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摘要:目的分析診療方式與老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性。方法采集某三級(jí)綜合醫(yī)院2013－2015年70歲以上1932例手術(shù)患者病案首頁(yè)記載的診療信息：收治科室、入院方式（急診或門(mén)診入院）、切口類(lèi)別、手術(shù)方式、手術(shù)級(jí)別。統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)后轉(zhuǎn)歸死亡或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析診療方式與術(shù)后轉(zhuǎn)歸對(duì)并發(fā)癥或病死率的影響。結(jié)果入院情況、切口類(lèi)別是老年患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素；入院情況、切口類(lèi)別、是否微創(chuàng)、手術(shù)級(jí)別是老年手術(shù)是術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論為減少老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)評(píng)估入院情況和切口類(lèi)別對(duì)老年患者手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的影響。

關(guān)鍵詞:手術(shù)后期間；老年人；診療方式；手術(shù)結(jié)果

老年患者易患多系統(tǒng)疾病，在是否接受手術(shù)治療的問(wèn)題上，存在是否手術(shù)與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的疑問(wèn)。有學(xué)者在生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)（POSSUM）的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)［1］。但對(duì)于與老年患者相關(guān)的診療方式少見(jiàn)相關(guān)研究。因此，本文采集上海某綜合醫(yī)院2013－2015年1932例大于或等于70歲的骨科、普外科、泌尿外科手術(shù)的患者資料，綜合分析診療方式與老年患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，為臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式時(shí)提供參考依據(jù)，減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。

1資料與方法

1．1一般資料通過(guò)計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)，調(diào)取某三級(jí)綜合醫(yī)院2013－2015年骨科、普外科、泌尿外科手術(shù)患者病例13696例，其中，≥70歲手術(shù)患者1932例。1．2方法根據(jù)70歲以上手術(shù)患者病案首頁(yè)記錄的信息收集老年患者與診療方式相關(guān)的數(shù)據(jù)：患者入院情況、手術(shù)科室、切口類(lèi)別、是否微創(chuàng)、手術(shù)級(jí)別5項(xiàng)變量信息，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)后轉(zhuǎn)歸死亡或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析診療方式與術(shù)后轉(zhuǎn)歸對(duì)并發(fā)癥或病死率的影響。切口類(lèi)別分為無(wú)切口、清潔切口、半污染切口、污染切口；手術(shù)級(jí)別根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜疑難程度和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，分為Ⅰ級(jí)手術(shù)、Ⅱ級(jí)手術(shù)、Ⅲ級(jí)手術(shù)和Ⅳ級(jí)手術(shù)。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生率分別為因變量，以5項(xiàng)診療方式指標(biāo)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況該院大于或等于70歲手術(shù)的患者1932例，男861例，女1071例；術(shù)后發(fā)生死亡14例（0．72％），并發(fā)癥264例（13．66％）。骨科大于或等于70歲手術(shù)患者991例，死亡1例（0．10％），術(shù)后并發(fā)癥142例（14．33％）；普外科大于或等于70歲手術(shù)患者579例，死亡12例（2．07％），術(shù)后并發(fā)癥101例（17．44％）；泌尿外科大于或等于70歲手術(shù)患者362例，死亡1例（0．28％），術(shù)后并發(fā)癥21例（5．80％）。2．2不同診療方式的老年手術(shù)患者術(shù)后病死率的比較≥70歲的手術(shù)患者中，急診入院手術(shù)的有359例，術(shù)后死亡8例（2．23％）；普通門(mén)診入院手術(shù)的有1573例，術(shù)后死亡6例（0．38％）；兩種入院方式的老年手術(shù)患者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。普外科術(shù)后病死率高于骨科和泌尿外科，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。無(wú)切口手術(shù)術(shù)后病死率0．44％，清潔切口手術(shù)后病死率0．09％，半污染切口手術(shù)后病死率2．08％，污染切口手術(shù)后病死率1．47％，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。是否微創(chuàng)和手術(shù)級(jí)別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05。2．3不同診療方式的老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較≥70歲的手術(shù)患者中，急診入院與普通門(mén)診入院手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。污染和半污染切口的術(shù)后并發(fā)癥率高于清潔切口和無(wú)切口的手術(shù)，切口手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率高于微創(chuàng)手術(shù)，Ⅳ級(jí)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率高于低級(jí)別手術(shù)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2．4不同診療方式與術(shù)后病死率的相關(guān)性分析Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院情況、切口類(lèi)別是老年患者術(shù)后病死的危險(xiǎn)因素（P＜0．05）。2．5不同診療方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性入院情況、切口類(lèi)別、是否微創(chuàng)、手術(shù)級(jí)別是老年患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0．05）。

3討論

Donegan等［2］指出，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，患者對(duì)手術(shù)的耐受能力明顯降低，如因此患者、家屬及外科醫(yī)生知難而退選擇保守治療可能會(huì)使患者面臨長(zhǎng)期臥床引發(fā)如肺部感染、尿路感染、褥瘡和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的可能性，甚至導(dǎo)致死亡［3］；實(shí)施手術(shù)成功可防止了長(zhǎng)期臥床并提高了老年人的生活質(zhì)量，但面臨著手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的挑戰(zhàn)。Tzimas等［4］認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯的差異性，如術(shù)前低估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行有效的術(shù)前干預(yù)就采取手術(shù)治療，可能會(huì)使部分患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。但Merani等［5］的研究表明，超高年齡（80歲以上）和術(shù)前并發(fā)癥不應(yīng)該作為手術(shù)治療的限制因素，老年或并發(fā)癥的數(shù)量不能預(yù)測(cè)手術(shù)的死亡和并發(fā)癥發(fā)生率。因此，為臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式時(shí)提供參考依據(jù)，減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，綜合分析診療方式與老年患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性是非常有必要的。不同的入院方式、切口類(lèi)別、收治科室之間的老年患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率不同；急診入院、污染切口的患者較門(mén)診入院、其他切口類(lèi)別的患者術(shù)后發(fā)生死亡和并發(fā)癥的可能性更大。骨科的患者以創(chuàng)傷疾病居多，多以急診方式入院［6］，手術(shù)也多為急診手術(shù)，因此應(yīng)做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和術(shù)后的管理，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)開(kāi)展手術(shù)［7］。普外科的患者多為污染切口手術(shù)，病情較危重，術(shù)前患者的各系統(tǒng)的指標(biāo)調(diào)整對(duì)避免術(shù)后發(fā)生切口感染和肺部感染都是非常重要的［8］。不同的收治科室之間患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率有差異，但與總體老年患者手術(shù)后是否發(fā)生死亡或發(fā)生并發(fā)癥并無(wú)統(tǒng)計(jì)意義上的相關(guān)性。可能還是與患者本身的疾病的復(fù)雜程度有關(guān)。是否采用微創(chuàng)手術(shù)和手術(shù)的級(jí)別之間的老年患者術(shù)后病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

從相關(guān)性來(lái)看，切開(kāi)手術(shù)和Ⅳ級(jí)手術(shù)與老年患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是有相關(guān)性的，與術(shù)后病死率的發(fā)生不相關(guān)。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，普外科在肝膽、胃腸疾病的治療中，越來(lái)越多地采用了腔鏡技術(shù)，治療發(fā)生切口感染、肺部感染的概率大大減少［9］，微創(chuàng)手術(shù)所選擇的病例與開(kāi)腹手術(shù)的患者復(fù)雜程度也相當(dāng)［10］。技術(shù)的發(fā)展使得手術(shù)方式的選擇和手術(shù)級(jí)別對(duì)手術(shù)后死亡的影響越來(lái)越小，在術(shù)后并發(fā)癥方面看，手術(shù)級(jí)別的影響程度還是高于手術(shù)入路方式。老年患者手術(shù)治療能夠改善生活質(zhì)量，但手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅受到本身基礎(chǔ)疾病的影響，同時(shí)也受到入院方式、切口類(lèi)別、是否微創(chuàng)、手術(shù)大小等診療方式的影響，越是急診入院、切口污染程度高、開(kāi)腹手術(shù)和大手術(shù)，對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響越大，具有正向的相關(guān)性。其中急診入院方式和切口的污染程度與老年患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生程度最密切。收治科室雖然在本次數(shù)據(jù)的分析中與老年手術(shù)患者的術(shù)后死亡及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)性不明顯，但不同手術(shù)科室之間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是有差異的，不僅體現(xiàn)在發(fā)生率上，在發(fā)生種類(lèi)方面也有明顯的不同。因此各手術(shù)科室的手術(shù)醫(yī)生在評(píng)估老年手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，既要考慮患者自身并發(fā)癥情況，同時(shí)也要評(píng)估診療方式的影響。

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作者：楊雪1，馮鐵男1，李萍2，3△ 單位：1．同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2．上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院院部；3．上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院部