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當(dāng)缺乏有效的激勵(lì)和問(wèn)責(zé)機(jī)制約束醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)來(lái)切實(shí)代表參保者利益時(shí)，更為現(xiàn)實(shí)的醫(yī)保基金收支平衡約束很容易使醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)將費(fèi)用控制作為支付制度改革的核心目標(biāo)。支付制度改革引起的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方全部或部分轉(zhuǎn)移的同時(shí)，對(duì)費(fèi)用控制的強(qiáng)調(diào)將進(jìn)一步加劇服務(wù)提供方的抵觸與防御性反應(yīng)，這不僅不利于醫(yī)保支付制度的切換與完善，也會(huì)加重醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供方之間天然的對(duì)立關(guān)系。由此，支付制度改革就會(huì)演變?yōu)殡p方討價(jià)還價(jià)的博弈，而不是雙方共同努力謀求互利結(jié)果的機(jī)制構(gòu)建。因此，醫(yī)保支付制度改革應(yīng)重在機(jī)制構(gòu)建，通過(guò)將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)向服務(wù)提供方轉(zhuǎn)移的過(guò)程來(lái)推動(dòng)服務(wù)提供方提高服務(wù)效率和質(zhì)量，并對(duì)服務(wù)提供方提高效率和質(zhì)量的努力及其結(jié)果給予應(yīng)有的財(cái)務(wù)激勵(lì)，這樣才能實(shí)現(xiàn)有利于雙方的長(zhǎng)期費(fèi)用控制。這既要避免過(guò)度向服務(wù)提供方轉(zhuǎn)移財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)而致服務(wù)提供方難以持續(xù)運(yùn)行與發(fā)展，也要避免服務(wù)提供方對(duì)支付制度改變的簡(jiǎn)單理解，以致機(jī)械地將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)向需方轉(zhuǎn)移的傾向與行為。以機(jī)制構(gòu)建為導(dǎo)向的支付制度設(shè)計(jì)，重要的是給予服務(wù)提供方清晰可判的基于利益導(dǎo)向的支付安排與合理預(yù)期，推動(dòng)服務(wù)提供方強(qiáng)化內(nèi)部管理來(lái)達(dá)成提升服務(wù)效率與質(zhì)量的目標(biāo)。利益導(dǎo)向越清晰，支付安排的實(shí)施效果就越好。

支付制度的核心是醫(yī)?；饘?duì)服務(wù)提供方的付費(fèi)方式。針對(duì)醫(yī)保覆蓋的不同類別醫(yī)療服務(wù)或項(xiàng)目應(yīng)采用適宜的付費(fèi)方式組合或者混合式付費(fèi)方式已成為共識(shí)，諸多研究與實(shí)踐所關(guān)注的是如何選擇適宜的付費(fèi)基數(shù)（如服務(wù)單元、人頭、病種、總額）及其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)付費(fèi)方式的實(shí)際運(yùn)行效果影響更大的卻是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整機(jī)制以及年終結(jié)算清算安排。長(zhǎng)期以來(lái)，由于醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性欠缺以及醫(yī)療費(fèi)用的上漲存在多重影響因素，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整在很大程度上需要參考前期醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況來(lái)確定。這種實(shí)際發(fā)生與標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的關(guān)聯(lián)性就會(huì)在很大程度上對(duì)預(yù)付方式（按服務(wù)單元、按人頭、按病種、總額控制）控制成本的作用產(chǎn)生抵消。服務(wù)提供方就會(huì)理性地在預(yù)付方式下控制成本所能獲得的收益與促使成本上漲在當(dāng)期造成損失而謀求下一周期付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的上調(diào)所能帶來(lái)的收益之間進(jìn)行抉擇，很多時(shí)候后者的收益往往更大。在當(dāng)前付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變的進(jìn)程中，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整往往低于歷史前期增長(zhǎng)水平和服務(wù)提供方的預(yù)期，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)往往是常態(tài)，此時(shí)的結(jié)算清算安排（是否由醫(yī)保基金與服務(wù)提供方分擔(dān)超額費(fèi)用以及分擔(dān)的比例）就會(huì)對(duì)服務(wù)提供方產(chǎn)生不同程度的激勵(lì)約束效應(yīng)。醫(yī)療保險(xiǎn)超額分擔(dān)比例越高，付費(fèi)方式所能發(fā)揮的調(diào)控作用越弱，該付費(fèi)方式就越接近于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按績(jī)效付費(fèi)是在傳統(tǒng)付費(fèi)方式上體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果、而不是為服務(wù)過(guò)程的成本消耗支付費(fèi)用的理念，其核心是能采用敏感的真正反映醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的考核指標(biāo)。

支付制度改革需要以科學(xué)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的循證決策。常規(guī)地，次均費(fèi)用、費(fèi)用增長(zhǎng)率、藥占比、政策范圍內(nèi)報(bào)銷/自付比例、基金結(jié)余率等指標(biāo)廣受關(guān)注，并大量被作為付費(fèi)方式設(shè)計(jì)及其實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。這些指標(biāo)能夠反映特定領(lǐng)域或局部的變化，但單純地考評(píng)單個(gè)或部分指標(biāo)會(huì)帶來(lái)一系列負(fù)面反應(yīng)和結(jié)果。更為綜合地，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、對(duì)弱勢(shì)人群的保障、參保者人均費(fèi)用及其增長(zhǎng)、所有醫(yī)療費(fèi)用中患者自負(fù)比例及其差異，以至于患者自付費(fèi)用占家庭可支配收入比例及其差異等指標(biāo)應(yīng)被用于對(duì)支付制度改革的評(píng)價(jià)。支付制度改革將會(huì)極大影響整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效率、質(zhì)量、費(fèi)用與可持續(xù)發(fā)展，然而其成效在很大程度上取決于對(duì)核心技術(shù)環(huán)節(jié)的關(guān)注與設(shè)計(jì)。

作者：陳文單位：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院