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摘要：新型農村合作醫(yī)療制度全面推進以來，受到了廣大農民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產生了一些新的問題。面對新農合全面推進的新形勢，重點分析全面推進過程中面臨的新問題，并提出完善的對策建議，對于實現(xiàn)農村合作醫(yī)療制度的科學發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。

關鍵詞：新型農村合作醫(yī)療；制度；思考

Abstract:Sincethenewtypeofruralcooperativemedicalsystemwaspushedforward，ithasbeengenerallywelcomedbythemajorityoffarmers,andithasachievedgreateffectiveness,butithasalsoproducedsomenewproblemsintheprocessofbeingimplemented.Facingthenewsituationofthenewtypeofruralcooperativemedicalsystembeingpushedforward,analyzingthesenewproblemsandgivingtheperfectingcountermeasuresisofgreatsignificancetorealizethescientificandsustainabledevelopmentoftheruralcooperativemedicalsystem.

Keywords:thenewtypeofruralcooperativemedicalsystem;system

正在中國廣大農村推進的新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。它是中國農村社會保障體系中的重要內容，是新形勢下我們黨解決三農問題、構建和諧社會的重要舉措。截至2008年6月底,新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）已經覆蓋到全國的31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）,提前實現(xiàn)了2008年確保新農合全覆蓋的目標。新型農村合作醫(yī)療制度全面推進以來，受到了廣大農民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實施過程中也產生了一些新的問題。

一、新農合全面推進中存在的幾個突出問題

（一）資金籌集難且管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位

1.資金籌措困難。首先，各級財政資金籌資難。國家對合作醫(yī)療沒有明確的籌資政策，各級財政對合作醫(yī)療也沒有明確的支出項目，財政對農村合作醫(yī)療的投入僅僅是象征性的。盡管政府對新農合的資金投入僅占GDP的0.1%，仍不能保證到位[1]。在廣大中西部地區(qū)，由于經濟困難，相當多的縣鄉(xiāng)財政是“吃飯財政”，對農村合作醫(yī)療的投入幾乎可以忽略不計[2]。其次，向農民籌資難。新型農村合作醫(yī)療由以往的向集體籌資轉向了向個人籌資。對于經濟十分困難的農民來講，與吃飯、穿衣、上學等剛性支出相比，集資看病似乎次要。對于相對富裕的農民，由于報銷的醫(yī)藥費額度太小，不足以防范大病致貧的風險，另外，農民擔心政策多變、擔心報銷不能公正、公平、公開，擔心合作醫(yī)療經費會被截流、挪用、貪污或私分等。因此，農民對參保存在一定的顧慮。

2.資金籌集、管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位。目前對農村合作醫(yī)療資金的監(jiān)管沒有法律法規(guī)和規(guī)章制度予以明確規(guī)定，這就為一些地方政府違規(guī)違法行為提供了法律漏洞[3]，主要包括：用財政資金墊資、擠占、挪用合作醫(yī)療專項基金、非農業(yè)人口冒名參加新型農村合作醫(yī)療以及財務管理不規(guī)范等。為完成上級對參合率的要求，基層單位就用集體經濟組織或財政資金墊付，這不僅影響了這項制度的權威性，也為制度的運作埋下了隱患。財務管理不規(guī)范主要表現(xiàn)在：沒有按要求建立詳細的農民籌資人員花名冊、沒有以戶為單位逐一開具統(tǒng)一的基金收費票據(jù)、沒有及時將籌資收費原始票據(jù)按財務管理的有關要求統(tǒng)一進行入賬管理，醫(yī)療基金沒有封閉運行，既管錢又管賬等。

（二）制度設計上存在缺陷。由于新農合是以保大病為主的醫(yī)療保障制度，一般只有在住院時，醫(yī)療費才能納入補償范圍，因此，受益面很低。而農民認為真正需要優(yōu)先關注的是與農民基本健康關系更為密切的常見病和多發(fā)病。定位于保大病與農村初級衛(wèi)生保健基本目標相矛盾。很多大病都是因小病得不到及時治療所致，而且較低的籌資水平也保不了大病。所以這種極低的補貼水平無論對于防范因病致貧，還是吸引農民參保積極性，實際意義都不理想。新農合低籌資水平的設計是導致新農合低保障能力的重要原因。

（三）新農合經辦機構的管理和服務水平偏低。新農合經辦機構普遍存在“三缺一大”問題。（1）缺編制。由于上級沒有明確的人員編制指導意見，部分縣（區(qū)）新農合經辦機構沒有明確的編制數(shù)，現(xiàn)有人員大部分是兼職，并且人員存在巨大缺口。（2）缺經費。由于實行的是財政分級負擔，缺乏經費情況十分嚴重，導致機構運轉困難。（3）缺設備。必要的辦公設備缺乏，影響了工作效率。（4）工作量大。由于工作量大、負擔重、待遇差導致部分工作人員不安心工作，這也影響新農合機構高效運轉。

（四）新農合定點醫(yī)療機構存在一些問題

1.新農合定點醫(yī)療機構偏少，且醫(yī)療水平普遍低下，大病救治效果難以保障。參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點醫(yī)療機構看病可以按比例報銷，而到縣以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)則沒有任何補償或補償很少。即使患大病住院治療，由于受定點醫(yī)療機構水平和起付線的限制，大病救治能力也非常有限。醫(yī)療資源的分布不均，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療基礎設施建設及技術水平絕對不足，使農民對其救治大病的滿意度低。藥品與醫(yī)療耗材價格虛高進一步加重了新農合的支付負擔。

2.定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為缺乏規(guī)范和控制，醫(yī)療費用有不合理增長的勢頭。定點醫(yī)療機構傾向于提供過度的服務，在診療用藥上不斷超出合作醫(yī)療診療目錄范圍，不合理用藥、違規(guī)用藥現(xiàn)象大量存在，導致整體醫(yī)療費用上升，特別是在第三方付費的情況下，這種傾向會更加明顯[4]。新型農村合作醫(yī)療與醫(yī)療衛(wèi)生服務機構是兩個相對獨立的利益群體?？梢哉f，新型農村合作醫(yī)療對醫(yī)療服務供給者行為的規(guī)范狀況及醫(yī)療費用合理控制的狀況，基本決定了新型農村合作醫(yī)療的運行狀況和農民的受益狀況。對醫(yī)院行為的規(guī)范和控制是一個比較復雜的問題，如果解決得不好，將直接影響新型農村合作醫(yī)療的鞏固和發(fā)展。

（五）農民知曉度、信任度、滿意度低。農民對當?shù)亻_展的新農合能夠說出報銷手續(xù)、起付線、地點、病種的不到10%，“大致了解一些”也僅有39.06%，“不知道具體細節(jié)”的卻占51.17%。在27.27%未參合的農民中，“對此事不信任，怕不能兌現(xiàn)”被列為農民拒絕參加新農合的首位原因。由于存在不按規(guī)定對新農合進展、籌資、報銷等信息進行公示，35.18%的農民對新農合表示出極大的不信任，認為其存在的首要問題是“報銷不能及時、公開、透明，老百姓得不到真正實惠”。此外，起付線過高、報銷比例偏低、補償封頂線偏低，導致保障水平低，結果仍然未能解決部分農民小病不敢就醫(yī)，大病不敢住院的問題，致使農民滿意度不高。

二、進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度的對策建議

（一）進一步完善新農合的法規(guī)、政策體系

新農合法規(guī)、政策體系主要包括國家、省級、縣級三個級別層次。其中，有這樣幾個薄弱點需要加強：

一是加強國家級別的法規(guī)建設。在新農合試點中，國家只是出臺了一些指導性意見，制度建設的任務主要集中在縣級，這在中國其他制度建設中是十分少見的。目前，指導新農合的最高綱領性文件是《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號），提出具體實施意見的還有國務院的規(guī)范性文件，以及相關部委的單項指導性意見。隨著新農合對農村、農民的全面覆蓋，它已經成為中國農村的一項基本制度，僅僅依靠目前的規(guī)范性文件是不夠的。全國人大應該考慮出臺“新型農村合作醫(yī)療管理法”，如果條件暫時還不成熟，可以由國務院出臺相關的行政法規(guī)，規(guī)范新農合的運行。

二是發(fā)揮各級人大的法規(guī)、制度建設職能。目前新農合的運行，主要依靠黨委、政府的文件來規(guī)范，其法律權威性明顯不足。各級人大要結合本地的實際，制定實施規(guī)劃以及指導性文件，特別是各縣級人大要積極參與，依法制定相關制度。

三是地方性政策差異應該加以協(xié)調。目前新農合的運行主要依靠縣級制度在起主要支撐作用。然而由于各地實際情況不同、采取的模式不同，政策差異很大。各縣新農合政策的地方保護主義趨向也越來越明顯，面對新農合基金這塊大“蛋糕”，縣內縣外、不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間、不同醫(yī)療機構之間的利益追求產生的矛盾將會越來越大，如不從制度上加以協(xié)調、控制，將會傷害到參合農民的利益，影響新農合目標的實現(xiàn)。

（二）建立穩(wěn)定的籌資增長機制

1.要建立穩(wěn)定增長的政府投入機制。可以按照各級政府的財政收入水平，使各級政府的投入做到制度化、長期化、分擔比例合理化。由于籌資機制中沒有明確地方政府的投入限額，國家應在加大投入的同時，明確限定地方政府的投入額度。

2.要建立高效的農民籌資機制。進一步加大宣傳力度，培養(yǎng)農民的新農合主體意識。通過電視臺、電臺、報紙等媒體向農民宣傳新農合的種種好處、參合的意義，這將大大提高農民的參合率。

3.積極探索其他籌資渠道。鼓勵社會團體、企業(yè)、個人等捐資支持新農合建設，在集體經濟發(fā)展較好的鄉(xiāng)、村，提倡由集體代交參合資金，等等。

（三）進一步創(chuàng)新管理體制

管理體制上目前各地大致有三種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是社會保障部門主管，或新組建的一個獨立機構（直接隸屬于地方政府）來管理；三是商業(yè)保險公司參與管理。后兩者目前的比例很小，這里主要涉及是由第三方（如社保部門）來管理,還是衛(wèi)生部門“一手托兩家”（醫(yī)療服務和醫(yī)療保障）的爭論。由衛(wèi)生部門主管農村合作醫(yī)療雖然有諸多有利條件，但衛(wèi)生行政部門既承擔了合作醫(yī)療產品購買者的角色，又履行著合作醫(yī)療管理者的角色，同時還是合作醫(yī)療定點機構的監(jiān)管者，由于多重角色目標的不一致，甚至是沖突，使得衛(wèi)生行政主管部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管乏力，必然影響合作醫(yī)療的公正和公平

從本質上來看，農村合作醫(yī)療是農村社會保障的一部分，理應納入社會保障范疇進行統(tǒng)一管理，目前國際上的通行做法也是如此[5]。另外，中國農村衛(wèi)生醫(yī)療保障制度的整體設計必然是“農村醫(yī)療救助—合作醫(yī)療—醫(yī)療保險—城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險”的路徑，衛(wèi)生部門獨家主管合作醫(yī)療，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度形成，今后管理體制轉軌的成本和代價將會很大。所以在實施新農合中，建議政府的社會保障部門參與制度設計和監(jiān)督管理。

（四）優(yōu)化新農合具體方案

1.擴大新農合的受益面。根據(jù)各地實際經濟情況將補償封頂線適當提高到5萬元左右，同時降低或取消起付線。建立大病救助專項基金，抵御因大病致貧的風險。封頂線要動態(tài)調整，應與當?shù)氐尼t(yī)療費用上漲指數(shù)和經濟發(fā)展狀況（GDP增速）掛鉤。低于起付線的小額醫(yī)藥費用可實行五年累計報銷。擴大新農合醫(yī)療基本藥物目錄范圍及病種范圍，增加定點醫(yī)療單位，制定合理的雙向轉診制度。在實行大病住院統(tǒng)籌的基礎上，全面推行門診費用報銷制度。適當減少住院補償?shù)姆侄危档妥再M比例。設置多種繳費檔次，滿足不同需求，避免“一刀切”，以增加對富裕農民的吸引力和對困難農民的支持力度。

2.合理地控制合作基金。利用精算機構，在繳費水平與補償水平之間建立起確定的數(shù)量關系，避免過度透支與節(jié)余。每年基金節(jié)余率應控制在10%以內，或利用沉淀基金對50歲以上農民進行健康查體，建立健康檔案，達到預防疾病的目的。

3.大力推行與完善農民工異地就醫(yī)報銷制度，實現(xiàn)外出農民工就地參合，就地就診，就地報銷。參合農民工可憑合作醫(yī)療證在外建定點醫(yī)療機構享受直接減免，大病住院時享受原籍縣級醫(yī)院同樣的起付線和補償標準。出院后由外建定點醫(yī)療機構進行初審并當即減免。

4.建立家庭賬戶，出臺優(yōu)惠政策，提高參合率。應針對農民怕吃虧的思想，建立家庭賬戶，將農民個人所繳的費用部分劃入家庭賬戶，消除農民的顧慮。

5.對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理，建立準入和退出機制。建立科學的定點醫(yī)療機構監(jiān)測評價指標體系，把醫(yī)療費用上漲幅度、醫(yī)療服務質量以及合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況等納入對定點醫(yī)療機構的考核范圍，并將考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤。實行“報銷款由定點醫(yī)療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點醫(yī)療機構藥品及醫(yī)用耗材的集中采購、集中配送制度，將新農合的醫(yī)藥用品納入政府采購范圍。

（五）加強新農合的監(jiān)督體制、機制建設

1.真正發(fā)揮監(jiān)督委員會的實質性監(jiān)督作用。按照國務院文件精神“縣級人民政府可根據(jù)本地實際，成立由相關政府部門和參加合作醫(yī)療的農民代表共同組成的農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督農村合作醫(yī)療基金使用和管理情況”。各地在成立管理委員會的同時，都成立了監(jiān)督委員會。然而實際上，在一些地方兩個委員會的主任都是由縣（市）長兼任，且多名成員交叉任職，還存在同一個部門的一、二把手分別在兩個委員會任職情況。因此，必須遵循管理與監(jiān)督分開原則，改變監(jiān)督委員會與管理委員會的組成人員交叉任職現(xiàn)象，使其真正發(fā)揮實質性監(jiān)督作用。

2.利用多種形式，發(fā)揮多種監(jiān)督主體的監(jiān)督作用

一是保障參合農民的知情權。重點是落實“三級四地公示制度”，即在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會、定點醫(yī)院等的公開欄上，定期向社會公布基金的收支和使用情況，接受群眾監(jiān)督，確保參合農民的知情權和監(jiān)督權。

二是把人大監(jiān)督、審計監(jiān)督、內部監(jiān)督、媒體監(jiān)督和群眾監(jiān)督有機結合起來，發(fā)揮各自優(yōu)勢，對合作醫(yī)療進行全方位的監(jiān)督。

三是可以積極組建新農合協(xié)會，發(fā)揮協(xié)會的監(jiān)督作用[5]。把農民組織起來，提高農民的組織化程度，是新農村建設的重要任務。既可以組建參合農民協(xié)會直接參與監(jiān)管，也可以引導自治作用發(fā)揮較好的村委會或其他類型的農民合作組織參與監(jiān)管。

（六）加快新農合的信息化建設步伐

信息化、網絡化管理是解決新農合管理不規(guī)范、提高資金運作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等問題的必由之路。信息化、網絡化管理，既可避免人工審核報銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準確，減少農民往返奔波之苦，方便農民結報，也可實時、全面、準確地提供信息，便于決策者隨時調整制度及改善運行機制，標準的管理軟件也便于新農合的統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部提出在二三年內建立起全國新農合信息系統(tǒng)，然而就實際情況來看任務艱巨。面對困難，首先各級衛(wèi)生行政部門要切實加強對新農合信息系統(tǒng)建設的領導，建立健全新農合信息化的管理協(xié)調機制，結合本地區(qū)實際，做好規(guī)劃，加強技術指導。其次，各地要加大投入，完善分級負擔的新農合信息系統(tǒng)建設資金保障機制。三是盡快明確各級經辦機構的人員編制及經費，加強人員培訓和人才引進，從整體上提高信息系統(tǒng)管理和操作人員隊伍的素質，提高各級管理部門的應用能力。

（七）推進相關配套措施建設

新農合是中國一系列民生舉措中的一項，應該與其他政策積極協(xié)調、整體推進。

1.加快農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。改革現(xiàn)有的醫(yī)療服務體系布局，重點建設基層醫(yī)療服務體系，提高基層診療水平，真正做到將醫(yī)療衛(wèi)生服務放到農村去。

2.完善農村醫(yī)療救助制度。新農合需要同醫(yī)療救助制度相銜接，若兩種制度不能實現(xiàn)緊密銜接，就會影響貧困農民公平地享受基本醫(yī)療服務。對農村特殊群體和弱勢群體中的“五?！睂ο?、低保對象、特困家庭、重點優(yōu)撫對象，本人應繳費用由財政解決，確保“窮人”同樣能夠享受新農合政策的權利。

3.將新農合建設情況納入當?shù)卣兛己酥笜酥?。各級政府對新農合的認識是否到位及重視程度是政府作為提供醫(yī)療保障的主體者能否真正履行職責的前提。業(yè)已證明：在中國任何一項政策的落實與實施，沒有領導的重視都是不可想象的。強有力的政府行政推動是加快新農合從政府行政推動到“農民完全自愿行為”這一過程不可缺少的一步。

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