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【摘要】目的強(qiáng)調(diào)腫瘤綜合治療的重要性，從而進(jìn)一步提高臨床治療療效。方法運(yùn)用系統(tǒng)觀的方法論原則，對臨床腫瘤發(fā)展治療進(jìn)行探討和論述。結(jié)果與結(jié)論實現(xiàn)腫瘤治療方案優(yōu)化組合，擬個體化綜合治療方案，是今后腫瘤治療的理想方法。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)觀腫瘤綜合治療

腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同始動與促進(jìn)因素長期作用下,所產(chǎn)生的增生與異常分化形成的新生物。隨著疾病譜的改變，腫瘤已成為目前導(dǎo)致死亡的常見原因之一，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和突飛猛進(jìn)，給科學(xué)技術(shù)方法研究帶來革命性變化，腫瘤逐漸地被看成為一種全身性疾?S紗碩?，肿刘V瘟乒勰畋惴⑸嗣饗緣淖潁琢鱟酆現(xiàn)瘟葡低徹塾υ碩?。紕?chuàng)酉低徹鄣慕嵌雀薟∪說幕遄純霾±聿∑謨敕⒄骨魘?有計劃地、合理地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段,以期較大幅度地提高病人的生存率,改善病人的生存質(zhì)量。

1腫瘤發(fā)生、發(fā)展的系統(tǒng)觀

所謂系統(tǒng)是指若干要素按一定的結(jié)構(gòu)相互聯(lián)系組成具有特定的功能的有機(jī)整體，而這個整體本身又是它所從屬的一個更大系統(tǒng)的一個組成部分。系統(tǒng)科學(xué)的觀點，就是要求把研究對象視為系統(tǒng)，把事物的普遍聯(lián)系和永恒運(yùn)動看成一個整體過程，全面的把握和控制，綜合的探索系統(tǒng)中要素與要素、要素與系統(tǒng)、系統(tǒng)與環(huán)境、系統(tǒng)與系統(tǒng)的相互作用和變化規(guī)律，把握住對象的內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境的關(guān)系，以便有效地認(rèn)識和改造對象［1］。任何系統(tǒng)都是開放的系統(tǒng)，每一個系統(tǒng)的存在都有整體性、層次性及動態(tài)平衡性等基本特征。一個生物學(xué)意義上的人，也完全可以看成是一個開放系統(tǒng)。這一系統(tǒng)本身就由各個子系統(tǒng)（循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)）組成，各系統(tǒng)之間并非獨立存在，有相互影響、相互制約的作用關(guān)系，這一大系統(tǒng)和外界進(jìn)行不斷的物質(zhì)和能量的交換，借以維持自身的穩(wěn)態(tài)，達(dá)到功能的最優(yōu)化，即生存質(zhì)量最佳化。所以有學(xué)者認(rèn)為：決定疾病發(fā)生發(fā)展的，不僅僅在于器官、組織、細(xì)胞、基因等各種要素的性能，更重要的是要素和要素之間，系統(tǒng)和環(huán)境之間的相互聯(lián)系和作用，考察疾病的本質(zhì)，必須把注意和焦點放在相互聯(lián)系和相互作用上［2］。上述說法就是從系統(tǒng)水平進(jìn)行考察，而不同局限于單個細(xì)胞或基因的功能行為。那么，在腫瘤的發(fā)生學(xué)上，是否肯定“基因決定論”的觀點呢？近幾年的研究提出，細(xì)胞基因的缺失、突變等導(dǎo)致的細(xì)胞生長失控、惡變是發(fā)生腫瘤的主要機(jī)制。從分子水平看，腫瘤的病因主要有癌基因的激活和抑癌基因的失活，細(xì)胞周期調(diào)控基因的改變，前者是發(fā)病的基礎(chǔ)，并通過后者發(fā)揮作用。但對于這么一個子系統(tǒng)（核酸系統(tǒng)）的考察，并不能完全解釋腫瘤的發(fā)生。核酸系統(tǒng)之間，核酸與蛋白質(zhì)系統(tǒng)之間，核酸與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)之間，核酸與內(nèi)、外環(huán)境之間均存在著千絲萬縷的聯(lián)系。癌基因的激活和抑癌基因的失活并不會無緣無故發(fā)生，研究已表明，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是一個多基因、多步驟、多因素的漸進(jìn)過程。環(huán)境污染致癌因素的刺激，化學(xué)致癌因素如苯、氯霉素、亞硝酸胺的影響，物理致癌因素，腫瘤的病毒病因，其他如人體內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳、慢性刺激和創(chuàng)傷均可致瘤。而且單因基因突變而產(chǎn)生的腫瘤細(xì)胞也未必能發(fā)展成腫瘤，在人體這樣一個復(fù)雜的系統(tǒng)中，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫等內(nèi)環(huán)境隨時進(jìn)行警惕的監(jiān)視，只有整個大系統(tǒng)紊亂，監(jiān)視功能障礙，腫瘤細(xì)胞才能逃脫系統(tǒng)監(jiān)視，才能進(jìn)一步發(fā)展。而真正發(fā)展到器官的癌變，往往要經(jīng)歷數(shù)年甚至幾十年的時間，因為一旦系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常，腫瘤細(xì)胞可被機(jī)體清除，只有在內(nèi)外環(huán)境的反復(fù)作用下，機(jī)體各系統(tǒng)功能的紊亂無法再協(xié)調(diào)一致，才使得腫瘤得以發(fā)展甚至轉(zhuǎn)移。綜上所述，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展并非“基因決定論”可以完全解決，相反的，只有從系統(tǒng)的整體的水平去考察外界環(huán)境和機(jī)體的作用，機(jī)體自身各個子系統(tǒng)的相互作用，每個子系統(tǒng)內(nèi)部各要素的相互關(guān)系，才能很好地認(rèn)識其病因和發(fā)病機(jī)制。

2系統(tǒng)方法論原則對腫瘤治療的思路指導(dǎo)

進(jìn)入20世紀(jì)之后，醫(yī)學(xué)漸漸進(jìn)入理性階段。隨著對腫瘤本質(zhì)認(rèn)識的不斷深入，更由于腫瘤局部治療方法的停滯不前，局部治療后預(yù)后不佳，使更多的學(xué)者意識到局部治療的弊端。20世紀(jì)80年代，惡性腫瘤的治療方式有手術(shù)、放療、化療、生物治療，其中以根治性手術(shù)為主，對失去手術(shù)機(jī)會的中晚期惡性腫瘤只通過單一的放療或化療來延長生存期，有效率低，易于復(fù)發(fā)，治療手段單一。80年代后期，由于化療藥物的不斷推陳出新，腫瘤學(xué)理論的不斷完善，化療的地位日益被重視，發(fā)展了誘導(dǎo)化療、術(shù)后化療、放化療、熱化療等各種綜合治療模式，手術(shù)方式也由根治性手術(shù)向保守性手術(shù)、保留器官功能方向發(fā)展，因此，21世紀(jì)的腫瘤治療更注重強(qiáng)調(diào)根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度的提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量，腫瘤治療觀念由此發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，腫瘤綜合治療應(yīng)運(yùn)而生［3］。所謂腫瘤綜合治療是指：根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，制定個體化治療方案，以期大幅度地提高治愈率，改善病人的生存質(zhì)量［4］?？梢哉f，腫瘤治療學(xué)研究顯示出多學(xué)科的合作與補(bǔ)充，腫瘤的治療也已進(jìn)入綜合治療的時代。按照系統(tǒng)論整體性原理來講即系統(tǒng)論中各組分相加的和大于各組分的代數(shù)和。惡性腫瘤綜合治療個體化的決策，將手術(shù)、化療、放療、中醫(yī)中藥治療及生物基因治療，依照不同病例特點，進(jìn)行有機(jī)組合，以期達(dá)到最佳的治療效果［5］。但它不是將各種治療手段的簡單疊加或隨意輪番應(yīng)用，孰先孰后，孰輕孰重，均要因人而異，要經(jīng)過多學(xué)科的充分討論協(xié)商后決定。在決策過程中，既要注意盡量避免盲目一味強(qiáng)調(diào)某一學(xué)科在腫瘤治療中的重要性和單一治療方法在腫瘤治療中的過分?jǐn)U大應(yīng)用，又要注意各個學(xué)科之間的密切合作，相互配合，互補(bǔ)應(yīng)用，共同來承擔(dān)對患者的綜合治療。這就要求無論是哪一個學(xué)科的醫(yī)生，都要做到不僅能夠了解自己本學(xué)科治療手段的特點和不足，還要了解其他相關(guān)學(xué)科治療手段的特點和不足，真正做到心中有數(shù)。要能夠善于應(yīng)用其他相關(guān)學(xué)科的成果和特長來對自己本學(xué)科的治療加以充實、完善和提高。特別是在科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展和技術(shù)更新速度不斷加快的今天，及時了解并掌握專業(yè)技術(shù)的發(fā)展動態(tài)和引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)并加以應(yīng)用與創(chuàng)新，以跟上時代和科技發(fā)展的步伐。當(dāng)前，越來越多的腫瘤病人首診時都選擇到腫瘤內(nèi)科，主要是因為腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生能夠善于接受和利用新的醫(yī)學(xué)研究成果，以病人利益為重，改變過去誰先接診誰收治的不規(guī)范醫(yī)療行為，在對腫瘤病人的診斷以及設(shè)計和規(guī)劃總體治療策略上起到了主導(dǎo)作用，不僅能夠使腫瘤病人真正享受到現(xiàn)代腫瘤綜合治療模式與治療方案個體化所帶來的益處，而且也充分體現(xiàn)了社會的文明進(jìn)步與人文關(guān)懷［6～13］。我們在臨床工作中必須要按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“醫(yī)乃仁術(shù)”和“循證醫(yī)學(xué)”，謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合個人的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的經(jīng)濟(jì)承受能力和意愿，并將此結(jié)合最優(yōu)化的原則來作出具體的治療決策。例如目前放化療綜合治療的臨床應(yīng)用多集中于頭頸部癌、食管癌、乳腺癌以及肺癌中，通過放化療綜合治療所獲得的較高的局控率和較晚發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為我們提供了一條中晚期惡性腫瘤治療的新途徑。靜脈化療起到了全身治療的目的－在于徹底清除微小轉(zhuǎn)移灶，放療作為一種局部治療，二者聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點不言而喻，中晚期惡性腫瘤傳統(tǒng)的單一治療模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)目前臨床要求，放化療綜合治療不僅提高生存率，對延緩發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也顯示出了不可比擬的優(yōu)越性，尤其是同期放化療的應(yīng)用將中晚期惡性腫瘤的治療帶上一個新的臺階［14］。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，作為生物醫(yī)學(xué)前沿的人類基因組計劃研究步入實質(zhì)性階段，基因治療腫瘤成為熱門?；蛑委熌芊窠o人類帶來巨大的革命，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大家的研究方向。所謂基因治療是指把目的基因?qū)氚屑?xì)胞和宿主體內(nèi)，通過基因組合，成為宿主遺傳物質(zhì)的一部分，糾正錯誤的基因表達(dá)和基因表達(dá)的錯誤，以達(dá)到治療的目的［15］。通常包括四方面的內(nèi)容：基因修正-糾正缺陷基因的突變堿基序列；基因置換-由正?；驌Q掉疾病基因；基因修飾-將目的基因?qū)氩∽兗?xì)胞的基因，其表達(dá)產(chǎn)物用以修飾缺陷基因?qū)е碌募?xì)胞功能異常，或使正常功能得以加強(qiáng)；基因失活-應(yīng)用反義技術(shù)封閉不該表達(dá)的基因，以抑制有害基因，或直接抑制有害基因的表達(dá)。雖然就基因治療的概念來說，體現(xiàn)的是分子水平的基本理論和原則，但其治療的目的是為了抑制腫瘤的生長或達(dá)到逆轉(zhuǎn)、殺死腫瘤細(xì)胞，所以在治療過程中仍需考慮所作用的個體系統(tǒng)，如外界的環(huán)境因素，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境和免疫功能的影響等。因為將基因?qū)爰?xì)胞，使正?；虻靡员磉_(dá)，或使病變基因不表達(dá)，或誘導(dǎo)已有的腫瘤細(xì)胞分化、凋亡，都不是單單一個分子水平可以解決的。例如將反義基因?qū)爰?xì)胞，以封閉有害基因的表達(dá)，在體外實驗中，所要觀察的指標(biāo)限于細(xì)胞水平，如基因轉(zhuǎn)染的百分率，對腫瘤細(xì)胞生長和抑制率等。但一旦進(jìn)入體內(nèi)實驗階段，就不能不考慮機(jī)體的整體性，如反義核苷酸對腫瘤細(xì)胞有抑制作用，那么對正常細(xì)胞或組織器官是否有毒性作用呢？在體內(nèi)，在各種調(diào)節(jié)機(jī)制的作用下或各種核酸酶等水解酶的作用下，反義核苷酸是否能成功地進(jìn)入細(xì)胞封閉有害基因呢？再如用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移有效性高并容易獲得穩(wěn)定表達(dá)，但這一插入突變是否會引起潛在的癌基因激活，從而又引發(fā)新的腫瘤呢？顯然，在腫瘤的基因治療的研究中，在體外細(xì)胞水平中有良好的效應(yīng)，但進(jìn)入機(jī)體系統(tǒng)中，其效果不一定良好，而且歷史上也有基因治療失敗的例子。這正是因為人體是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，各個子系統(tǒng)之間有復(fù)雜的相互關(guān)系，而腫瘤的發(fā)生和發(fā)展也并非由基因單獨決定，如果單從基因這一方面去考慮，而忽略了治療所處的整體環(huán)境，忽略了治療應(yīng)采取的整體措施，往往會導(dǎo)致實驗的失敗。任何對腫瘤疾病的治療方法需經(jīng)過人體內(nèi)試驗，要從系統(tǒng)和整體的水平觀察治療有效性和可能存在的副作用，腫瘤基因治療也需遵循系統(tǒng)觀點，用整體性、動態(tài)性、聯(lián)系性的原理，達(dá)到最佳的預(yù)期效果。但在實際工作中，尚有許多疑難問題，對于這些問題解決離不開系統(tǒng)科學(xué)觀的支持，我們不能忽視機(jī)體的整體性，不能用局限、部分、分子細(xì)胞水平來以偏概全，只有用系統(tǒng)的環(huán)境中解決這些難題，才會有實用價值和臨床價值。所以從腫瘤的綜合治療可以看出，綜合手術(shù)、化療、放療及生物基因治療、中醫(yī)中藥治療、內(nèi)分泌治療等手段，依據(jù)具體情況具體分析的原則，針對具體的病例，制訂相應(yīng)的個性化的治療方案，最終達(dá)到最佳綜合療效，在某些領(lǐng)域已顯示了令人鼓舞的前景。隨著人類基因組計劃的完成，人類表觀基因組協(xié)會（humnanepigenomeconsortium,HEC）在2003年10月正式宣布開始實施人類表觀基因組計劃（humanepigenomeproiect,HEP），通過大規(guī)模檢測人類基因組,基因組學(xué)研究進(jìn)入一個新的階段,也為解開生命奧秘及征服腫瘤等疾病帶來了希望［16］。人類攻克癌癥近在咫尺，但仍有很長的路要走，尚有不少難題有待在今后實踐中予研究解決。讓我們記住著名的系統(tǒng)科學(xué)家拉茲洛教授的話：“今天我們正目睹一場思維方式的轉(zhuǎn)化：轉(zhuǎn)向嚴(yán)謹(jǐn)精細(xì)而又整體的理論。這就是說：要構(gòu)成擁有它們自己的性質(zhì)和關(guān)系集成的集合體，按照同整體聯(lián)系在一起的事實和事件來思考?！保?7］。

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