(yī)療服務(wù)利用僅占全市的5%左右，說明非參保人員的醫(yī)院門診服務(wù)利用遠多于參保人員。住院方面，全市住院醫(yī)療服務(wù)中，33.05%的參保人員占用了73.03%的住院醫(yī)療費用，說明參保人員醫(yī)療服務(wù)利用遠高于非參保人員。由此說明，參保人員在醫(yī)院門診和醫(yī)院住院的醫(yī)療服務(wù)利用分布不平衡，一方面大部分東莞人民沒有通過門診首診和轉(zhuǎn)診制度就診而直接在醫(yī)院進行門診就診，另一方面由于缺乏合理的住院補償機制，參保人員通過住院過度地消費醫(yī)療資源。因此，造成參保人員醫(yī)院門診就診費用比例少，住院就診費用比例多的局面。研究結(jié)果顯示，東莞市住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例共分為四檔，醫(yī)療費用5萬元以下為1個檔次，5萬元以上卻分為了3個檔次。2010年，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)參保人員住院醫(yī)療費用大于5萬元的就診人次分別占各級住院就診人次的4.45%、9.63%和14.25%。同時，東莞市住院醫(yī)療費用在5萬元以下，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的補償支付比例最大差距僅相差10個百分點，這容易使參?；颊邽榱藢で髢?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)而流向三級醫(yī)院，加大住院醫(yī)療費用支出。

醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)不明確，參保人員就醫(yī)行為需要指導(dǎo)自2008年將基本醫(yī)療保障范圍擴展到社區(qū)門診醫(yī)療，實行門診醫(yī)療保障與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)捆綁運作以來，東莞市進一步加強以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療保障服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)［5］。2010年，東莞市社區(qū)門診就診人次和門診就診費用中，參保人員分別占75.56%和77.06%；說明東莞市通過社區(qū)首診政策在引導(dǎo)參保人員的就醫(yī)行為方面有一定成效。由于在住院報銷制度上沒有限制，2010年東莞三級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次遠高于一級、二級醫(yī)療機構(gòu)，而三級醫(yī)療機構(gòu)的就診費用更是占到各級醫(yī)療機構(gòu)的71.40%。巨大的醫(yī)療需求給各級醫(yī)療機構(gòu)特別是三級醫(yī)療機構(gòu)帶來了巨大的業(yè)務(wù)壓力。研究結(jié)果顯示，由于東莞市各級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)定位不明確，沒有真正發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)在各個區(qū)域、層級的作用。隨著東莞市居民人均可支配收入的增加，一方面參保人員有能力去尋求較高優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；另一方面由于許多醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療資源配置水平不相符，使得患者為了確保得到較為安全、放心的醫(yī)療服務(wù)，從而向三級醫(yī)療機構(gòu)集中，加大了三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)壓力。三級醫(yī)院門庭若市的現(xiàn)象激發(fā)了二級醫(yī)療機構(gòu)擴張、增配醫(yī)療資源和升級的沖動，這樣既不能有效引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為，也造成了醫(yī)療資源的浪費。

建議

加大宣傳加大宣傳，進一步推進東莞市醫(yī)療保險工作的開展，把更多的人納入醫(yī)療保險體系是東莞市醫(yī)療保險的主要工作之一。在制度設(shè)計上要結(jié)合東莞市人口年齡結(jié)構(gòu)等自身特點，不斷完善醫(yī)療保險制度，在公平合理的原則下，逐步實現(xiàn)1992年東莞市醫(yī)療保險制度改革初期提出的人人享有醫(yī)療保障的核心理念。

完善統(tǒng)籌支付制度根據(jù)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求，政府應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例，拉大各級醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例之間的差距，通過有落差的基金支付比例來引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源。另外，應(yīng)及時根據(jù)參保人員的住院費用進行調(diào)整，細化補償支付等級，避免造成醫(yī)療資源的浪費。

明確各級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)加大對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的扶持力度，完善基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對常見病、多發(fā)病服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，及時解決參保人員的基本醫(yī)療需求，以完善三級醫(yī)療體系為目標(biāo)建立監(jiān)督、約束機制，明確各級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)分工，對醫(yī)療機構(gòu)功能職責(zé)進行區(qū)域性和層次性劃分。此外，要不斷完善雙向轉(zhuǎn)診制度，促進各級醫(yī)療機構(gòu)合理、健康、可持續(xù)發(fā)展。

作者：吳昊張亞林楊笑冬袁鷹趙銀屏王煉陳少賢單位：中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院東莞市社會保障局