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[摘要]隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷深化、完善，原有的衛(wèi)生事業(yè)模式已經(jīng)難以與之適應(yīng)，近年來，如何解決人民群眾“看病貴、看病難”的問題，建立完善可行的有中國(guó)特色的醫(yī)療體制，已經(jīng)成為目前我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革的熱點(diǎn)話題，而如何給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位，又是衛(wèi)生事業(yè)改革中的關(guān)鍵問題。

[關(guān)鍵詞]衛(wèi)生；改革；公平

衛(wèi)生事業(yè)作為一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，它所包括的疾病預(yù)防控制、婦幼保健等屬于典型的公共產(chǎn)品，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、城市大醫(yī)院的疑難疾病診治服務(wù)等具有比較強(qiáng)的正外部性，社會(huì)效益明顯，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。公共管理理論告訴我們，純公共產(chǎn)品由于“搭便車問題”的存在，人人都不想出錢生產(chǎn)卻想坐享其成；準(zhǔn)公共產(chǎn)品的正外部效益可以繞過價(jià)格機(jī)制直接增進(jìn)他人的利益，但并未因此得到報(bào)酬，導(dǎo)致準(zhǔn)公共產(chǎn)品如果由私人生產(chǎn)將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)所需要的數(shù)量。由此可見，僅僅依靠市場(chǎng)機(jī)制無法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置，必將大大降低社會(huì)公共福利水平。必然導(dǎo)致布局不合理，降低服務(wù)可及性、干預(yù)重點(diǎn)和技術(shù)路線選擇走向高端，降低衛(wèi)生投入績(jī)效以及服務(wù)價(jià)格攀升等一系列問題；在需求層面，服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品，則必然帶來部分社會(huì)成員無力求醫(yī)的問題，并會(huì)帶來諸多社會(huì)矛盾，全社會(huì)的健康風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步加大。中國(guó)公立醫(yī)院的改革脫不開中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境，衛(wèi)生事業(yè)都必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，這是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，醫(yī)改的總體走向決定著公立醫(yī)院平衡在政府與市場(chǎng)之間改革的具體措施。

但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在堅(jiān)持公益性質(zhì)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持公平優(yōu)先的同時(shí)，當(dāng)然不能是坐吃山空的機(jī)構(gòu)，更不能是花財(cái)掙錢的機(jī)器。公立醫(yī)院不賺錢，即便是不虧損，那如何發(fā)展，財(cái)政投入的錢就這樣一直維持現(xiàn)有的規(guī)模嗎？醫(yī)生同其他行業(yè)一樣，上有老下有小，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)很大，也要享受改革開放的成果，也要有合理的收入，這就成了醫(yī)院的成本。醫(yī)療服務(wù)還有其他的物質(zhì)性的成本。公立醫(yī)院不賺錢，至少意味著收入加財(cái)政補(bǔ)貼與成本相等?！俺杀?收入+財(cái)政補(bǔ)貼”的這個(gè)公式有三個(gè)變量，其中收入這個(gè)變量，是與公眾利益相關(guān)的。收入低于成本，要把公式兩邊做平，要么就增加財(cái)政補(bǔ)貼，要么把成本降低。我們搞了幾十年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療，就是這種思路：財(cái)政補(bǔ)貼也補(bǔ)了，醫(yī)生的工資水平也通過參照公務(wù)員管理的價(jià)格也控制了，藥品價(jià)格也一降再降，似乎我們應(yīng)當(dāng)感到受益了（醫(yī)院少收了），但是沒有，那只能是醫(yī)院收高了。在這樣的機(jī)制下，成本是可以人為搞大的，比如管理不善、浪費(fèi)、效率不高等，這個(gè)收入可能讓老百姓難以負(fù)擔(dān)。不賺錢的機(jī)構(gòu)，可能是效率極低、浪費(fèi)很大的機(jī)構(gòu)。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不賺錢，似乎與堅(jiān)持公益性質(zhì)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持公平優(yōu)先沒有必然的聯(lián)系。那醫(yī)院的公益性體現(xiàn)在哪呢？最近，比爾·蓋茨退休拿著畢生賺得的近4000億搞慈善去了，如果中國(guó)只有4000萬的窮人，每人可以分到1000元。這1000元可以花多久？他搞了個(gè)賺錢的慈善基金，這與慈善不矛盾：4000億與相對(duì)于廣大的慈善需求存在巨大的差距。市場(chǎng)機(jī)制不可回避，是經(jīng)濟(jì)的固有屬性，是本身存在的。面對(duì)目前公益性淡薄的公立醫(yī)院，如何處理宏觀公益性與微觀趨利現(xiàn)象的矛盾是公立醫(yī)院改革亟待解決的難題。使公益與趨利和諧共存，公立醫(yī)院要正確地創(chuàng)新改革，關(guān)鍵是要正確對(duì)待公益性和趨利性。公立醫(yī)院的出資人是政府，政府沒有趨利性，它要求的回報(bào)是人民的滿意度最大。公立醫(yī)院法人及職工有趨利性，他要求個(gè)人利益回報(bào)，追求職工利益最大。這就需要進(jìn)行制度改革和機(jī)制創(chuàng)新，也是當(dāng)前公立醫(yī)院改制改造面臨的迫切任務(wù)。

我們現(xiàn)在的公立醫(yī)院絕大多數(shù)是擴(kuò)張型醫(yī)院，政府應(yīng)創(chuàng)辦節(jié)約型醫(yī)院，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算控制，即實(shí)行核定收支、收支掛鉤、超收上繳、差額補(bǔ)助。在核定收入之內(nèi)的結(jié)余政府并不要求上繳，超收才上繳，所以此舉并不是恢復(fù)大鍋飯、鼓勵(lì)懶人，而是要解決讓公益性和趨利性和諧發(fā)展的問題。醫(yī)院可以在此基礎(chǔ)上追求結(jié)余最大化，比如實(shí)行以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)的臨床路徑管理和單病種付費(fèi)制，在總收入不提高的情況下，降低總支出，增加結(jié)余，患者的人均醫(yī)療花費(fèi)同時(shí)也減少了，達(dá)到共贏的效果。一個(gè)服務(wù)或者商品在公平的市場(chǎng)價(jià)格下，如果公眾可以低于這個(gè)價(jià)格能夠獲得，公眾就受益了，而能夠保證這種獲益的機(jī)制才能稱其為具有公益性。至于這是否是合理的價(jià)格，就由那個(gè)為他報(bào)銷的地方和醫(yī)院去談吧。因?yàn)闉樗麍?bào)銷的地方有時(shí)間、有精力去和醫(yī)院談判，也不存在什么“信息不對(duì)稱”，就一定能談出一個(gè)公平的價(jià)格。公立醫(yī)院還是要賺錢的，如果硬要有個(gè)公益的標(biāo)志的話，把賺來的錢別分掉而是用來發(fā)展，這就是公益了。因此，我們可以這樣說，公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，但要以盈利為前提。