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【摘要】目的通過對(duì)不同年齡、手術(shù)部位、麻醉方式下老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)因素的研究，探討其防治策略。方法列舉不同年齡、不同手術(shù)時(shí)間、各種麻醉藥、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式以及不同部位手術(shù)對(duì)PPCs的影響。結(jié)果已證實(shí)與病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺病、年齡超過60歲、ASA分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上及充血性心衰，這些因素可大大增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。此外，手術(shù)時(shí)間長、腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸部手術(shù)、血管外科、主動(dòng)脈瘤修復(fù)以及急診手術(shù)，這些因素都可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）對(duì)非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險(xiǎn)因素。肺部并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致更高的術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采取措施減少病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】老年肺部并發(fā)癥術(shù)后防治

老年患者由于其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，手術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperativepulmonarycomplications,PPCs)較多，主要包括肺不張、肺炎、支氣管炎、呼吸功能不全等。其發(fā)生率遠(yuǎn)較心血管并發(fā)癥高，嚴(yán)重影響手術(shù)后的康復(fù)，給病人和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是老年患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生的高度注意。

1PPCs的發(fā)生率

老年人術(shù)后肺部并發(fā)癥其發(fā)生率因年齡、手術(shù)部位和麻醉方式等因素而不同。四個(gè)醫(yī)療中心共提交有效病例2245份，其中發(fā)生呼吸功能不全為68例，發(fā)生率為3.03%。他們的研究結(jié)果顯示，冠心病史、ASA分級(jí)、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、急診手術(shù)、手術(shù)類別和大血管阻斷是老年病人術(shù)后呼吸功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素。譚為民等統(tǒng)計(jì)4年間手術(shù)治療的330例60歲以上結(jié)、直腸癌患者術(shù)后PPCs發(fā)生的情況。結(jié)果顯示330例中有72例出現(xiàn)PPCs，發(fā)生率為21．80％，死亡5例，病死率占全組患者的1．51％，占PPCs患者的6．94％［1］。PPCs發(fā)生率與高危因素相關(guān)：年齡>80歲者PPCs發(fā)生率為42．30％；體重指數(shù)>25者為27．38％；有吸煙史者為37．00％；合并COPD者為33．56％；上腹部手術(shù)為37．39％；手術(shù)時(shí)間>2h者為24％。

另一組327例腹部手術(shù)患者中有45例術(shù)后出現(xiàn)了PPCs，發(fā)生率為13．76％。我院僅統(tǒng)計(jì)今年8個(gè)月無肺部疾患，65歲以上184例上腹部手術(shù)（膽囊除外）和髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，其術(shù)后PPCs發(fā)生率為12％。

2影響PPCs發(fā)生的因素

2.1麻醉藥大劑量的麻醉藥加深了麻醉深度，抑制了呼吸肌的興奮性。尤其是長效肌松藥影響呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，減少肺通氣，是術(shù)后PPCs的重要原因之一，肌松藥的殘余作用甚至可影響到術(shù)后一段時(shí)間。

2.2影響呼吸肌工作的其他因素手術(shù)切口痛限制了呼吸肌運(yùn)動(dòng)，減少了肺活量。膽囊引流或經(jīng)食道的胃管吸引等機(jī)械性因素可能影響消化道的運(yùn)動(dòng)，使膈肌的運(yùn)動(dòng)減少。這些尤其在肥胖病人較為突出。

2.3機(jī)械通氣機(jī)械通氣時(shí)可激惹炎性介質(zhì)的釋放，氣道阻力的增加和呼氣流率的降低，氣道的高氣壓傷等因素也加重PPCs。

2.4麻醉氣體和氣管內(nèi)插管麻醉氣體和氣管內(nèi)插管可妨礙氣管上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制上皮的分泌、排痰功能。

2.5長時(shí)間的手術(shù)和麻醉長時(shí)間的手術(shù)和麻醉能影響肺部的炎性細(xì)胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影響，增加術(shù)后感染的敏感性。

3PPCs的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)

PPCs的危險(xiǎn)因素包括：年齡、ASA分級(jí)、吸煙史，肺部原發(fā)疾患、心衰、手術(shù)部位（胸、腹部手術(shù)危險(xiǎn)因素最高）、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、長效肌松藥、低蛋白血癥等。

4麻醉方式對(duì)PPCs的影響

4.1全麻全麻減少肺泡巨噬細(xì)胞的數(shù)量、增加肺泡毛細(xì)管的通透性、抑制肺泡表面活性物質(zhì)的釋放、增加NO合酶的活性以及增強(qiáng)肺血管對(duì)α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑的敏感性等。這些作用均可能促進(jìn)PPCs的產(chǎn)生。另外，全麻還可引起肺部的機(jī)械性、結(jié)構(gòu)性和功能性的改變，同樣可能導(dǎo)致PPCs。全麻還對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)有顯著影響，使膈肌的腹側(cè)和背側(cè)產(chǎn)生近乎抑制的位移，這就可能會(huì)使上部肺區(qū)通氣過度而下垂部位的肺區(qū)通氣不足。使用肌松藥后的殘余作用對(duì)PPCs的發(fā)生有重要的作用。

4.2區(qū)域麻醉有理論上的優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)后可行有效的鎮(zhèn)痛；(2)減少對(duì)膈肌反射的抑制；(3)不使用肌松藥；似可減少PPCs的發(fā)生。但實(shí)際上一些meda-分析結(jié)果表明，這些效果還不能肯定。因?yàn)橛材ね庾铚墒蛊渌暮粑。唛g肌和腹肌運(yùn)動(dòng)受到影響，同時(shí)不能阻止通過膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)呼吸肌的反射性抑制。一項(xiàng)大型隨機(jī)回顧性meda-分析總結(jié)了141項(xiàng)臨床研究，共計(jì)對(duì)9559例手術(shù)患者術(shù)后的各種并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、預(yù)后進(jìn)行了詳細(xì)分析，結(jié)果表明，無論在圍手術(shù)期的并發(fā)癥如：靜脈血栓、心肌梗死、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰的發(fā)生率以及死亡率上椎管內(nèi)麻醉均優(yōu)于全身麻醉。筆者進(jìn)一步認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉的這些優(yōu)勢(shì)的機(jī)制主要是源于改變了體內(nèi)的凝血狀態(tài)、增加了血流、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛改善了呼吸幅度，更重要的是減輕了外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，而全身麻醉在此方面弱于椎管內(nèi)麻醉。這項(xiàng)報(bào)道因?yàn)槭欠治?997年以前的病例，由于當(dāng)時(shí)使用的是舊的全身麻醉技術(shù)和藥物，加上手術(shù)醫(yī)生水平的差異，因而其客觀性還是受到一定質(zhì)疑。盡管如此美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)還是把全身麻醉列為術(shù)后PPCs的危險(xiǎn)因素之一［2］。

5術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)PPC的影響

在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的meta-analyses研究中評(píng)價(jià)了七種不同的鎮(zhèn)痛方式對(duì)PPC的影響。包括：硬膜外應(yīng)用阿片藥物，局麻藥，阿片＋局麻藥，胸、腰段硬膜外分別用阿片藥物，肋間神經(jīng)阻滯，傷口浸潤阻滯，胸膜內(nèi)注射局麻藥。測量和分析所有病人的第一秒用力呼氣容量(FEV1),最大肺活量(FVC),肺活量(VC),呼氣流速峰值(PEFR),PaO2和肺不張、肺感染、肺并發(fā)癥。結(jié)果表明，與靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，硬膜外應(yīng)用局麻藥鎮(zhèn)痛能減少術(shù)后PPCs的發(fā)生率，但由于資料和數(shù)據(jù)判讀上的一些差異，這些結(jié)論的可靠性還待評(píng)定［3］。

6如何減少老年手術(shù)病人術(shù)后PPCs

6.1術(shù)前準(zhǔn)備（1）評(píng)價(jià)全身狀況：心、肺、神經(jīng)系，治療并存癥狀；肺功測定只用于治療目的；（2）胸片只用于評(píng)價(jià)肺部并存的癥狀；（3）血?dú)夥治?；?）盡可能早停煙；（5）治療并發(fā)癥（抗生素，支氣管擴(kuò)張藥，激素）；（6）若需改善肺功，則延期計(jì)劃手術(shù);（7）術(shù)前教育病人術(shù)后深呼吸的方式;（8）鎮(zhèn)痛治療以利術(shù)后早期下床活動(dòng)

6.2麻醉劑和手術(shù)(1)考慮區(qū)域麻醉和有效鎮(zhèn)痛，縮短手術(shù)時(shí)間;(2)使用腔鏡技術(shù)。

6.3術(shù)中(1)考慮喉罩和類似用具，特別是支氣管痙攣;(2)減少長效肌松藥使用；(3)術(shù)中局部麻醉劑浸潤；(4)維持容量，保證氣道分泌；(5)機(jī)械呼吸伴手法通氣，PEEP膨肺（間歇性）；(6)考慮使用低濃度氧，防止吸收性肺不張；(7)允許性高碳酸血癥，避免高氣道壓和大潮氣量通氣。

6.4術(shù)后(1)肌松劑作用完全消失后才拔管；多模式鎮(zhèn)痛，包括非甾體鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯等優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物應(yīng)用；(2)早期的呼吸鍛煉，深呼吸，肺活量鍛煉等；(3)早下床活動(dòng)；(4)保持容量，利于氣道分泌排痰。

7結(jié)語

術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCS）對(duì)非心血管手術(shù)患者是一種重要的危險(xiǎn)因素［4］。術(shù)后肺部合并癥與心臟并發(fā)癥一樣普遍，且對(duì)患者死亡率、致殘率及延長住院時(shí)間方面與心臟并發(fā)癥起著相類似的作用。肺部并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致更高的術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采取措施減少病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。已證實(shí)與病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺病、年齡超過60歲、ASA分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上及充血性心衰，這些因素可大大增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。此外，手術(shù)時(shí)間長、腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸部手術(shù)、血管外科、主動(dòng)脈瘤修復(fù)以及急診手術(shù)，這些因素都可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。全身麻醉及血清白蛋白濃度低于35g/L也是引發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。已證實(shí)可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的方法包括肺活量測定、深呼吸練習(xí)和腹部手術(shù)后胃腸減壓。短效肌松藥較長效肌松藥可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

1劉懷瓊，葛衡江，鄧小明.實(shí)用老年麻醉學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，11.

2WaldmannC.Anaesthesiafortheelderly.In:KaufmannLed.AnaesthesiaReview9Edinburgh:ChurchillLivingstone,1992,137.

3CrosbyDL,ReesGAD,SeymourDG.TheAgingSurgicalPatientAnaesthetic,OperativeandMedicalManagement.Chichester:WileyandSons,1991,112.

4王大柱.人體疾病與麻醉.天津：天津科技翻譯出版公司，1994,19-27.