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1病因及危險(xiǎn)因素

壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因素。年齡、吸煙、低血壓(尤其是舒張壓)、動(dòng)脈硬化性心臟病、糖尿病、認(rèn)知功能損害、營養(yǎng)不良,貧血等都是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。

壓力是受力面上所承受的垂直作用力,是最重要的致病因素,并與受壓時(shí)間密切相關(guān),高壓時(shí)形成潰瘍比低壓時(shí)快,當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓4.27kPa[2]時(shí),會(huì)使皮膚血流停頓,由于淋巴滯流蓄積,厭氧代謝廢物也易促使組織壞死[3]。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散,呈圓錐樣遞減分布,在深層多聚集于骨的隆起部位。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感,最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮、消瘦、瘢痕及感染的組織,增加了對(duì)壓力的敏感性。

剪切力是施加于相鄰物體的表面,引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量[1]。剪切力作用于深層,引起組織的相對(duì)位移,能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng),因此它比垂直方向的壓力更具危害。如仰臥病人抬高床頭時(shí)的身體下滑傾向,坐輪椅病人的身體前移傾向,均能在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力,常累及骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支及臀上動(dòng)脈的淺支,產(chǎn)生其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。老人因皮膚生理、免疫改變,使其屏障能力、血管功能等減退,易受剪切力之害。

摩擦力是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢時(shí),在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。摩擦力作用于上皮組織,能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,增加對(duì)壓瘡的易感性。臨床上鋪面皺褶不平,存有碴屑或搬動(dòng)時(shí)拖拽扯拉病人,均產(chǎn)生較大摩擦力。

潮濕可由大小便失禁、出汗等引起,導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟,易為剪切摩擦力所傷。Allman指出:大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素,比尿失禁更危險(xiǎn),這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化[3]。吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險(xiǎn)因素,現(xiàn)時(shí)吸煙者壓瘡的危險(xiǎn)性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。然而如果吸煙者停止吸煙,其壓瘡危險(xiǎn)性就顯著減低,且吸煙的不良作用可部分地被逆轉(zhuǎn)[4]。認(rèn)知功能損害也是壓瘡的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,意識(shí)不清者,較半清醒者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性顯著增高。大腦警醒水平變化,腦血管意外病史及老年癡呆均是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。

營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的最重要的危險(xiǎn)因素之一。低血紅蛋白(120g/L)這一客觀指標(biāo)的預(yù)測效果極好,低白蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的一個(gè)先前原因,而非壓瘡所致的結(jié)果,血清白蛋白<35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是對(duì)照組的5倍[4]。

貧血也是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素之一,血球壓積<0·36和血紅蛋白<120g/L是較好的化驗(yàn)剪切點(diǎn),對(duì)壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用[4]。

2并發(fā)癥及其危害

壓瘡的主要并發(fā)癥是感染。由于皮膚屏障作用喪失,創(chuàng)面暴露,且常被糞尿污染,感染發(fā)生率極高,包括膿腫、骨髓炎及敗血癥等。壓瘡感染出現(xiàn)并發(fā)癥在住院條件下死亡率可達(dá)50%[5],是7%~8%的脊髓損傷病人的直接死亡原因[4],老年病人與壓瘡有關(guān)的死亡率為23%~37%,發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人,死亡率增加4倍,如壓瘡不愈合,其死亡率增加6倍[1]。

3壓瘡的整體護(hù)理

3·1對(duì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵目前常用的評(píng)估方法有Norton5種參數(shù)評(píng)分法[1];Ander-son主次指標(biāo)記分法[1];Braden評(píng)分法等[6]。運(yùn)用有效的評(píng)分方法可以幫助護(hù)理人員,找出哪些處于高度發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)中,需要及時(shí)處理并采取措施的病人。經(jīng)驗(yàn)證明,堅(jiān)持分級(jí)評(píng)分對(duì)預(yù)測壓瘡危險(xiǎn)的病例和老年人發(fā)生壓瘡、發(fā)展、惡化都有積極意義[7]。

3·2壓瘡重在預(yù)防讓病人盡可能地運(yùn)動(dòng)是最早的和最有效的預(yù)防措施。要達(dá)到95%的預(yù)防率并非是不可能的。對(duì)具有多項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素的病人進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和治療干預(yù),可使有限的醫(yī)療護(hù)理資源合理分配,從總體上提高壓瘡的預(yù)防率,不僅明顯有利于病人,還能減輕醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

3·3局部減壓和各種減壓設(shè)備的應(yīng)用定時(shí)翻身,每2h一次,給病人放置正確體位和姿勢,經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫,使用軟枕、海棉墊等保護(hù)設(shè)備。各種高科技床如緩釋氣式氣囊褥墊床、交替壓力氣墊等設(shè)備,應(yīng)根據(jù)病人具體情況合理的選用。

3·4保持床鋪的清潔干燥避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮濕刺激,經(jīng)常為病人更換床單,清潔皮膚并使用防濕乳劑等。

3·5減輕皮膚的摩擦使用吊架或轉(zhuǎn)/提式床單幫助病人在床上移動(dòng),避免抬高床頭30°以上,使所受剪切力達(dá)最小。按摩持續(xù)使用至今,但在70年代后期有人懷疑其可靠性[8]。更深入的研究表明按摩過多有損組織,按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加,靜脈含氧量降低,皮膚濕度降低等問題[8]。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅,則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙,用力摩擦?xí)r反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化,故發(fā)紅部位禁用按摩[9]。

3·6加強(qiáng)營養(yǎng)營養(yǎng)不良能影響創(chuàng)傷愈合,雖然營養(yǎng)不良和脫水不會(huì)引起壓瘡,但能使皮膚失去活力和減少皮膚彈性,增加了壓瘡的危險(xiǎn)。同樣地體重下降和肌肉消瘦減少了病人皮膚和骨頭之間的自然緩沖作用,增加了對(duì)壓力損傷的易患性[10]。豐富的蛋白質(zhì)攝入,可以預(yù)防壓迫性損傷,維生素和礦物質(zhì)在構(gòu)建新組織和對(duì)損傷組織的愈合中都是十分重要的。

3·7創(chuàng)面的處理和保護(hù)對(duì)壓瘡創(chuàng)面護(hù)理前,應(yīng)先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀(肉芽組織、壞死痂、腐肉、滲出),再根據(jù)創(chuàng)面情況選用機(jī)械清創(chuàng)術(shù)、化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自溶性清創(chuàng)術(shù)等方法進(jìn)行清創(chuàng)[7],使用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面可以去除壞死組織和異物,達(dá)到減輕感染促進(jìn)愈合的目的。在創(chuàng)面由肉芽組織覆蓋、感染局限、創(chuàng)面周圍上皮向肉芽邊緣生長的階段,做好創(chuàng)面保護(hù)非常重要,保持創(chuàng)面濕潤以利于肉芽組織的旺盛生長,可選用濕鹽水紗布、水凝膠、聚乙烯薄膜等濕敷,提供濕潤的環(huán)境。

3·8藥物的應(yīng)用創(chuàng)面局部使用抗生素的效用是不準(zhǔn)確的,抗生素僅消除了傷口不愈合的感染因素,此外抗生素沒有其他積極效力[8],且對(duì)活組織具有破壞性,建議在任何情況下均不要濫用,即使使用也要小心,而且需限制時(shí)間。最近的研究認(rèn)為碘可以刺激組織生長,在縮小潰瘍區(qū)域、減輕疼痛、清除膿液和刺激肉芽生長方面均有效[8]。

3·9病情的觀察任何病情改變都將導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃和措施的改變,準(zhǔn)確的記錄、傷口的評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃的制訂,提高了護(hù)理質(zhì)量,反之將影響到治療效果。傷口與治療的同步記錄,可使責(zé)任護(hù)士掌握治療方案的更改原則,而護(hù)士應(yīng)在每次換藥時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估以制訂和修改計(jì)劃。

3·10心理護(hù)理和健康教育給病人做細(xì)致的思想工作,教育病人減少剪切力和受壓的種種危險(xiǎn)因素,對(duì)預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生是很關(guān)鍵的。耐心教育病人采取多種方法來改變行為,普及壓瘡預(yù)防知識(shí),有計(jì)劃地做好隨訪工作,是可以減少壓瘡復(fù)發(fā)的[7]。

3·11對(duì)護(hù)理人員的要求提高工作責(zé)任心,從而減少由于護(hù)理工作失誤而造成的壓瘡,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡問題危害性的認(rèn)識(shí),注意知識(shí)更新,對(duì)新設(shè)備新方法正確使用,以及護(hù)理科研的進(jìn)一步開展[2]。