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循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟范文第1篇

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對患者進(jìn)行診治”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價，獲得的最新、最真實(shí)、可靠且有臨床應(yīng)用價值的研究證據(jù)，并應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，從而取得更好的臨床效果[1]。

循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。

2臨床教學(xué)與實(shí)踐的現(xiàn)狀與弊端

臨床教學(xué)與實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)科學(xué)生鞏固所學(xué)理論知識，并將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要階段。臨床教學(xué)效果的好壞與將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關(guān)。

多年的醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)延伸下來的是“以教為主”的教學(xué)模式[2]，即依教學(xué)大綱要求，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔進(jìn)行教學(xué)。由于課堂授課學(xué)時有限，教師在課堂中少有機(jī)會向?qū)W生提出深刻的問題，而學(xué)生也缺乏主動思考，難于發(fā)現(xiàn)或提出問題。在這種教學(xué)環(huán)境的熏陶下學(xué)生逐漸養(yǎng)成了被動接受知識的習(xí)慣。這種教學(xué)模式下的教學(xué)效果在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中得到了檢驗(yàn)。

其優(yōu)勢是大部分學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識比較扎實(shí)，理論水平較高；但其弊端是學(xué)習(xí)的主觀能動性較低，學(xué)習(xí)依賴性較強(qiáng)，不愿主動思考問題，教與學(xué)不能相長，造成在臨床實(shí)踐過程中實(shí)際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應(yīng)現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境的需要。

3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)與實(shí)踐中的應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類先進(jìn)的新信息不斷地沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的觀念，循證醫(yī)學(xué)的迅速崛起及其對臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展所起的巨大作用促使我們必須對現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育方式進(jìn)行反思[3]。如何將最新、最好、最科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)傳授給學(xué)生，使他們在最短的時間內(nèi)學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論知識是臨床教學(xué)與實(shí)踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。

3.1更新理論，積極培養(yǎng)臨床循證思維與創(chuàng)新思維能力

臨床思維能力和臨床操作技能都是教學(xué)改革的重點(diǎn)。

臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實(shí)踐運(yùn)籌等來完成，是實(shí)踐能力的深層表象。在臨床教學(xué)與實(shí)踐中要堅持循證思維和創(chuàng)新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統(tǒng)性，人體的整體觀，不斷產(chǎn)生問題從而不斷激勵創(chuàng)新；而創(chuàng)新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據(jù)，由此推動臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展[5]。

3.2教師是推行循證醫(yī)學(xué)教育的先行者

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)主要包括以下基本步驟：（1）根據(jù)病人的病史、體征和各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)。（3）嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價值。（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及病人的具體情況指導(dǎo)醫(yī)療決策。（5）評價上述實(shí)踐的效果和效益[6]。

這五個步驟需要臨床醫(yī)師不斷總結(jié)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時更需要借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，并閱讀大量的相關(guān)文獻(xiàn)予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學(xué)生忙于應(yīng)考研究生等等，不安心臨床實(shí)習(xí)，但給與明確的“三基”要求后，這些學(xué)生可以柔性安排實(shí)習(xí)計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)要求，從而達(dá)到醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)水平。

強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的“三基”水平教學(xué)，還可以讓臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)期間明確實(shí)習(xí)目的，避免因其他因素干擾后出現(xiàn)的實(shí)習(xí)目標(biāo)茫然狀態(tài)。實(shí)習(xí)醫(yī)師畢業(yè)后的相當(dāng)一段時間里，存在著連續(xù)的對其掌握“三基”水平的考核。畢業(yè)1年后，以“三基”要求為基礎(chǔ)，進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核；畢業(yè)5年左右，要進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后考核，其要求模式仍然離不開“三基”內(nèi)容；在晉升為主治醫(yī)師后的繼續(xù)教育階段，還是要以“三基”為模式進(jìn)行學(xué)習(xí)考核。因此，“三基”教育是臨床醫(yī)學(xué)的基石，是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員為廣大患者服務(wù)的基本功，是提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的最基本條件。能給予實(shí)習(xí)醫(yī)生規(guī)范、扎實(shí)、熟練的“三基”要求，并嚴(yán)格訓(xùn)練，對他們走上工作崗位后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核及日后業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，均會起到事半功倍的作用。同時，也可以保證對醫(yī)學(xué)生的教育與對畢業(yè)后的醫(yī)師教育表現(xiàn)為連續(xù)性的教育。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟范文第2篇

1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性

當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進(jìn)過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個人力量很難實(shí)現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。

1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃??！笨梢姡覀儜?yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來解決現(xiàn)實(shí)問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。

1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)

盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會醫(yī)學(xué)方面的“與時俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉?yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

2.結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟范文第3篇

現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育模式實(shí)施過程中，講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論時，需要導(dǎo)入臨床意識、臨床思維和實(shí)踐案例，在臨床與基礎(chǔ)理論教學(xué)之間貫通橋梁，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套發(fā)現(xiàn)問題，尋找并評價證據(jù)，綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，使得臨床醫(yī)學(xué)的決策更加科學(xué)化．臨床科研方法，應(yīng)用RCT證據(jù)，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進(jìn)入到臨床中，大量病例的研究發(fā)現(xiàn)，單純通過推理或病理、生理學(xué)基礎(chǔ)知識指導(dǎo)眼科的臨床實(shí)踐有時并不可靠，理論上認(rèn)為有效的治療手段，在臨床實(shí)踐中的效果往往值得認(rèn)真商榷．在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，臨床教學(xué)存在諸多弊端，培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱和教學(xué)計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術(shù)和手段，對一些新發(fā)的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統(tǒng)性等要素，對一些尚無明確結(jié)論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫(yī)學(xué)的基本手段，使學(xué)生在面對實(shí)際問題時檢索證據(jù)，并對證據(jù)進(jìn)行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進(jìn)展．同時應(yīng)該看到，臨床教學(xué)涉及面廣、病種繁多、內(nèi)容繁雜，而且課堂教學(xué)的學(xué)時有限，使得學(xué)生參與實(shí)踐的機(jī)會較少，師生互動少、往往出現(xiàn)重理論知識講授與學(xué)習(xí)，輕實(shí)踐能力與醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，導(dǎo)致理論教學(xué)與實(shí)踐環(huán)節(jié)脫節(jié)．而通過EBM的教學(xué)過程，可以實(shí)現(xiàn)理論知識與臨床實(shí)踐充分結(jié)合的效果．

2改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，自我教育，終身教育，構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系

目前傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢下對醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)要求，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實(shí)際環(huán)境和條件，往往存在重視課堂教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)重視程度不夠的問題，同時，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育和繼續(xù)學(xué)習(xí)脫節(jié)的問題也比較突出，在當(dāng)今社會，知識更新的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以往任何一個歷史時期，特別是醫(yī)學(xué)這樣一個站在科學(xué)和社會發(fā)展金字塔頂層的學(xué)科，對醫(yī)生更新和完善知識體系，適應(yīng)新病癥和新診療手段和技術(shù)的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數(shù)的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計；（2）診療中的決策依據(jù)通常是教科書、權(quán)威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進(jìn)展和研究成果．循證醫(yī)學(xué)的教育模式，由于是基于問題的一種學(xué)習(xí)模式，在教學(xué)過程中，對學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行證據(jù)的搜尋和判斷，并應(yīng)用獲取并經(jīng)過評價的證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用并自我評估結(jié)果等方面的能力進(jìn)行了大量的訓(xùn)練．學(xué)生一旦掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本知識，并經(jīng)過培訓(xùn)掌握了循證醫(yī)學(xué)的基本能力，對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生自我教育，終生教育，以及構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)三方面的協(xié)調(diào)平衡，即最佳證據(jù)、醫(yī)生通過專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的發(fā)展，盡管已經(jīng)形成了相對完善的知識結(jié)構(gòu)和體系，但通常局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式．隨著時代的進(jìn)步和社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單一的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，臨床醫(yī)療終點(diǎn)發(fā)生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發(fā)生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變．傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式和知識結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能滿足實(shí)際需要．為適應(yīng)新形式的發(fā)展，就要求醫(yī)學(xué)生更新和完善知識體系．而循證醫(yī)學(xué)的教育模式對于醫(yī)學(xué)生完善知識體系，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫(yī)學(xué)手段，改變培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才

在建設(shè)創(chuàng)新型國家目標(biāo)的引領(lǐng)下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力的人才，已經(jīng)成為教育的重要目標(biāo)之一．而研究生作為今后知識創(chuàng)新的主要力量之一，在教學(xué)和培養(yǎng)過程中更應(yīng)該重視其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)．但是目前我國研究生的教育和培養(yǎng)環(huán)節(jié)普遍存在學(xué)生研究興趣不濃、自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)、發(fā)現(xiàn)問題能力欠缺、創(chuàng)新能力較低的癥結(jié)．這既有學(xué)生主觀上的因素如就業(yè)壓力大、職業(yè)選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學(xué)專業(yè)的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統(tǒng)教學(xué)手段的局限性等導(dǎo)致的對研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養(yǎng)過程中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式、實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段，注重研究創(chuàng)新能力和研究成果展現(xiàn)能力的培養(yǎng)．通過把課堂教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯恐薪虒W(xué)，把學(xué)習(xí)和研究的壓力實(shí)際傳遞到學(xué)生，同時創(chuàng)造出利于學(xué)生主動學(xué)習(xí)和研究的環(huán)境和條件．實(shí)現(xiàn)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)和主動研究，教學(xué)中以實(shí)際課題研究或?qū)嶋H病例為導(dǎo)向，以提高發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標(biāo)，教師負(fù)責(zé)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)并創(chuàng)造相關(guān)環(huán)境和條件，由學(xué)生分組進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和研究，同時積極開展師生間、學(xué)生學(xué)習(xí)小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導(dǎo)等措施，樹立學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本理念、培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)基本思維、掌握循證醫(yī)學(xué)基本方法、從而提高研究能力，達(dá)到教學(xué)的目的．

5循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通意識、強(qiáng)化自我學(xué)習(xí)能力，固化終身學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)和能力

醫(yī)學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)教育過程中，應(yīng)該完成基本醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、掌握基本臨床技能，并具備終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)．而教師在教學(xué)環(huán)節(jié)中，應(yīng)該貫穿始終要注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)的職業(yè)素質(zhì)、溝通能力、學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權(quán)意識較強(qiáng)，同時對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療實(shí)踐活動的配合程度較差，客觀上對醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的進(jìn)行，長期來看對提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量是不利的，對提高醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的整體素質(zhì)也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通意識、強(qiáng)化醫(yī)患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫(yī)療過程，不排斥醫(yī)學(xué)生參與到醫(yī)療活動中．同時強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，提高職業(yè)素質(zhì)和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現(xiàn)有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復(fù)期間的所產(chǎn)生的副作用，并愿意承擔(dān)這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是培養(yǎng)醫(yī)患溝通意識，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和提高職業(yè)素質(zhì)和能力的有力手段．

6循證醫(yī)學(xué)教學(xué)將單一課程教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識體系網(wǎng)絡(luò)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，教學(xué)的重點(diǎn)集中在課堂教學(xué)中，而學(xué)生的培養(yǎng)計劃和教學(xué)大綱的制定過程中，盡管已經(jīng)考慮的構(gòu)建全面的、適應(yīng)性強(qiáng)的知識體系，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往不能充分理解課程設(shè)置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學(xué)習(xí)和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關(guān)系，這對培養(yǎng)學(xué)生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，學(xué)生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據(jù)也需要進(jìn)行搜尋和評價，并最終應(yīng)用到實(shí)際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學(xué)生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的培養(yǎng)，利于將單一課程教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識體系網(wǎng)絡(luò)．

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟范文第4篇

中圖分類號: G642.44;R6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0954-02

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐以及患者價 值 觀的結(jié)合。EBM的核心是證據(jù),強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要全方位收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù), 用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,使得臨床 決策更加科學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的提出,從根本上實(shí)現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向,醫(yī)學(xué)教育必須順 應(yīng)這一趨勢。從臨床教學(xué)的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo),循證、評價、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發(fā)式理論教學(xué),創(chuàng)新設(shè)計型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念,培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式。

1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念

傳統(tǒng)的灌輸式外科教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以傳授知識經(jīng)驗(yàn)和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期過長,教學(xué)內(nèi)容陳舊,教科書多引用過時的經(jīng)典和來 自于臨床經(jīng)驗(yàn)和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究的驗(yàn)證。教學(xué)方法單一,多為填 鴨式,教師授課時只注重知識灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)時死記硬背,這種教學(xué)方式容易養(yǎng)成學(xué)生僅僅 接受現(xiàn)成知識被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣,不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性及自主學(xué)習(xí)的能力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā) 展日新月異,以往學(xué)習(xí)和掌握的技能必然很快過時,僅僅講授以前的知識是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學(xué)工作者必須掌握不斷學(xué)習(xí)更新知識的能力。因此,要轉(zhuǎn)變教育觀念。不僅應(yīng)將知識 和經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生,更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給 學(xué)生。強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識更新,掌握最新醫(yī)學(xué)證據(jù),以指導(dǎo)臨床工作,使學(xué)生掌握以問題為 基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者。

2 提高臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和應(yīng)用能力

循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向,在國外發(fā)達(dá)國家已經(jīng)開展并取得明顯的良好效果。我 國的循證醫(yī)學(xué)還剛剛起步,循證醫(yī)學(xué)教育只在少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開展,絕大部分臨床醫(yī)生對 循證醫(yī)學(xué)知之甚少。因此,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生對循證 醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。臨床醫(yī)生首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,積極通過繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)自身知識體系的完善 和發(fā)展,更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識。通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉(zhuǎn)變。掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實(shí)際問題為目的的思維模式 成為終身學(xué)習(xí)的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學(xué)的理念傳授給學(xué)生。

3 在外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入EBM思想的教學(xué)模式

首先,幫助學(xué)生樹立正確的循證醫(yī)學(xué)理念,引入EBM的原則,幫助學(xué)生掌握正確的循證醫(yī)學(xué) 方法。循證醫(yī)學(xué)教育的一個重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進(jìn)行具體實(shí)施,培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用EBM的思維習(xí)慣。最后指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中 正確應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。

其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,疾病的復(fù)雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟(jì)情況及治療效果等。②收集 證據(jù):根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù),尤其是多中心大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn) 的結(jié)果與結(jié)論。③評估證據(jù):對檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析與評價,并研究證據(jù)的真實(shí)性、 可靠性,對臨床實(shí)踐的重要性,然后作出高層決策。④實(shí)施證據(jù):臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識問題如診斷、治療等,并對以上措施作出綜合評價。筆者在外科臨床教學(xué)中對學(xué)生按照實(shí)習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練,各組學(xué)生在帶教教師的 指導(dǎo)下,提出外科相關(guān)問題,按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了查詢分析以及判斷,對照書本知識 提出了自己的見解,通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練,使學(xué)生初步掌握了主動、積極、高效的 臨床思維方法。

在實(shí)習(xí)階段通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治 療、病因等方面需要解決的問題,然后按照解決問題的需要,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)。根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評價研究 證據(jù)的真實(shí)性和臨床價值,幫助學(xué)生運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī) 療決策。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟范文第5篇

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進(jìn)行測評，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報告；其二，醫(yī)者對患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評估，并對疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷?；诖耍嗅t(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對不少疾患的療效評價均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評價，多數(shù)側(cè)重于個體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評價。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報道[4-5]；從評價指標(biāo)層面，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個國家級的臨床研究設(shè)計、測量與評價（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國家級DME學(xué)術(shù)研討會，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評價研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時國內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學(xué)會等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評價、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會，通過系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖?，把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對其倫理合理性進(jìn)行充分評估，從證據(jù)、倫理、社會效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識的文獻(xiàn)報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進(jìn)行有針對性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對文獻(xiàn)進(jìn)行有針對性的嚴(yán)格評價4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對決策效應(yīng)及評價能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來源•肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應(yīng)用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據(jù)層次進(jìn)行分級，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機(jī)對照（RCT）試驗(yàn)?？墒裁词侵嗅t(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計學(xué)原理及方法，對此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無法適用推廣至每一個獨(dú)立的個體。彼時的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進(jìn)行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評估。對當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對抽煙給人體帶來危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開展；而對從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對偏緩。隨著時間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因?yàn)檫@抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）。可藥物治療“真實(shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)。基于此，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進(jìn)行廣泛的社會探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問題，在知識隨處可見之處，卻缺乏知識的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏?；诖?，不確定性其更重要的意義，在于知識層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而，這是一個值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類情況下則有待對循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化?；诖耍嚓P(guān)結(jié)局測量評價從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過程中通常會遇到某些價值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)。基于循證醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價值“中性”層面，往往給人一種錯覺的感性認(rèn)識，即通過循證研究系列步驟的嚴(yán)格評價，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問題價值本身及此類價值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評價工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價值理念通常僅存在于患者層面（如患者價值取向等），并試圖結(jié)合于一個基于證據(jù)、可看似與價值無關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對這過程并未引起足夠的注意。相對而言，這過程與“價值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評估。這過程需要對中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時也需要時間、資源、政策等多方位整合，以對那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價值理念進(jìn)行針對性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。