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【摘要】突發(fā)急性的傳染病可以引發(fā)危重癥甚至死亡，例如病毒性重型肝炎引起的肝衰竭，乙型腦炎及出血熱引發(fā)的血小板減少綜合征，麻疹、AIDS、手足口病引發(fā)的危重型疾病，病毒性腦炎的呼吸衰竭重癥等。免疫學(xué)的發(fā)展在闡明病因、發(fā)病機(jī)理以及診斷和治療方面顯示重要的前景。很多傳染病引發(fā)的重癥伴隨免疫系統(tǒng)的改變，并且是病情惡化的標(biāo)志之一。所以重癥醫(yī)學(xué)研究生與其他研究生培養(yǎng)有所不同，與傳染病重癥臨床相關(guān)的免疫學(xué)基本原理和新進(jìn)展需要深入教學(xué)中。傳統(tǒng)的免疫學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足重癥醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)需求。為了提高傳染病相關(guān)重癥醫(yī)學(xué)研究生的免疫學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)技能水平，擬運(yùn)用免疫學(xué)進(jìn)展與臨床研究生的創(chuàng)新教學(xué)聯(lián)合的教學(xué)方式，提高教學(xué)質(zhì)量，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的教學(xué)改革進(jìn)行初步探索。

【關(guān)鍵詞】重癥；免疫學(xué)；進(jìn)展；創(chuàng)新教學(xué)

近年來(lái)，由于氣候的變化、大氣的污染和生態(tài)環(huán)境的破壞及病原體基因變異等因素，世界范圍內(nèi)新發(fā)、突發(fā)傳染病呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致區(qū)域性或國(guó)際性的公共衛(wèi)生問題，尤其傳染病重癥，嚴(yán)重威脅人類的健康。雖然基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研工作條件的改善，臨床診治水平的提高，但傳染病引發(fā)的重癥，仍然會(huì)給人民的生命安全造成危險(xiǎn)。例如嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒、流感病毒引起的重癥急性呼吸綜合征，是其患者死亡的主要原因之一。因此在臨床治療中及時(shí)有效的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，對(duì)于病情的進(jìn)展至關(guān)重要。在醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)過程中，傳染病學(xué)專業(yè)與其他專業(yè)的研究生培養(yǎng)有一定的差異。免疫學(xué)教學(xué)對(duì)傳染病學(xué)專業(yè)研究生有更特殊的要求，但現(xiàn)有教學(xué)模式不能滿足傳染病研究生的教學(xué)要求，因此急需調(diào)整對(duì)傳染病研究生的免疫學(xué)基礎(chǔ)及實(shí)驗(yàn)技能的教學(xué)。本文擬結(jié)合傳染病?？漆t(yī)院的特色，初步探索傳染病研究生免疫學(xué)的教學(xué)改革，旨在提高和完善傳染病學(xué)研究生的免疫學(xué)教學(xué)水平。

1將免疫學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與最新動(dòng)態(tài)融入教學(xué)

在臨床研究生的教學(xué)過程中，打破傳統(tǒng)的教學(xué)格局，以免疫學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和免疫學(xué)最新科研動(dòng)態(tài)以及傳染病危重癥中的免疫學(xué)改變，調(diào)整免疫學(xué)的教學(xué)模式，包括改變課程設(shè)置，課件和內(nèi)容及授課方式的改變，改善基礎(chǔ)課程與前沿進(jìn)展及解決實(shí)際問題的脫節(jié)或?qū)α⒌木置?，?qiáng)化基礎(chǔ)免疫學(xué)對(duì)臨床研究生培養(yǎng)中的意義，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)前沿進(jìn)展文獻(xiàn)解決實(shí)際問題的自覺性和積極性[1]。教學(xué)內(nèi)容決定了學(xué)生的免疫學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)和基本能力的形成，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量和效果有著重要影響。

1.1增設(shè)免疫學(xué)研究進(jìn)展課程

免疫學(xué)是當(dāng)今發(fā)展最快的基礎(chǔ)學(xué)科之一，知識(shí)快速更新、信息量迅速增長(zhǎng)，修訂了許多原有的免疫學(xué)認(rèn)識(shí)，在傳染病的認(rèn)知、治療和防護(hù)，在重癥疾病的認(rèn)識(shí)方面做出了重要的貢獻(xiàn)。增設(shè)免疫學(xué)研究進(jìn)展課程，隨時(shí)更新知識(shí)內(nèi)容，站在免疫學(xué)發(fā)展的前沿之上，掌握免疫學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，并及時(shí)合理地將這些動(dòng)態(tài)和研究成果結(jié)合展示給學(xué)生并鞏固對(duì)應(yīng)的免疫學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，激發(fā)學(xué)生更新科研進(jìn)展的熱情。例如，我們從經(jīng)典的免疫學(xué)教科書里可以獲知，自然殺傷（NK）細(xì)胞是免疫系統(tǒng)第三大類淋巴細(xì)胞，在機(jī)體內(nèi)的主要作用是負(fù)責(zé)免疫監(jiān)視腫瘤和病毒感染細(xì)胞。近年的研究顯示，NK細(xì)胞的活性下降與很多病毒感染有關(guān)，例如柯薩奇病毒、心肌炎病毒、流感病毒等，并且與重癥聯(lián)合免疫缺陷征患者有關(guān)。但是，NK細(xì)胞如何完成前期的教育過程，教育過程指的是一方面獲得殺傷功能，另一方面維持自身耐受，這個(gè)問題一直困擾著免疫學(xué)家。在增設(shè)的免疫學(xué)研究進(jìn)展課程中，可就這一問題開設(shè)一次課程或者專題講座?？赏ㄟ^最近的一篇文章深入的解析這個(gè)問題的困擾，通過作者的研究背景發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題，并逐步通過各種實(shí)驗(yàn)方法解決問題，研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞表面廣泛表達(dá)的自身主要組織相容性復(fù)合體（MHC）蛋白，可以結(jié)合一群MHC分子特異性的自身抑制性NK細(xì)胞受體，從而避免NK細(xì)胞對(duì)自身攻擊。并采用多種實(shí)驗(yàn)方案證明這群自身特異的抑制性受體可以影響NK細(xì)胞，使NK細(xì)胞獲得殺傷功能并保持自身耐受[2]。這樣的增設(shè)免疫學(xué)研究進(jìn)展課程的方法，可以強(qiáng)化學(xué)生們的免疫學(xué)知識(shí)，快速更新免疫學(xué)的進(jìn)展，并可以激發(fā)學(xué)生們使用免疫學(xué)方法解決實(shí)際問題的能力。

1.2組織研究生專題文獻(xiàn)閱讀及討論

組織研究生進(jìn)行專題文獻(xiàn)閱讀，并在閱讀后組織大家積極討論其中的進(jìn)展及問題的解決方式，并聯(lián)系實(shí)際。將常見的引發(fā)重癥的傳染病化為專題，例如病毒性重型肝炎引起的肝衰竭，乙型腦炎及出血熱引發(fā)的血小板減少綜合征，麻疹、獲得性免疫缺乏綜合征（AIDS）、手足口病引發(fā)的危重型，病毒性腦炎的呼吸衰竭，讓研究生根據(jù)專題自主閱讀文獻(xiàn)，了解這些疾病的致病機(jī)制，重點(diǎn)關(guān)注其中的免疫學(xué)變化，并最后又多人主講，并進(jìn)行討論的方式，讓學(xué)生們主動(dòng)掌握其中的專業(yè)知識(shí)和前沿進(jìn)展，奠定了基礎(chǔ)知識(shí)和前沿進(jìn)展有機(jī)的結(jié)合，并解決實(shí)際問題的能力。這些最新的研究進(jìn)展與原來(lái)的基礎(chǔ)知識(shí)的更新和變化，會(huì)激發(fā)學(xué)生們對(duì)科研的興趣和熱愛，并啟發(fā)學(xué)生對(duì)現(xiàn)有問題進(jìn)行思索，并讓學(xué)生們掌握用免疫學(xué)的知識(shí)解決免疫學(xué)問題的方法?；A(chǔ)知識(shí)和前沿進(jìn)展的有機(jī)結(jié)合是教會(huì)學(xué)生如何跟進(jìn)科學(xué)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，如何查找文獻(xiàn)和閱讀文獻(xiàn)，如何利用最新的實(shí)驗(yàn)手段解決現(xiàn)在存在的問題，這對(duì)于今后他們的臨床和科研工作起著重要的作用。臨床研究生，需要實(shí)時(shí)更新傳染病的最新進(jìn)展、發(fā)病原因找到最合適的解決方案，尤其是突發(fā)、新發(fā)傳染病導(dǎo)致的危重癥的解決方案，如何使研究生提高對(duì)新進(jìn)展的興趣，積極地學(xué)習(xí)最新的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，培養(yǎng)研究生如何根據(jù)已有的知識(shí)和最新的進(jìn)展探索治療和解決方案的能力。這種專題文獻(xiàn)閱讀及討論的方法更好地提升學(xué)生從基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)到綜合能力運(yùn)用的能力，增加了課程的整體性、科學(xué)性、邏輯性和實(shí)用性，提高研究生利用所學(xué)的免疫學(xué)知識(shí)解決臨床疾病診治的能力。

2重點(diǎn)講述免疫學(xué)在傳染病重癥中的重要作用

多數(shù)傳染病引發(fā)的重癥均伴隨著免疫學(xué)改變，這些免疫學(xué)改變?cè)诩膊〉姆揽?、檢測(cè)和治療中起著非常重要的作用。傳染病的診治過程中，免疫學(xué)檢查廣泛應(yīng)用于臨床的檢查方法，能夠用于特異性地確定診斷和流行病學(xué)調(diào)查。其中抗原抗體反應(yīng)分為已知的抗原檢查未知抗體和已知的抗體檢查未知的抗原稱反向試驗(yàn)。免疫學(xué)檢查包括兩部分內(nèi)容，一方面是特異抗體檢測(cè)，包括直接凝集試驗(yàn)、間接凝集試驗(yàn)、沉淀試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、免疫熒光檢查、放射免疫測(cè)定、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等；另一方面是細(xì)胞免疫功能檢查，包括皮膚試驗(yàn)、E玫瑰花形成試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、血液淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及用單克隆抗體檢測(cè)T細(xì)胞亞群等。從傳染病的控制方面，科學(xué)化、規(guī)范化、有序地開展免疫規(guī)劃工作，是控制和消滅傳染病經(jīng)濟(jì)、有效、簡(jiǎn)便的手段，是最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，不僅能夠有效地降低傳染病的傳播，而且具有重要的社會(huì)意義。從傳染病的引發(fā)的重癥方面看，許多傳染病重癥的發(fā)病機(jī)制與免疫應(yīng)答有關(guān)。例如，麻疹是一種麻疹病毒導(dǎo)致的急性病毒性傳染病，主要發(fā)生在兒童。重癥麻疹易引起重癥肺炎甚至心衰，是5歲以下兒童死亡的首位疾病。1965年我國(guó)自制麻疹減毒疫苗的廣泛應(yīng)用使麻疹的發(fā)病率和病死率顯著降低，所以有關(guān)疫苗的制備，疫苗的免疫過程等免疫學(xué)知識(shí)應(yīng)該在這個(gè)實(shí)際的例子中詳細(xì)講解，并以專題講座的形式詳細(xì)解讀疫苗在各種傳染病中的作用及可能出現(xiàn)的問題。但是近年來(lái)，麻疹發(fā)病率有所增加，并且重癥偏多。在重癥麻疹的過程中，伴隨著單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的改變，并且通過CD150受體感染樹突狀細(xì)胞，在胞內(nèi)增殖后再感染局部淋巴結(jié)，隨淋巴回流感染全身，致病過程易引起機(jī)體免疫抑制。所以，可以以重癥麻疹為例，詳細(xì)的講述其中的免疫學(xué)改變及可能導(dǎo)致的病變，是否可以通過影響免疫系統(tǒng)對(duì)病情進(jìn)行干預(yù)，在為臨床采取更有針對(duì)性的治療提供參考。我們清楚明確地將免疫學(xué)在傳染病中的重要作用突出講解，使得學(xué)生切身的體會(huì)到免疫學(xué)在傳染病中的重要作用，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)與思考并查閱相關(guān)文獻(xiàn)。采用這種教學(xué)安排還可以明顯提高學(xué)生用免疫學(xué)方法解決傳染病問題的能力。

3多種教學(xué)方法結(jié)合，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

傳統(tǒng)的免疫學(xué)教學(xué)方法以直接傳授為主，但這種教學(xué)的最大弊端是缺乏直觀和立體的思維空間，學(xué)生在學(xué)習(xí)上是被動(dòng)的模擬構(gòu)建反應(yīng)，造成學(xué)習(xí)的主動(dòng)性缺失，降低了學(xué)習(xí)免疫學(xué)知識(shí)的興趣。因此，如何豐富教學(xué)內(nèi)容，怎樣調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)免疫學(xué)知識(shí)的積極性，必須采用多樣化教學(xué)方法和創(chuàng)新教學(xué)相結(jié)合。

3.1以新發(fā)突發(fā)傳染病為例分析其重癥中免疫機(jī)制

結(jié)合近些年流行的傳染病中的免疫學(xué)問題詳細(xì)剖析理論聯(lián)系實(shí)際，重點(diǎn)分析可以引發(fā)重癥的傳染病的發(fā)病機(jī)制，詳細(xì)地解析其中的免疫學(xué)機(jī)制。以臨床出現(xiàn)的新發(fā)突發(fā)的傳染病為例，容易引發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，豐富學(xué)生的傳染病相關(guān)的知識(shí)，還將免疫學(xué)知識(shí)做到了理論聯(lián)系實(shí)際，使學(xué)生充分了解免疫學(xué)的重要作用。例如，艾滋病是一種免疫缺陷病，是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的，死亡率極高。HIV侵入人體后，主要攻擊對(duì)象是CD4+淋巴細(xì)胞，使CD4+細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性減少，功能受損，近些年的研究發(fā)現(xiàn)CD8+細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞也參與疾病的進(jìn)展。雖然艾滋病的病因是HIV，其發(fā)病的機(jī)制是HIV引發(fā)免疫功能進(jìn)行性的破壞，進(jìn)而引起整體免疫功能的改變。了解這些疾病的免疫學(xué)進(jìn)程不但有利于更好的理解疾病的發(fā)病機(jī)制，也普及了傳染病的傳染途徑，使學(xué)生面對(duì)重癥傳染病不會(huì)恐慌，迅速開展正確的防護(hù)及治療方法的研究。

3.2利用多媒體教學(xué)，圖文及視頻并茂

采用多媒體教學(xué)，使用教學(xué)圖文及視頻，生動(dòng)形象。免疫學(xué)主要是研究生物體對(duì)抗原物質(zhì)免疫應(yīng)答性及其方法的生物及醫(yī)學(xué)科學(xué)，免疫細(xì)胞是淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、血小板等眾多細(xì)胞協(xié)調(diào)起效的集體。為了讓學(xué)生真正理解各種免疫細(xì)胞相互聯(lián)系如何起作用，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，我們采用前沿文獻(xiàn)中的圖片及影像資料制作了多媒體課件授課。不僅在課件中展示圖片，還有引發(fā)興趣的flash動(dòng)畫，詳細(xì)生動(dòng)地給學(xué)生授課。如在講解病毒的免疫反應(yīng)時(shí)，我們給學(xué)生展示了一些典型的彩色圖片，如何影響免疫細(xì)胞，各種免疫細(xì)胞如何協(xié)調(diào)起作用引起了免疫學(xué)反應(yīng)，通過看圖和視頻一目了然。對(duì)教學(xué)中復(fù)雜的生命活動(dòng)過程，利用flash動(dòng)畫生動(dòng)地模擬展示，如不同病毒侵染機(jī)體的過程，整合進(jìn)機(jī)體的基因組，引起免疫反應(yīng)等這樣的教學(xué)，更能說明細(xì)胞的生命活動(dòng)，激發(fā)了學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。最后，也是最重要的是教學(xué)中采用啟發(fā)式教學(xué)，不僅有助于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，還能有效地提高學(xué)習(xí)效果。如在講解傳染病引發(fā)重癥的時(shí)候，我們讓學(xué)生先看一段傳染病盛行及引發(fā)重癥的視頻，讓學(xué)生切身感受傳染病對(duì)我們生活的影響，傳染病重癥的嚴(yán)重程度危及生命，并啟發(fā)學(xué)生思索，如何預(yù)防、控制及治療傳染病。這種啟發(fā)式的學(xué)習(xí)方式能提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性以及在傳染病中解決問題的能力，并且提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

4以實(shí)驗(yàn)結(jié)果印證免疫學(xué)基礎(chǔ)理論

免疫學(xué)是一門既古老而又新興的科學(xué)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展免疫學(xué)發(fā)展已經(jīng)完全進(jìn)入了科學(xué)實(shí)驗(yàn)的研究階段，而實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是解決免疫學(xué)問題和進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，落實(shí)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)課程，培養(yǎng)學(xué)生免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技能[3]。所以培養(yǎng)研究生的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技能是免疫學(xué)教學(xué)中的重中之重。免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和指導(dǎo)是免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的重要指導(dǎo)，應(yīng)該從基礎(chǔ)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)和與傳染病重癥有關(guān)的綜合性實(shí)驗(yàn)兩部分出發(fā)設(shè)計(jì)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)?；A(chǔ)免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)，例如細(xì)胞3-（4，5-二甲基噻唑-2）-2，5-二苯基四氮唑溴鹽（MTT）測(cè)試、免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)、免疫熒光、酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)等，可以加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)的原理和實(shí)際操作的能力。全面地介紹免疫學(xué)技術(shù)經(jīng)典的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、常用技術(shù)、較先進(jìn)的技術(shù)和方法，使學(xué)生掌握基礎(chǔ)全面的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。傳染病重癥有關(guān)的綜合性實(shí)驗(yàn)要切合傳染病重癥研究生的培養(yǎng)需要，設(shè)計(jì)一些可以解決傳染病問題的系統(tǒng)性解決問題的實(shí)驗(yàn)，例如小鼠體內(nèi)體外巨噬細(xì)胞吞噬實(shí)驗(yàn)，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)，CD4+、CD8+T細(xì)胞分群的改變及細(xì)胞因子的檢測(cè)等，從而結(jié)合傳染病學(xué)研究生的需要，更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)免疫學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。

5總結(jié)

近年來(lái)，隨著生命科學(xué)的發(fā)展，免疫學(xué)的研究?jī)?nèi)容和研究方向也發(fā)生了巨大的改變，即簡(jiǎn)化了對(duì)免疫細(xì)胞的表面標(biāo)志及分群等基本理論知識(shí)及免疫系統(tǒng)整體功能定位的描述，重點(diǎn)研究免疫系統(tǒng)中各種免疫細(xì)胞的生命活動(dòng)、相互作用，相互調(diào)節(jié)，分子機(jī)制及其與疾病的關(guān)系[4]。這種課程內(nèi)容及策略的轉(zhuǎn)變對(duì)新時(shí)期傳染病學(xué)學(xué)生能力的培養(yǎng)的迫切需要免疫學(xué)的教育教學(xué)改革，適應(yīng)傳染病學(xué)人才的培養(yǎng)方向。本文所述的初步教學(xué)策略調(diào)整和改革可以有效地增加傳染病學(xué)研究生對(duì)免疫學(xué)學(xué)科的興趣，針對(duì)性地增加免疫學(xué)在傳染病學(xué)科的比重，充分調(diào)動(dòng)研究生的探索意識(shí)，有助于系統(tǒng)、科學(xué)地培養(yǎng)研究生的臨床及科研等綜合素質(zhì)[5]。通過研究性教學(xué)改革探討與實(shí)踐，免疫學(xué)教學(xué)改革取得了一定的效果，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)在改革實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)了一些可以進(jìn)一步改善的教學(xué)方法。如教學(xué)內(nèi)容與科研動(dòng)態(tài)的結(jié)合和調(diào)整，免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)課程與教學(xué)任務(wù)的有機(jī)集合，需要在進(jìn)一步的教學(xué)實(shí)踐過程中做出進(jìn)一步的修正，再進(jìn)一步地改進(jìn)[6]?？傊?，作為傳染病醫(yī)院的免疫學(xué)教學(xué)改革，已贏得師生良好的反響，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，鍛煉了學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，提高了學(xué)生的免疫學(xué)教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)了傳染病重癥的培養(yǎng)方向。

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作者:杜娟 張劍平 李昂 單位:首都醫(yī)科大學(xué)