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醫(yī)療事故罪

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【摘要】

從判例及實(shí)質(zhì)的解釋論的角度看,曾取得醫(yī)師職業(yè)資格或具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)而在法定醫(yī)療單位從事醫(yī)療活動(dòng)的,都不是非法行醫(yī)罪的主體。非法行醫(yī)罪行為人對(duì)嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康或者造成就診人死亡的結(jié)果只能是過(guò)失,造成這種后果的屬于理論上的結(jié)果加重犯。醫(yī)療事故罪成立條件之一的“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”,應(yīng)指重傷以上的結(jié)果。醫(yī)療事故罪案件中,控方只需證明被告方存在違規(guī)行為和客觀上造成了嚴(yán)重后果,違規(guī)行為和嚴(yán)重后果之間的因果關(guān)系存否及被告方是否存在過(guò)錯(cuò)的證明責(zé)任在于被告方。

根據(jù)現(xiàn)行刑法第335條規(guī)定,醫(yī)療事故罪,是指醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。根據(jù)第336條規(guī)定,非法行醫(yī)罪,是指未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī),情節(jié)嚴(yán)重的行為。這兩個(gè)罪名是新刑法增設(shè)的罪名。關(guān)于這兩個(gè)罪名的理解適用,學(xué)界有過(guò)一些探討,但是探討還不夠深入。筆者擬在本文中從實(shí)體及程序的角度對(duì)醫(yī)療事故罪的司法適用及立法完善問(wèn)題,結(jié)合與非法行醫(yī)罪的比較,做些嘗試性的研討,以求教于理論及實(shí)務(wù)同仁。

一、醫(yī)療事故罪的實(shí)體認(rèn)定

筆者擬從主體、主觀方面、客觀方面分別進(jìn)行探討:

(一)主體

刑法第335條明確規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療事故罪的主體。但是,醫(yī)務(wù)人員到底指那些人還是存在爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為,由于診療護(hù)理工作是群體性的活動(dòng),構(gòu)成醫(yī)療事故的行為人,還應(yīng)包括從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)等人員。[1](P850)有種觀點(diǎn)甚至認(rèn)為,急救中心救護(hù)車(chē)司機(jī)也能成為醫(yī)療事故罪的主體。[2](P662)但也有學(xué)者認(rèn)為,本罪的主體不應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的工程技術(shù)人員、黨政管理人員和工勤人員。[3](P656)

筆者認(rèn)為,將醫(yī)務(wù)人員限定為經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)、承認(rèn)的從事醫(yī)務(wù)職業(yè)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、防疫人員、藥劑人員、醫(yī)療管理人員、麻醉人員等直接從事診療工作的人員較為合適。換言之,不直接從事診療工作的,如黨政管理人員、急救中心救護(hù)車(chē)司機(jī)等,不宜作為醫(yī)療事故罪的主體,構(gòu)成責(zé)任事故的,可以重大責(zé)任事故罪定罪處罰。

關(guān)于本罪主體認(rèn)定的難點(diǎn),在于如何區(qū)分本罪與非法行醫(yī)罪的主體。從刑法第335條和第336條的條文上看,醫(yī)療事故罪的主體是醫(yī)務(wù)人員,非法行醫(yī)罪的主體是未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人,似乎兩罪的主體區(qū)分并非難事。但在實(shí)踐中,對(duì)于已經(jīng)取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”但未取得“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)”的人,以及具有一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)但未取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”的人,發(fā)生嚴(yán)重后果,是定醫(yī)療事故罪,還是定非法行醫(yī)罪,不是沒(méi)有爭(zhēng)議。理論上有觀點(diǎn)認(rèn)為,非法行醫(yī)罪的主體中要求的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”,既包括未取得醫(yī)生技術(shù)職務(wù)任職資格,也包括雖有技術(shù)職務(wù)任職資格,但未取得行醫(yī)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。[4](P695)但由最高人民法院改判無(wú)罪的“周兆均被控非法行醫(yī)案”中,最高人民法院判決理由中認(rèn)為,原審被告人周兆均于1953年獲中央人民政府衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)師證書(shū),已具備了醫(yī)師從業(yè)資格,并多年從事醫(yī)療活動(dòng),具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。周兆均自湖南省靖縣人民醫(yī)院退休后,從1998年10月起從事醫(yī)療活動(dòng),雖未經(jīng)注冊(cè),未取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”,但不屬于《中華人民共和國(guó)刑法》第三百三十六條規(guī)定的未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人。周兆均給被害人王建輝注射青霉素針,沒(méi)有違反技術(shù)操作規(guī)范,王建輝因青霉素過(guò)敏而死亡系意外事件,周兆均不應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。此外,韋某一案也很有爭(zhēng)議。韋某畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué),還未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,分配到北戴河某醫(yī)院門(mén)診任見(jiàn)習(xí)醫(yī)生,其負(fù)責(zé)醫(yī)療的病人在診療過(guò)程中死亡,公安機(jī)關(guān)以非法行醫(yī)罪立案?jìng)刹?。全?guó)人大法工委就此案答復(fù)稱(chēng):“根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定,高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)的人,應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下在醫(yī)療單位試用1年,才能參加國(guó)家統(tǒng)一考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。醫(yī)科大學(xué)本科畢業(yè),分配到醫(yī)院擔(dān)任見(jiàn)習(xí)醫(yī)生,在試用期內(nèi)從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng),不屬于非法行醫(yī)?!盵5](P46-57)

從最高院的判決理由和全國(guó)人大法工委的答復(fù)來(lái)看,是否系“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”似乎應(yīng)從行為人是否曾取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”或者是否具備國(guó)家認(rèn)可的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)等實(shí)質(zhì)的角度來(lái)認(rèn)定。周兆均在案發(fā)時(shí)雖沒(méi)有“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)”但曾經(jīng)取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”,而韋某盡管連“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”都尚未取得,但其具有一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)且其是在具有法定資格的醫(yī)院從事醫(yī)療活動(dòng),故均不是非法行醫(yī)罪的主體。從刑法第336條條文本身及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定來(lái)看,兩者都屬于非法行醫(yī)罪的主體,但從所謂的立法本意出發(fā),又得出兩者不屬于非法行醫(yī)罪的主體的結(jié)論。筆者認(rèn)為,從“刑法的目的是保護(hù)法益,犯罪的本質(zhì)是侵犯法益,刑法只將值得科處刑罰的行為規(guī)定為犯罪”的實(shí)質(zhì)的解釋論的觀點(diǎn)看,上述結(jié)論是勉強(qiáng)可以接受的。但不可否認(rèn),這種結(jié)論和條文本身和相關(guān)的行政法的規(guī)定是有沖突的??朔@一沖突的途徑,較理想的辦法是修改相應(yīng)刑法條文。事實(shí)上,之所以作前述解釋?zhuān)赡茉从卺t(yī)療事故罪與非法行醫(yī)罪的法定刑相差過(guò)于懸殊,前者的法定最高刑為3年有期徒刑,后者為15年有期徒刑。醫(yī)療事故罪典型屬于國(guó)外刑法理論中所稱(chēng)的業(yè)務(wù)過(guò)失犯罪,而國(guó)外的立法例基本上是規(guī)定業(yè)務(wù)過(guò)失犯罪法定刑重于普通過(guò)失犯罪,[6](P243)而我國(guó)醫(yī)療事故罪的法定刑卻遠(yuǎn)低于普通過(guò)失犯罪的七年有期徒刑。因此,我們可以考慮適當(dāng)提高醫(yī)療事故罪的法定刑,將醫(yī)療事故罪的法定刑設(shè)為三年以下和三年至七年兩個(gè)法定刑幅度。此外,筆者后面將要探討的,將非法行醫(yī)罪的行為人對(duì)致人傷亡的結(jié)果的態(tài)度認(rèn)定為過(guò)失為宜,這樣,非法行醫(yī)罪的法定刑顯然過(guò)重,做適當(dāng)下調(diào)為妥,以不超過(guò)十年為宜。通過(guò)這樣上調(diào)和下調(diào)的處理后,就可以對(duì)條文進(jìn)行嚴(yán)格解釋?zhuān)鵁o(wú)需違背字面含義和相關(guān)行政法規(guī)定去勉強(qiáng)解釋。

(二)醫(yī)療事故罪與非法行醫(yī)罪的主觀方面的區(qū)分

不少刑法教科書(shū)認(rèn)為,醫(yī)療事故罪的主觀方面是過(guò)失,而非法行醫(yī)罪的主觀方面是故意。[7](P605-606)[8](P460)醫(yī)療事故罪的主觀方面是過(guò)失,學(xué)界沒(méi)有爭(zhēng)議,但關(guān)于非法行醫(yī)罪的主觀方面除上述主觀是故意的以外,還有不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為,非法行醫(yī)罪的主觀方面是故意,僅僅是就行醫(yī)而言。但對(duì)非法行醫(yī)所造成的危害結(jié)果,行為是出于過(guò)失。事實(shí)上,行為人并不希望或放任危害結(jié)果發(fā)生。如果行為人以行醫(yī)為名,而實(shí)施傷害或殺人的行為,則應(yīng)以傷害罪或殺人罪論處。[9](P581)還有一種類(lèi)似的觀點(diǎn)認(rèn)為,本罪的主觀方面為直接故意,即行為人明知自己沒(méi)有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格,為了牟利而非法行醫(yī)。但對(duì)非法行醫(yī)所造成的危害結(jié)果,一般是出于過(guò)失,即行為不希望危害結(jié)果發(fā)生,也不是放任危害結(jié)果發(fā)生。否則,可能構(gòu)成其他犯罪。[10](P605)

筆者認(rèn)為,上述觀點(diǎn)均值得商榷。若認(rèn)為非法行醫(yī)罪是犯罪,則可能得出結(jié)論:即使行為人明知非法行醫(yī)行為可能導(dǎo)致病人傷亡的結(jié)果而希望或者放任其發(fā)生的,也只能以非法行醫(yī)罪最多判處15年有期徒刑。這顯然與故意殺人罪和故意傷害罪(指重傷)的法定刑難以協(xié)調(diào),故違背罪刑相適應(yīng)原則。但是若一方面認(rèn)為行為人對(duì)非法行醫(yī)行為是故意,而對(duì)造成病人傷亡的結(jié)果是過(guò)失,這又違背了一個(gè)罪名通常只能包含一種罪過(guò)的法理。正如盡管有人認(rèn)為交通肇事罪的行為人對(duì)違規(guī)行為是故意,而對(duì)造成的事故是過(guò)失,因而交通肇事罪的主觀方面是所謂的混合罪過(guò)的觀點(diǎn),早已沒(méi)有多少支持者。因?yàn)?,理論上認(rèn)為,根據(jù)刑法總則關(guān)于故意犯罪和過(guò)失犯罪的規(guī)定,故意和過(guò)失應(yīng)是行為人對(duì)行為后果的態(tài)度,故所謂行為的故意和結(jié)果的過(guò)失的觀點(diǎn)不應(yīng)認(rèn)可。

那么,到底該如何把握非法行醫(yī)罪的主觀方面呢?筆者認(rèn)為,非法行醫(yī)罪的基本犯是故意,加重結(jié)果部分只能是過(guò)失,即作為結(jié)果加重犯對(duì)待。對(duì)于結(jié)果加重犯中的加重結(jié)果的罪過(guò)問(wèn)題,盡管?chē)?guó)內(nèi)外刑法理論上有過(guò)失說(shuō)、故意或者過(guò)失說(shuō)、間接故意或者過(guò)失說(shuō)以及預(yù)見(jiàn)可能性說(shuō)等觀點(diǎn)的對(duì)立。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,加重結(jié)果的態(tài)度以過(guò)失對(duì)待為宜,或者說(shuō)行為人對(duì)加重結(jié)果具有認(rèn)識(shí)可能性。因?yàn)?,如果?duì)加重的結(jié)果持希望或者放任的意志態(tài)度,加重結(jié)果就單獨(dú)構(gòu)成故意犯罪了。當(dāng)然,由于我國(guó)對(duì)搶劫罪規(guī)定有死刑,因此司法解釋認(rèn)為搶劫罪的結(jié)果加重犯包含了故意殺人。但是,在理論上我們應(yīng)該明確,這并不是典型的結(jié)果加重犯,只是由于我國(guó)特殊的立法例形成的事實(shí)。對(duì)于非法行醫(yī)罪而言,若行為人明知自己非法行醫(yī)行為可能?chē)?yán)重?fù)p害就診人身體健康或者死亡,而希望或者放任這種結(jié)果發(fā)生,則非法行醫(yī)罪難以承受刑法評(píng)價(jià)的使命,而應(yīng)該以故意傷害罪或者故意殺人罪來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。事實(shí)上,非法行醫(yī)行為人往往意在牟利,造成就診人死傷的嚴(yán)重事故,也是違背其初衷的,對(duì)這種嚴(yán)重后果的發(fā)生行為人也是排斥的。從這個(gè)角度講,也以對(duì)非法行醫(yī)行為人的對(duì)嚴(yán)重事故發(fā)生的罪過(guò)上認(rèn)定為過(guò)失為宜,整體作為結(jié)果加重犯認(rèn)定和處理,就既不違背理論又符合實(shí)踐的要求。

(三)何謂醫(yī)療事故罪成立要件中的“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”

一種觀點(diǎn)認(rèn)為,是指造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙和造成病員殘廢或功能障礙。[11](P126)一種觀點(diǎn)認(rèn)為,主要是指造成就診人殘疾、組織器官?lài)?yán)重?fù)p傷、喪失勞動(dòng)能力等嚴(yán)重后果。[12](P280)還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為,可以參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第4條規(guī)定的四個(gè)級(jí)別的醫(yī)療事故來(lái)認(rèn)定。[13](P656)2002年4月4日國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第4條規(guī)定,根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度,醫(yī)療事故分為四級(jí):一級(jí)醫(yī)療事故:造成患者死亡、重度殘疾的;二級(jí)醫(yī)療事故:造成患者重度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;三級(jí)醫(yī)療事故:造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;四級(jí)醫(yī)療事故:造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。

筆者認(rèn)為,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所確定的醫(yī)療事故等級(jí),針對(duì)的主要是與醫(yī)療事故有關(guān)的民事責(zé)任,將之照搬到刑事處理上來(lái)并不合適。另外,籠統(tǒng)地認(rèn)為所謂嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康就是造成就診人傷殘或者不同程度的功能障礙,都缺乏一個(gè)明確標(biāo)準(zhǔn)。因此,筆者設(shè)想,刑法第235條只將過(guò)失致人重傷的行為規(guī)定為犯罪,而且法定最高刑也只有3年有期徒刑。醫(yī)療事故罪屬于過(guò)失犯罪,故我們顯然不能將只是致患者輕傷的作為醫(yī)療事故罪處理。正確的理解可以以是,所謂嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的,是指致患者重傷以上的結(jié)果。而何謂重傷,根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》,是可以準(zhǔn)確認(rèn)定的。因此,筆者的結(jié)論是:醫(yī)療事故罪的成立條件中的“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的”,是指造成就診人重傷以上的結(jié)果。

二、醫(yī)療事故罪的證明責(zé)任

為適應(yīng)司法實(shí)踐的要求,在學(xué)界充分探討的基礎(chǔ)上,2001年12月6日頒布2002年4月1日開(kāi)始施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干規(guī)定》)第4條第1款第8項(xiàng)明確規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?!痹撘?guī)定解決了長(zhǎng)期以來(lái)困擾司法實(shí)踐的醫(yī)療事故處理的難題。但是,學(xué)者所稱(chēng)的舉證責(zé)任倒置的這種規(guī)定,能否適用于醫(yī)療事故罪刑事案件的證明責(zé)任的分配,不是沒(méi)有疑問(wèn)的。

在民事上,通常實(shí)行的是“誰(shuí)主張,誰(shuí)舉證”,證明責(zé)任通常由原告承擔(dān)。在刑事案件的處理中,無(wú)罪推定原則決定了“犯罪嫌疑人、被告人一般不承擔(dān)證明責(zé)任,也就是說(shuō)沒(méi)有提出證據(jù)證明自己無(wú)罪的義務(wù),不能因?yàn)榉缸锵右扇?、被告人不能證明自己無(wú)罪而得出犯罪嫌疑人、被告人有罪的結(jié)論。”[14](P224)但在例外情況下,由被告人承擔(dān)。“在公訴案件中,國(guó)家工作人員被指控犯有非法所得罪的被告人,對(duì)于明顯超過(guò)自己合法收入的財(cái)產(chǎn)來(lái)源,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其財(cái)產(chǎn)來(lái)源合法的證明責(zé)任?!盵14](P185-187)

從實(shí)體法的角度看,危害行為和危害結(jié)果是犯罪構(gòu)成的客觀要件,學(xué)者幾乎沒(méi)有爭(zhēng)議,但關(guān)于危害行為和危害結(jié)果之間的因果關(guān)系是否系犯罪構(gòu)成的客觀要件,在刑法理論界是有爭(zhēng)議的。其實(shí),如果沒(méi)有因果關(guān)系,那么所謂的危害結(jié)果就不是該案中的作為犯罪構(gòu)成客觀要件的危害結(jié)果。因此,肯定危害行為與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系的成立是將危害行為和危害結(jié)果作為某一具體犯罪的法定的犯罪構(gòu)成和現(xiàn)實(shí)的犯罪構(gòu)成的客觀要件的前提,故因果關(guān)系是否系犯罪構(gòu)成要件不容爭(zhēng)議。但問(wèn)題是,控方除證明被告人實(shí)施了危害行為和造成了危害結(jié)果外,是否還需證明危害行為和危害結(jié)果之間存在因果關(guān)系,這不無(wú)疑問(wèn)。就醫(yī)療事故罪的證明而言,控方除證明醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范(這些可以是成文的,也可以是約定俗成在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)遵循的)操作的行為和事實(shí)上造成了就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康外,是否還需證明違規(guī)行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系嗎?抑或,參照前述《若干規(guī)定》所規(guī)定的醫(yī)療事故處理中舉證責(zé)任倒置的辦法,由被告方就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任呢?

筆者認(rèn)為,事關(guān)公民生命、自由的刑事責(zé)任的顯不同于民事賠償責(zé)任的特點(diǎn)決定了,民事上的舉證責(zé)任倒置不能照搬到刑事案件的處理中來(lái)。但又不可否認(rèn)的,作為醫(yī)療事故罪案件的被告方,不僅掌握有處方等能反映醫(yī)療過(guò)程的充分的證據(jù)資料,而且其具有相對(duì)于檢察官的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí),再則,事實(shí)上整個(gè)的醫(yī)療過(guò)程被告方是最清楚不過(guò)的。因此,從訴訟經(jīng)濟(jì)、效率、效益、公平等原則考慮,應(yīng)當(dāng)讓被告承擔(dān)一定的證明責(zé)任,或者說(shuō),在醫(yī)療事故案件的處理中,可以適用一定的司法推定。

筆者的設(shè)想是,由于控方證明損害結(jié)果不是難事,借助于專(zhuān)家的力量證明被告方在醫(yī)療過(guò)程中存在違規(guī)操作的行為也是可能的。因此,在控方完成這兩方面的舉證責(zé)任后,就可以推定違規(guī)行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系,被告方主觀上存在過(guò)錯(cuò)。這時(shí),被告方就有義務(wù)舉證證明不存在因果關(guān)系和自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)以推翻已經(jīng)形成的來(lái)自控方的推定。當(dāng)然被告方的舉證“只要達(dá)到優(yōu)勢(shì)證明程度,甚至只要有一定可信度即可影響法官的內(nèi)心確信,從而動(dòng)搖控方的有罪指控。”[15](P358)但是,控方對(duì)于被告方的上述舉證的反駁還是要達(dá)到“事實(shí)清楚,證據(jù)確實(shí)、充分”的證明程度的。

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