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摘要：全面預(yù)算管理是做好醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要內(nèi)容，根據(jù)國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核等政策要求，公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，但是由于醫(yī)療行業(yè)的復(fù)雜性和特殊性，全面預(yù)算管理在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)用中還面臨著許多挑戰(zhàn)。而業(yè)財(cái)融合是醫(yī)院管理的全新方向，是公立醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境，提升醫(yī)院運(yùn)營效率的有效途徑。基于此，本文主要分析了目前我國公立醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)中存在的問題，從業(yè)財(cái)融合角度對(duì)優(yōu)化全面預(yù)算管理建設(shè)進(jìn)行思考，就相關(guān)問題提出改進(jìn)策略，以期能為公立醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)提供參考。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算；業(yè)財(cái)融合；公立醫(yī)院

一、全面預(yù)算管理與業(yè)財(cái)融合的定義

(一)全面預(yù)算管理的定義

醫(yī)院預(yù)算管理是指醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，對(duì)預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)活動(dòng)和相應(yīng)的財(cái)務(wù)結(jié)果進(jìn)行全面預(yù)測(cè)和籌劃，合理配置醫(yī)院各項(xiàng)資源，指導(dǎo)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的改善和調(diào)整，進(jìn)而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的管理活動(dòng)。醫(yī)院全面預(yù)算管理相較于傳統(tǒng)的預(yù)算管理是一個(gè)更具全局觀的綜合管理系統(tǒng)，要求醫(yī)院的預(yù)算理念全員參與、經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤，具有全員、全額、全程的特點(diǎn)，主要管理流程可分為預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考評(píng)等三個(gè)階段，是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。與傳統(tǒng)預(yù)算管理不同，全面預(yù)算管理強(qiáng)化了醫(yī)院各部門的溝通與協(xié)調(diào)，能充分調(diào)動(dòng)各部門人員參與預(yù)算管理的主動(dòng)性，并通過對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督和分析，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，把醫(yī)院的所有相關(guān)問題融合于一個(gè)體系之中，使醫(yī)院的長短期目標(biāo)和年度行動(dòng)計(jì)劃很好地協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略更好地落地。

(二)業(yè)財(cái)融合的定義

醫(yī)院業(yè)財(cái)融合是指將醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和財(cái)務(wù)管理活動(dòng)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，財(cái)務(wù)人員在掌握財(cái)務(wù)目標(biāo)、對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行事后核算的同時(shí)還需要扮演經(jīng)濟(jì)咨詢師的角色，掌握醫(yī)院整體和各部門的運(yùn)營情況，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行事前預(yù)測(cè)、事中監(jiān)督、事后考核，并把數(shù)據(jù)和信息反饋給領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)部門，從而幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深入，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等一系列醫(yī)改政策相繼出臺(tái)，如取消耗材加成、4+7城市藥品集中采購、DRGs支付方式改革等等，給公立醫(yī)院的經(jīng)營管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)財(cái)務(wù)管理、全面預(yù)算管理等工作也變得更加復(fù)雜。而業(yè)財(cái)融合能將財(cái)務(wù)管理活動(dòng)貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，有利于財(cái)務(wù)人員及時(shí)掌握醫(yī)改政策，提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的精細(xì)化程度和預(yù)算管理的可行性，為醫(yī)院決策提供更準(zhǔn)確、更完整的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，使醫(yī)院更好地抵御風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院在全面預(yù)算管理中存在的問題

(一)預(yù)算理念未能全員參與，預(yù)算目標(biāo)缺乏合理性

目前，雖然大部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始逐步推進(jìn)全面預(yù)算管理體系的建設(shè)，但是在實(shí)際操作過程中，業(yè)務(wù)部門參與績效管理的情況依然不理想。業(yè)務(wù)部門認(rèn)為全面預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門的專業(yè)性工作，相關(guān)管理職能科室不愿主動(dòng)參與其中，而財(cái)務(wù)人員由于受到專業(yè)領(lǐng)域不同的限制，且不能第一時(shí)間獲取到最新的醫(yī)療相關(guān)政策和調(diào)整臨床醫(yī)療服務(wù)行為的信息，與臨床醫(yī)技科室將產(chǎn)生信息不對(duì)稱的情況，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門在全面預(yù)算管理工作中十分被動(dòng)。在以財(cái)務(wù)部門為主導(dǎo)，與臨床醫(yī)技科室協(xié)商編制的預(yù)算目標(biāo)很難做到科學(xué)合理，容易與實(shí)際情況脫節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行率、預(yù)算目標(biāo)對(duì)科室的指導(dǎo)性、預(yù)算考核結(jié)果的公平性等受到影響。

(二)業(yè)務(wù)范圍未能全面覆蓋，預(yù)算內(nèi)容不夠細(xì)致

目前多數(shù)公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，預(yù)算控制指標(biāo)僅局限于收入和支出等項(xiàng)目，且依然是根據(jù)上一年度的醫(yī)療工作和資金情況，進(jìn)行業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算以及財(cái)務(wù)預(yù)算等工作。僅關(guān)注日常經(jīng)營活動(dòng)，對(duì)具體醫(yī)療業(yè)務(wù)關(guān)注不足。但醫(yī)療行業(yè)有其自身的特殊性，醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與各臨床科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)密切相關(guān)，不同的科室需要根據(jù)其專科內(nèi)容、患者病種病情的區(qū)別來確定預(yù)算指標(biāo)體系和目標(biāo)值，例如出院人次、門診人次等服務(wù)量，與科室實(shí)際開放床位數(shù)、床位使用率、平均住院天數(shù)、醫(yī)生人數(shù)、醫(yī)生門診出診天數(shù)等等醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)相關(guān)。缺少醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)為基礎(chǔ)形成的財(cái)務(wù)預(yù)算，也只能是空中樓閣，預(yù)算的執(zhí)行率將難以保證。

(三)管理流程未能全程跟蹤，預(yù)算目標(biāo)缺乏剛性

全面預(yù)算管理涵蓋預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、考評(píng)等一系列活動(dòng)，“全過程”體現(xiàn)在醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的事前、事中和事后都應(yīng)納入預(yù)算管理。而公立醫(yī)院預(yù)算管理僅停留在預(yù)算目標(biāo)編制與審批環(huán)節(jié)，不能對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制，并且業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的績效考評(píng)結(jié)果不認(rèn)可，導(dǎo)致績效考評(píng)流于形式，預(yù)算管理松散、隨意，目標(biāo)缺乏剛性，因此未能體現(xiàn)出全面預(yù)算管理控制的優(yōu)點(diǎn)。

(四)內(nèi)部制度未能全部規(guī)范，預(yù)算實(shí)施無規(guī)可依

公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度的建設(shè)仍未能形成體系，全面預(yù)算管理的相關(guān)制度缺失或不健全，尤其是對(duì)編制標(biāo)準(zhǔn)、編制程序、編制方法等缺少規(guī)范性文件，或制度設(shè)計(jì)不科學(xué)，可執(zhí)性不強(qiáng)，導(dǎo)致全面預(yù)算管理在實(shí)施中會(huì)遇到無章可循、無規(guī)可依或有章不循的情況。由于缺乏剛性依據(jù)，預(yù)算管理過程中財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門的職責(zé)無法界定，業(yè)務(wù)部門參與預(yù)算管理不足，醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的建設(shè)進(jìn)程緩慢、建設(shè)效果較差。

三、基于業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理改進(jìn)策略

(一)建立業(yè)財(cái)融合的管理組織架構(gòu)，強(qiáng)化預(yù)算理念的全員參與

公立醫(yī)院應(yīng)建立上下聯(lián)動(dòng)的全面預(yù)算組織架構(gòu)，從而強(qiáng)化預(yù)算的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確預(yù)算管理體系以及各預(yù)算執(zhí)行科室的職責(zé)權(quán)限，建立業(yè)財(cái)融合的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)可分為三個(gè)層級(jí)。決策機(jī)構(gòu)應(yīng)為黨委會(huì)、院長辦公會(huì)、預(yù)算管理委員會(huì)，黨委會(huì)、院長辦公會(huì)負(fù)責(zé)審批醫(yī)院的年度預(yù)算方案、決算方案，預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)審議醫(yī)院年度預(yù)算草案、調(diào)整草案并報(bào)黨委會(huì)、院長辦公會(huì)審批。在預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理委員會(huì)辦公室，定為全面預(yù)算管理的工作機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的組織領(lǐng)導(dǎo)和日常工作，并規(guī)定由醫(yī)院總會(huì)計(jì)師或分管財(cái)會(huì)工作的副院長兼任主任，工作人員除財(cái)務(wù)人員外，還應(yīng)有醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、質(zhì)控、感控、科教、醫(yī)保、藥學(xué)、門診、總務(wù)、設(shè)備等業(yè)務(wù)部門人員參加。執(zhí)行機(jī)構(gòu)包括歸口管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室等等，執(zhí)行機(jī)構(gòu)在預(yù)算管理委員會(huì)辦公室的指導(dǎo)下，組織開展本部門全面預(yù)算的編制工作，并嚴(yán)格執(zhí)行批準(zhǔn)下達(dá)的預(yù)算。為保證預(yù)算管理公開透明，醫(yī)院還應(yīng)向職代會(huì)通報(bào)預(yù)算編制、調(diào)整和執(zhí)行情況，增強(qiáng)職工對(duì)醫(yī)院預(yù)算編制和執(zhí)行的知情度和參與度。通過業(yè)財(cái)融合的組織架構(gòu)建設(shè)，要求醫(yī)院內(nèi)部所有部門的工作人員，上至醫(yī)院最高負(fù)責(zé)人，下至各科室負(fù)責(zé)人、各崗位員工均參與預(yù)算的編制與實(shí)施，經(jīng)過“二上二下”或“多上多下”環(huán)節(jié)將預(yù)算理念傳遞到每一位員工，建立成本效益意識(shí)。

(二)完善業(yè)財(cái)融合的預(yù)算信息系統(tǒng)，全面覆蓋醫(yī)療經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍

公立醫(yī)院要充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用，就必須堅(jiān)持信息化支撐。將全面預(yù)算信息系統(tǒng)與會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、財(cái)務(wù)報(bào)銷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、人力資源等其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，利用現(xiàn)代信息技術(shù)將預(yù)算管理落實(shí)到醫(yī)療經(jīng)營業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，避免預(yù)算成為信息孤島，并根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)律和行業(yè)特點(diǎn)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，在系統(tǒng)中建立住院情況、科室出院病種情況、醫(yī)生出診及診療人次情況、藥品使用情況、衛(wèi)生材料使用情況等財(cái)務(wù)指標(biāo)與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合的數(shù)據(jù)分析表格，在一體化平臺(tái)中全面收集、整理和分析人、財(cái)、物等醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)中的財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。將財(cái)務(wù)指標(biāo)與業(yè)務(wù)指標(biāo)根據(jù)關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分類，編制全面預(yù)算管理指標(biāo)手冊(cè)，細(xì)化預(yù)算管理的內(nèi)容，逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的全面覆蓋。

(三)健全業(yè)財(cái)融合的績效考核機(jī)制，全程跟蹤全面預(yù)算管理流程

公立醫(yī)院應(yīng)重視全面預(yù)算管理的最后一個(gè)階段，對(duì)各預(yù)算執(zhí)行科室的預(yù)算完成結(jié)果進(jìn)行檢查、考評(píng)，為改進(jìn)預(yù)算管理提供意見和建議。一方面，要對(duì)全面預(yù)算目標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，財(cái)務(wù)人員與業(yè)務(wù)人員須定期將預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)營管理中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，確定差異并查明產(chǎn)生差異的原因，采取相應(yīng)措施，并據(jù)以評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)科室的工作業(yè)績，對(duì)超額完成目標(biāo)的業(yè)務(wù)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行懲罰，激勵(lì)各預(yù)算執(zhí)行科室超額完成預(yù)算。另一方面，還要考核全面預(yù)算組織工作的情況，對(duì)預(yù)算編制是否規(guī)范準(zhǔn)確、預(yù)算分析工作是否及時(shí)、預(yù)算控制是否到位、預(yù)算調(diào)整是否按程序執(zhí)行等進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)全面預(yù)算管理各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，以提高醫(yī)院績效管理水平。預(yù)算考核主體可為預(yù)算管理委員會(huì)或績效管理委員會(huì)，遵循預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算考核職能相分離的原則。通過建立科學(xué)合理的預(yù)算績效考評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，調(diào)動(dòng)各層級(jí)職工參與預(yù)算控制的積極性，使預(yù)算管理全過程始終處于不斷趨于合理化、科學(xué)化的動(dòng)態(tài)管理，以保證預(yù)算的嚴(yán)肅性以及整體目標(biāo)的順利完成，真正發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。

(四)加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合的內(nèi)部管理制度建設(shè)，全面規(guī)范預(yù)算管理工作

公立醫(yī)院應(yīng)夯實(shí)全面預(yù)算管理的制度基礎(chǔ)，建立健全編制制度、執(zhí)行制度、調(diào)整制度、績效考核制度等，明確預(yù)算管理過程中業(yè)務(wù)科室與財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，明確預(yù)算編制依據(jù)、編制內(nèi)容、編制程序、編制方法、控制方法、調(diào)整程序等事項(xiàng)，使全面預(yù)算在實(shí)施過程中有章可循、有規(guī)可依，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全面管理。通過業(yè)財(cái)融合的預(yù)算管理制度建設(shè)，形成符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的、醫(yī)院各科室廣泛接受的、可執(zhí)行的預(yù)算控制目標(biāo)，預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度實(shí)時(shí)監(jiān)控，選擇科學(xué)的預(yù)警指標(biāo)，從而提高預(yù)算管理對(duì)業(yè)務(wù)的管控能力，促進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。與此同時(shí)，公立醫(yī)院還應(yīng)不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和人才培養(yǎng)，要求財(cái)務(wù)人員深入臨床一線，了解醫(yī)療工作流程和患者需求，改變“只低頭算數(shù)、不抬頭看路”的工作方式。并由財(cái)務(wù)部門牽頭成立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)，定期向業(yè)務(wù)部門提出問題和建議，搭建業(yè)財(cái)融合交流平臺(tái)，促進(jìn)財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門的溝通，從而提高預(yù)算的合理性和科學(xué)性，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

四、結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院在實(shí)行全面預(yù)算管理的過程中還會(huì)遇到各種問題，這需要醫(yī)院針對(duì)面臨的問題，按照醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，運(yùn)用業(yè)財(cái)融合的方式，完善預(yù)算管理組織架構(gòu)，強(qiáng)化預(yù)算管理的領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍的建設(shè)，細(xì)化預(yù)算管理指標(biāo)內(nèi)容，優(yōu)化預(yù)算監(jiān)督和績效考核，建立健全內(nèi)部管理制度，進(jìn)而推動(dòng)我國公立醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理。

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作者:龔穎 單位:柳州市中醫(yī)醫(yī)院