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【摘要】目的探討重癥急性胰腺炎（SAP）合并深部真菌感染的危險因素、診斷、及預防措施?；仡櫺晕以?998年8月～2005年4月收治的102例SAP病例。結果合并深部真菌感染的40例患者中，死亡15例(37.5%)。共培養(yǎng)出55株真菌菌株，均為念珠菌，真菌檢出時間平均為(12.5±5.6)天。結論SAP合并深部真菌感染應引起足夠重視，提倡早期預防、早期診斷及早期抗真菌藥物，同時結合必要的病灶清除和早期腸內營養(yǎng)支持，可減少SAP合并深部真菌感染的發(fā)生及其導致的嚴重后果。

【關鍵詞】重癥急性胰腺炎；真菌感染；診斷；治療

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheriskfactors，diagnosis，treatmentoffungalinfectioninsevereacutepancreatitis(SAP)，anditspreventivestrategy.MethodsRetrospectiveanalysisof98casesofSAPadmittedfromAug1998toApr2005inthefirstaffiliatedhospitalofZhengzhouUniversity.ResultsFifteencases(37.5%)diedinthegroupwasfortypatientsoffungalinfectioninSAP.Fifty-fivefunguswereculturedandallofthemwerecandida.averagetimethatfunguswereculturedwas12.5±5.6days.ConclusionWeshouldpaymoreattentiontofungalinfectioninSAP.ThetreatmentofSAPshouldbeincludediagnosis，prophylactictreatmentoffungalinfectioninearly，combinewitheliminatingfocusandenteralnutritioninearly.Itcandecreasetheincidenceandseriouscomplicationsoffungalinfection.

【Keywords】severeacutepancreatitis；fungalinfection；diagnosis；treatment

近年來，隨著對重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病因、病程認識的深入以及“個體化治療”方案的廣泛臨床應用，SAP外科治療的生存率明顯提高，但總的死亡率仍高達20%左右。究其原因，主要是因為SAP合并感染、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，尤其合并真菌感染已成為SAP致死致殘的重要原因之一，往往提示預后不良［1］。本文回顧分析我院外科近年來收治的40例合并深部真菌感染的SAP病人的臨床資料，探討其危險因素、診斷、治療及預防措施。

1臨床資料

1.1一般資料我院外科1998年8月～2005年4月共收治SAP病人152例，住院期間曾連續(xù)行真菌檢查，臨床資料完整者102例，其中40例合并深部真菌感染，真菌感染率為39.2%（40/102），男24例，女16例，男女之比為1.5∶1，年齡18～75歲，平均(42.6±4.5)歲。發(fā)病原因包括：膽源性22例，暴飲暴食9例，外傷5例，不明原因4例。

1.2診斷標準

1.2.1SAP的診斷所有SAP患者的診斷均符合2000年中華醫(yī)學會外科分會胰腺外組SAP的臨床診斷及分級標準［2］。

1.2.2SAP合并深部真菌感染的診斷SAP合并深部真菌感染的診斷包括臨床表現(xiàn)和細菌學證據(jù)?？梢膳R床表現(xiàn)包括：(1)真菌引起的病變，如黏膜念珠菌?。?2)廣譜抗生素治療無效的高熱，排除了耐藥條件致病菌感染；(3)意識改變：由過度興奮逐漸轉為淡漠，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位征象，并排除水電解質紊亂和胰性腦??；(4)突發(fā)的視力障礙，視物模糊、復視，甚至失明等；(5)不明原因的膽道出血、胃出血、咯血、泌尿道出血等，排除凝血系統(tǒng)功能障礙，且與胰腺本身病變無關。細菌學證據(jù)包括：真菌涂片或真菌培養(yǎng)(血、尿、糞、痰、口腔、咽喉、膽汁、引流液、膿液、深靜脈置入導管等)陽性?？梢傻呐R床表現(xiàn)加上2個系統(tǒng)以上或1個系統(tǒng)2次檢出同一菌株者即可診斷為深部真菌感染。

1.3治療方法所有病人均按照“個體化治療”方案接受綜合治療，包括重癥監(jiān)護、深靜脈營養(yǎng)支持治療、預防性抗生素應用，其中手術治療20例，根據(jù)情況行壞死病灶清除和(或)膿腫引流術。對確診合并深部真菌感染者及時給予抗真菌藥物治療，首選氟康唑，每次200mg，每12h1次，靜脈滴注；次選兩性霉素B，初始劑量從1mg開始，按1、3、5、7、10mg的順序每日遞增，在1周內達到維持量16～25mg，靜脈滴注。對可疑合并真菌感染者，預防性給予氟康唑，每日200mg靜脈滴注，或給予斯皮仁諾，每日200mg口服或灌腸。

2結果

102例臨床資料完整的SAP患者中，死亡20例（19.6%），合并深部真菌感染的40例SAP患者中，死亡15例(37.5%)。真菌培養(yǎng)檢出部位分別為：尿、糞、痰、唾液、咽喉、膽汁等標本培養(yǎng)陽性28例；引流液、膿液培養(yǎng)陽性7例；血培養(yǎng)陽性4例；深靜脈置入導管培養(yǎng)陽性1例。40例合并深部真菌感染的SAP患者，共培養(yǎng)出55株真菌菌株，其中16例同時有兩株真菌感染。真菌菌株均為念珠菌，依次包括：白色念珠菌（38株，69.0%）、熱帶念珠菌（9株，16.4%）、近光滑念珠菌（4株，7.3%）、光滑念珠菌（3株，5.5%）、克柔念珠菌（1株，1.8%）。真菌檢出時間最短6天，最長35天，平均(12.5±5.6)天。

3討論

近年來，隨著重癥監(jiān)護技術的，靜脈營養(yǎng)、廣譜抗生素等的廣泛臨床應用，SAP的治療效果較以前大為改善，多數(shù)病人均能安全度過急性反應期，避免發(fā)生全身炎癥反應綜合征（SIRS）。但長期應用廣譜抗生素、胃腸外營養(yǎng)支持治療，以及SAP患者免疫功能低下，會造成腸道黏膜功能障礙、菌群失調、深部真菌感染等嚴重并發(fā)癥，往往是SAP患者的致死原因［3］。Isenmann等［4］報道預防性應用抗生素后，92例SAP患者中24%出現(xiàn)真菌感染。Gotzinger等［1］回顧性250例SAP患者中合并念珠菌感染者31例，其病死率為84%。本組資料顯示102例SAP患者中合并深部真菌感染者40例，感染率為39.2%，其病死率為37.5%?？梢?，合并深部真菌感染是SAP后期的常見并發(fā)癥及主要死亡原因。

3.1SAP合并深部真菌感染的危險因素深部真菌感染發(fā)生的原因，各家說法不一，許多種情況均被認為是SAP合并深部真菌感染的危險因素。Gotzinger等［1］認為老年、高APACHEⅢ評分、胰腺壞死大于50%更易發(fā)生真菌感染。衛(wèi)文棟等［5］的中，多因素分析的結果表明APACHEⅡ評分、CT分級、菌群紊亂、腹壓增高、手術次數(shù)是真菌感染發(fā)生的危險因素。何躍明等［6］的研究顯示糖尿病、SAPⅡ級、多次手術、腸和(或)膽瘺是SAP發(fā)生真菌感染的危險因子。

3.2SAP合并深部真菌感染的診斷深部真菌感染的診斷是世界范圍內尚未解決的難題，由于深部真菌感染起病隱匿，難以獲得組織病證據(jù)，并且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，因而易被臨床醫(yī)生忽視。另外診斷也跟不上臨床的需求，臨床上采用的真菌培養(yǎng)往往需要相當長的時間，且陽性檢出率低，本組中真菌檢出時間平均為(12.5±5.6)天。多數(shù)臨床醫(yī)生在抗真菌藥物時對其毒副作用顧慮重重，在未獲得真菌感染的確鑿證據(jù)之前，不敢貿(mào)然或者預防性應用抗真菌藥物。然而在經(jīng)過長時間的等待，取得真菌培養(yǎng)的結果時，多數(shù)病人已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的嚴重后果。近年來，張衛(wèi)中等［7］利用針對真菌18srRNA基因的通用引物聚合酶鏈反應（PCR）技術診斷急性壞死性胰腺炎繼發(fā)真菌感染，真菌檢出率大大提高，檢測時間僅為7h，經(jīng)初步臨床應用，效果良好，但有待于更進一步的臨床推廣應用。

鑒于SAP合并深部真菌感染的診斷十分困難，我們認為應在綜合的基礎上，認真觀察病人的臨床表現(xiàn)，稍有可疑真菌感染的表現(xiàn)，如出現(xiàn)口腔黏膜念珠菌病；廣譜抗生素治療無效的高熱；意識改變；突發(fā)的視力障礙、視物模糊、復視、失明；不明原因的膽道出血、胃出血、咯血、泌尿道出血等。即應立即多次反復尋找真菌感染的證據(jù)，通過咽拭子、血、尿、糞、痰、口腔、膽汁、引流液、膿液、深靜脈置入導管等的真菌涂片和真菌培養(yǎng)檢查，如果2個系統(tǒng)以上或1個系統(tǒng)2次檢出同一菌株者即可確診為深部真菌感染，應盡早開始抗真菌治療。

3.3SAP合并深部真菌感染的治療深部真菌感染幾乎均是念珠菌感染，尤其以白色念珠菌為主，本組中白色念珠菌占69.0%，因而治療上一旦確診應首選氟康唑，次選兩性霉素B。對可疑合并真菌感染者，預防性給予氟康唑或給予斯皮仁諾。同時應注意，一旦疑診為深部真菌感染，應拔除或更換所有體內留置導管，根據(jù)情況立即行壞死病灶清除及膿腫切開引流，DeVera［8］等認為只有靜脈點滴抗真菌藥物并及時手術引流感染灶才是最恰當?shù)闹委煼椒ā?/p>

3.4SAP合并深部真菌感染的預防合并深部真菌感染是SAP后期的主要死因之一，即使成功救治的病人也留有雙目失明、肢體運動障礙、記憶力減退等終身殘疾，給、家庭、個人都造成沉重的負擔。因而預防SAP并發(fā)深部真菌感染就顯得尤為重要。我們認為應注意以下幾方面：(1)對接受綜合治療的SAP病人定期反復行咽拭子、血、尿、糞、引流液等的真菌涂片檢查和真菌培養(yǎng)檢查有助于及時診斷和治療。(2)對有可疑臨床表現(xiàn)者，應考慮到真菌感染的可能，在積極尋找真菌感染的證據(jù)的同時，預防性給予氟康唑或給予斯皮仁諾，有資料表明預防性應用抗真菌藥物降低了SAP后期合并真菌感染發(fā)生的幾率和病死率［9，10］。(3)避免長期應用廣譜抗生素，盡量根據(jù)藥敏實驗結果選擇應用敏感抗生素，防止腸道菌群失調，減少細菌移位。對必須長期應用廣譜抗生素者，可選擇活性桿菌（如米雅、金雙歧、腸泰口服液等）口服或灌腸，同時加用抗真菌制劑。(4)促進腸道功能恢復，保護腸黏膜屏障。秦帥等［5］認為真菌感染與腸外營養(yǎng)和腸功能障礙≥5天這2項因素有關，因此，在制訂真菌感染預防措施時，要把防治腸功能障礙作為重點。盡早使用腸內營養(yǎng)，促使腸黏膜機械屏障和腸道微生態(tài)迅速恢復正常，同時縮短腸外營養(yǎng)時間，以有效避免腸外營養(yǎng)的不利。我們的體會是可在術中建立空腸營養(yǎng)性造瘺或借助胃鏡于空腸內留置營養(yǎng)管，并早期應用硫酸鎂、復方大承氣湯和腹部理療，促進腸蠕動，盡快開始腸內營養(yǎng)。(5)注意及時行壞死病灶清除及膿腫切開引流，胰腺周圍感染壞死灶及膿腫形成可增加真菌感染發(fā)生的機會。及時行B超檢查及定期的CT復查有助于動態(tài)監(jiān)測胰腺周圍感染壞死情況。(6)其他：應用免疫增強劑（如胸腺肽等）以提高機體免疫力、嚴格各種無菌操作、規(guī)范留置導管的護理等都是重要的預防措施。

總之，SAP合并深部真菌感染應引起足夠重視，采取綜合治療措施，提倡早期預防、早期診斷及早期應用抗真菌藥物，同時結合必要的病灶清除和早期腸內營養(yǎng)支持，可減少SAP合并深部真菌感染的發(fā)生及其導致的嚴重后果。

【】

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