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摘要：隨著國家醫(yī)改不斷深入，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，部分地區(qū)已取消醫(yī)用耗材加成；醫(yī)療服務(wù)市場多元化；醫(yī)保支付方式改革；實施分級診療等因素的影響，必然要求醫(yī)院強化成本管理意識，改進醫(yī)院成本管理顯得尤為迫切。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本管理；改進途徑

一、改進公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)實意義

當(dāng)前，除中藥飲片外，公立醫(yī)院藥品加成取消，部分地區(qū)已取消醫(yī)用耗材加成，實行零差價計費。取消藥品加成后，醫(yī)院的補償渠道僅剩醫(yī)療業(yè)務(wù)收費、政府補助兩個主要渠道，政府要通過加大對公立醫(yī)院的財政投入體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，必然要求提高財政資金的使用效益，加強醫(yī)院自身成本管理的重要性就顯得尤為突出。同時，隨著國家政策鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，外資、民營等各類醫(yī)院將越來越多地進入醫(yī)療服務(wù)市場，其高效的管理方式產(chǎn)生的效應(yīng)將使公立醫(yī)院面臨更激烈的競爭?；谝陨媳尘埃⑨t(yī)院要保持可持續(xù)發(fā)展，就必須獲得合理的收益，重視經(jīng)營管理，樹立成本管理觀念，有效地利用醫(yī)療資源，提高運行效率，從而降低醫(yī)院的運行成本。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

(一)成本管理意識還比較淡薄

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療服務(wù)市場中公立醫(yī)院居于優(yōu)勢競爭地位，醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)由地方政府部門制定，因此，醫(yī)院內(nèi)部普遍還認為只要在安全醫(yī)療的基礎(chǔ)上，多收病人便可增加收入，對醫(yī)院成本管理還不夠重視，導(dǎo)致成本核算是不完全的。

(二)成本管理組織體系不健全

成本管理制度主要包括成本核算、成本預(yù)測與計劃、成本控制、成本分析與評價等。實際工作中，不少醫(yī)院僅對成本核算的原則、成本項目等做了比較粗略的規(guī)定，沒有就成本核算基礎(chǔ)工作要求、成本核算組織體系等做出具體規(guī)定，成本對象及成本中心的劃分也較粗糙，費用的歸集與分配程序不明晰，沒有制定醫(yī)院的成本賬表體系等。同時，醫(yī)院成本管理工作缺乏反饋機制，醫(yī)院進行成本管理需要認真執(zhí)行物價政策，財務(wù)會計制度以及相關(guān)的法律法規(guī)，并對醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況及業(yè)務(wù)收支情況進行監(jiān)督，針對發(fā)現(xiàn)的問題需要及時查清原因，然后制定相應(yīng)改進措施。醫(yī)院對成本管理工作中較少定期開展成本分析，對經(jīng)濟運行情況沒有進行必要的定期評估，評估結(jié)果也做不到及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室、部門反饋，沒有建立起成本核算管理的考核與評估指標(biāo)體系，并開展管理評價活動，定期分析醫(yī)院成本控制、管理情況。

(三)成本核算形式還比較簡單

根據(jù)不同的核算目的，醫(yī)院成本對象一般可以劃分為醫(yī)院總成本、科室成本、作業(yè)成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、門診診次成本、住院床日成本等不同的類型或?qū)哟?。但醫(yī)院目前的成本核算普遍還只是進行了醫(yī)院總成本核算，對科室一級的成本核算尚不夠深入不夠細致，按作業(yè)、醫(yī)療項目級別的核算，或按醫(yī)療項目、按病種的核算，目前還存在不小的差距。醫(yī)院當(dāng)前還普遍存在錯誤的認識，認為成本核算就是財務(wù)部門通過醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的歸屬確定科室的收支結(jié)余，按相應(yīng)的比例計算各科室獎金數(shù)額，然后各科室再進行二次分配，把成本核算與獎金分配等同。

(四)資產(chǎn)管理粗放導(dǎo)致成本信息失真

1.固定資產(chǎn)重管理不到位

固定資產(chǎn)在醫(yī)院資產(chǎn)總額中占有較大的比重，但由于種類繁多、存放地點分散、調(diào)整移動較頻繁沒有得到及時記錄等原因，資產(chǎn)信息不及時更新，從而造成固定資產(chǎn)的賬實不符。而固定資產(chǎn)折舊計提是根據(jù)賬面信息計提歸集到各使用科室，由于賬面信息不能反映資產(chǎn)的實際信息，歸集的科室折舊成本可靠性就比較差。

2.醫(yī)用衛(wèi)生材料管理不夠精細

醫(yī)院衛(wèi)生材料的管理模式還普遍存在從庫房出庫后就直接計入科室成本，而實際上有大量的材料并非當(dāng)月就使用完，期末仍有庫存在臨床科室，這部分材料很容易游離于賬外，造成跑冒滴漏。材料物資的管理在使用科室，賬務(wù)管理在財務(wù)、總務(wù)或設(shè)備科等行政科室，賬、物的管理之間缺乏信息平臺。各臨床使用科室也沒有建立相應(yīng)臺賬，當(dāng)月領(lǐng)用的各種材料無專人進行記錄管理，沒有記載當(dāng)期實際耗用數(shù)量及期末的結(jié)存數(shù)量。因為沒有科室真實的材料耗用記錄，從而成本核算結(jié)果的真實性、準(zhǔn)確性、合理性就大打折扣，不能為醫(yī)院制定醫(yī)用耗材消耗定額標(biāo)準(zhǔn)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

(五)數(shù)據(jù)采集困難導(dǎo)致成本核算粗放

成本核算的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院工作的多個方面，除涉及醫(yī)院各項收入和費用的統(tǒng)計，還涉及各科室人員構(gòu)成、固定資產(chǎn)占用、工作量統(tǒng)計、科室建筑使用面積、作業(yè)時間、物料消耗等很多數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的收集要做到全面、細致、準(zhǔn)確，才有利于進行間接成本的分攤和計算。醫(yī)院成本核算有賴于醫(yī)院經(jīng)濟管理數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性。然而，醫(yī)院的信息系統(tǒng)普遍存在“數(shù)據(jù)孤島”，存在數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整的問題，因而不能為成本管理提供可靠的依據(jù)。

三、醫(yī)院成本管理改進的途徑

(一)進一步增強醫(yī)院進行成本管理的觀念

不少醫(yī)院的組織架構(gòu)仍屬于直線職能制，是專家管理醫(yī)院的粗放型、經(jīng)驗型的經(jīng)營模式。醫(yī)院中高層領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任多為臨床業(yè)務(wù)出身，除忙于醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展，還要負責(zé)其他的諸多事務(wù)，沒有精力關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營管理，這就決定了醫(yī)院內(nèi)普遍存在著“重業(yè)務(wù)、輕管理”的現(xiàn)象。國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)[2017]67號)中指出“公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，要強化成本核算與控制，逐步實行醫(yī)院全成本核算?！币虼耍⑨t(yī)院應(yīng)在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的過程中，通過不斷的學(xué)習(xí)宣貫，借助預(yù)算控制、績效考核等手段，有效提升全體干部職工成本管理意識，不能認為成本管理僅是財務(wù)部門的事，特別是隨著近幾年分級診療的實施，很多大醫(yī)院門診人次已出現(xiàn)大幅的下降，單純地認為增加病人就能增加收入的想法正變得不切實際，只有充分發(fā)揮全體醫(yī)院員工的主觀能動性，才能有效做好成本管理工作。

(二)加強成本管理制度體系建設(shè)

醫(yī)院成本管理工作涉及到醫(yī)院工作的諸多方面，為了使成本管理工作能夠順利開展，必須有一套規(guī)章制度并宣貫到位，成本管理工作才能規(guī)范有序進行。此外，成本管理涉及醫(yī)院工作的各個方面、涉及各科室各崗位的眾多人員，成本管理制度必須盡可能地全面、細致，包括成本核算及成本管理的各項規(guī)章制度、管理過程中涉及到各具體環(huán)節(jié)的操作規(guī)范和各類標(biāo)準(zhǔn)等的建立和完善。

(三)提高資產(chǎn)精細化管理水平

1.建立健全固定資產(chǎn)基礎(chǔ)管理記錄

做好成本管理需要一定的條件和基礎(chǔ)，否則成本管理就是空中樓閣。因此，醫(yī)院應(yīng)加強成本核算過程的各項基礎(chǔ)工作，尤其應(yīng)做好固定資產(chǎn)的各項基礎(chǔ)管理工作，應(yīng)確定固定資產(chǎn)的計價方法，建立固定資產(chǎn)的采購、驗收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報廢、清查盤點等制度并落到實處；建立大型設(shè)備的使用、設(shè)備維修等各項與成本核算有關(guān)的原始記錄，明確使用及核算單位與成本項目編碼等。

2.加強醫(yī)用衛(wèi)生材料的科學(xué)管理

針對醫(yī)院醫(yī)用衛(wèi)生材料管理中存在的不足，必須建立實耗實銷的管理模式。醫(yī)用衛(wèi)生材料具有臨床使用量大、品種規(guī)格繁多、覆蓋面廣、采購頻繁等特點。將實耗實銷管理模式引入其管理中，才能使醫(yī)院衛(wèi)生材料管理真實反映期末實際庫存數(shù)，實際消耗數(shù)和庫存數(shù)賬實相符，并可以隨時查詢實際消耗及庫存情況，從而給編制采購計劃、制定消耗定額等提供可信的數(shù)據(jù)，避免盲目采購、隨意采購，更好地促進管理科學(xué)規(guī)范化，減少庫存積壓，使醫(yī)院的衛(wèi)生材料管理工作步入規(guī)范、有序的良性軌道，降低管理成本并提高成本核算的準(zhǔn)確性。

(四)統(tǒng)籌規(guī)劃信息化建設(shè)提高成本管理效率

1.科學(xué)合理梳理流程并信息化

醫(yī)院的資產(chǎn)管理、從采購到付款的管理、庫存管理等業(yè)務(wù)流程，很大程度上仍停留在手工階段，管理效率不高。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的增長，產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和信息量也日益龐大，由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目眾多、成本對象層次多、醫(yī)療成本的影響因素比較復(fù)雜。因此，如果單純依靠手工來進行成本管理，難度是可想而知的，必須依靠先進高效的計算機信息系統(tǒng)?；诖?，醫(yī)院需要根據(jù)信息化管理的特點，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程進行改造，實現(xiàn)全流程的信息化管理。

2.統(tǒng)籌醫(yī)院信息化建設(shè)實施系統(tǒng)集成

建立一個覆蓋醫(yī)院各方面工作的計算機信息系統(tǒng)，是保證醫(yī)院成本核算具有完整、準(zhǔn)確統(tǒng)計核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。成本管理對醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)要求較高，要進行成本核算與成本控制，必須整合基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的門診、住院、后勤、統(tǒng)計、財務(wù)會計、人力資源管理、資產(chǎn)管理、電子病歷等各個系統(tǒng)的信息，使分散的信息逐步實現(xiàn)信息互聯(lián)、數(shù)據(jù)共享，為成本管理提供充分可靠的信息支持。

四、結(jié)語

當(dāng)前，公立醫(yī)院改進成本管理正日益緊迫，醫(yī)院成本管理應(yīng)以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為契機，不斷提升全體干部職工的成本管理意識、建立健全的成本管理制度體系、提高資產(chǎn)管理的精細化水平、同時統(tǒng)籌規(guī)劃信息化建設(shè)，只有這樣，才能盡早實現(xiàn)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)，為醫(yī)院的健康發(fā)展保駕護航。

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作者:向東旭 單位:杭州市兒童醫(yī)院