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1資料與方法

1．1一般資料

我院是一所綜合性三級(jí)甲等中醫(yī)院，開(kāi)放床位數(shù)1150張，護(hù)理人員854人。女819人、男35人，年齡21～55歲；其中在編282人，非在編572人；研究生2人，本科生299人，?？粕?75人，中專生78人；護(hù)士506人，護(hù)師135人，主管護(hù)師143人，副主任護(hù)師33人，主任護(hù)師2人。全院護(hù)理單元35個(gè)。

1．2方法

1．2．1干預(yù)方法對(duì)照組按照基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)檢查并反饋。觀察組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用FMEA對(duì)檢查過(guò)程中可能存在的失效模式進(jìn)行前瞻性分析、評(píng)估，找出導(dǎo)致基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量下降的高危因素，制定改進(jìn)措施并實(shí)施。

1．2．1．1組建

FMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)在院質(zhì)控中心指導(dǎo)下護(hù)理部成立FMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)理管理負(fù)責(zé)人、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士等共17人，其中主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師6人，護(hù)士5人，均為本科及以上學(xué)歷，接受過(guò)FMEA相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1．2．1．2實(shí)施方法

2012年6～12月，提出以“提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，降低基礎(chǔ)護(hù)理不合格率”為主題的風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)，采用FMEA方法，以基礎(chǔ)護(hù)理失效模式調(diào)查表為工具，針對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，分為安全護(hù)理問(wèn)題、日常生活護(hù)理問(wèn)題二大模塊，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”找出可能使基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量下降的原因，最終確定潛在的6個(gè)失效模式、27項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1．2．1．3資料收集

由院質(zhì)控中心分別于2012年6月和12月組織FMEA項(xiàng)目組17名成員，采用基礎(chǔ)護(hù)理失效模式調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，此調(diào)查表由所有失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因組成。評(píng)分以失效模式嚴(yán)重度（S）、不易探測(cè)度（D）、失效模式出現(xiàn)頻度（O）3個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)，均采用1～10分10個(gè)等級(jí)計(jì)分，其中嚴(yán)重度1～10分分別表示無(wú)、很輕微、輕微、較輕微、一般、一般嚴(yán)重、較嚴(yán)重、嚴(yán)重、很嚴(yán)重、極嚴(yán)重；不易探測(cè)度1～10分分別表示幾乎可以確定、非常高、多、中等偏高、中等、低、非常低、可能性極少、幾乎不可能、絕對(duì)不可能；出現(xiàn)頻度1表示極低、不太可能發(fā)生，2～3分表示低、相對(duì)很少發(fā)生，4～6分表示中等、偶爾發(fā)生，7～8分表示高、有重復(fù)發(fā)生的可能性，9～10分表示很高、發(fā)生幾乎是肯定的；S、D、O得出分?jǐn)?shù)后，計(jì)算危機(jī)值RPN，即S、D、O三項(xiàng)得分的乘積，范圍為1～1000分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明嚴(yán)重程度越高［5］，應(yīng)優(yōu)先解決該失效模式。按照FMEA模式，RPN值＞125，說(shuō)明該模式有必要采用改進(jìn)措施，并根據(jù)計(jì)算出來(lái)的RPN值的由高到低排序，決定解決存在問(wèn)題的輕重緩急。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)收回。

1．2．1．4改進(jìn)措施

基于FMEA的干預(yù)方法，對(duì)存在和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)。①對(duì)新入院的老年患者填寫跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及自理缺陷評(píng)估表，了解患者存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行班班交接，使每班護(hù)士充分掌握患者病情。跌倒是住院患者常發(fā)生的意外事件之一，具有偶然性和不可預(yù)見(jiàn)性，故須注重每個(gè)環(huán)節(jié)的連續(xù)性和相關(guān)性，全員合作達(dá)到預(yù)防患者跌倒的目的。此外，病區(qū)走廊及衛(wèi)生間設(shè)置“小心防滑”警示牌以示警告，改進(jìn)病房的設(shè)施及環(huán)境，所有易跌倒部位均設(shè)置扶手及防滑墊，護(hù)士根據(jù)環(huán)境變化隨時(shí)提醒患者注意安全。②FMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)患者病情的評(píng)估能力，全面掌握患者的疾病、用藥、心理及潛在危險(xiǎn)因素相關(guān)情況，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)培訓(xùn)，使每名成員都結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)參與FMEA管理，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深入研究，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。③FMEA小組以護(hù)理內(nèi)容為橫軸，以時(shí)間為縱軸制定精細(xì)化的服務(wù)流程。如責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者起床、洗漱、更衣，協(xié)助大小便、洗手、進(jìn)餐、服藥、晨間護(hù)理及安全檢查等；查房后協(xié)助患者翻身、拍背、輸液治療及各種護(hù)理，協(xié)助洗手、進(jìn)餐、服藥午間休息等。下午協(xié)助患者洗頭、剪指甲、更換衣服，做好會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理以及協(xié)助洗漱、服藥、入睡等。根據(jù)患者需要，全面落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保障患者安全。

1．2．2評(píng)價(jià)方法

比較實(shí)施前（2012年1～5月）、實(shí)施后（2012年6～12月）全院35個(gè)病區(qū)的基礎(chǔ)護(hù)理不合格率（以本院護(hù)理部質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)月對(duì)各病區(qū)進(jìn)行檢查，均分＜95．0分為不合格）。

1．2．3統(tǒng)計(jì)

方法采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2結(jié)果

2．1基礎(chǔ)護(hù)理

失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析RPN從高到低排名前5位的潛在風(fēng)險(xiǎn)原因依次為：洗頭等生活護(hù)理未按流程執(zhí)行、護(hù)理交接班不認(rèn)真、對(duì)危急狀態(tài)無(wú)認(rèn)識(shí)、有跌倒史、護(hù)士觀察不到位，見(jiàn)表1。

2．2實(shí)施FMEA

前后病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不合格率的比較實(shí)施前不合格病區(qū)8個(gè)，不合格率為22．9％，實(shí)施后為2個(gè)，不合格率為5．7％，兩者比較，χ2＝5．183，P＝0．014，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

患者以某種疾病收治入院進(jìn)行診療，常伴有自理生活能力差、精神狀態(tài)差、運(yùn)動(dòng)能力減弱等狀況，因此做好患者的安全防護(hù)，確?；颊叩陌踩蔀樽≡浩陂g的首要任務(wù)。安全護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的一部分，做好安全護(hù)理是提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵?？梢钥闯觯踩o(hù)理方面RPN值從高到低排名前3位的依次是：有跌倒史、護(hù)士觀察不到位、護(hù)士責(zé)任心差。日常生活護(hù)理方面RPN排序前3位依次是：洗頭等生活護(hù)理未按流程執(zhí)行、護(hù)理交接班不認(rèn)真、護(hù)士過(guò)分依賴家屬或陪護(hù)。針對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，F(xiàn)MEA小組以護(hù)理內(nèi)容為橫軸，以時(shí)間為縱軸制定了精細(xì)化的服務(wù)流程，根據(jù)患者需要，提供全面的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理人員更加明確落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的重要性，亦增加了與患者溝通交流的機(jī)會(huì)，提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，為規(guī)范化的管理提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用FMEA干預(yù)方法實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)后病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的不合格率顯著降低（P＜0．05），護(hù)士對(duì)運(yùn)用失效模式影響分析干預(yù)方法持肯定態(tài)度，與張巧利［6－8］等人的研究結(jié)果一致。FMEA的應(yīng)用，強(qiáng)化了以患者為中心的服務(wù)理念，使護(hù)理人員對(duì)患者的晨晚間護(hù)理、安全護(hù)理、生活護(hù)理等更加重視，改變了以往以治療護(hù)理為主而忽略基礎(chǔ)護(hù)理的工作態(tài)度。踏踏實(shí)實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理、細(xì)致入微的生活護(hù)理、精益求精的護(hù)理技術(shù)，提高了患者的舒適度，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)也減輕了照顧者的壓力，讓患者及家屬切實(shí)感受到了實(shí)惠，密切了患者與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，大大提高了護(hù)理人員的工作熱情。本研究顯示，F(xiàn)MEA對(duì)預(yù)防基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量下降具有明顯的效果，不僅加強(qiáng)了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)凝聚力，使護(hù)理人員的自身價(jià)值得到充分發(fā)揮，也降低了基礎(chǔ)護(hù)理的不合格率。同時(shí)，護(hù)理管理者也充分認(rèn)識(shí)到做好基礎(chǔ)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要內(nèi)容，在與患者最貼近的基礎(chǔ)護(hù)理工作中敢于創(chuàng)新，運(yùn)用科學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，尋找對(duì)策，從而激發(fā)護(hù)理人員的服務(wù)與管理意識(shí)，提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

作者：李平劉淑娟馮鳳包月許鳳秀張靜單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部