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第一章總則

第一條為貫徹落實《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》，逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，按照“大病統(tǒng)籌，兼顧門診”的原則，特制定《*鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診就醫(yī)方案》，以下簡稱《門診就醫(yī)方案》。

第二條門診醫(yī)療基金實行“全鎮(zhèn)統(tǒng)籌”管理，重點解決農(nóng)民常見病、多發(fā)病的部分門診醫(yī)療費用，讓農(nóng)民在日常就醫(yī)活動中真正得到實惠。

第二章組織機構(gòu)

第三條鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室為縣合作醫(yī)療管理辦公室的委派機構(gòu)。

第四條鎮(zhèn)合管辦設(shè)立監(jiān)管員2名，從衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用。

第五條合作醫(yī)療監(jiān)管員主要職責

1、貫徹和落實上級有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，宣傳和實施本鎮(zhèn)合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施。

2、負責各村醫(yī)療機構(gòu)的資格審查并報上級確認。

3、按照《門診就醫(yī)方案》之規(guī)定對各定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)和參合人員的醫(yī)療活動實施監(jiān)督、控制和管理。

4、負責合作醫(yī)療的各種證、卡、表的領(lǐng)取和下發(fā)。

5、負責合作醫(yī)療門診補償?shù)膶徍撕蜕暾垊潛芄ぷ鳌?/p>

6、負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范管理，查處醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)活動中的各種違規(guī)行為。

7、完成縣合管辦交付的其他工作。

第三章基金管理

第六條門診醫(yī)療基金的來源：按參合人員人均10元標準，由縣合管辦分月劃撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦合作醫(yī)療基金專戶，實行專款專用。

第七條鎮(zhèn)合管辦按照“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，實行統(tǒng)籌管理，分村結(jié)算。

第八條門診醫(yī)療基金分為：基本醫(yī)療基金和風險儲備基金。其中基本醫(yī)療基金占95%，風險儲備基金占5%。

第九條基本醫(yī)療基金用于參合人員門診醫(yī)療費用的補償；風險儲備基金用于合作醫(yī)療門診補償出現(xiàn)透支和意外情況的應(yīng)急處理。

第十條門診醫(yī)療補償費用由鎮(zhèn)合管辦每月向各定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)核撥一次，每月的20日—25日為當月的門診醫(yī)療費結(jié)算時間。

第十一條鎮(zhèn)合管辦應(yīng)以村為單位，對每個參合農(nóng)戶建立門診醫(yī)療基金補償臺帳，嚴格審核合作醫(yī)療門診登記表，做到門診登記、表、帳三相符。

第十二條鄉(xiāng)、村兩級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)每月公布一次門診醫(yī)療費用補償情況，接受全社會監(jiān)督。

第四章門診補償

第十三條凡參加合作醫(yī)療的本鎮(zhèn)農(nóng)民，在鎮(zhèn)轄定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療活動中，有權(quán)按《門診就醫(yī)方案》規(guī)定獲得補償。

（一）補償范圍

門診補償?shù)尼t(yī)療費用包括：藥品費、注射費（含一次性注射器、輸液器）、換藥費、掛號費、手術(shù)費以及B超、心電圖、X線和化驗等常規(guī)檢查費用。

（二）補償標準

1、凡在定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用按其總費用的20%給于補償（不屬于補償?shù)姆秶猓?/p>

2、門診醫(yī)療費補償設(shè)立封頂線，每次發(fā)生的醫(yī)療費用補償封頂線為6元，每次補償金額超過6元（不含醫(yī)技科室檢查費）以上的由患者個人負擔。

3、在*鎮(zhèn)衛(wèi)生院和裕公醫(yī)院門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)技科室（B超、心電圖、X線和化驗）檢查費用，按總費用的30%給于補償。

4、在麻口衛(wèi)生院和裕公醫(yī)院就診所發(fā)生的門診手術(shù)給予補償其手術(shù)費的30%，不封頂，伴隨手術(shù)費的其余醫(yī)療費用按20%給予補償，但最高不能超過6元。

（三）補償辦法

1、門診發(fā)生的醫(yī)療費用由定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)與參合患者直接核銷補償，并由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療處方箋》以備核報。

2、每月20—21日（假期順延），各定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)將《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼芳霸\療《處方箋》上報鎮(zhèn)合管辦，由鎮(zhèn)合管辦審核、申報縣合管辦批復(fù)后按其補償部分及時撥付。

第十四條下列情形不屬于報銷范圍：

1、非醫(yī)生診治所發(fā)生的醫(yī)療費用；

2、使用《合作醫(yī)療門診用藥目錄》之外的醫(yī)療費用；

4、每人每次高于規(guī)定封頂線以上的醫(yī)療費用；

5、與疾病無關(guān)的檢查費、治療費和藥品費用；

6、經(jīng)調(diào)查審核屬作弊行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

7、在定點醫(yī)療機構(gòu)門診診療時間連續(xù)超過三天未經(jīng)確診所發(fā)生的醫(yī)療費用；

8、在本鎮(zhèn)以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用；

9、《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》第二十二條不予報銷的范圍。

第五章服務(wù)體系

第十五條鎮(zhèn)合管辦對參與合作醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室實行考核制，對合格的村衛(wèi)生室發(fā)給“合作醫(yī)療定點服務(wù)衛(wèi)生室”證牌，并向社會公布。

第十六條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病看門診時，可憑《合作醫(yī)療證》在本鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第十七條鎮(zhèn)合管辦應(yīng)與合作醫(yī)療定點服務(wù)衛(wèi)生室和參合農(nóng)戶簽訂合作醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利、責任和義務(wù)。如有違約，按章懲處。

第十八條合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)，在接診合作醫(yī)療患者時，必須堅持驗證，認證身份的原則。

第十九條合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，增強服務(wù)功能，按照服務(wù)規(guī)范要求為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，滿足農(nóng)民防病治病的需要，做到文明行醫(yī)，禮貌服務(wù)。

第二十條醫(yī)務(wù)工作人員要堅持“因病施治，合理用藥”的原則，引導農(nóng)民合理就醫(yī)，嚴禁開大處方，人情方和“搭車”藥，不得重復(fù)檢查項目。

第二十一條鎮(zhèn)合管辦應(yīng)對合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)建立合作醫(yī)療門診基金補償賬目，實行計算機管理，一月一結(jié)賬，一月一上報，做到日清月結(jié)。

第二十二條村級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)對參合患者實施門診治療時，每次診療時間不得超過三天，經(jīng)三天治療仍不能治愈者必須轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診。需要住院治療的，按住院治療規(guī)定進行補償。

第二十三條對參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中，根據(jù)上級精神安排一次健康體檢。

第六章藥品配發(fā)

第二十四條鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)實施藥品代購配發(fā)。

第二十五條鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)與村級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)簽訂藥品配發(fā)合同，承諾質(zhì)量保證，分月配送。配送藥品時必須出據(jù)調(diào)撥單，必須打印品名、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、金額、批文號、失效期等項目，以便查考。

第二十六條村級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)不得在外地采購藥品。鎮(zhèn)合管辦和衛(wèi)生院要對村級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)藥品的質(zhì)量、進貨渠道實時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時查處。

第七章風險防范

第二十七條在門診醫(yī)療補償過程中出現(xiàn)透支情況后，在風險儲備基金內(nèi)解決。風險儲備基金支付完后仍有透支的，由鎮(zhèn)、村兩級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)共同承擔。其透支部分，由鎮(zhèn)合管辦在年終決算時，根據(jù)總透支數(shù)額核定分擔比例。

第二十八條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在門診就醫(yī)活動中，不承擔基金風險的義務(wù)。

第八章監(jiān)督管理

第二十九條實行合作醫(yī)療基金補償審計制度，鎮(zhèn)合管辦每季度要對各定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療基金的補償和運行情況進行審計，并及時通報審計情況。

第三十條村級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)每月向鎮(zhèn)合管辦報告參合患者門診醫(yī)療費用的補償、管理及服務(wù)等情況，主動接受監(jiān)督。

第四十條醫(yī)療費用補償情況實行公示制，各村衛(wèi)生室每月要張榜公布本村醫(yī)療基金補償情況，確保農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償?shù)墓_、公平、公正。

第三十一條合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)要對《合作醫(yī)療門診用藥目錄》和《合作醫(yī)療門診收費價格標準》實行上墻公示，接受群眾監(jiān)督。

第三十二條合作醫(yī)療監(jiān)管員要不定期的對各定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療運作情況實施全方位監(jiān)控與管理，建立調(diào)查、走訪、考核、監(jiān)管制度，排查和確認門診醫(yī)療運作的真實性和可行性，以確?！堕T診就醫(yī)方案》的順利實施。

第三十三條建立舉報投訴制度，鎮(zhèn)合管辦向全鎮(zhèn)公布投訴電話，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第九章獎罰

第三十四條在實施合作醫(yī)療管理和門診醫(yī)療活動中，對忠實履行責任和義務(wù)，密切配合，積極工作并取得顯著成績的監(jiān)管人員和定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，鎮(zhèn)合管辦將給予一定的表彰和獎勵。

第三十五條合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列行為之一者，由鎮(zhèn)合管辦和衛(wèi)生院責令其改正，并視其情節(jié)輕重，對直接責任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟處罰，必要時取消其監(jiān)管資格：

1、在核銷工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；

2、徇私舞弊，以假亂真，合伙套取合作醫(yī)療基金的；

3、在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合作醫(yī)療基金損失的。

4、擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金損失的；

5、其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十六條合作醫(yī)療定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)及其人員有下列情形之一者，視其情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消其定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格。

1、將未參合人員的醫(yī)療費列入?yún)⒑先藛T報銷的；

2、肆意分解大處方，人情方，進行分次報銷的；

3、故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的；

4、虛掛病例，開假處方，或零購整處，合多為一，騙報合作醫(yī)療基金的；

5、為非法醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取合作醫(yī)療基金的；

6、違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，肆意放寬政策標準的；

7、《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀昂献麽t(yī)療處方”等文書不按規(guī)定使用或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；

8、其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。