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論文關鍵詞：高血壓腦出血；手術；氣管切開術

論文摘要：目的：探討高血壓腦出血術后早期氣管切開的適應證及應用要點。方法：回顧性分析36例高血壓腦出血術后患者早期氣管切開的臨床資料。結果：36例患者術后功能恢復按日常生活能力(ADL)分級：I級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例，死亡8例，病死率為23％。結論：對有氣管切開指征的高血壓腦出血術后患者行早期氣管切開術，能有效防治肺部感染等多種并發(fā)癥，便于急救搶救，促進腦功能恢復，提高手術治愈率，減少致殘率，降低病死率。

高血壓腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，具有起病急，致殘率、病死率高等特點。出血量較大．中線結構移位明顯或出血累及腦室系統(tǒng)者往往需要手術治療。為提高手術治愈率，術后需早期氣管切開患者較多。我科2003年6月至2006年6月共收治高血壓腦出血手術患者167例，根據(jù)病情需要術后早期氣管切開36例，占手術患者的21.6％，取得良好的效果．現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組36例中男23例，女13例；年齡56～82歲，60歲以下8例，61歲以上28例。全部患者均有5～15年高血壓病史．不規(guī)則服藥，其中伴有呼吸道疾病32例，伴有糖尿病9例，伴有心臟疾病29例，男性患者均有長期吸煙史，發(fā)病前均有情緒波動、勞累、飲酒、排便等誘發(fā)因素。

1.2臨床表現(xiàn)

入院時血壓在240～160／95～140mmHg之間，GCS評分6～8分27例，9～12分9例；按高血壓腦出血意識狀態(tài)分級：Ⅲ級12例，Ⅳ級24例；瞳孔等大10例，一側瞳孔散大22例，雙側瞳孔散大4例；全部患者錐體束征均有陽性。

1.3輔助檢查

頭顱CT掃描：基底節(jié)區(qū)出血19例，皮層下出血6例，丘腦出血5例，出血破入腦室6例。出血量按多田公式計算，血腫量40～80ml。胸片：慢性支氣管炎25例，肺氣腫7例，心影增大17例；心電圖：房顫8例，心動過緩12例，心肌缺血29例。

1.4治療方法

大骨瓣開顱8例，小骨窗開顱9例，微創(chuàng)穿刺引流13例，腦室引流6例。術后根據(jù)心肺功能、昏迷程度、嘔吐頻率、呼吸狀況、血氧飽和度等情況，早期行氣管切開術。術后氣管切開時間1～72h。術后加強氣管切開護理，根據(jù)痰培養(yǎng)結果指導抗生素應用?；颊咔闆r好轉，意識有所恢復且有咳嗽反射，體溫正常3～6d后拔除氣管套管。

2結果

36例患者術后功能恢復經6個月至3年隨訪，按日常生活能力(ADL)分級：I級5例，Ⅱ級12例，I級9例，Ⅳ級2例，死亡8例，病死率為23％。

3討論

3.1高血壓腦出血患者術后早期氣管切開的病理生理

高血壓腦出血患者年齡偏高，病史較長，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有不同程度損害，經過腦出血和麻醉手術連續(xù)刺激，術后并發(fā)癥較多。多數(shù)高血壓腦出血患者發(fā)病后即刻昏迷，由于在搬運過程中體位安置不當，舌根后墜，常伴嘔吐，嘔吐物易誤吸進呼吸道，導致難以控制的肺部感染，產生低氧血癥，一氧化碳積蓄，使腦血管擴張，腦血容量劇增，加重顱內壓。高血壓腦出血患者存在不同程度的呼吸功能障礙，是早期加重繼發(fā)性腦損害最常見的原因。長期吸煙、患有慢性支氣管炎、肺氣腫等中老年人，術后墜積性肺炎、誤吸、嘔吐均可導致呼吸道不通暢，呼吸道不通暢可致腦組織缺血缺氧，直接后果是腦組織的代謝性酸中毒，影響多個器官，由此引發(fā)多器官功能衰竭。氣管切開術通常被認為是一個保持呼吸道通暢或為解除呼吸道梗阻的最有效的急救手術，早期行氣管切開能及時消除呼吸道分泌物和誤吸物，增加肺通氣量，預防肺不張，從而有效地改善呼吸功能，提高氧利用率，提高血氧飽和度，糾正高碳酸血癥及酸堿平衡失調，減輕腦水腫和繼發(fā)性腦組織損傷，達到降低顱內壓的目的。雖然氣管插管可改善氣道梗阻，但氣管插管只能維持24～48h，長時間使用可能出現(xiàn)喉部粘膜損傷或出現(xiàn)聲門下氣管狹窄等并發(fā)癥。李清明等報道氣管切開與經喉氣管插管相比有較多優(yōu)點。本組36例行早期氣管切開的目的正是根據(jù)以上病理生理。

3.2高血壓腦出血患者術后早期氣管切開的適應證

本組36例氣管切開患者依據(jù)以下一種以上情況行早期氣管切開：①術前心肺功能差，估計術后昏迷時間長，短時間內不會清醒者。②術后顱內壓仍較高，瞳孔散大術后無明顯恢復，與術前比較意識無明顯改善。⑧高齡、體質差、舌后墜明顯的患者。④呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射減弱或消失。⑤嘔吐頻繁，造成嚴重的誤吸。⑥痰液粘稠，位置較深，無法吸出者。⑦呼吸頻率>28次／min，血氧飽和度<90％或不穩(wěn)定。

3.3高血壓腦出血患者術后早期氣管切開的優(yōu)點

術后早期氣管切開能消除呼吸道梗阻，便于清除呼吸道誤吸物及分泌物，減少呼吸道無效通氣腔，提高有效氣體交換量，避免因缺氧引起顱腦進一步損害，有利于分泌物排出，改善通氣，有助于預防和治療肺部感染。高血壓腦出血術后患者病情變化復雜，恢復時間較長，須醫(yī)護人員密切觀察和及時處理各種突發(fā)情況，早期氣管切開能方便急救和搶救，同時亦減輕了醫(yī)護人員的心理負擔及繁重的勞動，使其有更多的時間和精力投入到原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療中。本組2例患者術后恢復甚差，家屬已放棄治療，行氣管切開后，經過長時間綜合治療，ADL恢復至Ⅳ級。

3.4高血壓腦出血患者術后早期氣管切開的注意事項

許多臨床醫(yī)生認識到保持呼吸道通暢的重要性，但對氣管切開往往較為保守，僅靠經口或鼻腔吸除等方法清除痰液潴留，或等到明顯呼吸障礙時才應用，效果不明確，甚至耽誤了搶救時機。本組3例死亡患者死于呼吸衰竭與氣管插管和氣管切開時間太遲有關；另有1例患者未及時行氣管切開，造成醫(yī)療糾紛，給了我們深刻的教訓。一般主張神經外科危重患者一旦出現(xiàn)呼吸障礙應盡早切開，有些情況不應等到出現(xiàn)呼吸功能障礙時才切開。值得注意的是，在考慮是否切開時應注意患者年齡及既往史。對年齡較大、有長期吸煙史和慢性呼吸系統(tǒng)疾病者應及早切開；個別難以決斷的病例，氣管切開時指征要求寧寬勿嚴，以免發(fā)生缺氧或窒息，造成死亡或難以彌補的缺氧性腦損害。對年齡較小患者因其代償能力及抵抗力較強，可適當延遲切開。另外對于那些已經感染的患者應加強基礎護理，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結果來選擇合適的抗生素，力爭控制感染；已影響呼吸功能或血氧分壓持續(xù)較低者，應及時使用呼吸機輔助呼吸和進行血氣分析。還有氣管切開后的護理也至關重要，包括濕化氣道、超聲霧化、更換內套管、調節(jié)適宜的套管系帶及更換喉墊等，以免并發(fā)二重感染和氣管切開并發(fā)癥如拔管困難、脫管、窒息、喉狹窄、食管氣管瘺等。