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第一章總則

第一條為進一步完善新型農村合作醫(yī)療體系，減輕農民醫(yī)療負擔，緩解農村中存在的“因病致貧、因病返貧”問題，幫助農民抵御個人和家庭難以承擔的大病風險，提高農民的健康水平，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)黨中央、國務院及省、市政府關于實施新型農村合作醫(yī)療的有關文件精神，結合我區(qū)實際，特制訂本辦法。

第二條新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加、個人、集體及政府多方籌資、以收定支、保障適度、以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟的合作醫(yī)療制度。

第三條新型農村合作醫(yī)療的管理工作是由征繳管理、業(yè)務管理、監(jiān)督管理三部分組成，實行“政府組織、統(tǒng)一籌資、征管分離、定額報銷、?？顚Ｓ?、收支平衡”的原則。

第二章組織管理

第四條區(qū)政府成立由政府領導任組長，衛(wèi)生、財政等部門負責人為成員組成的區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作領導小組(以下簡稱區(qū)新農合領導小組)。其主要職責是：

負責區(qū)新農合工作的具體領導、組織協(xié)調和政策制定等宏觀管理工作。

一、制定新農合管理辦法、籌資辦法、實施規(guī)劃和年度計劃；

二、制定各級財政對新農合的補助標準；

三、確定每年度收費標準、報銷標準及征繳辦法；

四、協(xié)調有關部門落實政策和資金，共同做好新農合工作；

五、討論決定有關重大事項。

第五條成立區(qū)新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，主要由政府相關部門和參保農民代表共同組成的。主要職責：

一、檢查、監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、政府相關部門、新農合經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構執(zhí)行新農合政策和相關規(guī)定的情況；

二、檢查、監(jiān)督新農合實施方案和工作計劃的落實情況；

三、檢查、監(jiān)督參保農民繳費和各級財政新農合補助資金的落實情況；

四、檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的封閉運行、?？顚Ｓ?、收支平衡等情況及有無擠占、挪用、截留、貪污等問題；

五、檢查、監(jiān)督定期公示合作醫(yī)療基金收支、使用情況；

六、檢查、監(jiān)督新農合定點醫(yī)療機構提供服務、醫(yī)療收費情況；

七、征集參保群眾對新型農村合作醫(yī)療制度的意見和建議，并定期向區(qū)新農合領導小組通報；

八、協(xié)助調解處理參保群眾在就醫(yī)及辦理醫(yī)藥費用報銷時發(fā)生的糾紛與矛盾。

第六條區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作領導小組下設辦公室（簡稱區(qū)新農合辦）。主要職責：

一、貫徹執(zhí)行區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作領導小組決定；

二、參與制訂新型農村合作醫(yī)療管理辦法；

三、負責新型農村合作醫(yī)療組織實施、管理、檢查與督導；

四、檢查、監(jiān)督定點醫(yī)療機構執(zhí)行新農合有關規(guī)定和醫(yī)療服務提供情況，查處違紀行為；

五、負責宣傳新型農村合作醫(yī)療政策和報銷規(guī)定，并做好相關業(yè)務解釋工作；

六、及時解決新農合運行中出現(xiàn)的問題。

第七條設立區(qū)新型農村合作醫(yī)療業(yè)務管理中心（以下簡稱區(qū)新農合業(yè)管中心）。其主要職責是：

一、做好新型農村合作醫(yī)療的承保、審核、結算、報銷等具體業(yè)務工作；

二、做好新型農村合作醫(yī)療基金的日常管理工作；

三、做好統(tǒng)計、財務報表等上報工作，對新型農村合作醫(yī)療基金的運行情況進行分析，并及時向區(qū)新農合辦匯報相關事項；

四、負責新農合計算機網(wǎng)絡的管理及管理軟件的設計維護等工作，開展定點醫(yī)療機構電腦聯(lián)網(wǎng)，實時監(jiān)控就醫(yī)患者在醫(yī)療機構的治療情況；

五、核查病員的參保、醫(yī)療情況，堵塞漏洞，保障基金安全；

六、負責醫(yī)保專管員的日常管理及培訓工作；

七、協(xié)助做好新型農村合作醫(yī)療的有關宣傳、發(fā)動、保費征繳工作和相關業(yè)務的解釋工作；

八、配合有關部門對定點醫(yī)療機構的服務質量、收費等情況進行監(jiān)督檢查。

第八條新型農村合作醫(yī)療制度由區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道兩級政府共同組織實施。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要成立相應的新型農村合作醫(yī)療工作領導小組，成員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道主要領導任組長，分管領導任副組長，成員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院院長、村（居委會、經(jīng)聯(lián)社）等有關人員組成，并設立辦公室，落實專人負責，此項工作已列入?yún)^(qū)政府對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道的年度工作目標考核內容。其主要職責是：

一、貫徹執(zhí)行上級關于新型農村合作醫(yī)療的有關規(guī)定；

二、做好轄區(qū)內新型農村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動、落實等各項工作，確保完成各項工作任務；

三、負責組織指導轄區(qū)內各行政村（居委會、經(jīng)聯(lián)社）參加新型農村合作醫(yī)療人員的保費征繳、登記工作及“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療卡（以下簡稱醫(yī)療卡）”的發(fā)放工作；

四、確保收繳的保費及時足額到位；

五、定期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村（居、社區(qū)）兩級政務公開欄中公布參加新型農村合作醫(yī)療住院患者醫(yī)藥費用的報銷補助情況，接受群眾監(jiān)督；

六、積極協(xié)助區(qū)新農合辦做好其它各項工作。

第九條建立新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構審批制度，并對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理。經(jīng)區(qū)新農合辦審核符合新型農村合作醫(yī)療要求的醫(yī)療機構作為新型農村合作醫(yī)療定點住院醫(yī)療機構和定點普通門診醫(yī)療機構（詳見附件）。

定點醫(yī)療機構主要職責：

一、嚴格執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療管理有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構管理規(guī)定，確定專人負責，并及時有效地開展新農合政策的宣傳工作；

二、負責為新農合患者提供優(yōu)質、價廉、方便、快捷的醫(yī)療服務；

三、對就診患者進行身份確認，并如實告知有關新農合政策，為患者提供必要的資料；

四、按本辦法規(guī)定為就診的新農合患者做好醫(yī)藥費用的報銷工作；

五、主動接受區(qū)新農合辦的考核和監(jiān)督檢查，配合區(qū)新農合業(yè)管中心做好其它工作。

第三章參保對象

第十條本區(qū)所轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道*籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的農村居民（不含出生90天以內的嬰兒）；與本區(qū)戶籍人員依法登記結婚，戶籍未遷入本區(qū)的外來農村居民，均可參加新型農村合作醫(yī)療。

參保方式以家庭為單位，整戶參加，第一款以戶口簿為準；第二款以戶口簿和結婚證為準。

第十一條本年度保障期內新出生或戶口新遷入的人員，參加次年度的新型農村合作醫(yī)療。

第十二條本年度保障期內的死亡人員不予退還保費。本年度保障期內戶口遷出本區(qū)的參保人員，在定點醫(yī)療機構住院治療的，可繼續(xù)承擔其保障責任至本年度保障期滿，次年度不再繼續(xù)承保。

第十三條對于連續(xù)兩年參保的人員可以免費享受兩年一次的健康體檢，具體參照區(qū)衛(wèi)生局黃衛(wèi)發(fā)〔2006〕29號文件執(zhí)行。

第四章基金籌集標準及辦法

第十四條新型農村合作醫(yī)療以年度為單位征繳，并按整戶參保的原則一次性繳清，實行以戶編號、一人一卡的醫(yī)療卡號碼制度。

第十五條基金籌集標準及辦法：每人每年按200元的標準參保；基金籌集實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。

一、各級財政按每人每年120元的標準，對參加新型農村合作醫(yī)療的參保對象實施補助。

二、參保人員個人每人每年按80元的標準參加新型農村合作醫(yī)療，具體由各行政村（居委會、經(jīng)聯(lián)社）負責征繳。

三、對于民政和殘聯(lián)部門確定的農村五保、低保等特困人群，其個人承擔繳費部分，根據(jù)不同地域的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，按照區(qū)政府確定的低保比例，由區(qū)政府和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處進行補助。對于本區(qū)困難殘疾人，其個人繳費部分由殘聯(lián)補助；對于本區(qū)在鄉(xiāng)復員軍人，其個人繳費部分由區(qū)民政局補助。

第十六條新型農村合作醫(yī)療保費的征繳工作堅持一級對一級負責的原則，由區(qū)政府負總責，區(qū)政府把各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道的新型農村合作醫(yī)療工作開展情況列入對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道的年度工作目標考核內容。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處也要將此項工作納入對各行政村（居委會、經(jīng)聯(lián)社）的年度綜合考核內容。

第十七條應參保人數(shù)按區(qū)統(tǒng)計局上年度農業(yè)人口數(shù)為準；五保、低保、低保邊緣、在鄉(xiāng)復員軍人及困難殘疾等人口數(shù)按區(qū)民政、殘聯(lián)部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。

第十八條新型農村合作醫(yī)療基金征繳實行入庫日制度。限定每年的入庫日定為11月15日。參保人及參保單位必須在每年的11月5日之前將下一年度的保費交納到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道須在每年的11月15日之前將保費及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道補助基金一次性劃入?yún)^(qū)新農合辦，區(qū)新農合辦應向繳費單位出具行政事業(yè)單位往來收據(jù)，區(qū)新農合辦在每年12月15日前將代收保費劃入?yún)^(qū)財政專戶。

第十九條新農合保費征繳期間，“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)”（）開放“網(wǎng)上征繳系統(tǒng)”，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道按村居（社區(qū)）在規(guī)定時間內把參保信息準確輸入電腦系統(tǒng)。“網(wǎng)上征繳系統(tǒng)”在每年的11月15日關閉，對未輸入電腦系統(tǒng)的，不得在新一年度報銷。

第五章基金管理

第二十條建立新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶制度。新型農村合作醫(yī)療各項基金實行財政專戶管理，由區(qū)財政局設立新型農村合作醫(yī)療財政專戶。區(qū)財政對新型農村合作醫(yī)療基金實行分次撥付方式，上半年一次性預撥半年保障基金，下半年每三個月?lián)芨兑淮?，保證區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金及時足額撥到區(qū)業(yè)管中心統(tǒng)籌報銷使用。

第二十一條區(qū)新型農村合作醫(yī)療實行風險基金制度。如本年度出現(xiàn)基金節(jié)余，將節(jié)余基金全部納入下一年度的風險基金。如本年度基金出現(xiàn)赤字，應從風險基金中提取資金，不足再由區(qū)財政注入資金，以保證新型農村合作醫(yī)療工作得以繼續(xù)運行。

第二十二條經(jīng)辦機構人員和工作經(jīng)費列入?yún)^(qū)財政年度預算，不得從新型農村合作醫(yī)療基金中提取，確保工作需要。

第六章報銷范圍

第二十三條凡符合《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*省職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》、《*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及*省勞動保障廳《關于補充省級子女統(tǒng)籌醫(yī)療用藥范圍的通知》（浙勞社醫(yī)[2002]23號）和《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》（浙勞社醫(yī)[2007]171號）的下列醫(yī)藥費用可列入新型農村合作醫(yī)療基金報銷范圍：

一、參保人員在本區(qū)普通門診定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)藥費用；

二、參保人員在本區(qū)住院定點醫(yī)療機構住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用以及在外地縣級以上二級（或二級以上）醫(yī)療機構住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用（包括妊娠合并癥、并發(fā)癥）；

三、參保人員因意外傷害住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，審核后有第三責任方的，第三方負責剩余部分的醫(yī)藥費用；

四、惡性腫瘤放療或化療、重癥尿毒癥透析治療、組織或器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、失代償期肝硬化、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、肺結核參保人在國家已有“免費”政策的基礎上，其余因門診輔助治療發(fā)生的費用及苯丙酮尿癥10歲以內參保人根據(jù)醫(yī)生處方在*省兒童醫(yī)院購買無苯丙氨酸奶粉的費用等10種特殊病種的門診醫(yī)藥費用。

第二十四條不列入新型農村合作醫(yī)療基金報銷范圍的醫(yī)療服務項目：

一、服務項目類

（一）掛號費、病歷工本費；

（二）出診費、會診費；

（三）病人住院生活用品（如：臉盆、衛(wèi)生袋等）；

（四）有關部門規(guī)定的特需醫(yī)療服務費（如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、檢查治療加急費等費用）；

（五）就（轉）診交通費、急救車費、陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、護理費、膳食費（含藥膳）等生活、服務費用。

二、非疾病治療項目類

（一）各種美容、健美項目以及非功能整容、矯形手術等（如：重瞼術、近視、斜視矯正術、矯正口吃、雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）；

（二）各種減肥、增高、增胖項目；

（三）各種健康檢查（包括婚檢、游泳體檢、出境體檢）；

（四）預防、保健性的診療項目（如：各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）；

（五）各種醫(yī)療咨詢（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測等）；

（六）各種醫(yī)療鑒定。

三、《*省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》以外的一切醫(yī)療費用。

四、《*省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》中“限定支付”范圍以外、以及“限生育”、“限工傷”的醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料。

五、其它

（一）因掛床住院或冒名頂替住院等行為所發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（二）因懷孕、流產(chǎn)、墮胎、計劃生育后遺癥及采取其他計劃生育措施所需的一切費用；

（三）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療）；

（四）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

（五）因違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、服毒、交通事故、醫(yī)療事故、工傷、有償服務的意外傷、第三者造成傷害及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)藥費用；

（六）出國出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)藥費用；

（七）區(qū)新農合領導小組確定的其他不予報銷的費用。

第二十五條不列入新型農村合作醫(yī)療基金報銷范圍的藥品：

一、《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、*省勞動保障廳《關于補充省級子女統(tǒng)籌醫(yī)療用藥范圍的通知》（浙勞社醫(yī)[2002]23號）和《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》（浙勞社醫(yī)[2007]171號）以外的所有藥品；

二、《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中“限定支付范圍”以外以及“限工傷保險”的所有藥品。

第七章報銷標準

第二十六條全年門診、住院累計最高報銷額60000元。

第二十七條普通門診報銷標準

一、報銷條件

參保人員在本區(qū)內任何一家普通門診定點醫(yī)療機構（僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院）就診；憑《新型農村合作醫(yī)療卡》和本人有效身份證件（無身份證的憑戶口簿）直接刷卡報銷。

門診就診時未直接刷卡的，不再另行辦理報銷手續(xù)。

二、報銷范圍

（一）藥品費：按照《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》*省勞動保障廳《關于補充省級子女統(tǒng)籌醫(yī)療用藥范圍的通知》（浙勞社醫(yī)[2002]23號）和《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關問題的通知》（浙勞社醫(yī)[2007]171號）的規(guī)定執(zhí)行。

1、門診用藥必須符合目錄范圍，不得超過3日用量，超范圍部分由患者個人自負；

2、門診定點醫(yī)療機構對新農合病人應嚴格使用醫(yī)保內非限定支付類藥物，在選用抗生素藥物時，應遵循衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類等情況加以綜合分析考慮，參照各類細菌性感染的治療原則及病原治療，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌線進行治療，杜絕濫用抗生素藥物。

（二）檢驗、檢查費：《*省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》中屬于甲類且無限定支付范圍的X線檢查、超聲檢查及檢驗項目。

（三）報銷標準

1、報銷比例為25％（中藥飲片報銷30%）；

2、年度內普通門診累計最高報銷額為500元。

第二十八條住院報銷規(guī)定

一、住院起付杠

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構為300元，區(qū)級定點醫(yī)療機構為400元，其他定點醫(yī)療機構為500元。

二、住院報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構報銷比例為可報醫(yī)藥費用的60%；區(qū)級定點醫(yī)療機構報銷比例為可報醫(yī)藥費用的50%；區(qū)外市內及省級定點醫(yī)療機構報銷比例為可報醫(yī)藥費用的45%；省外及省內非定點醫(yī)療機構報銷比例為可報醫(yī)藥費用的40%。

三、長期外出的參保人員報銷標準。長期外出的參保人員是指具有本地戶籍，出*市外半年或半年以上，參保時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道上傳的參保名冊中已注明長期外出的人員。長期外出的參保人員定點醫(yī)療機構為外出地縣、市、省二級以上公立醫(yī)療機構（各一家），其住院醫(yī)藥費用按我區(qū)相應的區(qū)、市、省級定點醫(yī)療機構的標準報銷。

四、住院患者出院帶藥治療藥品符合基本醫(yī)療目錄的費用控制在200元以內，超出部分由個人自負。

第二十九條特殊病種門診報銷

凡患十種特殊疾病的參保人員需門診治療的，可持二級或二級以上定點醫(yī)療機構出具的病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料及醫(yī)療機構證明，以及《*區(qū)新型農村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》向新農合業(yè)管中心提出申請，經(jīng)區(qū)新農合保辦審核批準后，其特殊病種門診醫(yī)藥費用可以列入新農合基金的報銷范圍。

患特殊病種的參保人員其門診醫(yī)藥費用(不包括支持療法或輔助治療或治療其他疾病的醫(yī)藥費用)可以按住院報銷標準以年度為單位進行報銷。

第三十條一次性生育補償金

一次性生育補償金為500元。凡參保人在保障期內、在本區(qū)內定點醫(yī)療機構住院合法生育的，憑參保人（產(chǎn)婦）的醫(yī)療卡、身份證、準生證及嬰兒出生證即可直接刷卡減免；在其他醫(yī)療機構住院合法生育的，還須帶出院錄及住院發(fā)票到區(qū)新農合業(yè)管中心辦理。

第八章報銷流程

第三十一條新型農村合作醫(yī)療參?；颊唔殤{本人醫(yī)療卡、本人有效身份證（無身份證的憑戶口簿），經(jīng)確認身份后，在區(qū)內普通門診定點醫(yī)療機構繳費或住院定點醫(yī)療機構出院結帳時直接報銷。

因急、重癥急診就診時如未攜帶以上證件，允許在24小時內持以上證件到就診醫(yī)療機構補辦相關登記手續(xù)。如未按上述規(guī)定持證件就診的，視為自費患者，其相關就醫(yī)藥費用不予報銷。

凡因意外傷害（包括意外傷害后遺癥）在區(qū)內定點醫(yī)療機構就診住院的參保人員，首先如實填寫“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療外傷情況登記表”，經(jīng)新農合業(yè)管中心稽查人員調查、審核、確認后簽字，方可在其定點醫(yī)療機構刷卡登記、刷卡報銷；審核后屬于第三責任方的，第三方負責后憑協(xié)議書(所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道證明)到區(qū)新農合業(yè)管中心報銷剩余部分的醫(yī)藥費用。在就診期間未辦理相關手續(xù)的，視為自費患者，其醫(yī)藥費用不予報銷。

第三十二條在本區(qū)外定點醫(yī)療機構住院治療的參?；颊撸ㄩL期外出人員除外），應在出院后三個月內，由參保人或其家屬帶下列證明到新農合業(yè)管中心辦理醫(yī)藥費用報銷。對跨年度住院的醫(yī)藥費用，按參保年度（以年度末最后一天為準）分次報銷。超過報銷時效的，不予報銷。

一、醫(yī)藥費用原始發(fā)票（復印件無效）、住院醫(yī)藥費用匯總明細清單、出院小結及門診病歷、患者身份證、醫(yī)療卡、戶口簿、經(jīng)辦人身份證；

二、與本區(qū)戶籍人員依法登記結婚，戶籍未遷入的外來農村居民另須帶結婚證；

三、因意外傷害的住院患者，出院后還需提交由戶口所在村（居)簽字蓋章的意外傷害引發(fā)的原因確認證明以及醫(yī)院的病案記錄。對于無法提供有效證明及記錄的，不予受理。

報銷周期為區(qū)新農合業(yè)管中心材料收齊之日起10日內完成，如意外傷害參保人員，需要調查審核的，在一個月內完成。

本條規(guī)定適用于在未實行刷卡（即時即報）的區(qū)外定點醫(yī)療機構就診的。

第三十三條持《*區(qū)新型農村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》的患者，其定點門診醫(yī)藥費用憑醫(yī)院門診原始發(fā)票（復印件無效）、門診病歷、患者身份證、醫(yī)療卡、經(jīng)辦人身份證到區(qū)新農合業(yè)管中心辦理報銷。

第三十四條未成年人醫(yī)療保險按照《關于印發(fā)*區(qū)未成年人醫(yī)療保險試行辦法的通知》（黃政發(fā)[2008]58號）文件執(zhí)行。

第九章就醫(yī)管理

第三十五條區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作領導小組辦公室與各定點醫(yī)療機構簽訂新農合工作責任書，明確職、權、利。

第三十六條定點醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育、職業(yè)紀律教育和職業(yè)責任教育，牢固樹立以病人為中心的思想，切實改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療服務水平。

第三十七條定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》和《*省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》規(guī)定，按照“因病施治、合理用藥、合理檢查”原則及醫(yī)藥費用“總量控制”要求，切實控制住院醫(yī)藥費用的不正常增長，積極推行“費用總量控制、次均住院費用限額、次均門診費用限額、平均處方限額、處方藥量付費”等費用控制措施。

第三十八條定點醫(yī)療機構要切實執(zhí)行不予報銷或部分納入報銷范圍的醫(yī)療服務項目以及丙類藥品的使用及自負情況告知制度；如因疾病需要使用目錄外的自費藥品、進行自費檢查的，要事先征得患者或其家屬同意后方可使用。如因不按規(guī)定執(zhí)行告知制度引起醫(yī)藥費用糾紛的，其爭議部分的醫(yī)藥費用一律由該定點醫(yī)院承擔。病人住院期間發(fā)生的費用按日如實記錄上傳。

第三十九條定點醫(yī)療機構要建立對參保對象住院時的身份審核制度，確認住院患者身份證和醫(yī)療卡是否相符，防止冒名門診就診或住院現(xiàn)象，確認資格后，醫(yī)院應對病員如實告知有關合作醫(yī)療政策，并發(fā)放相應宣傳資料。同時要加強管理，杜絕掛床住院現(xiàn)象。對由于醫(yī)院把關不嚴引起的冒名住院和掛床住院情況，其相關經(jīng)濟損失由定點醫(yī)院承擔。

第四十條對意外傷害住院的患者未如實填寫“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療外傷情況登記表”、故意隱瞞事實、未經(jīng)新農合業(yè)管中心稽查人員調查、審核、確認后簽字而直接給予刷卡報銷的，導致患者弄虛作假報銷醫(yī)藥費用的，由醫(yī)療機構負責全額承擔報銷費用。

第四十一條定點醫(yī)療機構有關人員在提供相關憑證時弄虛作假的，其醫(yī)藥費用由該醫(yī)療機構負責；發(fā)現(xiàn)未整戶參?；颊叩尼t(yī)藥費用已經(jīng)報銷的，追回報銷金額，并追究有關人員的責任。

第四十二條積極配合區(qū)新農合業(yè)管中心工作，做好計算機聯(lián)網(wǎng)相關數(shù)據(jù)的對應工作，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)故障，保證網(wǎng)絡和系統(tǒng)正常安全運行，不得出現(xiàn)人為原因導致的數(shù)據(jù)篡改、丟失，對醫(yī)院端合作醫(yī)療前置機通訊日志未經(jīng)管理中心許可，不得隨意改動。確保每例住院病人的基本信息錄入完整正確并及時上傳至區(qū)新農合業(yè)管中心。

第四十三條定點醫(yī)療機構的結算方法

一、參保人在區(qū)內定點醫(yī)療機構結帳時，合作醫(yī)療資金報銷的部分，應由區(qū)新農合業(yè)管中心與定點醫(yī)療機構進行結算；個人自負的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構與患者直接結算。

二、定點醫(yī)療機構在每月的10日前將上月的新農合患者總醫(yī)藥費用，按要求匯總填入“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療對帳單（匯總）”，“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療住院對帳單（明細）”、“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療門診對帳單(明細)”、“*區(qū)新型農村合作醫(yī)療特殊門診對帳單（明細）”，“*省行政事業(yè)單位往來款票據(jù)”或“*省統(tǒng)一收款收據(jù)”，到區(qū)新農合業(yè)管中心報銷費用的審核撥付手續(xù)。

三、區(qū)新農合業(yè)管中心對各醫(yī)療機構的對帳單進行審查，對審核無誤的，辦理定點醫(yī)院費用撥付手續(xù)，生成定點醫(yī)院費用撥付通知單，按標準在當月以轉帳方式匯入院方的銀行帳戶。第四季度的應撥基金，在年度結算時視考核結果結算。

四、區(qū)新農合業(yè)管中心在辦理審核過程中對醫(yī)療機構違規(guī)報銷的醫(yī)藥費用應予扣除，并在撥付前告知醫(yī)院，被扣除的醫(yī)藥費用由經(jīng)治的定點醫(yī)療機構承擔。

第十章檔案管理

第四十四條檔案管理是對參保資料、報銷資料、財務檔案和有關文件通知的管理。

一、參保資料全部由電腦數(shù)據(jù)庫管理。由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在征繳后及時輸入電腦，拷貝給新農合業(yè)管中心，在規(guī)定時間內通過網(wǎng)上征繳系統(tǒng)直接上傳至新型農村合作醫(yī)療電腦數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)；

二、報銷資料進入電腦數(shù)據(jù)庫管理，并雙機備份；

三、財務檔案，包括有關財務臺賬、報表、憑證等，輸入電腦保存，手工資料每月全部歸檔入庫；

四、區(qū)政府、區(qū)新農合辦等下發(fā)的有關合作醫(yī)療的政策、制度及有關通知由區(qū)新農合辦整理歸檔。

第四十五條報表管理分業(yè)務報表管理和財務報表管理兩類。

一、業(yè)務報表管理主要由電腦完成，在有關要素進入數(shù)據(jù)庫的前提下，各種業(yè)務報表均可在電腦中直接調閱、打?。?/p>

二、財務報表管理，由區(qū)新農合辦有關人員負責分類、統(tǒng)計、制表、歸檔。

第十一章監(jiān)督管理

第四十六條新型農村合作醫(yī)療基金管理實行賬目公開、民主監(jiān)督、專用賬戶、?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用或截留，確?；鸬陌踩屯暾?，自覺接受區(qū)新農合領導小組和有關部門的監(jiān)督。

第四十七條區(qū)財政、審計部門要對新型農村合作醫(yī)療基金的收繳、使用情況定期進行監(jiān)督、審計，及時向社會公布合作醫(yī)療基金的使用情況。對侵占、挪用和不合理報銷新型農村合作醫(yī)療基金的行為進行嚴肅查處。

第四十八條每月定期向社會公布合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，保證參保者的參與、知情和監(jiān)督。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要把合作醫(yī)療基金籌集、使用情況作為政務公開、村務公開主要內容，每月公布一次合作醫(yī)療參保人員醫(yī)藥費用報銷情況，接受群眾監(jiān)督。

第四十九條對報銷中有弄虛作假、冒名頂替或出具虛假證件、證明、單證行為的人員，取消當年度報銷資格；已經(jīng)報銷的，追回報銷金額，并追究有關人員的責任。

第五十條區(qū)新農合業(yè)管中心如違反規(guī)定給予報銷的，一經(jīng)查實，追究經(jīng)辦人的責任，并由責任人負責追回所報銷的款項。

第五十一條對故意拖欠農民醫(yī)藥費或不按規(guī)定標準進行醫(yī)藥費報銷的直接責任者，給予行政處分。

第五十二條對在新型農村合作醫(yī)療工作中做出突出成績的單位和個人，要給予表彰獎勵。

第十二章醫(yī)療卡管理

第五十三條醫(yī)療卡經(jīng)繳費確認后作為新型農村合作醫(yī)療的就診、報銷憑證，參保人每人一卡，一旦停止繳費，待遇即行中止。

第五十四條醫(yī)療卡只限本人使用，嚴禁轉借、冒用。若發(fā)現(xiàn)轉借、冒用醫(yī)療卡的，注銷其醫(yī)療卡號，并視情節(jié)輕重，追究相關責任。

第五十五條醫(yī)療卡須妥善保管，避免破損和劃傷。如有遺失，需及時持本人身份證到區(qū)新農合中心辦理掛失手續(xù)；并持村（居）證明、持卡人身份證件申請補卡；補卡時，參保人應支付工本費。

第五十六條持卡人死亡，須及時辦理注銷手續(xù)，注銷時須提供被注銷人卡號及身份證號；若參保人死亡后，其醫(yī)療卡仍在使用的，其費用不予報銷，造成損失的，將追究使用者的責任。