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一、新農(nóng)合內(nèi)部控制現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

（一）人手緊缺，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的基金監(jiān)管人員

市農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合制度的組織實(shí)施、監(jiān)督管理和日常服務(wù)工作，2012年全市參保達(dá)539497人，而工作人員只有11名，平均每人要負(fù)責(zé)5萬(wàn)人，導(dǎo)致工作人員大量的精力集中在窗口的審核報(bào)銷(xiāo)上，工作壓力非常大，無(wú)法騰出精力監(jiān)管基金。市農(nóng)醫(yī)辦下轄25家定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)中心衛(wèi)生院，2012年累計(jì)住院報(bào)銷(xiāo)48748人次，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)140.29萬(wàn)人次，平均每天報(bào)銷(xiāo)4000多人次，如要進(jìn)行細(xì)致的審核必須由專(zhuān)業(yè)的基金監(jiān)管稽查人員全天侯進(jìn)行，目前工作量巨大與人手緊缺的矛盾日益突出。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院管理不夠規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用控制亟待加強(qiáng)

近年來(lái)，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用逐年上升，給新農(nóng)合基金帶來(lái)了極大的壓力。這主要有如下幾方面的因素。①醫(yī)療服務(wù)診療行為不規(guī)范。目前由于多方面原因影響，醫(yī)療行為不甚規(guī)范，如藥品使用不合理、不規(guī)范，重復(fù)用藥，使用無(wú)明顯療效的藥物；不合理的化驗(yàn)與儀器檢查，大量重復(fù)化驗(yàn)；不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，病人在一個(gè)住院期間多次出入院等現(xiàn)象在一定程度上存在，加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)和新農(nóng)全基金支付的壓力。②醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立項(xiàng)目收費(fèi)等。③醫(yī)生受利益趨動(dòng)，利用職權(quán)開(kāi)大處方、人情方，大量用回扣藥，順從參合人員不合理需求。④醫(yī)院對(duì)參合病人身份驗(yàn)證不嚴(yán)格，存在頂替冒名住院多人合用一張醫(yī)療卡現(xiàn)象。⑤病人流向不合理，市級(jí)醫(yī)院人滿為患，社區(qū)中心衛(wèi)生院空空蕩蕩，嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源。如果對(duì)上述行為不加以嚴(yán)格監(jiān)管，勢(shì)必?fù)p害參合農(nóng)民的利益，在增加農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)也給新農(nóng)合基金帶來(lái)威脅。

（三）信息交流平臺(tái)有待完善，部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)系工作有待加強(qiáng)

市農(nóng)醫(yī)辦作為一個(gè)小型綜合部門(mén)，開(kāi)展工作涉及到政府各部門(mén)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和參合農(nóng)民等方方面面。就單位內(nèi)部而言，上下級(jí)和各部門(mén)之間缺乏雙向交流，一個(gè)部門(mén)采取了新的舉措，另外部門(mén)對(duì)此一知半解，導(dǎo)致各部門(mén)之間工作難以有效銜接。就單位外部而言，農(nóng)醫(yī)辦、政府有關(guān)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合專(zhuān)管員和參合農(nóng)民之間缺乏有效的溝通機(jī)制，政策宣傳和引導(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度了解不夠，對(duì)公布的新農(nóng)合信息一知半解，無(wú)法有效保護(hù)自身利益。

（四）新農(nóng)合基金使用效率需進(jìn)一步提高

雖然近年來(lái)住院報(bào)銷(xiāo)比例快速提升，特困優(yōu)惠政策不斷擴(kuò)大，但如何在保證基金安全的前提下合理、規(guī)范使用好基金，充分發(fā)揮出基金的使用效益，使參合農(nóng)民最大限度享受新農(nóng)合政策，這是東陽(yáng)市新農(nóng)合制度運(yùn)行過(guò)程中需要探討的問(wèn)題。

二、完善東陽(yáng)市新農(nóng)合內(nèi)部控制的幾點(diǎn)建議

（一）根據(jù)工作需要，爭(zhēng)取人事部門(mén)的支持，增加編制和工作人員

自開(kāi)辦以來(lái)，東陽(yáng)市參保率逐年大幅提升，參合農(nóng)民穩(wěn)定在50萬(wàn)以上，根據(jù)目前的工作情況，急需增加工作人員，緩解目前在崗人員的工作壓力，建立穩(wěn)定的工作人員隊(duì)伍。根據(jù)新農(nóng)合基金使用現(xiàn)狀，急需配備專(zhuān)業(yè)人員，設(shè)立稽查科，對(duì)基金使用進(jìn)行全程跟蹤，確?；鹗褂玫陌踩?。2012年11月,市府下文明確指出由衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合工作移交人力社保部門(mén)管理，現(xiàn)承擔(dān)新農(nóng)合管理與經(jīng)辦工作的機(jī)構(gòu)和人員隨管理職能調(diào)整一并劃轉(zhuǎn)，這將在一定程度上有利于解決人員緊缺、工作壓力大的問(wèn)題，，從而進(jìn)一步做好新農(nóng)合工作。

（二）貫徹落實(shí)醫(yī)改配套政策，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)范化管理

要按照醫(yī)改精神，完成相關(guān)費(fèi)用的設(shè)置工作，將相關(guān)費(fèi)用列入醫(yī)保目錄，保障參合農(nóng)民的權(quán)益。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院落實(shí)新農(nóng)合政策情況的監(jiān)督指導(dǎo)，進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、制度考核和績(jī)效獎(jiǎng)懲等辦法，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。要落實(shí)專(zhuān)業(yè)人員定期或?qū)崟r(shí)審核參保人員身份驗(yàn)證、業(yè)務(wù)管理規(guī)范化和醫(yī)療費(fèi)用控制等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行整改。進(jìn)一步制定傾斜政策，做好醫(yī)療服務(wù)工作，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)，盡最大努力減輕廣大群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。要完善定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)考核和獎(jiǎng)懲制度，提升新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理水平和效能。

（三）加強(qiáng)各部門(mén)的協(xié)調(diào)溝通，完善政策體系

要進(jìn)一步加強(qiáng)與政府各部門(mén)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)街道和參合農(nóng)民等各方面的溝通，特別是與財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)向管委會(huì)匯報(bào)農(nóng)醫(yī)辦運(yùn)行情況，制訂政策，統(tǒng)籌管理。要結(jié)合基金運(yùn)行實(shí)際情況，進(jìn)一步完善相關(guān)政策，保持政策相對(duì)連續(xù)性和穩(wěn)定性，保障參合農(nóng)民利益。要加強(qiáng)政策宣傳，重點(diǎn)要針對(duì)落后鎮(zhèn)村和落后人群，開(kāi)展政策宣教工作，進(jìn)一步擴(kuò)大新農(nóng)合事業(yè)的社會(huì)影響力和群眾認(rèn)同度，從而鞏固參保。要積極配合審計(jì)部門(mén)的審計(jì)，對(duì)審計(jì)組提出的意見(jiàn)和建議，及時(shí)消化吸收。

（四）科學(xué)管理基金，提高資金使用效益

要進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立基金收支日?；L(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)分析財(cái)務(wù)收支狀況，確保財(cái)務(wù)運(yùn)行健康，風(fēng)險(xiǎn)可控。要充分發(fā)揮信息化系統(tǒng)作用，輔助科學(xué)決策，在現(xiàn)行門(mén)診總額預(yù)付、住院次均費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上探索研究按人頭付、按病種付費(fèi)等做法的可行性，以確?；鹗绽U款和財(cái)政補(bǔ)助款科學(xué)合理使用，發(fā)揮出最大效益。

（五）加強(qiáng)業(yè)務(wù)建設(shè)，進(jìn)行規(guī)范化管理

進(jìn)一步完善住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，準(zhǔn)確實(shí)時(shí)完成結(jié)報(bào)。要進(jìn)一步規(guī)范門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，嚴(yán)格執(zhí)行身份驗(yàn)證制度，規(guī)范報(bào)銷(xiāo)流程，在應(yīng)報(bào)必報(bào)、杜絕錯(cuò)報(bào)誤報(bào)的前提下，擴(kuò)大受益面。進(jìn)一步加強(qiáng)窗口群眾服務(wù)工作，改進(jìn)窗口工作流程，讓群眾方便辦事、及時(shí)結(jié)報(bào)。

綜觀9年來(lái)東陽(yáng)市新農(nóng)合工作，成績(jī)顯著，為全市農(nóng)民建立健全了醫(yī)療保障體系，解決了廣大群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。從2013年7月1日起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合兩項(xiàng)制度將進(jìn)行合并，建立起城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前新農(nóng)合內(nèi)部控制在基金監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用控制、協(xié)調(diào)溝通、提高基金使用效益等方面存在的不足，亟待合并后采取一系列更有力的措施，認(rèn)真加以解決，全面促進(jìn)東陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

作者：王梅華單位：東陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室