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1對象與方法

1.1對象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn):2001年8月至2002年2月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,擇期行脊柱、髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)的病人。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①骨折內(nèi)固定術(shù)后取內(nèi)固定者。②行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者。③脊髓損傷伴截癱者。④術(shù)前>3d未解大便者。⑤有習(xí)慣性便秘者。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病情變化轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)>24h者。②術(shù)后3d內(nèi)轉(zhuǎn)出骨科者。③飲食習(xí)慣不同的少數(shù)民族病人。④有消化性潰瘍或消化道息肉等高纖維膳食禁忌證者。

1.2方法

1.2.1分組:由于飲食教育措施包括書面閱讀資料和口頭講解,同病室病人間極易相互影響,故以病室為單位,采用隨機(jī)區(qū)組分配的方法決定進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M的病人。兩組共納入120例,實(shí)驗(yàn)組60例,對照組60例。實(shí)驗(yàn)組中1例轉(zhuǎn)ICU,1例在3d內(nèi)轉(zhuǎn)出骨科,1例取消手術(shù),均被剔除,實(shí)際病例數(shù)為57例;對照組中1例轉(zhuǎn)ICU被剔除,實(shí)際病例數(shù)59例。兩組一般情況見表1。

1.2.2教育方法:①實(shí)驗(yàn)組:由專人為病人發(fā)放飲食教育資料,并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解。分2次進(jìn)行,首次在術(shù)前1d,發(fā)給病人資料并向病人及家屬講解術(shù)后合理的進(jìn)食方法,首次教育內(nèi)容相對固定。第2次教育一般在術(shù)后第2日,先觀察病人術(shù)后第1日的進(jìn)食情況、食欲情況、食物種類,再根據(jù)病人提出的問題予以回答,并給予相關(guān)教育指導(dǎo)。第2次指導(dǎo)有針對性,相對較靈活。②對照組未給予額外的教育。

1.2.3資料收集方法:時(shí)間為從手術(shù)當(dāng)日開始直至術(shù)后第6日,或追蹤至術(shù)后首次解出大便。內(nèi)容包括術(shù)后首次進(jìn)食直至術(shù)后第6日的進(jìn)食種類及量,首次排便情況,病人的飲食行為及對相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)。為保證資料收集標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一,預(yù)先對3位資料收集員(非教育者)進(jìn)行培訓(xùn),并在每位參與者預(yù)收集資料2d后集中討論遇到的問題及解決的辦法。由于術(shù)后前3d的飲食結(jié)構(gòu)將直接影響到病人術(shù)后的首次大便情況,故將術(shù)后前3d進(jìn)食資料分為主食類(包括米飯、面食、糕點(diǎn))、蔬菜類、水果類、肉食類(包括豬肉、雞、鴨、魚、兔等畜禽類及水產(chǎn)品)、蛋奶類5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4便秘評分方法:為使評價(jià)便秘的指標(biāo)客觀化,本研究采用頭腦風(fēng)暴法(Delphi)[2]把便秘的定性評價(jià)轉(zhuǎn)化為定量評分,使之具有更好的可操作性。方法:①邀請骨科、臨床營養(yǎng)科和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理專家(副教授以上職稱)9名,列出與診斷非腹部手術(shù)后病人便秘相關(guān)的判斷因素,并按其重要性排序。②把第1步所得的相關(guān)項(xiàng)目制成表格,再次請上述9位專家為每一項(xiàng)目賦予權(quán)重值。③

1.2.5統(tǒng)計(jì)方法:用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包,對分類計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),分組計(jì)量資料行t檢驗(yàn),并對與便秘相關(guān)的多因素行多元線性逐步回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各類食物進(jìn)食率比較根據(jù)資料分別統(tǒng)計(jì)出各類食物的進(jìn)食人數(shù),并與當(dāng)日該組進(jìn)食總?cè)藬?shù)相比,計(jì)算出該組病人該類食物的進(jìn)食率。

2.2兩組各類食物進(jìn)食量比較

2.3兩組便秘情況比較實(shí)驗(yàn)組的便秘評分為3.06±3.61分,對照組的便秘評分為5.04±3.62分。兩組比較對照組明顯高于試驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.99,P<0.05)。

2.4與便秘相關(guān)的多因素多元線性逐步回歸分析為綜合分析飲食相關(guān)因素對便秘發(fā)生與預(yù)防的影響,把病人術(shù)后第1、2、3日攝入的主食、蔬菜、水果量,以及年齡、手術(shù)部位、麻醉時(shí)間等可能與便秘相關(guān)的因素采用多元線性逐步回歸分析,結(jié)果建立如下回歸方程:Y^=5.532-0.013X(Y^為便秘評分,X為術(shù)后第1日主食量)。由方程可知,以上各因素中僅術(shù)后第1日主食量與術(shù)后便秘評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后第1日主食量與降低術(shù)后便秘的發(fā)生有關(guān)。

3討論

病人教育是醫(yī)院健康教育的重要內(nèi)容之一。通過教育可提高病人的住院適應(yīng)能力和自我保健能力,幫助病人較快恢復(fù)健康,而其中飲食教育又是病人教育的重要組成部分。

3.1飲食教育能有效降低骨科術(shù)后病人便秘的發(fā)生本研究發(fā)現(xiàn),通過對病人實(shí)施術(shù)前及術(shù)后的飲食教育,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后首次大便評分為3.06±3.61,明顯低于對照組5.04±3.62(P<0.05),提示飲食教育能有效降低術(shù)后病人便秘,即該實(shí)驗(yàn)所采用的飲食教育措施對預(yù)防病人術(shù)后便秘有效。

3.2飲食教育的必要性

3.2.1術(shù)后進(jìn)食的食物種類不合理:通過分析發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過飲食教育,其主食類、蔬菜類的進(jìn)食比例高于對照組。但按照中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)為中國居民推薦的平衡膳食寶塔,人群中谷類食物(即主食類)、蔬菜類及水果類等食物(特別是前兩類),不論病人以植物性食物為主,還是以動(dòng)物性食物為主,均應(yīng)出現(xiàn)在日飲食中[3]。然而我們發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后前3d的主食類進(jìn)食率均不足100%,蔬菜類的進(jìn)食情況更差,對照組術(shù)后前3d的蔬菜類進(jìn)食率均<70%,而實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后第2、3日的蔬菜類進(jìn)食率均高于對照組(P均<0.05),提示有必要對病人及家屬進(jìn)行再次強(qiáng)化教育。兩組病人的水果類、肉食類和蛋奶類進(jìn)食比例較接近,顯然病人及家屬對該幾類食物較重視。分析原因可能是:①病人及家屬重視水果而忽視蔬菜類食物,或認(rèn)為水果可以替代蔬菜,或未認(rèn)識(shí)到蔬菜類食物對機(jī)體的重要性。②醫(yī)院供應(yīng)的飲食類別在一定程度上影響了病人對食物的選擇。

3.2.2食物進(jìn)食量不合理:按照擇期手術(shù)每天所需能量計(jì)算[4],兩組每日需供應(yīng)主食量150~250g。實(shí)驗(yàn)組除術(shù)后第1日進(jìn)食量不足150g外,術(shù)后第2、3日進(jìn)食量均達(dá)150g,而對照組術(shù)后進(jìn)食量均不足150g的最低標(biāo)準(zhǔn),且兩組術(shù)后第1、2日主食量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從兩組進(jìn)食蔬菜的情況比較可知,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后前3d蔬菜的進(jìn)食量均高于對照組,且第3日兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上分析提示,術(shù)后第2日的再次教育提高了病人對蔬菜的重視程度,同時(shí)也說明病人的飲食教育需反復(fù)強(qiáng)化。兩組病人進(jìn)食的水果、肉食及蛋奶類的量基本達(dá)到或超過居民平衡膳食寶塔的要求,且攝入量非常接近,說明病人及家屬重視對水果、肉食及蛋奶類的攝入。

3.2.3術(shù)后進(jìn)食時(shí)間過度推遲:從多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn),在與病人便秘相關(guān)的多種因素中,僅術(shù)后第1日的主食量與術(shù)后便秘評分存在直線負(fù)相關(guān)關(guān)系(Y^=5.532-0.013X),且如果術(shù)后第1日的主食量能保證>150g,便秘評分即可<3.6分,則基本可以防止便秘的發(fā)生。這進(jìn)一步提示我們,術(shù)后早期恢復(fù)飲食是預(yù)防便秘的關(guān)鍵。此外,病人及家屬對有關(guān)飲食營養(yǎng)的認(rèn)識(shí)還存在其他誤區(qū),如不恰當(dāng)?shù)氖澄锝捎^。從調(diào)查表中發(fā)現(xiàn),關(guān)于骨科病人有無食物禁忌的問題,回答沒有禁忌的僅60例(實(shí)驗(yàn)組、對照組各30例),認(rèn)為有禁忌的56例(實(shí)驗(yàn)組27例,對照組29例),兩組沒有差別。說明飲食教育僅在一定程度上改變了病人的飲食認(rèn)識(shí)和行為。健康教育中有關(guān)知、行、信的理論認(rèn)為:知(知識(shí)和學(xué)習(xí))是基礎(chǔ),信(信念和態(tài)度)是動(dòng)力,行(包括產(chǎn)生促進(jìn)健康行為,消除危害健康行為等行為改變過程)是目標(biāo),但知、信、行三者間存在因果關(guān)系,沒有必然性[5]。而且人類所有的行為模式都是在社會(huì)化和社會(huì)生活過程中從其他社會(huì)成員那里學(xué)習(xí)來的[6],通過學(xué)習(xí)來改變已有的行為相當(dāng)困難,其中有兩大關(guān)鍵步驟:信念的確立和態(tài)度的改變。由此可見,對病人進(jìn)行健康教育以改變其長期的認(rèn)識(shí)和行為不是一件輕而易舉的事。對于來自不同文化、信仰、地域、民族、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的病人,由于其飲食習(xí)慣受到種種習(xí)俗與認(rèn)識(shí)的影響,往往千差萬別,因此要改變其中的不合理成分,必須對其進(jìn)行反復(fù)、多次強(qiáng)化,同時(shí)還需要傳授大量健康教育知識(shí),所以護(hù)理人員所承擔(dān)的健康教育工作任重道遠(yuǎn)。

4小結(jié)

本研究結(jié)果表明,進(jìn)行飲食教育確能有效降低骨科術(shù)后病人的便秘評分,即能夠降低術(shù)后便秘的發(fā)生;飲食結(jié)構(gòu)不合理主要是術(shù)后主食、蔬菜類的攝入量不足;而術(shù)后未及時(shí)恢復(fù)飲食,進(jìn)食時(shí)間過度推遲,也是加重便秘的重要因素。因此,飲食教育的重點(diǎn)應(yīng)放在強(qiáng)調(diào)術(shù)后適宜的主食量和蔬菜量上面,特別應(yīng)該重視病人術(shù)后第1日的進(jìn)食情況。