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本文作者：方潔作者單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

供需矛盾突出。由前文提供的數(shù)據(jù)可以看出，對(duì)于全市近350萬名老人，僅僅只有26萬老人在接受居家服務(wù)，平均35個(gè)老人共享一張養(yǎng)老床位，能夠接受日間照顧的老人比例為1：350，接受助餐服務(wù)的為1：115。如此強(qiáng)烈的供需矛盾，并非短期可以解決，需要一個(gè)長(zhǎng)效的發(fā)展機(jī)制和多方聯(lián)動(dòng)出擊。

覆蓋面窄。養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象雖然是全體老年人，但是從實(shí)際操作層面來看，只有小部分經(jīng)濟(jì)困難老人和對(duì)社會(huì)有貢獻(xiàn)的老人在真正享用，其他大部分的老人多由于資金、人力等方面的制約而被排除在外。

服務(wù)水平有待提高。目前的老年服務(wù)主要還是采用傳統(tǒng)的入宿、打掃、助餐等形式，服務(wù)人員也少有專業(yè)出身的人才，對(duì)于滿足老年人高層次的服務(wù)需求還有很大的差距。今后需要在心理慰藉、康復(fù)預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等方面加大力度，創(chuàng)新服務(wù)形式。

籌資渠道單一。上海市老年服務(wù)的經(jīng)費(fèi)主要依靠民政局的投入，雖然要求區(qū)、縣、街道進(jìn)行相應(yīng)資金配套，但是很難真正落到實(shí)處，達(dá)不到應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，民政局對(duì)于資金的籌集多靠社會(huì)福利彩票的福利金，但福利金并非穩(wěn)定的長(zhǎng)效的資金來源渠道，因此，必須探索多渠道的籌資機(jī)制。

日本介護(hù)保險(xiǎn)

1．制度簡(jiǎn)介。日本國(guó)會(huì)在1997年12月通過了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，并從2000年4月開始正式實(shí)行介護(hù)保險(xiǎn)制度。介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定，40歲以上的人必須繳納介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，而國(guó)家和地方從財(cái)源上給必要的支持，被保險(xiǎn)者在需要介護(hù)的時(shí)候，可以得到相應(yīng)的介護(hù)服務(wù)。

1）被保險(xiǎn)者介護(hù)保險(xiǎn)制度的被保險(xiǎn)者是在市町村有住所的40歲以上的人，其中65歲以上的被稱為第1號(hào)保險(xiǎn)者，40歲以上不滿65歲并且加入醫(yī)療保險(xiǎn)的為第2號(hào)保險(xiǎn)者。

2）資金來源。采用公費(fèi)加保險(xiǎn)費(fèi)的形式。公費(fèi)由國(guó)家負(fù)擔(dān)25％，都道府縣和市町村分別負(fù)擔(dān)12．5％。保險(xiǎn)費(fèi)由65歲以上的老年人負(fù)擔(dān)20％，40－64歲老年人負(fù)擔(dān)30％。

3）個(gè)人負(fù)擔(dān)原則上負(fù)擔(dān)服務(wù)費(fèi)的10％。對(duì)于高額護(hù)理費(fèi)以及低收入者有另外規(guī)定。

4）介護(hù)等級(jí)等級(jí)可分為需要支援1、2和需要介護(hù)1－5共七級(jí)。在需要介護(hù)的五個(gè)等級(jí)中，從部分的輕度介護(hù)要最重要的全部介護(hù)，需要介護(hù)1最輕，需要介護(hù)5最重。

5）護(hù)理內(nèi)容由居家介護(hù)服務(wù)、設(shè)施服務(wù)以及地域密切型服務(wù)三大主要部分構(gòu)成。居家介護(hù)服務(wù)包括訪問通所服務(wù)系列、短期如所服務(wù)系列、福利用具服務(wù)系列和房屋改修服務(wù)系列，設(shè)施服務(wù)包括介護(hù)老人福利設(shè)施、介護(hù)老人保健設(shè)施和介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施。地域密切型服務(wù)則主要是對(duì)認(rèn)知癥（癡呆癥）老齡者和獨(dú)居老人盡可能在其所熟悉的家和地域進(jìn)行支援。

6）護(hù)理程序提出申請(qǐng)→訪問調(diào)查→主治醫(yī)生意見→審查判定→認(rèn)定是否需要護(hù)理及護(hù)理等級(jí)→制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃→提供護(hù)理服務(wù)。

2．制度特點(diǎn)。

1）覆蓋面廣

日本介護(hù)保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，規(guī)定所有40歲以上符合規(guī)定的老年人必須參保。通過制度的強(qiáng)制規(guī)定使得服務(wù)對(duì)象范圍廣，制度覆蓋面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過上海。

2）資金來源渠道多樣

50％的財(cái)源構(gòu)成由被保險(xiǎn)人繳納，并且在享受服務(wù)之后還要另外負(fù)擔(dān)10％的費(fèi)用，同時(shí)，對(duì)于收入不同的老年群體設(shè)定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這樣的話一方面有充足的財(cái)力來提高服務(wù)質(zhì)量，另一方面也間接平衡了收入分配能力。

3）全方位、不間歇提供不同層次的護(hù)理服務(wù)

日本的介護(hù)服務(wù)內(nèi)容類型豐富，針對(duì)不同老年對(duì)象不斷創(chuàng)建新的服務(wù)方式，滿足老年人不同層次的需求。24小時(shí)巡回看護(hù)，大大提高應(yīng)急能力。目前服務(wù)已經(jīng)擴(kuò)展到精神慰藉、醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防康復(fù)等方方面面。

4）嚴(yán)格的認(rèn)定制度

日本介護(hù)保險(xiǎn)對(duì)于服務(wù)對(duì)象的認(rèn)定有非常嚴(yán)格的審查程序，并且接受服務(wù)一段時(shí)間后還需要定時(shí)到指定的地點(diǎn)根據(jù)身體變動(dòng)情況進(jìn)行重新判定。以此來減少“搭便車”的行為，推動(dòng)服務(wù)的高效提供。

制度建立的必要性與可行性

1．制度建立的必要性。

1）制度整合的必要性

目前上海養(yǎng)老服務(wù)制度呈現(xiàn)分裂化的狀態(tài)，缺乏有效的整合?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、政府事實(shí)項(xiàng)目、老年服務(wù)補(bǔ)貼制度、高齡津貼制度，雖然使得整體覆蓋率較高，但是制度與制度之間銜接性差，難以實(shí)現(xiàn)有效的轉(zhuǎn)介。這必然造成服務(wù)的重復(fù)利用、養(yǎng)老金使用效率不高。因此需要建立一個(gè)可以整合養(yǎng)老服務(wù)的各方面的護(hù)理制度，通過對(duì)其有效的推行，形成長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制，解決養(yǎng)老難題。

2）服務(wù)質(zhì)量提高的必要性

對(duì)于上海養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀可以看出，由于沒有形成制度約束機(jī)制，所以服務(wù)數(shù)量的增長(zhǎng)僅僅以民政局的年度事實(shí)項(xiàng)目制定的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，項(xiàng)目類型難以滿足不同層次的需要，同時(shí)服務(wù)質(zhì)量由于資金的緊缺也難以在短期內(nèi)得到較快提升。只有通過建立護(hù)理制度，才能保證覆蓋面的擴(kuò)大，確保財(cái)源的穩(wěn)定，服務(wù)質(zhì)量才能得以在多方主體的協(xié)作下，在制度的強(qiáng)制性約束下，在被保險(xiǎn)者的利益訴求中得以改進(jìn)。

2．制度建立的可行性。

1）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高

作為全國(guó)政治經(jīng)濟(jì)中心，上海的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平居于全國(guó)前列。2011年，上海全市生產(chǎn)總值比去年增長(zhǎng)8．2％，人均GDP按照常住人口計(jì)算達(dá)82560元，折合12784美元，超越北京，位居全國(guó)各省市之。因此，上海相比于其他省市具有足夠經(jīng)濟(jì)實(shí)力建立并實(shí)行老年護(hù)理制度。

2）養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的積累

上海的養(yǎng)老服務(wù)水平相比于日本雖然有差距，但是上海從2000年起就開始探索施行居家養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)于服務(wù)的提供，標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定和評(píng)估等，已經(jīng)積累了一定的操作和管理經(jīng)驗(yàn)。再加上上海城市管理能力相對(duì)于其他省市較高，因此在制度的具體設(shè)計(jì)以及實(shí)施過程中可以在借鑒經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上結(jié)合上海實(shí)際，發(fā)揮“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”，提高制度與環(huán)境的切合度。

3）家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)

中國(guó)自古以來形成的家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)使得居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老成為養(yǎng)老服務(wù)體系的主要內(nèi)容。日本與中國(guó)同在東亞文化圈中，自古以來深受“孝”文化的影響，在介護(hù)保險(xiǎn)建立的同時(shí)同樣將居家養(yǎng)老作為制度設(shè)計(jì)的重點(diǎn)。這樣日本介護(hù)保險(xiǎn)對(duì)上海甚至我國(guó)就更加具有借鑒價(jià)值，在制度的建立和實(shí)施過程中就更加有參照改進(jìn)的現(xiàn)實(shí)意義。