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第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，發(fā)揮互助共濟(jì)的作用，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，提高基金的使用率，根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于全省新農(nóng)合運行方案調(diào)整的幾點意見》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[]3號)、《市新農(nóng)合辦關(guān)于印發(fā)全市新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作（試點）實施意見的通知》（咸合療辦發(fā)[23號]）和《市衛(wèi)生局、市合療辦關(guān)于切實做好當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（咸政衛(wèi)發(fā)〔〕407號）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本意見。

第二條指導(dǎo)思想：以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，落實“公開、公平、服務(wù)、受益”的新農(nóng)合工作要求，開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作，引導(dǎo)農(nóng)民有病早治，從小病入手，逐步達(dá)到參合農(nóng)民“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，大病才到區(qū)”的目標(biāo)，不斷擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平，讓農(nóng)民充分感受公共財政的惠民政策。

第二章基本原則

第三條基金獨立原則。根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于全省新農(nóng)合運行方案調(diào)整的幾點意見》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[]3號)要求，我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金每人每年按35元劃入。門診統(tǒng)籌基金只用于參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用的補償，與住院統(tǒng)籌基金分賬管理，互不擠占和調(diào)劑。

第四條供方準(zhǔn)入原則。嚴(yán)格實行定點資格審批制度。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)定點資格的審批和管理，并與各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。鎮(zhèn)（辦）合療辦負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作。資格的審批從嚴(yán)要求，成熟一個，發(fā)展一個。合格的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可成為定點，不合格的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣不允許進(jìn)入，形成競爭態(tài)勢，健全進(jìn)入、退出機(jī)制。

第五條機(jī)構(gòu)直補原則。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定，區(qū)級及區(qū)以上定點醫(yī)院暫不開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。門診統(tǒng)籌補償采取“按比例補償，單次報銷設(shè)限，家庭年度封頂”的方式，實行報銷“直通車”制度。

第六條程序簡明原則。門診統(tǒng)籌補償采取整數(shù)直補的原則（四舍五入到元）。參合農(nóng)民在區(qū)內(nèi)所有開展門診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室自由就診，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照門診統(tǒng)籌補償規(guī)定直接減免門診費用。各接診單位不得拒絕。

第七條家庭封頂原則。門診統(tǒng)籌基金按照每人每年35元核算，以整戶參合人數(shù)乘以人均門診統(tǒng)籌額作為戶門診統(tǒng)籌封頂線（以后家庭補償封頂線隨基金總量變化作相應(yīng)調(diào)整）。家庭成員可共同使用。當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親從出生至當(dāng)年12月31日可直接享受門診統(tǒng)籌補償，新生兒的家庭封頂線相應(yīng)增加一個人份。

第八條費用控制原則。對鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”，對病人實行“按比例補償、單次報銷設(shè)限，家庭年度封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

第三章補償模式

第九條總額預(yù)算，按季預(yù)付。定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌基金按上年年門診人次×次均費用×補償比例確定預(yù)算總額，區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心按季分次預(yù)撥基金，上一季度門診人次作為下一季度門診統(tǒng)籌預(yù)算基金撥付依據(jù)。門診統(tǒng)籌預(yù)算基金由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額使用，年度末結(jié)余不超過15%時，基金結(jié)余歸定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，結(jié)余超過15%時，超過部分扣歸基金。

第十條補償方案。參合農(nóng)民患病在區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實行報銷“直通車”制度。

1、全區(qū)統(tǒng)一印制新農(nóng)合門診登記本、門診補償?shù)怯洷?、新農(nóng)合門診專用雙聯(lián)處方和門診補償結(jié)算單。參合患者在區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費等費用，由接診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補償標(biāo)準(zhǔn)直接補償，并由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員（村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)醫(yī)）在合療證上進(jìn)行登記，同時填寫新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷?，患者簽字認(rèn)可。

2、由鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)符合條件的定點村衛(wèi)生室門診費用報銷憑據(jù)進(jìn)行初審、匯總和上報，并分村建立門診費用補償臺賬。鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院應(yīng)于每月10日前將本院和轄區(qū)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌的村級衛(wèi)生室《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯泤R總表》、門診費用清單或新農(nóng)合專用處方和門診費用發(fā)票等審核簽章后上報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心復(fù)審。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心每季末將審核的資料匯總，并于下季度初依據(jù)審核金額預(yù)撥下一季度門診統(tǒng)籌基金至鎮(zhèn)（辦）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)（辦）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時將補償款撥付至定點村衛(wèi)生室。

第十一條補償標(biāo)準(zhǔn)。

1、單次門診費用補償比例：參合農(nóng)民在門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費等單次門診費用補償比例分別為：鎮(zhèn)級40%，村級45%。

2、單次門診補償設(shè)限：參合農(nóng)民每次發(fā)生的門診醫(yī)藥費、檢查費補償設(shè)限分別為：鎮(zhèn)級不超過14元，村級不超過10元。

3、門診統(tǒng)籌封頂線：按照每人每年35元核算，以整戶參合人數(shù)乘以人均門診統(tǒng)籌額作為戶門診統(tǒng)籌封頂線。

4、區(qū)外打工參合患者在務(wù)工所在地一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)藥費用于每年12月份，憑合療證、戶口本、打工證明、門診醫(yī)藥發(fā)票、門診處方，一次性在鎮(zhèn)（辦）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按40%的比例補償，最高補償35元，過期不予辦理，并納入門診統(tǒng)籌封頂線。

第四章補償范圍

第十二條治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、導(dǎo)尿、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、拔罐；

第十三條檢查費(僅限于鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu))：B超，心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；

第十四條材料費；

第十五條藥品費。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實行基本用藥目錄制（具體參照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)村基本用藥目錄(版)》）。不得使用目錄外藥品。門診帶藥急性病不得超過3天用量，慢性病不得超過7天用量。鎮(zhèn)級次均門診費用不超過35元，村級次均門診費用不超過22元。

第十六條不屬于門診統(tǒng)籌補償范圍：

1、超出《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)村基本用藥目錄(版)》范圍的藥品費用；

2、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；

3、超過次均門診費用限額的醫(yī)療費用。

4、區(qū)外或本區(qū)內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

5、《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》中不予補償范圍的費用。

第五章組織管理

第十七條區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心要建立門診費用及補償情況定期統(tǒng)計分析制度，制定門診醫(yī)藥費用控制機(jī)制，與區(qū)財政、審計部門、聯(lián)合鎮(zhèn)（辦）合療辦定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費用和目錄外用藥情況、門診處方、補償?shù)怯洷?、補償臺帳及信息系統(tǒng)門診數(shù)據(jù)等進(jìn)行抽查，并公示檢查結(jié)果，接受群眾監(jiān)督。對鎮(zhèn)（辦）、村門診統(tǒng)籌管理實行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十八條要將新農(nóng)合門診補償項目及收費標(biāo)準(zhǔn)、門診基本藥物目錄及價格、補償程序、參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)、每月本定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示，確保補償?shù)墓_、公平、公正。

第十九條鎮(zhèn)（辦）合療辦設(shè)專職管理員2名。專職管理員從鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心備案。

鎮(zhèn)（辦）合療辦主要職責(zé)：

1、貫徹和落實上級有關(guān)新農(nóng)合制度和方針、政策，組織宣傳、實施新農(nóng)合制度及其有關(guān)規(guī)定和措施。

2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、報批。

3、按照《區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實施辦法》的規(guī)定對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督和管理。

第六章補償管理

第二十條實行專用處方管理制度。門診處方使用專用處方，內(nèi)容規(guī)范，除符合衛(wèi)生管理部門處方規(guī)范要求外，必須由患者保留一聯(lián)回執(zhí)備查，另一回執(zhí)作為核查憑證。處方上必須如實填寫以下內(nèi)容：患者合療證號、門診總費用、減免費用、自付費用、患者簽名。嚴(yán)禁開“大處方”、“搭車藥”、做“套餐式”的檢查；開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品和3日用量；抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種。

第二十一條實行專用發(fā)票管理制度。鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收取患者門診費用時必須使用區(qū)合療辦統(tǒng)一印制的門診統(tǒng)籌專用發(fā)票，檢查費、治療費、材料費、藥品費等分類填寫，費用合計準(zhǔn)確，金額大小書寫齊全，并如實填寫患者自付金額及新農(nóng)合補償金額，在發(fā)票第二、三聯(lián)上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費專用章（村衛(wèi)生室公章）。

第二十二條實行門診補償?shù)怯浿贫?。?zhèn)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立門診補償記錄，準(zhǔn)確、規(guī)范填寫患者合療證號、診斷、門診總費用、補償費用、自付費用等內(nèi)容，每月隨門診專用處方、發(fā)票第三聯(lián)一并報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核?；颊唛T診補償情況應(yīng)于當(dāng)日錄入計算機(jī)。

第二十三條參合農(nóng)民憑《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在本區(qū)范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診參合患者時，必須堅持“先驗證，后補償”的原則，認(rèn)真核實補償人員身份，做到“人、證”一致后，方可予以補償。辦理補償手續(xù)時要在合療證相應(yīng)欄目中填寫當(dāng)日門診費用總額、補償金額和門診統(tǒng)籌剩余限額等內(nèi)容，由經(jīng)辦人、患者簽字確認(rèn)。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十四條各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補償過程中要嚴(yán)格做到合療證、身份證或戶口簿、門診日志、門診補償?shù)怯?、新農(nóng)合專用處方（結(jié)算聯(lián)）或電腦費用清單、門診發(fā)票六相符。

第二十五條鎮(zhèn)村兩級門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。當(dāng)天門診治療期間，不享受第二次門診補償。

第二十六條鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院應(yīng)建立門診醫(yī)療基金專用補償臺賬，實行計算機(jī)管理，嚴(yán)格審核轄區(qū)內(nèi)開展門診統(tǒng)籌村衛(wèi)生室的新農(nóng)合門診醫(yī)療費用補償情況，做到“門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷?、合療證、處方、門診補償臺賬與信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生的門診數(shù)據(jù)”五相符。

第二十七條各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費或另立收費項目、分解收費項目收費。門診醫(yī)療使用的藥品、藥械材料要嚴(yán)格遵守國家藥品、藥械管理的有關(guān)政策規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一藥品零售價格，并逐步實行藥品統(tǒng)一配送，切實減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療安全。

第七章監(jiān)督管理

第二十八條建立門診補償基本信息公示制度。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將門診收費標(biāo)準(zhǔn)、減免標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價格等在醒目位置張榜公布，接受患者監(jiān)督?；颊呷鐚﹂T診治療有意見，可將回執(zhí)聯(lián)投入監(jiān)督舉報箱內(nèi)。

第二十九條建立門診統(tǒng)籌補償信息公示制度。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月要將本定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示。

第三十條建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入、退出制度。符合條件的鎮(zhèn)（辦）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的村衛(wèi)生室通過自愿申報、區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心考核評估、審批后確定定點資格。

1、申報門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合衛(wèi)生部門制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力，逐步建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，與區(qū)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

2、申報門診定點的村衛(wèi)生室必須實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《省村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并建立門診電腦收費管理系統(tǒng)。

3、各鎮(zhèn)（辦）合療辦要嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入、退出條件。優(yōu)先選擇服務(wù)質(zhì)量高，群眾信任度高，管理規(guī)范，醫(yī)療文書符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的村衛(wèi)生室作為新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點單位。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心按照醫(yī)療單位申請、組織專家考察驗收、向社會公示、簽訂服務(wù)協(xié)議、納入管理范圍的工作程序，確定全區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點單位。對不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作要求，績效考核指標(biāo)不合格的門診統(tǒng)籌定點單位，第一次通報批評、限期整改，第二次取消定點資格。

第三十一條嚴(yán)格監(jiān)督檢查。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心將定期組織專家技術(shù)指導(dǎo)組成員抽查各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，檢查結(jié)果同對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核相掛鉤。

第三十二條建立舉報投訴制度。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心和各門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報箱，公布投訴電話。區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第八章獎懲

第三十三條對在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作中，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，積極工作并取得突出成績的有關(guān)單位和個人，區(qū)政府給予一定的表彰和獎勵。

第三十四條工作人員有下列行為之一者，由區(qū)合療辦責(zé)令其改正，并視其情節(jié)輕重，對直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰：

1、在補償工作中，因失職造成新農(nóng)合基金損失的；

2、弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取新農(nóng)合基金的；

3、擅自批準(zhǔn)不屬于新農(nóng)合報銷項目，造成新農(nóng)合基金損失的；

4、其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

第三十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，視情節(jié)輕重，對其進(jìn)行通報批評，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，追回新農(nóng)合補償款，給予定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法處理：

1、將未參合人員的醫(yī)藥費列入?yún)⒑先藛T報銷的；

2、肆意分解處方，進(jìn)行分次報銷，虛開處方（冒名簽字）和利用假發(fā)票等手段騙取門診統(tǒng)籌資金的；

3、故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；

4、違反新農(nóng)合管理規(guī)定，放寬補償政策標(biāo)準(zhǔn)的；

5、其他違反新農(nóng)合規(guī)定的。

第三十六條參合人員在門診補償中弄虛作假，虛報冒領(lǐng)，一經(jīng)查實，除追回補償資金外，同時取消當(dāng)年參合資格。