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保障范圍已與上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度一致，即凡是“城?！蹦軋?bào)銷的藥物和服務(wù)項(xiàng)目，新農(nóng)合也全部可以補(bǔ)償，無差異。在醫(yī)療保障水平上，住院：1～1600元（此段“城?！睘閭€(gè)人自負(fù)段）新農(nóng)合給予50％的補(bǔ)償，1601元以上60歲以下人群補(bǔ)償比例為70％，60歲以上人群補(bǔ)償80％。門診：村衛(wèi)生室補(bǔ)償80％，衛(wèi)生院補(bǔ)償70％、縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償60％，市級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償50％。年住院補(bǔ)償封頂為上年度人均純收入的6倍［1］，即9萬元，門診補(bǔ)償封頂1萬元，住院與門診合計(jì)封頂為10萬元。病人當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用超出封頂，其家庭收入低于上年度農(nóng)村人均純收入，在接受其他社會(huì)救助給予救125助后，病人醫(yī)療費(fèi)用還超出1萬元以上，新農(nóng)合繼續(xù)給與救助，補(bǔ)償比例為90％，醫(yī)療救助封頂9萬元。為了最大程度降低農(nóng)村居民患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其他社會(huì)救助部門積極與新農(nóng)合銜接。區(qū)民政局、區(qū)紅十字會(huì)以及各街鎮(zhèn)政府對(duì)低收入人群（年收入低于7700元）給予醫(yī)療救助。區(qū)民政局救助封頂5萬元，紅十字會(huì)救助封頂5萬元，加上各街鎮(zhèn)的救助，一個(gè)病人的基本保障加上社會(huì)醫(yī)療救助合計(jì)能得到28萬元以上的保障水平。2011年新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償達(dá)到57％，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例71％；門診實(shí)際補(bǔ)償達(dá)到49．7％，制度范圍內(nèi)補(bǔ)償比例58．1％；大病實(shí)際補(bǔ)償66％，制度范圍內(nèi)補(bǔ)償比例72％。以2011年10萬元以上大病病人醫(yī)療費(fèi)用基本補(bǔ)償和社會(huì)救助為例，大病病人最低實(shí)際補(bǔ)償68．10％，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例83．71％，最高實(shí)際補(bǔ)償比例93％，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例93％，實(shí)際最高補(bǔ)償295351元；最低補(bǔ)償143031元。嘉定區(qū)新農(nóng)合對(duì)大病病人的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保障和醫(yī)療救助的政策范圍內(nèi)自負(fù)比例最多為16．29％，最少為7％。

積極探索疾病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低疾病的發(fā)病率自2004年起，嘉定區(qū)利用當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療結(jié)余資金開始為60歲以上人群進(jìn)行健康體檢，新農(nóng)合為每位老人提供20元的體檢費(fèi)用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心讓利10元，健康體檢活動(dòng)取得了非常良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，深受廣大農(nóng)村居民歡迎。區(qū)政府決定定期每年為上述人群進(jìn)行定期健康體檢，并將該活動(dòng)的名稱定為“健康進(jìn)農(nóng)家”，體檢服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，實(shí)行非盈利服務(wù)，讓利于農(nóng)村居民。同時(shí)將“健康進(jìn)農(nóng)家”對(duì)象擴(kuò)大到35～60歲人群每兩年進(jìn)行一次體檢?！敖】颠M(jìn)農(nóng)家”的資金有新農(nóng)合的結(jié)余資金結(jié)付，差額部分有區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)政府各分擔(dān)50％，欠發(fā)達(dá)街鎮(zhèn)自負(fù)30％，區(qū)級(jí)承擔(dān)70％。2011年體檢每位費(fèi)用為70元，體檢合計(jì)63023人。

開展高血壓免費(fèi)服藥試點(diǎn)工作為了提高對(duì)慢性非傳染性疾病的管理，提高病人服藥依從性，降低腦卒中病人的發(fā)病率，降低新農(nóng)合資金支出，嘉定區(qū)望新鎮(zhèn)開展了高血壓免費(fèi)服藥的試點(diǎn)工作，并作為上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)先課題研究項(xiàng)目，在完成該項(xiàng)目后，嘉定區(qū)新農(nóng)合總結(jié)該鎮(zhèn)經(jīng)驗(yàn)，2007年嘉定區(qū)政府制定出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)嘉定區(qū)參加農(nóng)村合作醫(yī)療高血壓患者門診免費(fèi)服藥項(xiàng)目實(shí)施辦法（試行）的通知》，對(duì)參加農(nóng)保高血壓人群免費(fèi)提供美托洛爾、復(fù)方卡托普利、硝苯地平、復(fù)方降壓片、氫氯賽嗪片、壽比山片六種藥物，藥品費(fèi)用由新農(nóng)合承擔(dān)。2011年總計(jì)用去815050元，服用人數(shù)7488人，人均年費(fèi)用108．85元。新農(nóng)合的這一舉措，大大地提高了高血壓的管理率和干預(yù)率，2007年與2011年高血壓規(guī)范管理率相比，從原來的64．23％提高79．0％，控制率從52．28％提高到76．62％［2］。

對(duì)低收入人群，以及老年人提供免費(fèi)參保，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，嘉定區(qū)政府考慮到農(nóng)村70歲以上老年人，以及60～69歲低收入人群雖然有社會(huì)養(yǎng)老保障，但其收入較低，對(duì)繳納參加新農(nóng)合有一定顧慮，為此，2007年制定出臺(tái)了“關(guān)于進(jìn)一步提高嘉定區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的意見”，文件規(guī)定除了五保戶等特殊人群參加新農(nóng)合由政府承擔(dān)其費(fèi)用外，70歲以上人群，以及60～70歲低收入人群由政府承擔(dān)其參加新農(nóng)合的費(fèi)用，這一措施確保這些低收入人群參加新農(nóng)合。嘉定區(qū)新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，參保率達(dá)到100％，還吸引了部分“鎮(zhèn)?！比巳簠⒓有罗r(nóng)合門診，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民人人享有社會(huì)基本醫(yī)療保障制度。

討論與建議

社會(huì)健康保險(xiǎn)制度一直是人們普遍關(guān)心和討論的議題，不少專家學(xué)者以我國臺(tái)灣地區(qū)社會(huì)健康保險(xiǎn)［3－5］、德國健康保險(xiǎn)［6］等為例進(jìn)行研究和比較，希望借鑒他們的做法，探索、建立我國社會(huì)健康保險(xiǎn)制度。但是，什么是社會(huì)健康保險(xiǎn)制度？WHO執(zhí)行委員會(huì)在2005年1月的第115次全會(huì)上提出了社會(huì)健康保險(xiǎn)制度的定義。它是指“人人在一個(gè)可以支付得起的水平上，獲得主要的健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)的衛(wèi)生干預(yù)措施”［7］。該定義明確指出社會(huì)健康保險(xiǎn)不僅要達(dá)到人人享有，支付得起的，更為重要的是社會(huì)健康保險(xiǎn)制度實(shí)際上是集健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、疾病治療與康復(fù)為一體的基本社會(huì)醫(yī)療保障制度。作為健康保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是它的根本，在此基礎(chǔ)上，不斷向縱深發(fā)展，擴(kuò)大服務(wù)范圍，充分體現(xiàn)健康為主的理念，使保險(xiǎn)不只是停留在有病才得到保障，而是在亞健康時(shí)期和小病初期就得到保障。實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的轉(zhuǎn)型，保障內(nèi)容的轉(zhuǎn)型、保障目標(biāo)的轉(zhuǎn)型。因此，要實(shí)現(xiàn)WHO提出的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度，現(xiàn)有的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須具備以下條件才可能實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康保險(xiǎn)制度。

必須建立一個(gè)人人享有、可支付得起的、全民覆蓋的社會(huì)醫(yī)療保障制度基本醫(yī)療保障制度是實(shí)行健康保險(xiǎn)的根本，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能做到人人享有，其保障力度達(dá)不到一定水平，要建立社會(huì)健康保險(xiǎn)制度是完全不可能的。嘉定區(qū)政府在1998年首次以區(qū)級(jí)財(cái)政方式為農(nóng)村居民提供參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金，以后隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年提高投入的水平，財(cái)政人均投入從1997年占總基金10．28％上升到2011年的74．73％，并且對(duì)70歲以上老年人和60歲與70歲之間低收入人群實(shí)行免費(fèi)參保，確保全體人群享有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)不斷探索和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本運(yùn)行機(jī)制，在有限的資金下，建立起了“保兩頭、放中間”的管理模式，使新農(nóng)合的資金發(fā)揮了最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，有效地保障農(nóng)村居民的基本需求。新農(nóng)合還將每年結(jié)余資金按5％提取出來作為大病的醫(yī)療救助，對(duì)大病病人的高額醫(yī)療費(fèi)用在給予最大程度救助，初步解決農(nóng)村居民因病致貧。2011年住院政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例71％，門診制度范圍內(nèi)補(bǔ)償比例58．1％，大病制度范圍內(nèi)補(bǔ)償比例72％。嘉定區(qū)新農(nóng)合從制度的建立、制度的完善，到制度的轉(zhuǎn)型，始終秉承一種不斷進(jìn)取的精神，努力確保在保障基本醫(yī)療服務(wù)的水平上達(dá)到國家提出的基本要求，充分體現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的宗旨，為醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型打下了最基本的基礎(chǔ)。

建立社會(huì)健康保險(xiǎn)制度必須有社會(huì)其他醫(yī)療救助部門共同構(gòu)建一個(gè)覆蓋全社會(huì)的醫(yī)療救助網(wǎng)絡(luò)與體系社會(huì)健康保險(xiǎn)制度的另外一個(gè)目標(biāo)內(nèi)容之一就必須有效地防止因病致貧情況發(fā)生或加劇。當(dāng)前的大病醫(yī)療費(fèi)用光靠社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可能有效地緩解和初步解決的，它必須與其他社會(huì)部門，比如民政部門、紅十字會(huì)以及其他社會(huì)救助等共同合作，在病人患了大病，發(fā)生了高額醫(yī)療費(fèi)用期間，各社會(huì)救助部門及時(shí)給與相應(yīng)的醫(yī)療救助銜接，使其最大程度的降低就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。比如，嘉定區(qū)新農(nóng)合參保人員在基本補(bǔ)償9萬元后，有民政部門和紅十字會(huì)等其他社會(huì)醫(yī)療救助部門救助10萬元，在社會(huì)其他部門醫(yī)療救助封頂后，新農(nóng)合最后再給予9萬元的救助。2011年10萬元以上大病病人的補(bǔ)償最低制度范圍內(nèi)補(bǔ)償比例83．71％，最高制度范圍內(nèi)補(bǔ)償比例達(dá)到93％。最大的實(shí)際補(bǔ)償和醫(yī)療救助295351元。這種社會(huì)基本醫(yī)療保障制度與社會(huì)其他部門共建的醫(yī)療救助體系極大地降低、緩解和初步解決因病致貧和因病返貧，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向社會(huì)健康制度轉(zhuǎn)型提供了基本條件。

建立社會(huì)健康保險(xiǎn)就必須引進(jìn)健康促進(jìn)理念，提高健康水平嘉定區(qū)政府積極探索和滿足社會(huì)發(fā)展的需求，在保障基本疾病治療、康復(fù)外，在健康促進(jìn)方面進(jìn)行了足有成效的探索與實(shí)踐，從2004年起對(duì)參加新農(nóng)合60歲以上人群每年一次免費(fèi)體檢，以后擴(kuò)大對(duì)35～59歲人群每兩年一次免費(fèi)體檢，“健康進(jìn)農(nóng)家”不僅及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些重大疾病，而且使那些亞健康，特別是農(nóng)村居民平時(shí)不注意的一些疾病得到了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療的機(jī)會(huì)，使大病的發(fā)生率有效地降低，人們的健康生活指數(shù)得到了有效地提高。

社會(huì)健康保險(xiǎn)必須將嚴(yán)重影響人們健康的疾病預(yù)防納入其保障功能之中隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平不斷得到改善，城市里發(fā)生的那些嚴(yán)重影響人們健康的慢性非傳染性疾病，也已成為影響農(nóng)村居民身體健康的主要危險(xiǎn)因素。為此，作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度就應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)將這些疾病的預(yù)防保健納入其保障功能范圍。嘉定區(qū)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)研究試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，區(qū)政府在2007年出臺(tái)參加新農(nóng)合人群中高血壓患者提供免費(fèi)服藥，這一措施提高了慢性非傳染性疾病的管理率和干預(yù)率，提高高血壓人群的生活質(zhì)量，延遲了腦卒中的發(fā)生。這一舉措使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度引進(jìn)了健康理念，轉(zhuǎn)變了人們只重視醫(yī)療保障忽略了健康保障的意識(shí)，豐富了社會(huì)醫(yī)療保障的范圍和內(nèi)容，它使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向社會(huì)健康保險(xiǎn)跨進(jìn)了一大步。

實(shí)行健康保險(xiǎn)必須建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)如果只有社會(huì)健康保險(xiǎn)制度，缺乏健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來實(shí)施這些措施，要實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康保險(xiǎn)制度規(guī)定的保障服務(wù)是不可能的。嘉定區(qū)在這一輪的醫(yī)改中全面地建立了疾病醫(yī)療預(yù)防服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，在區(qū)域內(nèi)建有瑞金北院、東方肝膽醫(yī)院，遷建和重建了一批二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一大批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了“1530”的就醫(yī)新目標(biāo)，及15分鐘能到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，30分鐘獲得區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極落實(shí)新農(nóng)合制度推出的高血壓免費(fèi)服藥服務(wù)，主動(dòng)為農(nóng)村居民提供“健康進(jìn)農(nóng)家”服務(wù)。這些服務(wù)如果沒有完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是難以實(shí)現(xiàn)的。國外有些國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也曾推出一些疾病的免費(fèi)防治服務(wù)，如對(duì)糖尿病免費(fèi)發(fā)放治療藥物，但是由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，醫(yī)療服務(wù)體系未能與醫(yī)療保險(xiǎn)體系有機(jī)地結(jié)合，這么好的政策最后無法推行。因此，完善的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型的必備條件。

建立健康保險(xiǎn)必須加大政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，確保其充分體現(xiàn)服務(wù)的公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要實(shí)行財(cái)政預(yù)算和項(xiàng)目管理，實(shí)行收支兩條線，對(duì)預(yù)防保健投入要達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)。嘉定區(qū)政府對(duì)預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)的下?lián)懿粌H按戶籍人口50元的投入，而且做到了對(duì)全區(qū)常駐人口50元投入的目標(biāo)，使基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)在財(cái)政上得到兌現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了上海市政府提出的目標(biāo)。也使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入與其業(yè)務(wù)收入分開得以實(shí)施，確?；踞t(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)充分體現(xiàn)公益性。自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來，全區(qū)的社區(qū)門急診總量每年上升速度顯著，2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診服務(wù)量達(dá)到297．45萬人次，高血壓管理率達(dá)到79．0％，控制率提高到76．62％。糖尿病管理率提高到97．23％，控制率提高到47．16％［1］。突發(fā)性大病發(fā)病率降低，有效地節(jié)約了新農(nóng)合的基金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向社會(huì)健康保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型得到了財(cái)政的保障?？傊?，社會(huì)健康保險(xiǎn)制度的建立是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向深層次發(fā)展的必然規(guī)律，是政府與時(shí)俱進(jìn)，科學(xué)發(fā)展觀的具體實(shí)踐。嘉定區(qū)的農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向社會(huì)健康保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型不僅具備了WHO提出的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容和理念，同時(shí)又具備自己改革發(fā)展的特色，并形成了嘉定特點(diǎn)的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度和運(yùn)行模式。

作者：張黎明何梅張賢單位：上海市嘉定區(qū)世界衛(wèi)生組織初級(jí)衛(wèi)生保健合作中心上海市嘉定區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健管理辦公室