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摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)政府為農(nóng)民就醫(yī)診療的權(quán)利得到保障而深入開(kāi)展的一項(xiàng)由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互濟(jì)互助的醫(yī)療保障制度，但目前仍然處于起步階段，各方面規(guī)章制度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、農(nóng)民就診后的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、流程在全國(guó)范圍內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，各縣、市報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償類型與標(biāo)準(zhǔn)也存在很大差異。本文僅通過(guò)本人在實(shí)際工作中所遇到的實(shí)際情況，通過(guò)對(duì)比相鄰兩縣區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與現(xiàn)狀，來(lái)闡述新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、報(bào)銷(xiāo)流程的設(shè)置對(duì)補(bǔ)償效率的影響。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療　管理機(jī)構(gòu)　報(bào)銷(xiāo)流程　效率

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用與現(xiàn)狀

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，每年年底11月至12月月底為籌資期，新年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療生效日期為次年1月1日零時(shí)，所以在有限的時(shí)間內(nèi)快速完成籌資工作，是新一年新農(nóng)合工作的基礎(chǔ)。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的稽查。

新農(nóng)合基金包含“個(gè)人”+“地方政府”+“國(guó)家財(cái)政”三部分資金來(lái)源，如何確?；疬\(yùn)行穩(wěn)定，不出現(xiàn)漏支現(xiàn)象，但同時(shí)又保證農(nóng)民就診后及時(shí)、準(zhǔn)確得到報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，一直是地方新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)探索的問(wèn)題，其中，最為直接也最有效果的便是打擊借證就診、變更醫(yī)院診療項(xiàng)目等方法。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)診制度。

徐州市規(guī)定各縣病人到外地或市區(qū)醫(yī)院就診，需通過(guò)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門(mén)審批并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)，才可以享受較高比例的新農(nóng)合補(bǔ)償。其目的，是為了保障市級(jí)醫(yī)院的正常運(yùn)行，避免出現(xiàn)病人盲目“追大”心理，感冒發(fā)燒都要去市級(jí)醫(yī)院看病才放心，如果不加管理，勢(shì)必對(duì)市級(jí)醫(yī)院的正常工作造成影響，造成大病、重病病人得不到及時(shí)、有效的治療，而地方醫(yī)院又會(huì)為醫(yī)院沒(méi)有病人看病而發(fā)愁。這也體現(xiàn)了國(guó)家提倡的“小病社區(qū)看，大病醫(yī)院看”的思想。造成這種現(xiàn)象的原由是因?yàn)楫?dāng)?shù)剞r(nóng)民對(duì)地方醫(yī)院的不信任或是質(zhì)疑，認(rèn)為地方醫(yī)療水平落后于上級(jí)醫(yī)院，實(shí)際上國(guó)家近年來(lái)連續(xù)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加大投入，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平已經(jīng)較以往有了非常大的提高，一般的疾病在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)能夠得到比較完善、有效的醫(yī)療服務(wù)。

4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償手續(xù)。

現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來(lái)的表面好處上，沒(méi)有樹(shù)立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒(méi)有必要花那個(gè)冤枉錢(qián)。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府收走了，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了。使得他們?cè)诶碣r時(shí)，看到那么多藥費(fèi)不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X(jué)。

二、機(jī)構(gòu)設(shè)置與流程對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償效率的影響

1.籌資建證的方法不同影響正常補(bǔ)償時(shí)間。

豐、沛兩縣在基礎(chǔ)人口和農(nóng)業(yè)人口相差不大的情況下，同樣高比例的完成了年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資，所用時(shí)間也大致相同，表面看起來(lái)，沒(méi)什么差別，但是實(shí)際工作中，差別卻十分明顯。

1.1豐縣采取的是由村衛(wèi)生室進(jìn)行人員登記，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一進(jìn)行基金的存入。由村衛(wèi)生室人員進(jìn)行新農(nóng)合的宣傳與費(fèi)用的收繳比鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接操作也更顯容易，且減少了鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作難度，也不會(huì)對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常工作產(chǎn)生影響。但是后果顯而易見(jiàn)，錯(cuò)誤率較高，究其原因，一是村衛(wèi)生室人員普遍文化水平較低，錯(cuò)字、錯(cuò)名、出生信息錯(cuò)誤等現(xiàn)象居高不下；二是農(nóng)民對(duì)資料信息正確與否的重視程度普遍不高。這些情況，造成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保護(hù)自己不被新農(nóng)合管理部門(mén)處罰，遇到身份證信息與參合信息不一致的病人后拒絕補(bǔ)償，要求病人到新農(nóng)合管理部門(mén)更改參合信息，否則不予報(bào)銷(xiāo)，對(duì)農(nóng)民以及縣級(jí)新農(nóng)合管理部門(mén)的日常工作都是一個(gè)非常大的負(fù)擔(dān)。

1.2沛縣采取的是由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一上報(bào)名單，由縣級(jí)新農(nóng)合辦公室統(tǒng)一進(jìn)行信息的錄入，效率一般，但效果很好。以往年低籌資時(shí)，沛縣新農(nóng)合管理辦公室人員經(jīng)常加班加點(diǎn)趕工錄入信息，連續(xù)超強(qiáng)度勞動(dòng)，對(duì)辦公室其他日常工作也會(huì)產(chǎn)生影響，但是效果很好，更改資料信息的人員非常少。

2.稽查周期對(duì)農(nóng)民領(lǐng)取補(bǔ)償款時(shí)間的影響。

豐、沛兩縣目前都把新農(nóng)合住院病人的稽查作為工作重點(diǎn)。但是在稽查工作的方法上，卻存在非常大的差異。

2.1豐縣目前采取的是網(wǎng)上確認(rèn)制度。

即新農(nóng)合參合病人一旦被醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照參合病人收治住院錄入住院系統(tǒng)，病人所屬村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣農(nóng)合辦的系統(tǒng)上會(huì)自動(dòng)收到該病人的住院信息，由村衛(wèi)生室工作人員到村核查后，并在電腦系統(tǒng)中確認(rèn)該病人住院信息是否真實(shí)，確認(rèn)通過(guò)后，病人所住醫(yī)院才能為病人辦理補(bǔ)償手續(xù)，否則系統(tǒng)自動(dòng)拒絕補(bǔ)償，此過(guò)程由鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣農(nóng)合辦進(jìn)行監(jiān)督。

2.2沛縣目前采取的模式是現(xiàn)場(chǎng)稽查。

即收到病人的補(bǔ)償申請(qǐng)后，到病人住院現(xiàn)場(chǎng)或是醫(yī)院調(diào)查取證，核實(shí)病人住院信息是否真實(shí)、是否屬可補(bǔ)償范圍?？梢钥闯?，豐、沛兩縣都把如何確?；鸬陌踩\(yùn)行放到了一個(gè)重要位置，但是工作方法不同。豐縣新農(nóng)合管理部門(mén)網(wǎng)上確認(rèn)制度的推行分擔(dān)了稽查人員大部分的精力，且簡(jiǎn)單、行之有效，不會(huì)造成其他額外支出，但如何有效的約束村衛(wèi)生室人員及時(shí)、準(zhǔn)確的完成網(wǎng)上確認(rèn)、杜絕造假病人脅迫、串通衛(wèi)生室工作人員，是工作中的難題。

3.轉(zhuǎn)診制度對(duì)補(bǔ)償金額及補(bǔ)償時(shí)間的影響。

參合人得病后，選擇哪所醫(yī)院治療，是病人所享有的正當(dāng)權(quán)利。但是補(bǔ)償比例上卻存在差異，正常轉(zhuǎn)診與自行就診補(bǔ)償上有分別。就豐、沛兩縣目前實(shí)施的轉(zhuǎn)診制度上來(lái)看，豐縣目前采取的是一次一批制度，即病人每去異地看病都需到縣農(nóng)合辦進(jìn)行審批，通過(guò)后病人才能享受較高比例的新農(nóng)合補(bǔ)償比例，如未在本地就診而自行到異地就診的情況，只能按照規(guī)定享受基礎(chǔ)補(bǔ)償比例。沛縣采取的是一證多批制度，即農(nóng)民到新農(nóng)合管理處辦理一次轉(zhuǎn)診，共可以享受6次外出就診高補(bǔ)償比例。兩縣的制度不一，豐縣所實(shí)行的制度是為了有效管理外出病人就診次數(shù)及病種，確?；鸩宦┲?。而沛縣所實(shí)行的轉(zhuǎn)診制度是從農(nóng)民角度出發(fā)，避免農(nóng)民跑冤枉路、花冤枉錢(qián)，方便有需要的農(nóng)民外出就診。兩縣所實(shí)施的轉(zhuǎn)診制度各有利弊，但是豐縣新農(nóng)合管理部門(mén)如何做到讓農(nóng)民滿意沒(méi)有怨言，不會(huì)因漏轉(zhuǎn)診造成損失，提高群眾滿意度，理解制度的必須性；沛縣在確保了農(nóng)民的切身利益的同時(shí)，如何確保基金安全穩(wěn)定的運(yùn)行，都是工作中不可避免又急需解決的重大問(wèn)題。

4.現(xiàn)階段新農(nóng)合補(bǔ)償方法對(duì)農(nóng)民領(lǐng)取補(bǔ)償款時(shí)間的影響。

目前兩縣新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償工作及流程都很穩(wěn)定，在每年度的宣傳資料上也會(huì)著重體現(xiàn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與不予補(bǔ)償?shù)念愋?，避免以往工作中碰到的因農(nóng)民不能得到補(bǔ)償時(shí)產(chǎn)生的抵觸情緒，避免其對(duì)國(guó)家的政策與方針產(chǎn)生質(zhì)疑，認(rèn)為什么都不能報(bào)，交了錢(qián)參合也是白交；對(duì)各種就診情況以及補(bǔ)償比例也做到明細(xì)標(biāo)示，避免有補(bǔ)償額沒(méi)有達(dá)到其理想的農(nóng)民認(rèn)為是有工作人員故意針對(duì)，使其蒙受損失。新型農(nóng)村合作醫(yī)療所涉及群體為廣大農(nóng)民群眾，其范圍面要遠(yuǎn)大于城鎮(zhèn)居民，并且農(nóng)民就診需求日益增長(zhǎng)，補(bǔ)償費(fèi)用支出同比也比城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出多出很多，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算涉及資金數(shù)額巨大，對(duì)基金準(zhǔn)確支出產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，此種補(bǔ)償模式已不能滿足現(xiàn)階段要求。因此，根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)牟∪瞬扇⊥ㄖ渲拎l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取補(bǔ)償款，后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至縣新農(nóng)合管理處統(tǒng)一結(jié)算的模式，是現(xiàn)階段能夠妥善運(yùn)行的行之有效的方法。但在此過(guò)程中，如何對(duì)申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)牟∪诉M(jìn)行流程的解釋，以及實(shí)際補(bǔ)償金額的計(jì)算方法，都顯得尤其重要，關(guān)系到農(nóng)民的切身利益。避免就診農(nóng)民產(chǎn)生其他負(fù)面思想，從而促使新型農(nóng)村合作醫(yī)療長(zhǎng)而穩(wěn)定的深入開(kāi)展。

作者：羅濤 單位：江蘇省徐州市豐縣醫(yī)保處