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1案例

某市三級醫(yī)院護理部近日連續(xù)接到3例病人跌倒的報告。第1例為神經內科病人，男性，56歲，因家屬反映近事遺忘而人院，當晚病人無人陪伴，Pm22：30左右從4樓通往3樓病區(qū)樓梯欄桿處摔下，墜至底樓地面，經及時搶救病情穩(wěn)定，再行各項檢查，結論是高處墜落，導致右側肋骨骨折，右髂骨骨折，右側胸壁、腹壁皮下血腫。第2例為心臟內科的病人，78歲，女性，1O年冠心病史，近日胸悶加劇，本次入院經冠脈造影并放置冠脈支架，癥狀明顯改善，原定出院日的前1天晚上，半夜睡夢中墜床，致頭面部挫裂傷，經清創(chuàng)縫合，延長住院至拆線后出院。第3例病人來自內分泌科，因同事前來探望，送同事走時在醫(yī)院連接走廊內滑倒，致右膝部軟組織損傷。為此，護理部開始通過尋求研究文獻，以期深入研究住院病人跌倒問題，制定解決對策。

2護理問題

1．住院病人跌倒的嚴重程度有多大?2．跌倒的危險因素有哪些?如何評估?3．如何預防住院病人跌倒?4．如何評估預防跌倒的效果?

3相關證據

3．1跌倒的定義和發(fā)生率國際(醫(yī)療)質量指標計劃(InternationalQualityIndicatorProject)對住院病人跌倒的定義是：“住院病人在醫(yī)療機構任何場所，未預見性的跌落至地上”。跌倒事件成為住院患者意外事件的最主要的、也是經常發(fā)生的嚴重問題。據估計，1／3的65歲以上的老人和1／2的8O歲以上的老人，每年至少跌倒一次。在澳大利亞的醫(yī)院里，38的患者意外事件是跌倒[1]。在瑞典幾乎1／3的髖關節(jié)骨折發(fā)生在住院病人【2]。跌倒問題在長期照顧機構中尤為嚴重。美國的170000護理院住院老人中每年有一半發(fā)生跌倒[3]。有跌倒史者，更易再次跌倒[4]。嚴重的跌倒會因傷害導致并發(fā)癥而死亡，據估計，跌倒成為老年人意外傷害所致死亡的第二位；而據英國的報道，75歲以上老人傷害性跌倒是該年齡段老人的主要死因之一_5]。跌倒還造成患者、家屬及社會的負擔。美國因跌倒所致髖關節(jié)骨折所需要的醫(yī)療護理照顧成本，每年高達一億美元]。Alexander等l_7發(fā)現(xiàn)，華盛頓地區(qū)因為跌倒性傷害所需的醫(yī)療費用占醫(yī)院醫(yī)療費用的5．3。中國臺灣的研究也證實了跌倒會增加醫(yī)療資源的耗用，有傷害性跌倒的醫(yī)療機構在總住院天數(shù)和申報醫(yī)療保險費用金額上顯著高于無傷害性跌倒者_日]。國際(醫(yī)療)質量指標計劃根據各國報告的數(shù)據指出，每1000病人日平均有3．8次跌倒，其中28連帶傷害，有99／6重復跌倒，有31造成輕度傷害，6為重度傷害_g]。美國各地的一些醫(yī)院于1990年開始針對住院病人跌倒等病人安全意外事件進行了記錄和報告，開始時各個病區(qū)各自為政，即使如此，跌倒發(fā)生率仍然下降了25。以后經醫(yī)院安全和質量委員會提議，逐漸改進為醫(yī)院范圍內的報告，如此一來，所有的記錄和分析，自1997年一季度開始進行統(tǒng)一報告和集中分析，再經過頭腦風暴法醞釀對策，并制定成跌倒危險評分標準和干預規(guī)范，至1998年下半年，其發(fā)生率下降了569／6L1。。。美國衛(wèi)生保健質量聯(lián)合鑒定組織(JointCorn—missiononAccreditationofHealthCareOrganiza—tion，JCAHO)1995年開始將住院病人跌倒事件，尤其是有嚴重傷害甚至致死的事件，列入醫(yī)療機構質量指標。1996年提出將住院病人致死性跌倒列入病人安全方面的不良事件，并要求個案報告[1。2000年針對前4年中接報的22個致死性跌倒的案例，進行了根本原因分析。從發(fā)生場所的分布來看，22個致死性跌倒案例中13例為綜合醫(yī)院(含1例為綜合醫(yī)院的精神病科)，6例為長期照顧機構如護理院，2例為行為健康醫(yī)療機構，1例為精神病院；從致死原因來看，509，6的致死性跌倒患者死于頭部外傷，且多為硬膜下出血(因自殺行為的跌倒被排除)；跌倒致死案例絕大多數(shù)為老年人，其中一半是8O歲以上老人。

3．2損傷性跌倒的分級國際(醫(yī)療)質量指標計劃將跌倒導致人體的損傷依嚴重程度分為三級：一級為扭傷、擦傷、皮膚小撕裂傷，或僅需簡單處理或觀察；二級為扭傷、大而深的劃破、撕裂傷，或小外傷需要醫(yī)療及護理處置，如縫合、繃帶、夾板或冰敷；三級損傷包括骨折、意識改變、身心狀況改變，甚至死亡，均需要醫(yī)療處置或會診。該機構將住院病人跌倒列入各類急慢性醫(yī)院的質量指標，該指標一共包括10個子級指標：有記錄的跌倒；因病人健康原因跌倒；因治療、藥物或麻醉反應致跌倒；因環(huán)境危險因素的跌倒；因其它原因的跌倒，以及有損傷的跌倒，損傷嚴重度一級、二級和三級的跌倒以及重復跌倒L9]。相關的計算公式分別如下[9]：(1)跌倒發(fā)生率=跌倒總件數(shù)／總住院人日數(shù)×1000(即每千住院病人日中的跌倒發(fā)生次數(shù))；(2)不同跌倒原因的跌倒發(fā)生率=跌倒原因分類之跌倒件數(shù)／有記錄的跌倒總件數(shù)X100；(3)跌倒造成的傷害率=有記錄跌倒傷害事件數(shù)／有記錄跌倒總件數(shù)X100；(4)不同跌倒傷害程度的發(fā)生率一不同傷害程度的跌倒件數(shù)／有記錄的跌倒總件數(shù)×100；(5)重復跌倒發(fā)生率一跌倒次數(shù)超過1次以上的住院病人數(shù)／總跌倒住院病人數(shù)×100。

3．3跌倒的危險因素跌倒發(fā)生率如此之高可歸咎于許多因素，包括創(chuàng)傷、引起虛弱的疾病、環(huán)境危險、年齡、精神狀態(tài)、住院時間和性別。跌倒還會造成很大的負面影響，除了病人因跌倒而損傷外，還會延長住院天數(shù)，降低病人活動能力，產生不同并發(fā)癥，甚至會影響到病人的心理健康如安全感喪失，或者因害怕跌倒而降低了接受康復訓練的意愿。依據跌倒原因分類統(tǒng)計顯示，病人健康因素所致跌倒為最主要原因，占6O9／6～7O9／6Lgj。雖然可能有觀點認為，所有患者在住院期間都存在某種程度的跌倒危險，但某些患者特征一致，被認為與較高的跌倒危險性有關。這些特征包括：年齡、精神狀態(tài)、跌倒史、藥物、活動障礙和特殊排泄需求。E1](Ⅲ級證據)。(1)年齡：一些研究表明，65歲護士進修雜志2012年2月第27卷第3期以上的老年人跌倒的危險性在逐步增加，而與此相反，另一些研究認為跌倒與患者的年齡無關；(2)精神障礙：住院患者中最常見的跌倒因素為精神障礙。這種障礙可以是精神錯亂或定向障礙。記憶力損害和缺乏理解力同樣可增加患者跌倒的危險性；(3)跌倒史：患者住院期間有跌倒的經歷是導致跌倒危險性不斷上升的因素之一。Gluck等_4]指出，在多篇研究中均發(fā)現(xiàn)有跌倒史容易再次跌倒。對有跌倒史及定向混亂二項危險因子對跌倒的預測敏感度為68，特異性為889，6，可見重復跌倒是一項可預測跌倒的重要指標；(4)藥物：作用于中樞神經系統(tǒng)的藥物，如止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可以增加患者跌倒的危險性。雖然小樣本的描述性研究已經確認了某些藥物(如地高辛、抗驚厥藥、利尿劑、降血壓藥和p一受體阻滯藥等)可增加患者跌倒的危險性，但尚需設計更嚴密的研究支持L1；(5)活動障礙：因機體原因，如虛弱、行動困難或動作不協(xié)調，均與跌倒的高危險性有關[1；(6)特殊的排泄需要：如大小便失禁、尿急或腹瀉等，也可增加患者跌倒的危險性；(7)其它因素：包括疾病、病房類型等。研究表明，充血性心力衰竭、綜合性內科疾病、貧血或者腦卒中等患者跌倒的危險性很高。某些患者照護區(qū)域，如康復病區(qū)和老年病區(qū)，跌倒的發(fā)生率要高于一般病區(qū)。另外，有多種危險因素的患者更有可能發(fā)生跌倒。]CAHO分析了22例致死性跌倒的危險因素，17例在跌倒發(fā)生時有精神狀態(tài)改變，這些改變多是源于慢性精神系統(tǒng)疾病，有些則是急性中毒的表現(xiàn)D13。報告致死性跌倒的醫(yī)療機構中，有一半以上認識到醫(yī)務人員間的溝通障礙是病人發(fā)生致死性跌倒的根本原因，主要是在護理報告、護士交接班、或由醫(yī)院轉入護理院時未予以溝通；醫(yī)務人員未將病人精神行為改變記錄到病史中，家屬未將病人有關病史和先前的跌倒史告知醫(yī)務人員。41的醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)病人跌倒的根本原因之一，是對病人評估不全或／和缺少再評估、照顧計劃不全，或缺少跌倒預防和干預的常規(guī)；環(huán)境因素有醫(yī)院建筑中窗戶、門鎖和護士站設計問題。其余的原因有不會使用床邊呼叫鈴、新員工缺乏針對性崗前培訓、醫(yī)囑執(zhí)行延遲、住院病人、護理院或老年病院缺乏相關病人教育、護士人力不足、片面減少約束卻無相應替代措施跟進以及照顧者培訓過程缺乏監(jiān)控等口。

3．4跌倒發(fā)生的時間和地點許多研究還提出其它與跌倒有關的因素，如跌倒的時間與地點(IV級證據)。跌倒大部分發(fā)生在靠近病床的地方，幾乎占了跌倒總數(shù)的一半。其他常見的跌倒的地點有走廊、浴室和洗手間。患者從一處移到另一處，通常是從床到椅時，被認為是最易發(fā)生跌倒的時候。其它與跌倒有關的活動包括步行、人廁和坐在椅子、便器及輪椅上。一項對康復機構的研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上的跌倒與輪椅有關。JCAHO對22例致死性跌倒案例分析發(fā)現(xiàn)，1／3的致死性跌倒案例為墜床，其它有步行時、如廁時、使用便器、輪椅和推車時；1／3的致死性跌倒案例中都凸顯了“典型情形”，如從樓梯上滾下，在盥洗室滑倒，從高層窗戶、頂摟平臺或陽臺上墜落。JCAHO對22例致死性跌倒案例分析中注意到，絕大部分跌倒事件發(fā)生于晚上、周末或節(jié)假日。

3．5對跌倒患者的評估有效降低住院患者跌倒的策略之一是使用評估工具來明確具有高跌倒危險性的患者。其評估原理為：一旦患者被確認具有高度的跌倒危險，其所在機構就會提供相應的干預措施來使這些危險最小化(III～Ⅳ級證據)。國際上普遍使用的評估工具有2個，STRTIFY跌倒評估工具(表1)由Oliver等人于1997年提出，危險因子有五項，總分為5分，評分>2分即定義為跌倒高危人群。該表經多個研究評估其敏感度為92～93％，特異性為66～68。另一個評估工具為Hendrich等人于2003年設計的適用于急性照顧病房的跌倒危險評估工具，被稱為HendrichII跌倒危險評估表(表2)，共有8項危險因子，評分>5分即為跌倒高危人群，該表具有74．9的敏感度及73．9的特異性[1。。JBI要求就下列情形對患者跌倒的危險性進行評估Ⅲ：(1)所有神志不清者和老年人在晚上入睡前；(2)術后患者；(3)人院和轉科的患者；(4)服用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑的老年人。但使用已知的跌倒危險性評估工具也存在一定的局限性，例如這些工具不測量環(huán)境因素，而這些因素很可能對住院患者跌倒的危險性有影響。另外一些因素，如新職員、患者性情急躁以及病區(qū)床位的使用率，都可能影響患者的跌倒次數(shù)，但卻都未被納入任何評估工具。評估工具在臨床實踐中的使用及其有效性，還需要繼續(xù)采用嚴密的科研設計進行深人的研究。