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1 醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入管理的現(xiàn)狀隨著新材料和新技術(shù)的發(fā)展,各種新式醫(yī)用耗材不斷涌現(xiàn)并被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,其在提高醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、工作效率、患者舒適度的同時(shí),帶來了醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升的問題。自我國(guó)推行醫(yī)改以來,醫(yī)用耗材占比下降不明顯,甚至呈現(xiàn)上升趨勢(shì),如果新式醫(yī)用耗材的遴選與準(zhǔn)入管理不到位,將會(huì)增加醫(yī)用耗材的使用風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降,甚至造成醫(yī)療糾紛。
2 醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入管理的問題傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材管理模式相對(duì)落后,存在以下弊端。(1)醫(yī)用耗材采用手工登記方式申領(lǐng)、接收、結(jié)算、領(lǐng)用等,經(jīng)常出現(xiàn)重復(fù)登記、登記信息不完整等問題,影響醫(yī)用耗材的統(tǒng)計(jì)和追溯;(2)醫(yī)用耗材管理人員需要花費(fèi)大量時(shí)間在催貨、協(xié)調(diào)溝通過程中,導(dǎo)致醫(yī)用耗材倉(cāng)庫(kù)管理中出現(xiàn)高庫(kù)存量、醫(yī)用耗材流失及浪費(fèi)嚴(yán)重等問題;(3)醫(yī)用耗材供應(yīng)商證件查詢的更新過程煩瑣,證件授權(quán)到期無法預(yù)警,導(dǎo)致供應(yīng)商證件管理混亂;(4)醫(yī)用耗材信息不透明,采購(gòu)、使用等環(huán)節(jié)流程不規(guī)范,導(dǎo)致耗材管理準(zhǔn)入論證不充分、準(zhǔn)入方式不統(tǒng)一、準(zhǔn)入審核內(nèi)容不一致、準(zhǔn)入管理權(quán)限混亂等。
3 設(shè)立醫(yī)用耗材管理委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法(試行)》中規(guī)定,二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)用耗材管理委員會(huì);醫(yī)用耗材管理委員會(huì)由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的相關(guān)臨床科室、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、護(hù)理、醫(yī)技科室人員以及醫(yī)院感染管理、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保管理、信息管理、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)用耗材管理委員會(huì)常務(wù)辦公室設(shè)于設(shè)備科,并指定一名秘書負(fù)責(zé)日常事務(wù)工作,及時(shí)收集有關(guān)醫(yī)用耗材采購(gòu)申請(qǐng)及臨床使用過程中反饋的情況,提交醫(yī)用耗材管理委員會(huì)作為耗材論證與決策的重要依據(jù)。醫(yī)用耗材的遴選、準(zhǔn)入由醫(yī)用耗材管理委員會(huì)定期組織評(píng)審專家組討論決定,再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批,具體評(píng)審工作由秘書或主任牽頭組織。
4 完善醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入管理制度醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況并圍繞工作流程來制定,緊跟國(guó)家法律法規(guī)調(diào)整實(shí)際需求,保證制度管理體系在宏觀上符合法律法規(guī),滿足醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需求。我院先后制定了《醫(yī)用耗材管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度》《醫(yī)用耗材申購(gòu)、論證及審批管理制度》《醫(yī)用耗材遴選工作制度》《醫(yī)用耗材新品準(zhǔn)入管理規(guī)定》《醫(yī)用耗材配送商評(píng)價(jià)管理制度》《醫(yī)用耗材準(zhǔn)入審批備案表》《醫(yī)用耗材緊急采購(gòu)備案表》《醫(yī)用耗材新品準(zhǔn)入申報(bào)材料遞交說明》《醫(yī)用耗材采購(gòu)計(jì)劃公示表》等10余項(xiàng)管理制度及醫(yī)用耗材遴選、準(zhǔn)入管理相關(guān)表格,將其融入醫(yī)院管理體系中,確保醫(yī)用耗材從產(chǎn)品選擇到確定供貨商、臨床申請(qǐng)、論證審批、采購(gòu)評(píng)估等每個(gè)環(huán)節(jié),實(shí)時(shí)處于監(jiān)管與被監(jiān)管中。醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入原則如下:(1)醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入應(yīng)堅(jiān)持“科學(xué)論證、民主決策”原則,每季度或半年召開1次醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入專家評(píng)審會(huì)議;(2)醫(yī)用耗材應(yīng)取得食品藥品監(jiān)督管理部門生產(chǎn)許可證和醫(yī)療器械注冊(cè)證,且生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械企業(yè)信譽(yù)良好;(3)備選醫(yī)用耗材應(yīng)在政府交易平臺(tái)目錄中,并符合臨床診療項(xiàng)目要求或較現(xiàn)用同類型醫(yī)用耗材有明顯的優(yōu)越性,同時(shí)符合發(fā)改部門頒布的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),國(guó)產(chǎn)品種、醫(yī)保品種給予優(yōu)先考慮;(4)同類型醫(yī)用耗材一般不超過3種,國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口合理配置,保留優(yōu)質(zhì)和相對(duì)廉價(jià)的產(chǎn)品,并實(shí)行“一進(jìn)一出”遴選與準(zhǔn)入原則。
5 制定適合醫(yī)院的醫(yī)用耗材總目錄醫(yī)用耗材總目錄是醫(yī)用耗材遴選的最根本參考依據(jù),分為政府集中采購(gòu)中標(biāo)總目錄及醫(yī)院在用總目錄,其中政府集中采購(gòu)中標(biāo)總目錄隨政府招標(biāo)采購(gòu)工作變化而變化,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)獲取資料,并在醫(yī)用耗材遴選與準(zhǔn)入資質(zhì)審查時(shí)查驗(yàn)其產(chǎn)品是否在政府集中采購(gòu)中標(biāo)總目錄中,并查對(duì)其在用總目錄中是否有與政府集中采購(gòu)中標(biāo)總目錄中相同、相近功能的醫(yī)用耗材,為醫(yī)用耗材遴選論證會(huì)議提供參考依據(jù)[6]。
[中圖分類號(hào)]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210(2007)05(b)-160-01
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展,醫(yī)用耗材在醫(yī)療過程中使用的范圍逐漸擴(kuò)大,使用的種類不斷增加,如何加強(qiáng)管理,各家醫(yī)院都非常重視。一方面要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),另一方面要理順管理關(guān)系,提高管理質(zhì)量。
1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)
我院組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套的管理辦法,充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)管理工作的重要性。醫(yī)用耗材是醫(yī)院為病人進(jìn)行診斷治療的基本物質(zhì),其管理質(zhì)量的優(yōu)劣程度直接影響著診斷,治療質(zhì)量及控制醫(yī)院內(nèi)感染[1]。
2 理順管理關(guān)系
醫(yī)用耗材是醫(yī)院日常工作運(yùn)作中不可缺少的物質(zhì)。醫(yī)用耗材品種多、型號(hào)各異、價(jià)格不等、商復(fù)雜、質(zhì)量難辨真?zhèn)?;有時(shí)要臨床科室使用后,才能反映出質(zhì)量問題。對(duì)這類物質(zhì)如何加強(qiáng)管理,我院通過多年的醫(yī)療管理實(shí)踐,認(rèn)為首先應(yīng)理順管理關(guān)系,統(tǒng)一運(yùn)作流程,制定《醫(yī)用耗材管理制度》。要求科室不得自主購(gòu)進(jìn)醫(yī)用耗材,防止醫(yī)療秩序混亂,影響醫(yī)院醫(yī)療信譽(yù)。
醫(yī)院明確此項(xiàng)工作在醫(yī)院藥事委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,由藥械科具體負(fù)責(zé)。藥械科嚴(yán)格按《貴州省省地(市)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2005年醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)產(chǎn)品采購(gòu)手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱《采購(gòu)手冊(cè)》)進(jìn)行采購(gòu)。常規(guī)使用品種在《采購(gòu)手冊(cè)》中高于我院以往使用的價(jià)格時(shí),由藥事委員會(huì)相關(guān)專業(yè)成員、藥械科、感染科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、審計(jì)、財(cái)務(wù)、紀(jì)檢等方面人員組成議標(biāo)小組,對(duì)中標(biāo)價(jià)格進(jìn)行再次議標(biāo)。每個(gè)品種至少要有3家公司參加,在保證質(zhì)量的前提下公平、公開競(jìng)爭(zhēng)。 通過再次議標(biāo)后,價(jià)格普遍下降12%左右,個(gè)別品種下降的幅度達(dá)35%。這樣一來醫(yī)院在醫(yī)療過程中節(jié)約了成本,同時(shí)也減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
在議標(biāo)中,醫(yī)院始終把產(chǎn)品質(zhì)量放在第一位,對(duì)同類型的高值耗材,基本上按高、中擋各選一個(gè)品種,以滿足不同層次患者的需要。對(duì)一次性無菌耗材,堅(jiān)持選用國(guó)內(nèi)知名品牌。議標(biāo)時(shí)要求提供樣品,存放在庫(kù)房,為以后進(jìn)貨時(shí)做對(duì)比。
3 提高管理質(zhì)量
3.1 采購(gòu)管理
對(duì)常規(guī)醫(yī)用耗材,嚴(yán)格執(zhí)行《常規(guī)醫(yī)用耗材采購(gòu)管理制度》,由于常規(guī)用耗材品種繁多、型號(hào)各異、使用量逐年增加,所以對(duì)此類物品保管員要根據(jù)每月使用量和庫(kù)存量制定一套行之有效的采購(gòu)計(jì)劃。既要保證臨床科室醫(yī)療工作的需要,又要合理運(yùn)用流動(dòng)資金,減少庫(kù)存積壓。
部分科室已在使用的特殊品種,如血透室使用的透析管路、透析粉、碘伏冒等品種,每月由科室提交下月所需耗材的品種、數(shù)量計(jì)劃單,由藥械科匯總采購(gòu)。
其次對(duì)新品種耗材的采購(gòu),由使用科室主任提出書面申請(qǐng),寫明使用的理由,由分管院長(zhǎng)審批其合理性和必要性,交藥械科備案,統(tǒng)一交藥事委員會(huì)審批。藥事委員會(huì)每季度對(duì)申請(qǐng)審批一次,然后按《采購(gòu)手冊(cè)》中確定的供應(yīng)商和價(jià)格,進(jìn)行再次議價(jià)采購(gòu)。
3.2 入庫(kù)驗(yàn)收的管理
醫(yī)用耗材購(gòu)進(jìn)后,由采購(gòu)員、保管員同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收。對(duì)一次性無菌耗材嚴(yán)格按《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》第二十一條進(jìn)行驗(yàn)收,并做好驗(yàn)收記錄。按照驗(yàn)收記錄能追查到每批一次性無菌耗材的進(jìn)貨來源。
在驗(yàn)收中多次發(fā)現(xiàn)商家發(fā)來的貨物與議標(biāo)時(shí)提供的樣品質(zhì)量有差異時(shí),與商家協(xié)商作換貨或退貨處理,如果出現(xiàn)質(zhì)量問題三次以上按合同條款終止供貨合同。
物品入庫(kù)后,按貨位堆放。一次性無菌耗材按《醫(yī)院感染管理規(guī)定》的要求,存放在陰涼、干燥、通風(fēng)的貨架上。
3.3 使用管理
科室使用醫(yī)用耗材前要認(rèn)真檢查小包裝內(nèi)有無合格證、漏氣、破損、產(chǎn)品不潔凈等。如有異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染科、藥械科,并退回庫(kù)房等待處理。藥械科和感染科定期下到科室傾聽產(chǎn)品使用情況,并檢查是否有過期醫(yī)用耗材,保管過程是否合理,對(duì)使用過程中進(jìn)行監(jiān)督管理。
根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性耗材。院內(nèi)感染科負(fù)責(zé)監(jiān)督一次性耗材使用后的毀形、消毒、焚燒等的處理。普通科室使用后的一次性耗材,每天在科室把針頭剪下作初次毀形,浸泡在消毒液中,然后由科室送消毒供應(yīng)室作再次消毒及終末毀形,由當(dāng)?shù)胤酪卟块T指定單位回收。檢驗(yàn)科、傳染科使用過的一次性耗材裝入黑色垃圾袋中封好,送焚燒爐集中焚燒。財(cái)務(wù)科根據(jù)當(dāng)月各科領(lǐng)用票據(jù)打印單,進(jìn)行成本核算。
4 總結(jié)
通過加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理,使醫(yī)用耗材的采購(gòu)、保管、使用更加規(guī)范,既保證了醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療成本,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)又強(qiáng)化了監(jiān)管力度,從源頭上防止不正之風(fēng)。
[參考文獻(xiàn)]
關(guān)鍵詞 醫(yī)用耗材 高值耗材 采購(gòu)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也隨之迅速發(fā)展,醫(yī)用消耗材料(簡(jiǎn)稱醫(yī)用耗材)作為醫(yī)療過程在用不可或缺的材料,其使用的范圍逐漸擴(kuò)大,種類和用量都日趨增加[1]。對(duì)醫(yī)用耗材的管理如果不規(guī)范,不嚴(yán)格,會(huì)給患者在經(jīng)濟(jì)上帶來不必要的損失,而且也會(huì)給醫(yī)院帶來許多負(fù)面的影響。如何科學(xué)且更加規(guī)范的對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行管理,已經(jīng)成為各大醫(yī)院亟待解決的問題。本文就如何對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行規(guī)范性管理提出一些意見和看法。
醫(yī)用耗材的概念及分類
醫(yī)用耗材是指醫(yī)院在開展醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)常使用的一次性衛(wèi)生材料、人體植入物和消毒后可重復(fù)使用且易損耗的醫(yī)療器械,其品種型號(hào)繁多,應(yīng)用量大,是醫(yī)院開展日常醫(yī)療、護(hù)理工作的物質(zhì)基礎(chǔ)。
醫(yī)用耗材是屬于醫(yī)療器械的一個(gè)產(chǎn)品類別,對(duì)于他的分類,各個(gè)醫(yī)院眾說紛紜,主要是從使用特點(diǎn)進(jìn)行分類[2]。根據(jù)《醫(yī)療器械分類規(guī)則》,參照國(guó)際通行的分類,藥監(jiān)局制訂了《醫(yī)療器械分類目錄》。該目錄包括??祁愂中g(shù)器械、骨科植入類手術(shù)器械和耗材、普通診察醫(yī)療器械、儀器設(shè)備類、口腔科耗材、醫(yī)用衛(wèi)生材料及耗材、醫(yī)用縫合類耗材、高分子類耗材等。根據(jù)醫(yī)用耗材的醫(yī)學(xué)性能特性,可以分為植入介入類耗材、醫(yī)用高分子類耗材、普通材料耗材、手術(shù)室常用醫(yī)用耗材等。根據(jù)醫(yī)用耗材價(jià)格水平可以分為低值醫(yī)用耗材和高值醫(yī)用耗材。根據(jù)醫(yī)用耗材的使用時(shí)間和使用次數(shù)可以分為一次性使用醫(yī)用耗材和可重復(fù)使用醫(yī)用耗材。
醫(yī)用耗材的管理現(xiàn)狀
我院對(duì)醫(yī)用耗材的管理還停留在粗放式管理的狀態(tài)中,使用科室自行選擇所需要的醫(yī)用耗材,甚至自己選擇供貨商,通知供應(yīng)商送貨,使用完畢后在每月月底匯總耗材使用情況,到設(shè)備科和財(cái)務(wù)部門辦理出入庫(kù)手續(xù),這樣就產(chǎn)生了許多問題。醫(yī)生為了自身利益直接與供應(yīng)商聯(lián)系購(gòu)買耗材,供應(yīng)商的合法性無法保證,商品的價(jià)格與品質(zhì)也無從比較和選擇。
另外,耗材使用量過大,尤其是高值耗材的過多使用,過分追求進(jìn)口耗材,對(duì)耗材的使用沒有實(shí)行全程網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管等,都是我們亟待解決的問題。如何健全醫(yī)用耗材的管理制度,使其發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)效益,是本文將要討論的主要內(nèi)容。
醫(yī)用耗材的規(guī)范性管理
加強(qiáng)采購(gòu)管理:建立以主要領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)療器械采購(gòu)小組,主要負(fù)責(zé)耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收、管理。對(duì)于新進(jìn)耗材的購(gòu)買,尤其是植入類耗材,必須由使用科室負(fù)責(zé)人提出書面申請(qǐng),填寫“新進(jìn)醫(yī)用耗材申請(qǐng)論證表”,由分管醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該科室開展相關(guān)診療項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員的資格和技術(shù)水平進(jìn)行審核,并對(duì)新進(jìn)醫(yī)療耗材的合理性、合法性和必要性進(jìn)行評(píng)定,審核通過后由設(shè)備科進(jìn)行購(gòu)買。在采購(gòu)過程中,堅(jiān)持“貨比三家,公平競(jìng)爭(zhēng),擇優(yōu)選擇”的原則,在把好價(jià)格關(guān)的同時(shí),也要嚴(yán)把產(chǎn)品的質(zhì)量關(guān)和生產(chǎn)企業(yè)的合法關(guān)。嚴(yán)格審查供貨商的資質(zhì),經(jīng)招標(biāo)確定的供貨商應(yīng)提供的證件:醫(yī)療器械注冊(cè)證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證、制造商出具的授權(quán)書、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)提供商檢證明、質(zhì)量保證書,由廠商法人提供的產(chǎn)品銷售委托書及銷售人員的身份證復(fù)印件。
一次性使用無菌醫(yī)療器械的規(guī)范性管理:根據(jù)國(guó)家頒布的《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》,一次性使用無菌醫(yī)療器械是指無菌、無熱源、經(jīng)檢驗(yàn)合格,在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。使用科室根據(jù)上月使用情況填報(bào)購(gòu)置申請(qǐng)表,并注明品名、數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家,報(bào)送至設(shè)備科。醫(yī)療器械采購(gòu)小組在購(gòu)置前應(yīng)對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審查,對(duì)于更換公司名稱和賬戶的供應(yīng)商,應(yīng)要求提供新的證件,證件齊全后方可進(jìn)行購(gòu)置。到貨的一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)由采購(gòu)和保管聯(lián)合驗(yàn)收,并作詳細(xì)登記,登記內(nèi)容主要有供貨商名稱、產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、滅菌批號(hào)、有效期、產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)、生產(chǎn)許可證號(hào)、經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)、合格證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等,以便按此記錄能追查到每批一次性使用醫(yī)療器械的進(jìn)貨來源。在驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)品不能發(fā)放使用,立即封存,并上報(bào)當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門。使用后的一次性無菌醫(yī)療器械要及時(shí)毀形,保證零部件不再具有使用功能,并做好毀形后的詳細(xì)登記,嚴(yán)禁再次出售或隨意丟棄。使用無菌器械發(fā)生不良事件時(shí),應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)省市醫(yī)療器械不良事件檢測(cè)中心。
植入性醫(yī)用耗材的規(guī)范性管理:植入性醫(yī)療器械是指植入人體,手術(shù)后長(zhǎng)期留在體內(nèi)或部分留在體內(nèi)達(dá)30天以上的醫(yī)療器械,對(duì)人體發(fā)揮支持、維持生命或幫助修復(fù)器官功能的特殊作用,屬高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械,在醫(yī)院衛(wèi)生物資的消耗中占很大比重,其安全性和有效性必須嚴(yán)格控制[3]。使用科室根據(jù)臨床使用情況,填寫“植入性耗材購(gòu)置計(jì)劃表”,經(jīng)由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽字后報(bào)送至設(shè)備科統(tǒng)一采購(gòu)。對(duì)于新進(jìn)的醫(yī)用耗材,使用科室須填寫“新進(jìn)醫(yī)用耗材審批表”,經(jīng)以院領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)療器械采購(gòu)小組論證討論后,通過后才可進(jìn)入臨床,不得未經(jīng)準(zhǔn)予后擅自進(jìn)入新耗材,以確保植入性耗材管理的規(guī)范化和使用的安全性。按照科里制定的醫(yī)用耗材采購(gòu)管理制度,必須嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān),嚴(yán)格審查供貨商的資質(zhì),對(duì)于更換公司信息的供貨商在審查合格后要及時(shí)更換其檔案資料。根據(jù)國(guó)家有關(guān)部門頒布的《關(guān)于繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械監(jiān)督管理的通知》中的有關(guān)規(guī)定,要求植入性醫(yī)療器械必須具有可追溯性。為此我們建立植入性醫(yī)療器械的使用登記制度,實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管,完善植入性醫(yī)療器械的可追溯管理體系。由醫(yī)生和護(hù)士填寫的主要內(nèi)容有手術(shù)醫(yī)生姓名、患者姓名、性別年齡、產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、手術(shù)日期、住院號(hào)、聯(lián)系方式。由設(shè)備科填寫的主要內(nèi)容有:產(chǎn)品序列號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)商、銷售人員、發(fā)票號(hào)碼、入庫(kù)單號(hào)、出庫(kù)單號(hào)、聯(lián)系方式。設(shè)備科應(yīng)每月對(duì)以上信息進(jìn)行匯總,將清單內(nèi)容輸入微機(jī),建立植入性耗材使用情況卡片,完善了耗材的跟蹤管理程序。做好術(shù)后不良事件的檢測(cè)管理,醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用的情況下發(fā)生的,導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件。使用科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療器械管理小組上報(bào),管理小組根據(jù)有關(guān)規(guī)定報(bào)告當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門,以便及時(shí)采取措施,避免造成更大的人事傷害。不得再次購(gòu)入存在不良記錄的醫(yī)療器械產(chǎn)品,也不得從存在不良記錄的企業(yè)、公司購(gòu)入醫(yī)療器械。植入性器械在植入體內(nèi)一定時(shí)間后,會(huì)通過手術(shù)取出。按照有關(guān)規(guī)定,一次性植入、介入性醫(yī)療器械,使用后應(yīng)立即毀形,不得再次使用。按醫(yī)院規(guī)定的程序消毒后納入醫(yī)用廢棄物中,由相關(guān)科室進(jìn)行統(tǒng)一處理。
醫(yī)用耗材的零庫(kù)存管理:零庫(kù)存是指借助現(xiàn)有傳媒、交通手段,利用相關(guān)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單元作為存儲(chǔ)單元,以最大限度的減少本單元物資存儲(chǔ),極大地提高資金效益[4]。零庫(kù)存并不是沒有庫(kù)存存儲(chǔ)和資金積壓,而是在滿足醫(yī)院日常工作的同時(shí),要盡量把醫(yī)用耗材特別是高值耗材的庫(kù)存量控制到最少,要求庫(kù)房存儲(chǔ)的時(shí)間短,積壓資金少,實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化管理。零庫(kù)存管理尤其適用于高值耗材,高值耗材品種繁多、規(guī)格型號(hào)復(fù)雜,很多情況下只有根據(jù)患者手術(shù)的實(shí)際情況才能確定材料的型號(hào),所以對(duì)高值耗材的管理要實(shí)行先使用后入庫(kù)的反物流方式,既可減輕醫(yī)院的資金壓力,又可節(jié)省存儲(chǔ)場(chǎng)地,還能最大限度的保證高值耗材使用質(zhì)量,防止因產(chǎn)品積壓而發(fā)生醫(yī)療器械過期的現(xiàn)象。
討 論
醫(yī)用耗材種類繁多,規(guī)格復(fù)雜,專業(yè)性強(qiáng),對(duì)醫(yī)用耗材的管理科學(xué)與否,直接關(guān)系到醫(yī)院的利益和患者的健康。醫(yī)用耗材的論證管理、采購(gòu)管理、庫(kù)房管理和使用后管理,每個(gè)環(huán)節(jié)的改革都牽涉到醫(yī)院和供應(yīng)商的多方利益。所以對(duì)醫(yī)用耗材的規(guī)范性管理要想在工作中真正落實(shí),還需要醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持和各臨床科室的積極配合,這樣既保證了患者的健康,又不給患者增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還能保護(hù)醫(yī)院的利益,同時(shí)又從源頭上防止了不正之風(fēng)事件的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
1 周丹.器械科(處)領(lǐng)導(dǎo)如何對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)施有效管理[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2006,21(4):1-4.
2 吳敏,湯黎明,于京杰,等.關(guān)于醫(yī)用耗材分類的探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2006,27(10):55-56.
1 高值醫(yī)用耗材傳統(tǒng)管理中存在的問題
在2008年衛(wèi)生部實(shí)施高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作之前,各大醫(yī)院采購(gòu)高值醫(yī)用耗材均是自行采購(gòu)。采購(gòu)流程一般為:臨床科室直接向供應(yīng)商提出需求,供應(yīng)商將所需高值醫(yī)用耗材及其發(fā)票送至科室,科室使用后憑發(fā)票、手術(shù)醫(yī)師簽名的使用報(bào)告到醫(yī)學(xué)工程部門補(bǔ)辦手續(xù),一次性辦理入庫(kù)、出庫(kù)及付款。這樣的管理流程雖然可以節(jié)省醫(yī)院庫(kù)存資源,縮短耗材的流轉(zhuǎn)周期,然而也存在著大量的安全隱患和管理漏洞。
1.1 準(zhǔn)入過程
本該由醫(yī)學(xué)工程部門完成的采購(gòu)公正,由臨床科室主導(dǎo)完成,不僅無法完整系統(tǒng)地審核供貨商及產(chǎn)品的資質(zhì),更使采購(gòu)過程無法做到公開、公正、透明,也無法保證高值醫(yī)用耗材的原始資料的完整性和可追溯性。
1.2 臨床使用過程
臨床科室通常會(huì)對(duì)常用的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行儲(chǔ)備,然而由于缺乏專人管理及監(jiān)督,常常會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)品包裝破損、過期等現(xiàn)象;患者使用的高值醫(yī)用耗材,只由手術(shù)醫(yī)師決定,隨意性比較大,缺乏監(jiān)督管理,給臨床使用帶來了極大的安全隱患。另一方面,手術(shù)后,由使用科室自行負(fù)責(zé)收費(fèi),缺乏有效的監(jiān)督管理手段,等到與財(cái)務(wù)部門核對(duì)發(fā)現(xiàn)漏費(fèi)情況時(shí),患者大部分已經(jīng)出院了,這就給醫(yī)院造成了不可避免的經(jīng)濟(jì)損失。
1.3 建檔過程
由于從準(zhǔn)入開始,就不能保證原始資料的準(zhǔn)確、完整,同時(shí)也缺少臨床使用情況的資料記錄,給高值醫(yī)用耗材的建檔工作帶來了極大的困難,很難保證檔案的真實(shí)性和完整性。
2 我院高值醫(yī)用耗材的系統(tǒng)化管理
2.1 準(zhǔn)入管理
由醫(yī)學(xué)工程處負(fù)責(zé)高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理,建立相應(yīng)的準(zhǔn)入管理制度、流程及采購(gòu)員職責(zé)。同時(shí),針對(duì)高值醫(yī)用耗材使用的具體情況,分別建立了遴選機(jī)制與審核機(jī)制。
2.1.1 遴選機(jī)制
在衛(wèi)生部、內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳高值醫(yī)用耗材中標(biāo)品目范圍內(nèi),對(duì)所有使用的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行遴選。確定了4個(gè)遴選原則:年度遴選原則、質(zhì)優(yōu)價(jià)低原則、品目精選原則、集體遴選原則。遴選內(nèi)容為供應(yīng)商和品規(guī)、價(jià)格的遴選。由分管院長(zhǎng)主持、醫(yī)學(xué)工程處組織、使用科室參加、紀(jì)檢和財(cái)務(wù)監(jiān)督,按照政府采購(gòu)競(jìng)爭(zhēng)性談判方式,分別對(duì)產(chǎn)品價(jià)格、質(zhì)量及供貨商售后服務(wù)進(jìn)行打分,最后以綜合評(píng)分來確定耗材品目、價(jià)格以及供應(yīng)商。
2.1.2 審核機(jī)制
對(duì)未列入衛(wèi)生部高值醫(yī)用耗材中標(biāo)品目范圍內(nèi),而臨床必須使用的高值醫(yī)用耗材,采取多方審核方式,臨床科室需填寫《醫(yī)用耗材、器械(備案)論證審批表》或《醫(yī)用耗材、器械(臨時(shí))論證審批表》,并由醫(yī)學(xué)工程處、醫(yī)療保險(xiǎn)處、計(jì)劃財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處及分管院長(zhǎng)審核批準(zhǔn)后,方可實(shí)施詢價(jià)談判、審核資質(zhì)等采購(gòu)行為。
遴選機(jī)制與審核機(jī)制在高值醫(yī)用耗材準(zhǔn)入過程的應(yīng)用,一方面保證了供貨商及產(chǎn)品的合法性、安全性,原始資質(zhì)文件齊全,做到了采購(gòu)全過程的公開、公正、透明;另一方面也保證了臨床能夠更加合理、安全地使用高值醫(yī)用耗材,保障了患者的安全。
2.2 供應(yīng)管理
在原有高值醫(yī)用耗材一級(jí)庫(kù)房的基礎(chǔ)上,醫(yī)學(xué)工程處在各手術(shù)室,建立了高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù),并明確專人管理,負(fù)責(zé)高值醫(yī)用耗材的入庫(kù)、保管、發(fā)放工作。產(chǎn)品由經(jīng)銷商送至高值醫(yī)用耗材一級(jí)庫(kù)房,經(jīng)管理員審核登記后,發(fā)放至二級(jí)庫(kù)房。
2.3 使用管理
高值醫(yī)用耗材在臨床使用過程中的管理,是整個(gè)系統(tǒng)管理的核心內(nèi)容,同時(shí)也是管理的難點(diǎn)。為此,醫(yī)學(xué)工程處將手術(shù)室參與手術(shù)的跟臺(tái)護(hù)士,納入了高值醫(yī)用耗材的管理系統(tǒng)中,負(fù)責(zé)高值醫(yī)用耗材使用過程的審核、監(jiān)督工作。
《高值醫(yī)用耗材使用報(bào)告》在臨床的應(yīng)用,填補(bǔ)了臨床使用過程的管理漏洞,使高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院流通的所有過程,都有專人負(fù)責(zé)、有信息記錄。保證了高值醫(yī)用耗材的可追溯性。同時(shí),收費(fèi)護(hù)士根據(jù)報(bào)告進(jìn)行收費(fèi),避免了漏費(fèi)、多收費(fèi)等問題。
2.4 檔案管理
在原有檔案管理的基礎(chǔ)上,將檔案管理系統(tǒng)細(xì)化為各類高值醫(yī)用耗材的檔案庫(kù),并根據(jù)耗材的不同類別及管理要求,進(jìn)行材料的收集及存檔。共建立了9個(gè)檔案庫(kù),見圖1。檔案管理員根據(jù)患者使用耗材的類別,對(duì)其進(jìn)行歸類歸檔。檔案內(nèi)容包括:《高值耗材使用報(bào)告》、耗材入出庫(kù)單、發(fā)票復(fù)印件以及其他資料。
關(guān)鍵詞:醫(yī)用耗材 集中采購(gòu) 庫(kù)存管理
醫(yī)用耗材是指醫(yī)院在開展醫(yī)療工作中不可或缺的消耗性材料,如人體植入物和一次性的衛(wèi)生材料等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,各種新型耗材和使用技術(shù)應(yīng)用于臨床工作,特別是高值類與植入性材料的使用,增加了患者的費(fèi)用支出和醫(yī)院耗材管理上的難度。因此采用醫(yī)用耗材的集中采購(gòu)和庫(kù)存物資的科學(xué)管理將直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和生存發(fā)展。
一、集中采購(gòu)
醫(yī)用耗材特點(diǎn)是品種繁多,型號(hào)規(guī)格各異。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì),目前醫(yī)用耗材至少有3萬種以上,但價(jià)差較大,醫(yī)院80%的科室在為患者診斷和治療的過程中都需要使用醫(yī)用耗材,而且使用量大。如何科學(xué)、合理和高效地完成醫(yī)用耗材的采購(gòu)任務(wù)?我院以前的采購(gòu)模式主要是傳統(tǒng)的非招標(biāo)方式:即臨床使用科室提出申請(qǐng),由設(shè)備科組織議價(jià)后就直接采購(gòu)。這種傳統(tǒng)模式缺少了同類產(chǎn)品的比較和競(jìng)爭(zhēng),造成醫(yī)院醫(yī)療成本偏高,患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增加。為了改變這種采購(gòu)模式的弊端,杭州市衛(wèi)生局從2004年開始對(duì)常規(guī)醫(yī)用耗材組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo),探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中采購(gòu)模式,依托海虹醫(yī)療器械電子商務(wù)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上交易以減少中間流通環(huán)節(jié),降低虛高的醫(yī)用耗材價(jià)格,并使所屬醫(yī)療單位的采購(gòu)信息共享,也在一定程度上杜絕醫(yī)用耗材供應(yīng)商與醫(yī)護(hù)人員的直接聯(lián)系。但是,由于我國(guó)醫(yī)用耗材來源多樣化(有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口)、產(chǎn)品質(zhì)量差異較大,而且產(chǎn)品更新?lián)Q代較快,采取集中采購(gòu)也面臨著一些丞待解決的問題,需要進(jìn)一步完善醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度:①嚴(yán)格執(zhí)行集中采購(gòu)管理辦法。我院所需采購(gòu)的醫(yī)用耗材均需在中標(biāo)品種中選用,決不允許采購(gòu)非中標(biāo)產(chǎn)品。如某種產(chǎn)品未參加招標(biāo)(即招標(biāo)目錄未納入的產(chǎn)品)而臨床又有特殊需要,對(duì)這類產(chǎn)品的采購(gòu)是貨比三家,擇優(yōu)選取,要求選中產(chǎn)品的經(jīng)銷商提供之前曾向其他醫(yī)療單位供貨過的發(fā)票復(fù)印件做為我們采購(gòu)價(jià)格的依據(jù),還要求所選經(jīng)銷商提供《生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械注冊(cè)證》等有效證件,對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行綜合評(píng)估。我們?cè)诓少?gòu)中的經(jīng)驗(yàn)是首選生產(chǎn)廠商,其次是一級(jí)商,減少二、三級(jí)商,通過集中采購(gòu)減少中間環(huán)節(jié),壓縮虛高價(jià)格,避免不正當(dāng)行為。②實(shí)行集中采購(gòu)全過程信息公開。我院充分利用電子商務(wù)、物流配送等現(xiàn)代流通方式,對(duì)醫(yī)用耗材均上網(wǎng)采購(gòu)成交品種,確保醫(yī)用耗材采購(gòu)在公開透明的條件下進(jìn)行,物流配送必須是集中招標(biāo)中標(biāo)的配送商。這樣可充分利用現(xiàn)代信息技術(shù),制約了經(jīng)銷商與醫(yī)院之間的不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系,引導(dǎo)經(jīng)銷商合理定價(jià),可有效地降低醫(yī)療費(fèi)用,減輕了患者負(fù)擔(dān),保障了醫(yī)療安全。
二、采購(gòu)管理制度
通過醫(yī)用耗材的集中招標(biāo),按照衛(wèi)生局相關(guān)規(guī)定和中標(biāo)供應(yīng)商簽訂采購(gòu)合同,對(duì)于中標(biāo)產(chǎn)品的價(jià)格原則上規(guī)定一個(gè)招標(biāo)期內(nèi)不允許上調(diào),使我院醫(yī)療成本降低,讓患者從中受益。對(duì)于新材料的采購(gòu),醫(yī)院采購(gòu)中心編制了《一次性使用衛(wèi)生材料申請(qǐng)表》,由臨床使用科室進(jìn)行填報(bào),由醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部論證簽字、采購(gòu)中心負(fù)責(zé)人以及院領(lǐng)導(dǎo)的審核簽字后,方可進(jìn)行采購(gòu)使用。這樣既滿足了臨床的需要,又嚴(yán)格規(guī)范了新材料使用的合理性和安全性。對(duì)于采購(gòu)流程的管理,醫(yī)院強(qiáng)化采購(gòu)申請(qǐng)單和科室定期申報(bào)的制度,常規(guī)醫(yī)用耗材的購(gòu)買都必須由臨床科室主任或護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)填寫《常規(guī)物資使用計(jì)劃表》,并且規(guī)定在每周一集中申報(bào)使用計(jì)劃,采購(gòu)部門每周匯總采購(gòu),在滿足臨床科室的同時(shí),盡量減少庫(kù)存,增加資金周轉(zhuǎn)。
三、耗材的檔案管理
醫(yī)用耗材的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是確保醫(yī)療安全的前提,耗材檔案的建立對(duì)安全使用有著重要的作用。我院耗材檔案包括:使用申請(qǐng)審批表、產(chǎn)品“三證”、生產(chǎn)廠家、供貨商資質(zhì)證書、授權(quán)書、產(chǎn)品質(zhì)量驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、高值及植入性耗材使用登記表(要求貼上帶有條形碼的標(biāo)簽),要求所有證件復(fù)印件都必須加蓋供應(yīng)商公司的公章,依托信息管理模塊隨時(shí)能檢索到產(chǎn)品證件的信息,并設(shè)有預(yù)警提示,建立了“有效期限”管理,定期檢索,一旦發(fā)現(xiàn)過期證照則應(yīng)盡快通知供應(yīng)商提交新的證照。建立耗材入庫(kù)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng),將耗材購(gòu)入及使用的基本信息內(nèi)容輸入計(jì)算機(jī),隨時(shí)掌握耗材的使用情況。這樣可根據(jù)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制,保證臨床科室使用安全有效。
四、庫(kù)存管理系統(tǒng)
對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行集中采購(gòu)和科學(xué)管理就必須與庫(kù)存管理結(jié)合起來,庫(kù)存管理的目的就是保持一個(gè)較低庫(kù)存量的同時(shí)又能滿足臨床工作的需求,加快庫(kù)存物資的周轉(zhuǎn)次數(shù),提高運(yùn)行效率,減少資金的占用,降低成本。許多高值類耗材只能根據(jù)患者術(shù)中的實(shí)際情況才能確定型號(hào)及規(guī)格,具有反向物流的特點(diǎn),而現(xiàn)代通訊與物流配送為醫(yī)院高值耗材實(shí)行“零庫(kù)存”管理奠定了基礎(chǔ)。如在手術(shù)過程中才能確定患者所需要的品種規(guī)格的高值及植入性耗材,可在相關(guān)使用醫(yī)生提出申請(qǐng)后,醫(yī)院采購(gòu)中心通知供應(yīng)商將產(chǎn)品直接送到手術(shù)室或?qū)Ч苁?,由手術(shù)室器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師共同驗(yàn)收,這樣可以大大減少了庫(kù)存,使醫(yī)院對(duì)此類材料實(shí)現(xiàn)了“零庫(kù)存”管理,并提高了庫(kù)房對(duì)醫(yī)用耗材庫(kù)存管理的能力。雖然“零庫(kù)存”在整個(gè)庫(kù)房管理中只是一種假設(shè)的理想狀態(tài),是一種境界,在實(shí)際生產(chǎn)管理中根本不存在,也無法實(shí)現(xiàn)。但我們?nèi)钥稍卺t(yī)用耗材方面根據(jù)臨床科室使用情況,科學(xué)合理的制定采購(gòu)計(jì)劃,對(duì)常規(guī)耗材設(shè)置了高儲(chǔ)與低儲(chǔ)臨界值,進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。材料保管需要定位分區(qū)管理,充分考慮效率和便利兼顧,選擇合適的存儲(chǔ)擺放方式,根據(jù)臨床需求量大小,將材料依次分類由外向內(nèi)擺放。依據(jù)先進(jìn)先出原則,防止材料過期失效。對(duì)常規(guī)庫(kù)存物資設(shè)立了“高儲(chǔ)”與“低儲(chǔ)”量的警戒提示,以確定出庫(kù)的數(shù)量和出庫(kù)的時(shí)機(jī),并對(duì)庫(kù)存按其允許斷貨情況、用量波動(dòng)情況、材料單價(jià)等特性進(jìn)行分類,分別構(gòu)建與之相適應(yīng)的庫(kù)存管理模式。對(duì)于用量大價(jià)格低的耗材,采用定量定貨方式,即當(dāng)庫(kù)存量使用到小于“低儲(chǔ)”量時(shí),立即補(bǔ)充,否則就有斷貨的可能。對(duì)于用量少、價(jià)格高的耗材,采用定期定貨方式,即事先依據(jù)臨床同期使用量對(duì)材料需求量進(jìn)行預(yù)測(cè),確定一個(gè)合理的最高庫(kù)存額,在每個(gè)周期將要結(jié)束時(shí),對(duì)存貨進(jìn)行盤點(diǎn),決定定貨量。應(yīng)保證貨物到達(dá)后的庫(kù)存量剛好達(dá)到原定的“最儲(chǔ)”庫(kù)存額。
五、醫(yī)用耗材在管理上有待完善
一次性醫(yī)用耗材已成為醫(yī)療成本的重要組成部分,隨著醫(yī)院的發(fā)展,耗材的采購(gòu)量也是逐年以20%的速度遞增,特別是心血管類患者所用的材料占的比重最大,所以對(duì)這類材料的管理有待于依托完善的信息系統(tǒng),將高值耗材的采購(gòu)、存儲(chǔ)、使用納入醫(yī)院的信息系統(tǒng),提升信息的準(zhǔn)確性與實(shí)時(shí)性。再者,一次性醫(yī)用耗材品種繁多,分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,現(xiàn)常規(guī)按用途分為:手術(shù)室常用耗材、麻醉類、外周介入、心臟起博器、醫(yī)用高分子、衛(wèi)生材料及敷料等十幾個(gè)大類,這種方法雖然貼近臨床醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際使用,但缺點(diǎn)在于過于雜亂繁多,如能參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《醫(yī)療器械分類目錄》統(tǒng)一制定一次性醫(yī)用耗材的分類,給每個(gè)材料定下統(tǒng)一的編碼,將繁多的材料逐一編碼登記,輸入計(jì)算機(jī)生成結(jié)構(gòu)完整的數(shù)據(jù)庫(kù),將會(huì)使產(chǎn)品在名稱上統(tǒng)一,采購(gòu)價(jià)格統(tǒng)一,收費(fèi)項(xiàng)目統(tǒng)一等等方面有更加完善的管理。
參考文獻(xiàn):