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摘要：評(píng)價(jià)快速康復(fù)外科（FTS）理念應(yīng)用于高齡患者急性闌尾炎的臨床療效及安全性。方法：收集急性闌尾炎采取開放闌尾切除術(shù)的高齡（>70歲）患者78例，隨機(jī)進(jìn)行分組，其中FTS組40例，對(duì)照組38例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期診療方法，F(xiàn)TS組采用快速康復(fù)外科指導(dǎo)下的新型圍手術(shù)期診療措施，比較兩組患者術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、不良反應(yīng)、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥的相關(guān)情況。結(jié)果：納入研究的78例高齡患者中，F(xiàn)TS組患者術(shù)后排氣排便時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)對(duì)照組（P＜0.05），住院總費(fèi)用降低。兩組相比較在并發(fā)癥和不良反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：將FTS理念應(yīng)用于高齡患者開放闌尾切除術(shù)，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，其臨床療效及安全性具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；急性闌尾炎；開放闌尾切除術(shù)；老年人

隨著外科治療理念的不斷更新，快速康復(fù)外科（fasttracksurgery，F(xiàn)TS）作為外科領(lǐng)域的一個(gè)新興概念，在國內(nèi)也逐漸受到重視，應(yīng)用前景廣泛[1-2]。FTS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被證實(shí)的有效方法以減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，采用一系列循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)有效的措施，減少或降低患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激、降低手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，使患者達(dá)到快速康復(fù)為目的的臨床實(shí)踐過程[3-4]。隨著我國步入老齡化社會(huì)，臨床上老年人闌尾炎發(fā)病率逐漸升高，其中有很多為高齡患者，許多醫(yī)院目前開展了腹腔鏡闌尾切除術(shù)，有些老年患者心肺功能障礙不能耐受氣腹，或腹腔廣泛粘連而不適合腔鏡手術(shù)者，傳統(tǒng)的開放闌尾切除術(shù)仍是主要解決途徑。由于地區(qū)間的差異，這種術(shù)式在很多基層醫(yī)院更是普遍采用。目前，F(xiàn)TS理念已在許多歐美國家應(yīng)用，顯著提高了患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后，受到國內(nèi)外學(xué)者特別是胃腸外科的推崇[5-6]。然而，老年人闌尾炎因?yàn)槠浒l(fā)病群體的特殊性，傳統(tǒng)的開放闌尾切除術(shù)對(duì)很多伴有多種老年病的高齡患者來說是一個(gè)巨大的考驗(yàn)，能夠盡快度過圍手術(shù)期對(duì)于這類群體顯得更為迫切。目前國內(nèi)外在FST理念應(yīng)用于高齡患者急性闌尾炎中的報(bào)道較少，為此，本文將其與傳統(tǒng)開放闌尾切除術(shù)在高齡患者急性闌尾炎圍手術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比，探究FTS應(yīng)用于高齡患者急性闌尾炎的臨床療效和安全性。

1資料與方法

1.1病例資料收集2014年5月1日-2015年10月31日我院收治的78例大于70歲的開放闌尾切除術(shù)患者的臨床資料，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組40例，采用FTS理念指導(dǎo)下的開放闌尾切除術(shù)，對(duì)照組38例，采用傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)，兩組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>70歲；發(fā)病時(shí)間<72h；符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（右下腹疼痛、McBurney點(diǎn)壓痛和反跳痛、特別是影像學(xué)檢查顯示闌尾壁增厚并伴有不同程度的水腫）；手術(shù)切口為麥?zhǔn)锨锌?。排除?biāo)準(zhǔn)：開腹探查切口手術(shù)、嚴(yán)重全身感染、闌尾周圍膿腫及壞疽性闌尾炎并發(fā)廣泛腹膜炎、中毒、休克、心肝腎功能不全、凝血機(jī)制障礙等癥狀的患者。手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施，兩組患者性別、年齡、疾病類別、合并癥、手術(shù)類別等情況無顯著差異（P>0.05），病例具有可比性。全部病例均獲得患者及其家屬知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。1.2圍手術(shù)期干預(yù)措施試驗(yàn)組在整個(gè)圍手術(shù)期均采用FTS理念進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案實(shí)施，兩種方案的主要區(qū)別見表1。1.3術(shù)后觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時(shí)間、治療前后血白細(xì)胞（WBC）水平、術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、切口拆線時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。1.4出院及隨訪患者一般情況良好，無發(fā)熱、血WBC指標(biāo)正常，可下地自由活動(dòng)，恢復(fù)正常飲食，無腹痛腹脹及惡心、嘔吐，至少排便1次，患者及家屬同意出院。出院后半年內(nèi)由主治醫(yī)師定期與家屬電話聯(lián)系，了解病情。1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量指標(biāo)采用x±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況比較FTS組同對(duì)照組相比，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前，抗生素應(yīng)用時(shí)間縮短，切口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間縮短，住院總費(fèi)用降低，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。2.2術(shù)后并發(fā)癥比較從兩組單個(gè)并發(fā)癥方面相比，F(xiàn)TS組與對(duì)照組比較無明顯差異性，但從總的并發(fā)癥發(fā)生率相比，F(xiàn)TS組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。2.3出院后隨訪兩組患者隨訪2～6個(gè)月，平均3個(gè)月，F(xiàn)TS組與對(duì)照組術(shù)后在切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔殘余感染等并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3討論

3.1高齡患者急性闌尾炎臨床特點(diǎn)更需要快速康復(fù)外科隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，近年來急性闌尾炎在高齡患者中的發(fā)病率升高，因高齡患者對(duì)疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，機(jī)體防御機(jī)制減退，所以該類患者主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕但病理改變卻很重，體溫和WBC升高也不明顯，容易延誤診斷和治療。高齡患者大多數(shù)有動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈也容易發(fā)生改變，易導(dǎo)致缺血壞死。高齡患者常伴發(fā)心血管病、糖尿病、肝腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜嚴(yán)重?？此坪?jiǎn)單的外科急癥手術(shù)，對(duì)于高齡患者來說順利度過整個(gè)圍手術(shù)期也是對(duì)機(jī)體的巨大挑戰(zhàn)，如果能縮短圍手術(shù)期時(shí)間而又不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，將是醫(yī)患所共同追求的目標(biāo)，也正是這樣的追求促使我們著手這項(xiàng)研究。

3.2FTS在高齡患者開腹術(shù)式中的優(yōu)勢(shì)對(duì)于不適合腹腔鏡又需要手術(shù)的高齡急性闌尾炎患者，F(xiàn)TS顯得更為重要。FTS采用被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施,減少或降低患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，目前國內(nèi)外也應(yīng)用于很多大型手術(shù)中[8-9]。有人報(bào)道快速康復(fù)外科開腹手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)結(jié)果大致與腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)結(jié)果相同[10]。國外的一項(xiàng)研究中報(bào)道，F(xiàn)TS治療的結(jié)直腸腫瘤患者住院2～3d就可以出院[11]。而另一學(xué)者的結(jié)直腸腫瘤手術(shù)研究中住院天數(shù)由原來的7.5d降低到3.4d，而并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率未見明顯增加[12]，整個(gè)圍手術(shù)期中患者的疼痛減輕，滿意度增加。通過對(duì)我院臨床資料的分析統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)TS組各臨床指標(biāo)包括術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥如切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔殘余感染等兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？焖倏祻?fù)外科應(yīng)用于老年人急性闌尾炎安全有效，對(duì)促進(jìn)高齡患者康復(fù)具有重要的臨床意義。目前關(guān)于FTS在外科手術(shù)中的報(bào)道以結(jié)直腸方面較多[13]。參考FTS采取的圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)，我們主要分析以下因素在高齡患者圍手術(shù)期可能起到的作用：（1）術(shù)前宣教：很多老年患者對(duì)疾病更加恐懼，急診入院更增加其焦慮情緒，良好的術(shù)前宣教消除患者陌生感和恐懼感，減少心理上的應(yīng)激，使其平穩(wěn)的度過圍手術(shù)期。（2）縮短術(shù)前禁食、禁水的時(shí)間：高齡患者水電解質(zhì)更易紊亂，傳統(tǒng)術(shù)前禁食12h，禁飲6h的術(shù)前準(zhǔn)備不僅加重高齡患者術(shù)前的饑餓和口渴，易導(dǎo)致低血糖和胰島素抵抗、增加術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量，加重心臟負(fù)荷，而且會(huì)增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。FTS組患者術(shù)前2h口服500mL10%葡萄糖溶液既可減輕饑餓感、增加體內(nèi)糖原貯備，又可減輕高齡患者的不適癥狀，抑制術(shù)后胰島素抵抗，這種措施與傳統(tǒng)的禁食過夜相比并不增加誤吸的發(fā)生率[14]。

（3）短效麻醉劑的應(yīng)用：高齡患者肝腎功能較差，代謝和排泄能力降低，采用氣管插管全麻的方式、選用半衰期短的麻醉藥物，既可起到滿意的麻醉效果，又可使高齡患者術(shù)后快速蘇醒，減少應(yīng)激[15]。（4）注意術(shù)中保溫：手術(shù)過程中的低體溫可以加重高齡患者的應(yīng)激反應(yīng)，低體溫可導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生，還可能引起嚴(yán)重的心肺功能障礙[16]。術(shù)中采取控制室溫、手術(shù)床鋪醫(yī)用電熱毯，使用溫水沖洗腹腔等會(huì)顯著降低手術(shù)應(yīng)激，利于患者的康復(fù)。（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛：高齡患者往往睡眠較差，術(shù)后疼痛更不利于患者休養(yǎng)，同時(shí)增加應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，康復(fù)延遲，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以確切的減輕患者術(shù)后的疼痛及焦慮心情，促進(jìn)患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng)。FTS強(qiáng)調(diào)選用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，避免對(duì)腸蠕動(dòng)產(chǎn)生抑制作用。（6）術(shù)后咀嚼口香糖：很多胃腸道手術(shù)，術(shù)后咀嚼口香糖的假飼方法可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[17]，同時(shí)也轉(zhuǎn)移患者思想注意力，避免將全身注意力集中在刀口。（7）嚴(yán)格控制輸液量：老年人心肺功能較差，過多的補(bǔ)液可加重心臟的前負(fù)荷，增加肺水腫，鹽溶液的過多輸入會(huì)加重腸壁水腫，使胃腸功能的恢復(fù)延遲，從而影響胃腸功能恢復(fù)[18]。（8）術(shù)后早期下床活動(dòng)：高齡患者長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)有很多并發(fā)癥，不僅降低腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)，而且影響肺功能及組織氧供，加重靜脈血液淤滯甚至導(dǎo)致血栓形成。早期下床活動(dòng)既改善患者的血液循環(huán)及氧供，減少肺部感染，又有利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腹脹、腸粘連、腸梗阻，還可以促進(jìn)切口和吻合口的愈合，也從心理上增強(qiáng)了患者對(duì)自己病情恢復(fù)的信心。（9）早期進(jìn)食：目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍遵循肛門排氣排便是腸道功能恢復(fù)的傳統(tǒng)醫(yī)療觀點(diǎn)。實(shí)際上，很多患者在胃腸功能完全恢復(fù)之前就可以選擇進(jìn)食[19]。老年人腸蠕動(dòng)慢，術(shù)后早期進(jìn)食可縮短腸麻痹時(shí)間、促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)、減輕腸粘連。同時(shí)早期進(jìn)食也為患者提供能量和營(yíng)養(yǎng)支持，降低胰島素抵抗，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力，減少靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液和抗生素，降低住院成本。綜上所述，F(xiàn)TS應(yīng)用于高齡患者開放闌尾切除術(shù)安全可靠，與傳統(tǒng)的對(duì)照組相比，做到了真正意義上的快速康復(fù)。我們所說的“快速”不僅僅是縮短住院時(shí)間，而是指患者的臨床指標(biāo)、心理狀態(tài)、生活能力等各方面的快速康復(fù)。單一地追求縮短住院時(shí)間往往會(huì)造成患者恢復(fù)質(zhì)量差、并發(fā)癥和再入院率增高、甚至死亡率增加等不良后果。同國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[20]和康復(fù)指標(biāo)來看，應(yīng)用快速康復(fù)外科指導(dǎo)的開放闌尾切除術(shù)取得了與腹腔鏡闌尾切除術(shù)相近的效果，而住院費(fèi)用卻減少了很多，為今后這類病例選擇提供了堅(jiān)實(shí)可靠的臨床參考，同時(shí)也為很多基層醫(yī)院開展FTS指導(dǎo)下的開放闌尾切除術(shù)提供了典范，值得推廣。

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作者：王凱強(qiáng)，蔣智佳，陳國棟，李坤，劉庚，孫晉津 單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科