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1資料與方法

1．1一般資料

選取于2011年10月到2012年10月間就診于我院內(nèi)科的糖尿病患者，共90例，隨機分配到常規(guī)治療組或強化干預(yù)組，每組45例。強化干預(yù)組患者接受多學(xué)科(眼科，藥劑科，內(nèi)分泌科)教育干預(yù)。所有患者均接受全面的眼睛健康和視力檢查，并完成了人口調(diào)查、患者滿意度調(diào)查及糖尿病眼睛健康預(yù)測試和干預(yù)后1周、3個月后測試。所有入選患者均需簽署知情同意。患者入選條件:(1)年齡18歲以上;(2)已確診為1型或2型糖尿病。2組患者間的年齡、性別比、教育情況和HbA1c值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2實施方案

包括一個全面的眼健康和視力檢查，患者教育和研究工具完成如下所述。記錄患者的基線指標，包括患者的年齡，性別，糖化血紅蛋白，教育和出生地。干預(yù)組患者檢查結(jié)束后被提供一個書面報告。一式三份，包括眼部檢查報告，并有病歷記錄、主治醫(yī)生和患者的復(fù)印件?；颊吒北镜谋趁?zhèn)劝ㄓ嗅槍Ψ菍I(yè)人士的教育材料，而醫(yī)生的副本包括初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)信息。常規(guī)護理組患者接受由眼保健提供者提供的患者教育，根據(jù)美國驗光協(xié)會臨床實踐指導(dǎo)方針。初步檢查之后，回顧所有醫(yī)療記錄，并注重與其他衛(wèi)生保健提供者溝通。在研究結(jié)束時，提供給常規(guī)治療組患者額外的教學(xué)材料。干預(yù)組患者被邀請參加補充研討會，強化在最初檢查時給予的教育信息。一個多學(xué)科(驗光，藥劑科，內(nèi)分泌科)患者教育課程整合材料，包括全國眼科健康教育項目(NEHEP)，糖尿病眼病公眾教育計劃，糖尿病ABC，互動活動，問答會，被隨機分配到干預(yù)組患者。糖尿病ABC回顧靶HbA1c值，血壓測量和膽固醇水平以及全身疾病治療對眼部并發(fā)癥的影響?；€值還包括評估患者的自我保健指導(dǎo)知識以及糖尿病的眼部并發(fā)癥。該評估SHEEP’s“Eye-Q測試中的9個問題來進行。隨后通過電話于1周和3個月分別進行測試。采用修正的糖尿病治療滿意度問卷對患者進行滿意度調(diào)查。

1．3觀察指標

主要觀察指標包括患者的糖尿病預(yù)防保健策略知識，涉及到眼睛健康、視力保健和患者眼睛和視力保健滿意度。現(xiàn)有的廣義估計方程(general-izedestimatingequation，GEE)的方法大約需要每組45受試者來充分模擬隨機和固定效應(yīng)。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析需要兩種方法。第一種方法建模因變量組的效應(yīng)(治療組或?qū)φ?，根據(jù)因變量(知識)調(diào)整協(xié)變量。因變量由3個要點來衡量:(1)預(yù)測;(2)干預(yù)1周后測試;(3)3個月后測試，而且由于因變量是分類變量(對/錯)，因此使用二元GEE。第二種方法建模組分配(治療或?qū)φ?效應(yīng)，根據(jù)患者滿意度的多級數(shù)據(jù)調(diào)整協(xié)變量。用Likert量表衡量患者滿意度。之所以選擇GEE法，是因為當(dāng)估計隨機效應(yīng)方差和縱向相關(guān)性時，它在誤差均方產(chǎn)生顯著收益，同時估計固定效應(yīng)(組分配)。

2結(jié)果

2．12組患者的糖尿病眼病知識的基線評估

雖然大多數(shù)患者認可糖尿病患者應(yīng)定期通過散瞳進行眼科檢查(90．00%)，糖尿病患者比非糖尿病患者更有可能出現(xiàn)眼部疾病(88．89%)，但大多數(shù)患者錯誤認為唐尿病眼病通常有預(yù)警信號(74．44%)。多數(shù)糖尿病患者(77．78%)認識到糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的一個常見的并發(fā)癥，是通過眼部血管病變引起的，而少數(shù)患者(42．22%)知道激光手術(shù)可以用來阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展。此外，許多患者不知道其他非特異性眼部并發(fā)癥的風(fēng)險，如白內(nèi)障(40．00%)和青光眼(40．00%)。

2．2糖尿病患者眼睛知識整體模型效應(yīng)

如前所述，在控制了年齡，性別，教育程度和糖化血紅蛋白后，用GEE來檢測組間的差異(干預(yù)和不干預(yù))。相對于患者的知識，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和常規(guī)治療組之間有顯著性差異(χ2=44．38，P＜0．05)。與常規(guī)治療組相比，干預(yù)組患者可能有較高的糖尿病眼睛健康后測得分。此外，有較高的教育水平的患者在測試中可能得分較高。在研究期間干預(yù)組患者的糖尿病眼病知識顯著增加。見表3、圖1。

2．3用GEE模型來評估組內(nèi)差異

未發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組內(nèi)有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=12．44，P＞0．05)，但發(fā)現(xiàn)干預(yù)組內(nèi)采取的措施間有差異性(P＜0．05)。見表4。與整體模型效應(yīng)相似，受過大學(xué)以上教育的人更有可能獲得更高的分數(shù)。另外，使用基本分數(shù)作為比較測量，干預(yù)組的受試者在1周和3個月時的檢測中更有可能得分較高。未發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在第1周與3個月時的測試分數(shù)間有顯著性差異(P＜0．05)。2．4患者參加研討會情況盡管干預(yù)組大多數(shù)患者(64．44%)參加了夜間的補充研討會，這會強化最初檢查給予的教育信息，但有顯著比例的患者未參加(35．56%)。不參加的主要原因包括:缺乏交通工具，工作需要以及家庭責(zé)任。參加研討會的患者均認為其有積極的作用，然而，患者知識的基線值和干預(yù)后的值之間無顯著差異，經(jīng)干預(yù)治療后，干預(yù)組中與未參加者相比，參加研討會的患者的同一時間點的知識評估無顯著改善。

3討論

本研究通過采用GEE來分析主要觀察指標包括患者的糖尿病預(yù)防保健策略知識，涉及到眼睛健康、視力保健和患者眼睛和視力保健滿意度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于患者的知識，干預(yù)組和常規(guī)治療組之間有顯著性差異。與常規(guī)治療組相比，干預(yù)組患者可能有較高的糖尿病眼睛健康后測得分。此外，有較高的教育水平的患者在測試中可能得分較高。在研究期間干預(yù)組患者的糖尿病眼病知識顯著增加。并發(fā)現(xiàn)干預(yù)組內(nèi)采取的措施間有差異性。使用基本分數(shù)作為比較測量，干預(yù)組的受試者在1周和3個月時的檢測中更有可能得分較高。患者滿意度調(diào)查問卷顯示，常規(guī)護理和強化干預(yù)組之間的患者滿意度變量無顯著性差異。兩組間的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性問題也無明顯差異。參加夜間研討會的患者均認為其有積極的作用，然而，患者知識的基線值和干預(yù)后的值之間無顯著差異，經(jīng)干預(yù)治療后，干預(yù)組中與未參加者相比，參加研討會的患者的同一時間點的知識評估無顯著改善。

本研究結(jié)果反映了既往的基于證據(jù)建議的正確性，即最佳的糖尿病治療需要一個系統(tǒng)的方法和醫(yī)護團隊參與。糖尿病自我管理教育與專家顧問的參與，如內(nèi)分泌病專家和糖尿病教育專員，共同促成了該試驗的成功。向基層醫(yī)師報告患者眼部檢查結(jié)果深受患者及其主治醫(yī)生的接受。本研究結(jié)果表明，與眼睛檢查平行進行的一個簡潔的教育計劃可應(yīng)用于更廣泛的患者群。一個關(guān)鍵信息可能應(yīng)包括這樣的聲明:“及時發(fā)現(xiàn)和治療?？深A(yù)防糖尿病視力下降”，并強化沒有眼部癥狀時的周期性散瞳眼底檢要性的教育。另外，應(yīng)強化教育全身性疾病治療對眼部并發(fā)癥的影響。本研究的結(jié)果可用于定制滿足不同的患者群需要的護理干預(yù)治療。最終目標是提高糖尿病人散瞳眼底檢查的比例，以減少由糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的視力障礙?？傊?，在研究期間，強化干預(yù)組患者顯示出糖尿病眼部病變的知識顯著增加?；颊呖赡軓臒o眼部癥狀下散瞳檢查的重要性的強化教育中獲益。此外，糖尿病患者可以從跨學(xué)科法患者護理中受益。

作者：葛翠潔王強李國良單位：河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院