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為了進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，提高基金使用率和參合農(nóng)民受益水平，推動(dòng)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康有序發(fā)展，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，依據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局三部門下發(fā)的《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》和《**年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》等文件精神，結(jié)合我縣*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況，特制定《*縣*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》。

一、背景

（一）社會(huì)經(jīng)濟(jì)與人口概況

*縣轄13個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、5個(gè)農(nóng)場(chǎng)，共383個(gè)行政村。*年居民總戶數(shù)12.8萬戶，非城鎮(zhèn)戶10.67萬戶，全縣總?cè)丝?6.3萬人，其中非城鎮(zhèn)人口41.8萬人，占總?cè)丝诘?0%。

*年財(cái)政收入為4.41億元，財(cái)政支出4.63億元。農(nóng)民人均純收入5053元，農(nóng)民人均消費(fèi)性支出2244元，其中農(nóng)民人均醫(yī)藥費(fèi)用支出168元，占農(nóng)民純收入的3.3%。

（二）衛(wèi)生狀況

*年，全縣孕產(chǎn)婦死亡率為0，嬰兒死亡率4.66‰，人均期望壽命73歲。全縣共有各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生單位899所，其中縣級(jí)綜合醫(yī)院1所、中醫(yī)院1所，防疫站、婦幼保健院、衛(wèi)校各1所，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))所在地衛(wèi)生院13所，管區(qū)醫(yī)院7所，村衛(wèi)生室877家，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)2所。全縣現(xiàn)有床位1047張，衛(wèi)生技術(shù)人員2059人。

（三）衛(wèi)生服務(wù)利用與費(fèi)用

縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)*年業(yè)務(wù)收入7252.4萬元，門診43.51萬人次，住院3.46萬人次?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入5311.4萬元，婦幼保健院業(yè)務(wù)收入655.5萬元，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入1285.5萬元。

二、目的與目標(biāo)

（一）目的

通過實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，積極探索農(nóng)村醫(yī)療保障機(jī)制，使農(nóng)民能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)。在一定程度上緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧狀況，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí)，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率和農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，創(chuàng)建社會(huì)主義和諧新農(nóng)村。

（二）目標(biāo)

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面。通過廣泛深入的宣傳動(dòng)員，使全縣合作醫(yī)療覆蓋率以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位達(dá)到100%，以村為單位覆蓋率達(dá)到100%，全縣非城鎮(zhèn)戶口覆蓋率達(dá)到88%以上。

2、建立穩(wěn)定可靠、可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制。借鑒外地成功經(jīng)驗(yàn)，在縣財(cái)政預(yù)算中增加合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目，積極動(dòng)員個(gè)人籌資，形成制度，做到合理籌資，滾動(dòng)發(fā)展，不斷擴(kuò)大受益面，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。

4、合理利用衛(wèi)生資源。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件、技術(shù)水平和服務(wù)能力，確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)布局合理，并實(shí)行轉(zhuǎn)診和按各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同比例報(bào)銷的方法，合理調(diào)節(jié)病人流向，達(dá)到小病不出村、一般常見病不出鎮(zhèn)、大病不出縣，提高村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院資源利用率，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置。

三、指導(dǎo)原則

（一）參與原則：政府引導(dǎo)動(dòng)員，農(nóng)民自愿參加，凡轄區(qū)內(nèi)非城鎮(zhèn)戶口人員均以戶為單位參加農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）籌資原則：實(shí)行個(gè)人籌資、政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，有條件的鎮(zhèn)、村也要給予支持，同時(shí)，大力鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人捐資，多渠道籌措資金。

（三）基金分配與補(bǔ)償原則：所籌集到的資金全部用于參加合作醫(yī)療農(nóng)民的住院、慢性病大額門診及普通門診補(bǔ)償?；鹬Ц读咳霝槌?、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

（四）基金管理使用與監(jiān)督原則：全縣統(tǒng)籌統(tǒng)管，?？顚Ｓ?；堅(jiān)持公平、公正、公開、便民的原則；建立專賬，專戶儲(chǔ)存；專門機(jī)構(gòu)，專人管理；管用分開，封閉運(yùn)行；定期公布合作醫(yī)療帳目，實(shí)行三級(jí)公示制度；嚴(yán)格財(cái)會(huì)審計(jì)制度，實(shí)行民主監(jiān)督。

四、組織與管理

（一）行政領(lǐng)導(dǎo)：成立“*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)”，縣長任主任，分管衛(wèi)生工作的副縣長任副主任，衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、食品藥品監(jiān)督管理、廣播電視、發(fā)改局、殘聯(lián)、公安、人事勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門的一把手、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、管區(qū)書記和部分參合農(nóng)民代表為委員。管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、調(diào)度、管理、監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲等工作，定期或不定期向縣人大匯報(bào)運(yùn)行情況。

各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))成立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、管區(qū)書記任主任，主管副職任副主任，成員由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）相關(guān)所、站負(fù)責(zé)人、村支部書記、村委會(huì)主任、衛(wèi)生院院長、參合農(nóng)民代表組成。具體負(fù)責(zé)宣傳、組織、發(fā)動(dòng)及資金收繳等工作，并監(jiān)督鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

各村成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，由村民委員會(huì)主任任組長，村委會(huì)委員、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人和參合農(nóng)民代表為成員。其職責(zé)：負(fù)責(zé)宣傳動(dòng)員組織農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，協(xié)助做好農(nóng)民參合資金的收繳，并對(duì)資金籌集和使用情況進(jìn)行公示，監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策在農(nóng)村實(shí)施。

縣財(cái)政局在指定的國有商業(yè)銀行設(shè)立合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，并建立健全基金管理制度，及時(shí)支付合作醫(yī)療基金。保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員經(jīng)費(fèi)和辦公經(jīng)費(fèi)。

其他有關(guān)部門按照管理委員會(huì)職責(zé)分工積極做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

（二）業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)：

*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以后簡稱“合管中心”）為*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，歸口縣衛(wèi)生局管理。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事處，在縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、濟(jì)生醫(yī)院分別設(shè)立合作醫(yī)療辦公室，接受縣“合管中心”的領(lǐng)導(dǎo)，執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)章制度，并做好錄入、審核、補(bǔ)償、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)等工作。

（三）監(jiān)督組織：成立“*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)”，縣人大常委會(huì)主任為主任，縣人大常委會(huì)分管衛(wèi)生工作的副主任、政協(xié)分管衛(wèi)生工作的副主席為副主任，縣審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)等部門的一把手、人大代表、政協(xié)委員、參合農(nóng)民代表為成員。其職責(zé)為：負(fù)責(zé)對(duì)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收支、使用情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并向人大提交監(jiān)督報(bào)告。

（四）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)：由“合管中心”對(duì)具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療單位，按照便民的原則和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確立合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽定服務(wù)合同。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“合管中心”的規(guī)定為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，并加強(qiáng)對(duì)診療范圍、用藥目錄、持證就診、票據(jù)開具、辦理轉(zhuǎn)診等方面的管理，努力降低各項(xiàng)費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。

五、參合對(duì)象及其權(quán)利與義務(wù)

（一）參合對(duì)象：凡不享受公費(fèi)勞保醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的本縣常住戶口的農(nóng)民，以戶為單位自愿參加。統(tǒng)一制發(fā)證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計(jì)算。

（二）權(quán)利：參合者在縣內(nèi)可自由選擇各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不受醫(yī)院級(jí)別和鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)的限制；參合農(nóng)民根據(jù)病情需要經(jīng)“合管中心”審批后可由縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外醫(yī)院住院治療；外出打工、因事外出患急病者可在域外就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并報(bào)告和辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。同時(shí)可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督和提出質(zhì)詢。

（三）義務(wù)：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按標(biāo)準(zhǔn)足額繳納合作醫(yī)療個(gè)人資金，及時(shí)報(bào)告住院和遞交證明材料，配合“合管中心”調(diào)查，遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度。超過繳費(fèi)期限的，視為自愿放棄參加合作醫(yī)療。

六、舉辦形式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，縣統(tǒng)籌統(tǒng)管、多方籌資，以住院補(bǔ)償為主，門診補(bǔ)償為輔的農(nóng)民互助共濟(jì)醫(yī)療保障形式。

七、資金籌集

（一）籌資渠道及標(biāo)準(zhǔn)：中央財(cái)政每年補(bǔ)助參合農(nóng)民每人20元，地方財(cái)政省、市、縣補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為8元、6元、6元，共40元，參合農(nóng)民每人籌資10元，每人每年籌資總額為50元。

（二）籌資方式：

1、個(gè)人繳費(fèi)部分：由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、村委會(huì)負(fù)責(zé)按戶籌集，于實(shí)施年度前一年的12月20日前將資金籌集到位，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政所負(fù)責(zé)及時(shí)將籌集到的資金轉(zhuǎn)入指定國有商業(yè)銀行的合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，實(shí)行專戶管理。

農(nóng)村五保戶人口、貧困人口、特困人口、三等傷殘軍人、帶病反鄉(xiāng)復(fù)員軍人、老復(fù)員軍人、三屬（烈屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬）和持有殘疾證的殘疾人員分別由民政局和殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并全額資助其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、本縣財(cái)政補(bǔ)助資金于實(shí)施年度的一月底前撥付到合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。

3、本縣財(cái)政補(bǔ)助資金到位后，由財(cái)政部門逐級(jí)申請(qǐng)上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

八、基金分配與補(bǔ)償辦法

（一）基金分配：*年是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行的第二年，按照規(guī)定本年度提取基金總額3%為風(fēng)險(xiǎn)金，其余的97%用于安排參合人員的醫(yī)療補(bǔ)償。

（二）補(bǔ)償方式：實(shí)行門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償和慢性病大額門診補(bǔ)償相結(jié)合的補(bǔ)償方式。

（三）補(bǔ)償方案：

1、門診補(bǔ)償：每人每年門診報(bào)銷限額8元，家庭成員內(nèi)部通用。家庭門診賬戶當(dāng)年結(jié)余資金，來年續(xù)參戶可轉(zhuǎn)下一年度使用，但不能頂替下一年度個(gè)人繳費(fèi)。來年退參戶當(dāng)年的家庭門診帳戶當(dāng)年消費(fèi)，不再轉(zhuǎn)入下一年度。

2、住院補(bǔ)償：包括普通住院補(bǔ)償、正常分娩住院定額補(bǔ)償和慢性病大額門診補(bǔ)償，每人每年住院補(bǔ)償封頂線為15000元。

*補(bǔ)償金額為每人100元，剖宮產(chǎn)列入普通住院補(bǔ)償范圍（以上兩項(xiàng)必須是計(jì)劃內(nèi)生育，并持準(zhǔn)生證就診方可享受上述政策，規(guī)劃外生育的不享受此政策）。

（3）慢性病大額門診補(bǔ)償：符合條件者在二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)給予報(bào)銷。起付點(diǎn)300元,補(bǔ)償比35%，每人每年慢性病大額門診補(bǔ)償封頂線為2000元。

（四）補(bǔ)償辦法：

1、補(bǔ)償范圍

（1）參加合作醫(yī)療對(duì)象因發(fā)生自然性疾病或無責(zé)任人的意外傷害，年度內(nèi)在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院到域外醫(yī)院住院所支付的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等按合作醫(yī)療規(guī)定的補(bǔ)償范圍、比例報(bào)銷。不予報(bào)銷范圍見《*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》。

（2）定點(diǎn)一級(jí)以上醫(yī)院的用藥范圍按照《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》執(zhí)行，定點(diǎn)村衛(wèi)生室的用藥范圍按照《*鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》執(zhí)行，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院可補(bǔ)償藥物的金額必須達(dá)到95%以上，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院達(dá)到90%以上。

（3）收費(fèi)項(xiàng)目均按《*醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2、補(bǔ)償程序

（1）住院費(fèi)用補(bǔ)償：

實(shí)施年度內(nèi)，參加合作醫(yī)療人員在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后憑合作醫(yī)療證、身份證（戶口本）、住院收費(fèi)收據(jù)、診斷證明、費(fèi)用清單或處方到合作醫(yī)療辦事處（合作醫(yī)療辦公室）直接報(bào)銷；在縣外醫(yī)院住院的參合農(nóng)民，在出院后一周內(nèi)，由本人或家屬持合作醫(yī)療證、身份證（戶口本）、住院病歷復(fù)印件、住院收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明、轉(zhuǎn)診單到戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、管區(qū)合作醫(yī)療辦事處申報(bào)，辦事處負(fù)責(zé)初審、上報(bào)，管理中心經(jīng)過復(fù)審后補(bǔ)償。

（2）門診費(fèi)用補(bǔ)償：

參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，由就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，月底結(jié)算后由“合管中心”統(tǒng)一撥付。在域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用不予補(bǔ)償。

（3）慢性病大額門診費(fèi)用補(bǔ)償：

慢性病大額門診費(fèi)用補(bǔ)償包括下列疾病：白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、惡性腫瘤、尿毒癥腎透析、肝硬化，腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肺原性心臟病、精神病、腦血管病后遺癥（肢體功能障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（肢體功能障礙）、器官移植術(shù)后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑。以上十三種疾病經(jīng)*縣慢性病診斷小組確診后，持就診卡到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的與該病種有關(guān)的門診費(fèi)用每季度報(bào)結(jié)一次。

九、管理與監(jiān)督

（一）基金的管理與監(jiān)督

1、合作醫(yī)療基金由縣財(cái)政局在國有商業(yè)銀行設(shè)立合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，實(shí)行專戶管理。做到管錢不管賬，管賬不管錢，錢賬分離，管辦分開，?？顚Ｓ?，基金使用嚴(yán)格按照程序辦理，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

2、“合管中心”不定期對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽樣審核，對(duì)處方、病歷、報(bào)銷手續(xù)等進(jìn)行全面檢查，并對(duì)全縣的合作醫(yī)療基金進(jìn)行分析評(píng)估?！昂瞎苤行摹泵考径葘⒑献麽t(yī)療基金籌集和使用情況由*電視臺(tái)免費(fèi)向社會(huì)公布；“合管中心”定期向合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)合作醫(yī)療基金收支、使用情況，主動(dòng)接受審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督。

3、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和村每月將本轄區(qū)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷情況在政務(wù)公開欄公布；各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將在本院住院的參合農(nóng)民的報(bào)銷情況向社會(huì)公示，全面接受群眾的監(jiān)督。

4、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)每半年檢查一次合作醫(yī)療基金籌集、使用、管理情況。

5、縣審計(jì)局將合作醫(yī)療基金籌集、使用情況納入年度審計(jì)計(jì)劃，定期審計(jì)，并公開審計(jì)結(jié)果。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督

縣內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)和衛(wèi)生局雙重管理，并接受合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督。

1、合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)的有關(guān)規(guī)定和制度，及時(shí)有效地為參合農(nóng)民提供診療服務(wù)；嚴(yán)格掌握治療原則，堅(jiān)持合理用藥；嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥目錄范圍；嚴(yán)格執(zhí)行國家收費(fèi)價(jià)格；杜絕開大方、亂檢查、不合理用藥、亂收費(fèi)等不合理現(xiàn)象；不得延誤患者病情，自覺接受群眾監(jiān)督；病人出院時(shí)，及時(shí)審核并墊付按合作醫(yī)療規(guī)定給予報(bào)銷部分的資金。

2、合作醫(yī)療管理委員會(huì)定期或不定期對(duì)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，對(duì)在合作醫(yī)療管理工作中成績顯著的，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反規(guī)定的除經(jīng)濟(jì)處罰外，并視情節(jié)輕重對(duì)相關(guān)人員和單位給予警告、通報(bào)批評(píng)、追繳收回不合理費(fèi)用及取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理。

（三）信息管理

建立健全縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，信息管理的主要任務(wù)是收集、整理、傳遞、貯存有關(guān)信息，為合作醫(yī)療的決策提供依據(jù)?！昂瞎苤行摹币獙?duì)合作醫(yī)療信息進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，定期向縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)執(zhí)行情況，以便及時(shí)解決合作醫(yī)療運(yùn)行過程中存在的問題，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療辦事處、駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療辦公室要將群眾意見及有關(guān)報(bào)表定期向“合管中心”報(bào)告，并將“合管中心”所反饋的信息及時(shí)向群眾公布。

十、保障措施

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。要通過召開各種會(huì)議和多種形式的宣傳發(fā)動(dòng)工作，統(tǒng)一各層次、各方面人員的思想認(rèn)識(shí)。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，做好協(xié)調(diào)。把此項(xiàng)工作列入縣政府重要議事日程，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工資經(jīng)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金按時(shí)劃撥到位。明確各有關(guān)部門和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的責(zé)任，并將責(zé)任目標(biāo)列入各單位年度考核之中。

（三）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、村委會(huì)要在合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動(dòng)和農(nóng)民個(gè)人資金收繳工作中積極發(fā)揮主導(dǎo)作用。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）要成立合作醫(yī)療宣傳小組，專門負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）各村的宣傳發(fā)動(dòng)工作；制定具體的資金收繳辦法，明確任務(wù)，責(zé)任到人，確保預(yù)期覆蓋面和資金按期收繳到位。

（四）衛(wèi)生局作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管部門，要認(rèn)真做好*年度合作醫(yī)療實(shí)施的前期準(zhǔn)備工作，確保*年1月1日順利運(yùn)行，確保管好用好合作醫(yī)療基金。

（五）健全監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督作用。充分發(fā)揮*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督作用，落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)督制度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理做到公開、公平、公正、合理、合法，確實(shí)讓農(nóng)民滿意、放心。

（六）縣直各相關(guān)部門和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要密切配合，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，各盡其職，共同做好我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

十一、本方案自*年1月1日起執(zhí)行。

附：*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則

*縣*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則

為了進(jìn)一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，提高基金使用率和參合農(nóng)民受益水平，推動(dòng)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康有序發(fā)展，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，依據(jù)《*縣*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》的規(guī)定，特制定本細(xì)則。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療適用范圍

（一）凡是不享受公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、具有我縣常住非城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)民，均可以戶為單位自愿參加。非城鎮(zhèn)戶口的認(rèn)定以戶口簿為準(zhǔn)。統(tǒng)一制發(fā)證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計(jì)算。

（二）已購買商業(yè)保險(xiǎn)者，也可同時(shí)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，享受合作醫(yī)療基金的補(bǔ)償。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施時(shí)間

*年1月1日至12月31日為一個(gè)實(shí)施年度。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)及登記

（一）各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、村委會(huì)負(fù)責(zé):

1、宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)政策，發(fā)動(dòng)農(nóng)民積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；

2、收繳參合農(nóng)民資金，填寫合作醫(yī)療證，蓋收款人手章，核對(duì)“合管中心”下發(fā)的人口信息。

3、合作醫(yī)療證有變更項(xiàng)目，在合作醫(yī)療證和登記表上注明原因，確認(rèn)參合人員按規(guī)定時(shí)間上報(bào)合管中心。對(duì)不參合的農(nóng)戶，合作醫(yī)療證收回并注銷。

4、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、管區(qū)將參合人員數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計(jì)以書面及電子文檔兩種格式上報(bào)合管中心。

（二）辦事處負(fù)責(zé)：

基本信息的審核、導(dǎo)入。

（三）管理中心負(fù)責(zé)：

合作醫(yī)療證的換發(fā)、基本信息的備案。

四、資金籌集與使用

（一）資金籌集:新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人籌資和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體、企業(yè)等有條件的也要給予支持。中央財(cái)政補(bǔ)助每人每年20元，省財(cái)政資助參加者每人每年8元，市級(jí)財(cái)政資助參加者每人每年6元，縣級(jí)財(cái)政資助參加者每人每年6元。農(nóng)民以戶為單位，每人每年繳納10元，個(gè)人繳納的費(fèi)用，中途不予退還、補(bǔ)辦,當(dāng)年參加當(dāng)年受益。

（二）合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)時(shí)限：實(shí)施年度前一年的12月20日為繳納下年度費(fèi)用的截止日期，超過繳費(fèi)時(shí)限的，視為自愿放棄參加合作醫(yī)療。

（三）基金分配：

基金總額的3%作為風(fēng)險(xiǎn)金，97%為醫(yī)療補(bǔ)償基金。每位參合農(nóng)民8元計(jì)入家庭帳戶，由參合戶自己支配，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；其余部分為普通住院、慢性病大額門診和正常分娩補(bǔ)償基金，由管理中心統(tǒng)籌支配。

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

（一）*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以后簡稱“合管中心”）為*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，歸口縣衛(wèi)生局管理。其工作職責(zé)：

1、按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件審核確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同；

2、按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理和會(huì)計(jì)核算辦法管理和使用基金，做到基金專戶儲(chǔ)存、專帳管理、?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行，保證基金安全和合理有效使用；

3、管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金帳目，編制基金預(yù)決算；

4、審核并補(bǔ)償參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用；

5、規(guī)范管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案資料，建立參合農(nóng)民登記、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償臺(tái)帳；

6、審批參合農(nóng)民醫(yī)療轉(zhuǎn)診；

7、檢查、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)章制度，包括醫(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)、藥品價(jià)格、補(bǔ)償程序、補(bǔ)償兌現(xiàn)等，及時(shí)糾正違規(guī)行為；

8、定期向社會(huì)公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和使用情況；

9、收集、匯總、分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行信息，按規(guī)定填報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表；

10、調(diào)查處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中發(fā)生的案件及群眾舉報(bào)、投訴等；

11、參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案預(yù)測(cè)、方案制定和調(diào)整工作；

12、協(xié)助開展宣傳動(dòng)員和農(nóng)民參合資金的收繳工作。

（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事處，配備工作人員，辦公地點(diǎn)設(shè)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（管區(qū)）政府所在地定點(diǎn)醫(yī)院，接受“合管中心”的領(lǐng)導(dǎo)。其職責(zé)為：

1、建立參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償臺(tái)帳；

2、按規(guī)定審核、補(bǔ)償參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用，匯總、上報(bào)鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況；

3、檢查、監(jiān)督鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)章制度情況；

4、定期向社會(huì)公示基金收支和使用情況；

5、調(diào)查處理新農(nóng)合工作中發(fā)生的案件及群眾舉報(bào)、投訴等；

6、協(xié)助開展宣傳動(dòng)員和農(nóng)民參合資金的收繳工作。

（三）在縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、濟(jì)生醫(yī)院分別設(shè)立合作醫(yī)療辦公室，負(fù)責(zé)參合農(nóng)民在本院門診及住院醫(yī)藥費(fèi)用的審核、報(bào)銷、上報(bào)；相關(guān)資料的錄入；監(jiān)督參合農(nóng)民的住院行為和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為；審核確定申報(bào)者資格；執(zhí)行“合管中心”的各項(xiàng)規(guī)章制度；并做好各種信息的統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)等工作。

六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（一）普通門診補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：各定點(diǎn)村衛(wèi)生室、一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、管區(qū)醫(yī)院）、二級(jí)醫(yī)院（縣醫(yī)院、中醫(yī)院）、婦幼保健院、濟(jì)生醫(yī)院。

（二）住院補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、管區(qū)醫(yī)院）、二級(jí)醫(yī)院（縣醫(yī)院、中醫(yī)院）、婦幼保健院、濟(jì)生醫(yī)院、縣外二甲以上醫(yī)院。

（三）慢性病大額門診補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣醫(yī)院、中醫(yī)院、及縣外二甲以上醫(yī)院。

七、醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償

（一）門診補(bǔ)償：

1、補(bǔ)償范圍：參合農(nóng)民在村、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用（縣外就醫(yī)的門診費(fèi)用不予補(bǔ)償），包括藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)。

2、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：家庭帳戶以家庭為單位，每人每年最高補(bǔ)償限額為8元，可集中使用，資金用完為止，超出部分由患者自負(fù)。

家庭帳戶基金當(dāng)年未使用或有結(jié)余的，可以結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度繼續(xù)使用，但不得頂替下年度個(gè)人繳費(fèi)。

3、補(bǔ)償程序：參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診后，持有效票據(jù)、費(fèi)用清單或處方、合作醫(yī)療證到合作醫(yī)療辦事處（合作醫(yī)療辦公室）申報(bào)，初審合格后補(bǔ)償人在《門診補(bǔ)償情況登記表》上簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付可補(bǔ)償費(fèi)用。

參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證可自由選擇定點(diǎn)的村衛(wèi)生室就診，由村衛(wèi)生室對(duì)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用按家庭賬戶余額進(jìn)行報(bào)免，（只限于鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥范圍之內(nèi)的藥品費(fèi)用，輸液費(fèi)用除外）并同時(shí)填寫《門診補(bǔ)償情況登記表》及合作醫(yī)療證。村衛(wèi)生室每月25日前憑合作醫(yī)療專用處方、到當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療辦事處進(jìn)行申報(bào)。

各定點(diǎn)醫(yī)院辦事處負(fù)責(zé)收集《門診補(bǔ)償情況登記表》，在合作醫(yī)療管理系統(tǒng)上進(jìn)行登記、留存票據(jù)、費(fèi)用清單或處方，每月到合管中心核銷一次。

（二）住院補(bǔ)償：

住院補(bǔ)償包括普通住院補(bǔ)償、正常分娩住院定額補(bǔ)償和慢性病大額門診補(bǔ)償，每人每年住院補(bǔ)償封頂線為15000元。

1、普通住院補(bǔ)償：

（1）補(bǔ)償范圍：參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及由縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至縣外二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所支付的醫(yī)藥費(fèi)用。

（2）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

在縣內(nèi)定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)院住院起付線為80元，可補(bǔ)償金額在80元以上的部分按60%補(bǔ)償；在縣內(nèi)定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)院住院起付線為350元，可補(bǔ)償金額在350元以上的部分按50%補(bǔ)償；在域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為2000元，可補(bǔ)償金額在2000元以上的部分按35%補(bǔ)償。當(dāng)年在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其補(bǔ)償比例按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。如果同一病人因同一疾病當(dāng)年在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的只扣除一次最高級(jí)別起付線。

（3）補(bǔ)償程序：

在縣內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的,實(shí)行出院即報(bào)制。患者出院后，由合作醫(yī)療辦事處或辦公室工作人員按規(guī)定進(jìn)行審核，錄入，打印補(bǔ)償單，并由就診醫(yī)院先行墊付補(bǔ)償金支付給患者，辦事處、醫(yī)院、患者三方在補(bǔ)償單上簽字，同時(shí)在合作醫(yī)療證上進(jìn)行登記；合作醫(yī)療辦事處或辦公室工作人員對(duì)補(bǔ)償情況進(jìn)行匯總，每月到管理中心核銷一次。

在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的人員出院后一周內(nèi)，由本人或家屬持電腦打印住院收費(fèi)收據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明、病歷復(fù)印件、身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證、轉(zhuǎn)院證明、村委會(huì)外出證明等到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、管區(qū)合作醫(yī)療辦事處申報(bào)。辦事處工作人員對(duì)患者所提供的票據(jù)及相關(guān)材料進(jìn)行初審錄入，并負(fù)責(zé)在每月25日?qǐng)?bào)管理中心審批。

2、正常分娩住院實(shí)行定額補(bǔ)償：

（1）補(bǔ)償范圍：持準(zhǔn)生證在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院正常分娩的參合農(nóng)民。

（2）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：每人定額補(bǔ)助100元。

（3）補(bǔ)償程序：同普通住院補(bǔ)償

3、慢性病大額門診費(fèi)用補(bǔ)償：

（1）補(bǔ)償范圍：白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、惡性腫瘤、尿毒癥腎透析、肝硬化，腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肺原性心臟病、精神病、腦血管病后遺癥（肢體功能障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（肢體功能障礙）、器官移植術(shù)后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑。以上十三種疾病經(jīng)*縣慢性病診斷小組確診后，持就診卡到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的與該病種有關(guān)的門診費(fèi)用每季度報(bào)結(jié)一次。

（2）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：慢性病大額門診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)钠鸶饵c(diǎn)為300元，補(bǔ)償比例為35%，每人每年慢性病大額門診補(bǔ)償封頂線為2000元。

（3）補(bǔ)償程序：持就診卡、有效收據(jù)、合作醫(yī)療證、費(fèi)用清單或處方、到指定合作醫(yī)療辦公室申報(bào)、初審，錄入后報(bào)合管中心審批。

管理中心負(fù)責(zé)在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)票據(jù)及相關(guān)材料進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格后填寫匯總表，報(bào)財(cái)政局復(fù)核；復(fù)核合格后，由財(cái)政局自管理中心申報(bào)之日起3日內(nèi)將補(bǔ)償金撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帳戶。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償金到戶后3個(gè)工作日內(nèi)通知申報(bào)人和村定點(diǎn)衛(wèi)生室領(lǐng)取補(bǔ)償金。

八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定

為了規(guī)范參合患者的就診秩序，對(duì)縣外轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行合理、有序的引導(dǎo)和分流，實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。

（一）參合農(nóng)民在縣內(nèi)住院可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不受醫(yī)院的轄區(qū)、級(jí)別的限制。住院時(shí)只須向定點(diǎn)醫(yī)院表明參合農(nóng)民身份，并持合作醫(yī)療證、身份證向新農(nóng)合辦事處（辦公室）備案、登記。

（二）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的參合患者必須轉(zhuǎn)診時(shí)，可自主選擇本縣任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上不可越級(jí)轉(zhuǎn)診；確因病情需要越級(jí)往轉(zhuǎn)縣外時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生填寫縣外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，開具診斷證明書，由院長簽字，合管辦審批蓋章，報(bào)縣合管中心登記備案。

（三）縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院患者必須轉(zhuǎn)診時(shí)，須經(jīng)治醫(yī)生填寫縣外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，開具診斷證明書，由科主任簽字后，交所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管辦審批蓋章，報(bào)縣合管中心登記備案。

（四）患者因病情危急，來不及辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的可先行轉(zhuǎn)診，但必須在住院5日內(nèi)持醫(yī)院診斷證明到縣合管中心補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)回縣內(nèi)治療，否則產(chǎn)生費(fèi)用不予補(bǔ)償。

（五）在縣外打工或探親期間時(shí)患病住院不能辦理有效審批手續(xù)的應(yīng)電話辦理登記審批，出院一周內(nèi)持村委員會(huì)外出證明再補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，否則產(chǎn)生費(fèi)用不予補(bǔ)償。

（六）在我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，因病情需要及所住醫(yī)院條件限制，需要到其它醫(yī)院做相關(guān)輔助檢查的費(fèi)用，可以計(jì)入住院總費(fèi)用，按規(guī)定補(bǔ)償。其中，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院需外出做相關(guān)輔助檢查的應(yīng)首選本縣其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且檢查前需經(jīng)縣合管中心駐該院辦事處在檢查單上簽字、蓋章；本縣無法完成的檢查項(xiàng)目、或在縣級(jí)醫(yī)院住院確需到域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，須經(jīng)主管院長、經(jīng)治醫(yī)生在檢查單上簽字并報(bào)縣合管中心審批，否則轉(zhuǎn)診產(chǎn)生費(fèi)用不予補(bǔ)償。

（七）轉(zhuǎn)診患者補(bǔ)償時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備資料

1、完整有效的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；

2、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明；

3、正規(guī)住院發(fā)票；

4、住院費(fèi)用清單；

5、住院病歷復(fù)印件；

6、合作醫(yī)療證；

7、身份證明；

8、其他相關(guān)證明：經(jīng)村委會(huì)確認(rèn)核實(shí)后簽字蓋章的有效外傷證明、中毒的證明、外出辦事或打工的證明等。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記，以備查詢。但一次不得同時(shí)辦理兩處轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表經(jīng)簽字蓋章后一次使用有效。

八、不能納入合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目和費(fèi)用

（一）到縣內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

（二）未經(jīng)登記、批準(zhǔn)到*縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的；

（三）冒名住院的；

（四）明顯不屬于住院條件而住院的；

（五）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院的；

（六）各種司法鑒定、勞動(dòng)鑒定費(fèi)用；

（七）縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及域外醫(yī)院使用《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》以外的藥品費(fèi)用；定點(diǎn)村衛(wèi)生室使用《*鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》以外的藥品費(fèi)用。

（八）工傷、有責(zé)任人所致外傷產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用；

（九）因打架、斗毆、吸毒、酗酒、自殺、自殘、違章作業(yè)、犬咬傷、違法行為等原因所至傷所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（十）住療養(yǎng)院以及計(jì)劃生育手術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用；

（十一）屬于母子保健保償、計(jì)劃免疫保償?shù)阮A(yù)防保健以及因此而引起的各種并發(fā)癥的治療費(fèi)用；

（十二）因整形、美容及非功能性矯治（包括治療雀斑、口吃、白癜風(fēng)、隆胸、隆鼻、鑲牙、改雙眼皮、牙列不整矯治、穿耳、平疣、牙齒美白）所發(fā)生的費(fèi)用；

（十三）輸血發(fā)生的費(fèi)用；

（十四）掛號(hào)費(fèi)、門診病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、煎藥費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、生活用品費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、家庭病床費(fèi)、電視費(fèi)、特殊檢查費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單中的"其他"項(xiàng)目中的費(fèi)用；

（十五）各種理療項(xiàng)目、保健治療的器械及按摩費(fèi)用；

（十六）各種醫(yī)療咨詢費(fèi)和各種健康預(yù)測(cè)費(fèi)、氣功費(fèi)、預(yù)防接種等屬于保健性質(zhì)所支付的費(fèi)用；

（十七）健康檢查、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治的各項(xiàng)費(fèi)用；

（十八）各種不孕不育癥、性功能障礙的住院發(fā)生的費(fèi)用；

（十九）住院期間,自購(外購)藥品均不能列入補(bǔ)償范圍之內(nèi)。

九、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參合農(nóng)民，經(jīng)審核符合補(bǔ)償條件者，由投保人提供保險(xiǎn)單原件和復(fù)印件，留存收費(fèi)收據(jù)復(fù)印件進(jìn)行補(bǔ)償。

十、考核與獎(jiǎng)懲

由*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)組織對(duì)全縣合作醫(yī)療工作進(jìn)行考核，對(duì)合作醫(yī)療工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，由縣政府予以表彰；對(duì)違反合作醫(yī)療有關(guān)政策的行為進(jìn)行處罰，屬于個(gè)人責(zé)任的由本人承擔(dān)，屬單位責(zé)任的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)。

（一）縣、鄉(xiāng)、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政管理工作人員有下列行為之一的，將給予黨政紀(jì)處分，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

1、指使新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員涂改、偽造病歷騙取合作醫(yī)療基金的；

2、指使新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員變更補(bǔ)償比例優(yōu)親厚友的；

3、拒絕或阻止農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的；

4、在收繳農(nóng)民參合費(fèi)時(shí)不認(rèn)真宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策或進(jìn)行造謠惑眾的；

5、編造假戶籍騙取合作醫(yī)療證的；

6、涂改、偽造、出具虛假證明材料的騙取合作醫(yī)療基金的。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者,除限期整改、追回?fù)p失的基金外，還將視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、解聘、開除直到追究刑事責(zé)任，并將處以違規(guī)及不合理費(fèi)用3-5倍的罰款。

1、擅自更改合作醫(yī)療補(bǔ)償比例，補(bǔ)償范圍的；

2、徇私舞弊、索賄受賄的；

3、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保農(nóng)民合伙造假，套取合作醫(yī)療基金的；

4、不審驗(yàn)合作醫(yī)療證或不計(jì)算家庭賬戶余額而直接報(bào)免，造成基金損失的；

5、參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償后合作醫(yī)療證不予記載，造成基金損失的；

6、因失職、瀆職造成合作醫(yī)療基金損失的；

7、其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者除進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰外,還將視其情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點(diǎn)資格;對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，取消合作醫(yī)療處方權(quán)，并建議相關(guān)部門對(duì)其做出相應(yīng)黨政紀(jì)處分等。

1、診治、記賬不校驗(yàn)醫(yī)療證，將非參加合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)用、非合作醫(yī)療基金支付范圍的費(fèi)用列入合作醫(yī)療基金支付范圍支付的；

2、隨意放寬入、出院指征，將不符合住院條件的參保人員收住院；將符合出院條件應(yīng)予出院的參合人員繼續(xù)留滯住院、掛床或不按規(guī)定將病人安置到超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

3、接診時(shí)不審閱參合人員以前的病歷記載，重復(fù)給藥；非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；

4、違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定，基本藥物目錄內(nèi)藥品使用率在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)不到95%以上，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)不到90%以上標(biāo)準(zhǔn)的。

5、違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定或不按處方劑量開藥，開人情方、大處方、假處方的；

6、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不符的，或發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)與病情不符的；

7、將合作醫(yī)療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的；

8、將自費(fèi)藥品與列入合作醫(yī)療基金支付范圍藥品混淆計(jì)價(jià)的；

9、不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本診療目錄、藥物目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的；

10、違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目；不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價(jià)格，造成合作醫(yī)療基金損失的；

11、向患者提供假冒、偽劣或過期藥品的；

12、允許采用冒名住院或掛名住院，造成合作醫(yī)療基金損失的；

13、利用非法手段獲取合作醫(yī)療基金的；

14、一年內(nèi)違反國家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度，受到衛(wèi)生行政部門處罰的，或違規(guī)行為兩次以上（含兩次）受到衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)的；

15、對(duì)合作醫(yī)療工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的；

16、對(duì)參加合作醫(yī)療住院農(nóng)民的補(bǔ)償金，擅自推諉、拖延，不能按要求及時(shí)兌現(xiàn)，造成農(nóng)民不滿情緒的；

17、其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

（四）參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，有下列行為之一者，除追回不合理費(fèi)用外，還將視其情節(jié)輕重，給與批評(píng)、教育，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

1、將本人醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人使用的；

2、開虛假發(fā)票、處方冒領(lǐng)合作醫(yī)療資金的；

3、偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、合作醫(yī)療證或授意醫(yī)護(hù)人員作假的；

4、利用合作醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品等非法倒賣的；

5、違反合作醫(yī)療其他規(guī)定的行為。

十一、其他有關(guān)事宜

（一）*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心、駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦事處（辦公室）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室為參合農(nóng)民辦理醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償后，要及時(shí)建立個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)支出明細(xì)賬，并在合作醫(yī)療證上進(jìn)行登記，以確保補(bǔ)償人的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償額在參保年度內(nèi)，不超出補(bǔ)償封頂線。

合作醫(yī)療資金要在指定銀行內(nèi)專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?，不得挪作他用。在年度末如有結(jié)余，按合作醫(yī)療基金管理制度規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。如出現(xiàn)資金超支，由縣財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（二）本實(shí)施細(xì)則自*年1月1日起施行，執(zhí)行中出現(xiàn)的具體問題由*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。