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摘要：創(chuàng)傷復(fù)蘇及其處理需要有一支專業(yè)隊(duì)伍和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其研究項(xiàng)目和發(fā)展趨勢(shì)仍高不開多學(xué)科的合作和支持，并已注意到后期治療和預(yù)防的重要性，要嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)的原則以及充分利用網(wǎng)絡(luò)信息資源。創(chuàng)傷復(fù)蘇及其處理是外科學(xué)中一個(gè)重要的課題，創(chuàng)傷病人，尤是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷和復(fù)合傷者，來勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展快，死亡率高，這里更需要熟悉創(chuàng)業(yè)務(wù)的專業(yè)醫(yī)師和救治機(jī)構(gòu)，于是就派生出創(chuàng)傷外科醫(yī)生和各級(jí)創(chuàng)傷中心，為創(chuàng)傷外科的救治水平做出了很大的貢獻(xiàn)，但在其實(shí)踐過程中出現(xiàn)不少新問題，需予關(guān)注和研究。

1、歷史回顧

創(chuàng)傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發(fā)展起來的。為了評(píng)估創(chuàng)傷病人的預(yù)后和治療結(jié)果以及對(duì)群體病人進(jìn)行可靠的比較，需要建立一種定量評(píng)估系統(tǒng)。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)是在20世紀(jì)60年代興起，以后得致迅速發(fā)展。Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）是第一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)。于1974年創(chuàng)立，由測(cè)定顱外傷的程度發(fā)展而成，以后在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、問答反應(yīng)和張眼反應(yīng)三個(gè)項(xiàng)目上增加了呼吸頻率和收縮壓測(cè)定指標(biāo)（1981年）。由于后兩指標(biāo)在戰(zhàn)傷上不易準(zhǔn)確測(cè)得，于1989年提出了改良創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)（RTS）。簡略損傷評(píng)分系統(tǒng)（AIS）是以解剖為基礎(chǔ)的最常用嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分系統(tǒng)。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）是Backer等參考AIS設(shè)計(jì)的，它廣泛應(yīng)用于多個(gè)解剖部位的損傷評(píng)分，其優(yōu)點(diǎn)是客觀，容易計(jì)算，但缺點(diǎn)是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷?！癛TS+ISS”結(jié)合生理評(píng)分和解剖評(píng)分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴(yán)重度確定系統(tǒng)（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一個(gè)新的結(jié)合解剖、生理評(píng)分系統(tǒng)，它以AIS為基礎(chǔ)，解剖部位擴(kuò)大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，為評(píng)估一個(gè)合理的治療方案提供了很好的標(biāo)準(zhǔn)，有助于治療質(zhì)量的提高。

創(chuàng)傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關(guān)，且相互促進(jìn)，這是處理嚴(yán)重創(chuàng)傷概念的一個(gè)重大轉(zhuǎn)變。以往處理嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，著重在止血、防治感染散發(fā)和機(jī)體產(chǎn)熱減少等原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人尤其是合并血管損傷者常常發(fā)生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術(shù)死亡率幾乎達(dá)100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增加纖溶活性，使病人發(fā)生凝血病。低血壓和組織灌注不良導(dǎo)致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環(huán)。控制損傷學(xué)說也就是計(jì)劃再手術(shù)，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術(shù)盡快控制出血和污染，暫時(shí)關(guān)閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內(nèi)計(jì)劃再手術(shù)，提高救治成功經(jīng)，又可避免因長期持續(xù)手術(shù)引起的進(jìn)行性內(nèi)臟和后腹膜水腫、腹壁順應(yīng)性增強(qiáng)等所導(dǎo)致的腹腔間隔室綜合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創(chuàng)傷的進(jìn)展或控制以及治療水平的提高離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。

2、創(chuàng)傷外科專業(yè)以及創(chuàng)傷中心的建立

任何一個(gè)學(xué)科總是要經(jīng)歷這樣一個(gè)歷程，以創(chuàng)佃外科為例，為了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，集中一些醫(yī)生玫醫(yī)療資源，以后逐步建立各級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）創(chuàng)傷中心，這對(duì)于合理配置人員和充分利用醫(yī)療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場內(nèi)交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，各醫(yī)院非燒傷專業(yè)者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當(dāng)時(shí)有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時(shí)代已屬過去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業(yè)和中心的建立。其他創(chuàng)傷的情況也如此。

近年來更重視創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立，而不是創(chuàng)傷中心。log回歸分析提示最好的創(chuàng)傷病人生存預(yù)測(cè)指標(biāo)是GCS評(píng)分、病人的年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模（即醫(yī)療資源的反映），后者與病人的生存率呈反比，充分說明了醫(yī)療資源的重要性。創(chuàng)傷外科的工作量也是一重要因素。

創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)生是需要的，但近期是趨勢(shì)提示專業(yè)醫(yī)生的工作量減少，住院的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人數(shù)減少，手術(shù)例數(shù)也減少，專業(yè)醫(yī)生的工作范圍越來越狹窄。該專業(yè)已趨向過分專家化，這都不利于創(chuàng)傷外科醫(yī)生的發(fā)展和培養(yǎng)。Sullivan等近期分析創(chuàng)傷治療成功率與某一創(chuàng)傷外科醫(yī)生的診治病人數(shù)無直接相關(guān)性，更重要的還在于其相關(guān)學(xué)科的理論知識(shí)和實(shí)踐能力，如德國培訓(xùn)一位創(chuàng)傷外科醫(yī)生要求他進(jìn)行各種擇期性手術(shù)，如骨接合術(shù)，使能具有創(chuàng)傷外科、普外科和血管外科醫(yī)生的水平。Sullivan更聲稱一個(gè)高質(zhì)量的創(chuàng)傷處理也能由普外科醫(yī)生所提供，只要他能掌握創(chuàng)傷系統(tǒng)的基本要求，如下列最低的指標(biāo)是需要積極復(fù)蘇的要求：⑴成年人血壓低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障礙或梗阻；⑶轉(zhuǎn)來病人已正在輸血以維持其生命體征者；⑷腹、胸或頸部槍彈傷；⑸GCS＜8分，與創(chuàng)傷有關(guān)。正如重癥監(jiān)護(hù)單位的建立過程一樣，創(chuàng)傷中心需要重新組合。Holly等比較一家創(chuàng)傷中心經(jīng)美國外科醫(yī)生學(xué)院（ACS）驗(yàn)證的結(jié)果，1994年該院是指定的紐約州創(chuàng)傷中心，以后按學(xué)院的建議改組，增加了行政支持，在2位全日制創(chuàng)傷外科醫(yī)生外補(bǔ)充了6位工作人員，1998年調(diào)查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），醫(yī)療費(fèi)用也大見降低。在未指定的創(chuàng)傷系統(tǒng)也有雷同的結(jié)果。鑒于認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷系統(tǒng)的重要性，ACS創(chuàng)傷委員會(huì)（COT）制訂了創(chuàng)傷系統(tǒng)咨詢程序，可供州、地區(qū)、大城市有志于開展創(chuàng)傷治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，其中對(duì)兒童創(chuàng)傷中心的功能仍予保留，并建立嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童（ISS＞15，GCS＜8）在兒童創(chuàng)傷中心治療較好。

3、在開展創(chuàng)傷處理注意事項(xiàng)及其發(fā)展趨勢(shì)

3.1加強(qiáng)多學(xué)科和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究創(chuàng)傷的致病因素不僅僅局限于外傷的外界暴力，在其發(fā)生和發(fā)展過程中還涉及諸如休克、感染、膿毒癥、炎性細(xì)胞因子反應(yīng)、代謝障礙、免疫抑制以及內(nèi)分泌異常等因素。

3.1.1休克/全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）許多研究已證實(shí)嗜中性白細(xì)胞（PMN）在炎性反應(yīng)過程中的重要作用，DuffyPMN趨勢(shì)化因子受體（CXCR）可調(diào)節(jié)膿毒癥趨化性能，創(chuàng)傷病人的CXCR-2表達(dá)下調(diào)可伴發(fā)菌血癥和多器官功能障礙綜合征，由此增加創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥率。Nishida等發(fā)現(xiàn)伴SIRS的創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷后2～14天有PMN明顯粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞的現(xiàn)象，后者與SIRS時(shí)間增長有關(guān)，它可能與促炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子的失衡有關(guān)，也是PMN介導(dǎo)器官功能衰竭的一個(gè)因素。腹腔紗布堵塞能引起這一局部反應(yīng)，因此要及時(shí)考慮再手術(shù)的時(shí)機(jī)。Carillo發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞膜CD14的測(cè)定是有幫助的，凡血漿值＞8μg/ml病人均發(fā)生感染。Stalp還發(fā)現(xiàn)白但紗（IL）-6是發(fā)生多器官衰竭的早期指標(biāo)，后者也可作為財(cái)期手術(shù)時(shí)機(jī)的參考。Ferrer分析4887例創(chuàng)傷病人的SIRS嚴(yán)重度評(píng)分，log回歸分析提示SIRS評(píng)分≥2者是一預(yù)測(cè)死亡率的重要獨(dú)立因素。

Lucas對(duì)出血性休克的病理生理提出了新的見解。

Tabrizi等對(duì)膿毒癥的基因標(biāo)記物作了深入的研究，如腫瘤壞死因子（TNF）-α位點(diǎn)、308（G/A）多奇談怪論性、TNF-β多態(tài)性、IL-1基因復(fù)合物、IL-1γA2多態(tài)性以及IL-1β外顯子5Taq1多態(tài)性的研究結(jié)盟也益于創(chuàng)傷機(jī)制的進(jìn)一步研究。

3.1.2嚴(yán)重創(chuàng)傷后的免疫抑制嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴發(fā)膿毒癥，其中SIRS是發(fā)開門見山的基礎(chǔ)，如不予控制，多器官衰竭是最終的結(jié)果，要及時(shí)阻斷炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，并予免疫調(diào)節(jié)治療。

3.1.3內(nèi)分泌異常人體內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)的維持依靠神經(jīng)和體液介質(zhì)的調(diào)節(jié)，其中后者涉及許多內(nèi)分泌激素，的參與，諸如皮質(zhì)激素、垂體激素、生長激素、甲狀腺和甲狀旁腺激素，甚至性激素等等，在創(chuàng)傷時(shí)也不例外?，F(xiàn)已知男性遭受創(chuàng)傷-出血后，免疫功能明顯受抑，持續(xù)于復(fù)蘇后10天，其免疫抑制與睪丸酮有關(guān)。Wichmann的實(shí)驗(yàn)證實(shí)在去勢(shì)動(dòng)物經(jīng)歷創(chuàng)傷-出血后，脾細(xì)胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和釋放也不見受抑，在血漿中幾乎測(cè)不出睪酮；相反在未去勢(shì)動(dòng)物經(jīng)歷創(chuàng)傷-出血后，脾細(xì)胞增殖、IL-2和IL-3釋放明顯受抑，在血漿中均可測(cè)出睪酮，可見創(chuàng)傷-出血可使去勢(shì)雄鼠仍能維持其正常的免疫功能。Knoferl等給創(chuàng)傷-出血?jiǎng)游锊G酮受體拮抗劑氟利坦可防止或逆轉(zhuǎn)上述的免疫抑制現(xiàn)象。此外，睪酮還能抑制男性創(chuàng)傷病人的心臟功能，Mizushima等在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)創(chuàng)傷-出血后應(yīng)用雌二醇可以改善雄性動(dòng)物的心血管和肝細(xì)胞的功能，這是雄性激素受抑的結(jié)果。

3.2重視創(chuàng)傷的新診治技術(shù)的研究在創(chuàng)傷的筆蘇中，離不開輸液，高滲鹽水復(fù)蘇的觀點(diǎn)仍有爭論，需進(jìn)一步闡明其利弊。血液代替品的研制仍需要繼續(xù)努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在臨床上已使用340例，未見明顯不良反應(yīng)。

超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，包括近期開展的在穿透性創(chuàng)傷的應(yīng)用，其敏感性達(dá)67%，特異性為98%。血管造影對(duì)檢出早期腦血管損傷很有幫助。腹部CT掃描對(duì)腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查。尤令人感興趣的計(jì)算機(jī)技術(shù)在創(chuàng)傷病人中的應(yīng)用，Hirshber等在控制損傷的再計(jì)劃手術(shù)中采用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32℃的所謂危急時(shí)間間隔（CT1），模型變量分析顯示危重病人術(shù)中熱平衡以暴露腹膜表面熱量丟失為主，提高室內(nèi)溫度達(dá)24℃，CT1可達(dá)102分釧，可為外科醫(yī)生贏利寶貴的時(shí)間。Mckinley等應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制的機(jī)械輔助呼吸支持以治療ARDS已獲得良好的效果。我們要重視這些新診治技術(shù)的開發(fā)。

3.3重視創(chuàng)傷的遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量在創(chuàng)傷的復(fù)蘇和處理中比較重視近期療效，這是可以理解的，如在處理主動(dòng)脈瘤急性破裂處，采用比較安全的腔內(nèi)植物物入術(shù)，在防止凝血病所致不以控制的出血時(shí)應(yīng)用重組人體活化因子Ⅶ等新技術(shù)和新療法，這也是必要的，但總的遠(yuǎn)期療效注意不夠。Ehde等提出創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的重要性，在燒傷病人該綜合征可持續(xù)長達(dá)一年之久。與腫瘤外科一樣，在創(chuàng)傷病人要評(píng)估其生活質(zhì)量。

3.4重視創(chuàng)傷的預(yù)防創(chuàng)傷的處理重在預(yù)防，在交通事故多發(fā)地段，出示獲救圖案可以收到一定的效果，在工廠管理中要經(jīng)常開展安全生產(chǎn)教育。酗酒和嗜煙者與創(chuàng)傷離頻發(fā)率有關(guān)，值得注意。

3.5其他在不同地區(qū)的創(chuàng)傷處理中采用不同的手術(shù)步驟，其結(jié)果變異很大；即使在同一種治療方案或手術(shù)操作中，不同時(shí)間的治療結(jié)果波動(dòng)很大，必須應(yīng)用“循證醫(yī)學(xué)”的原則以消除偏差，才可得出指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最好方針和結(jié)論。ACScOT在這方面已刊出很多有關(guān)論文。

現(xiàn)在已處于網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，要充分利用因特網(wǎng)信息資源和間接經(jīng)驗(yàn)，在美國的網(wǎng)址有：美國外科醫(yī)生學(xué)院；創(chuàng)傷外科東方協(xié)會(huì)；疾病控制中心www.cdc.gov；健康研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)www.ahcpr.gov；創(chuàng)傷外科美國協(xié)會(huì)；Cochrane協(xié)作會(huì)，可以充分利用。

4、小結(jié)

創(chuàng)傷復(fù)蘇和處理雖已取得不少成就，但其研究尚待進(jìn)一步深入，需要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和理論的指導(dǎo)，加強(qiáng)各學(xué)科的合作，開發(fā)新診治技術(shù)，重視創(chuàng)傷的預(yù)防和遠(yuǎn)期療效，總結(jié)工作同樣需要堅(jiān)持“循征醫(yī)學(xué)”的原則，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息和間接經(jīng)驗(yàn)。