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摘要:醫(yī)學(xué)的原理應(yīng)該是決策的依據(jù),但亦應(yīng)視病人的具體情況而定。醫(yī)生的興趣如果只在新技術(shù)上、醫(yī)院的立場(chǎng)如放在經(jīng)濟(jì)利益上,必將損害病人的利益。病人希望治愈疾病、安全、節(jié)省和希望參與決策是合理的,醫(yī)生應(yīng)該站在病人的立場(chǎng)上并幫助病人合理決策。

關(guān)鍵詞:決策,立場(chǎng),醫(yī)患互動(dòng)

臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)中最直接服務(wù)于病人的學(xué)科。臨床醫(yī)生們每天的工作很主要的就是決策。診斷的過(guò)程中每一步都需要決策:感冒和肺炎都可以發(fā)熱、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不適的病人要不要做胃鏡檢查?還是做CT?以胸悶為主訴的病人是否應(yīng)建議作冠狀動(dòng)脈造影?治療方案的確立,更明顯是決策的過(guò)程:一位高血壓病人應(yīng)用何種降壓藥?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治療?急性心肌梗死的病例是作溶栓治療、放支架、還是搭橋?肝癌病人應(yīng)該手術(shù)?還是作射頻治療、介入治療?乃至在社區(qū)工作的醫(yī)生,遇到黃疸病人是否皆應(yīng)轉(zhuǎn)傳染病院?在急癥室值班的醫(yī)生處理一位高熱的病人是不是必定要輸液?等等,無(wú)不是在進(jìn)行著決策。

決策人是醫(yī)生、醫(yī)院里的或是診所里的醫(yī)生,決策的受益人是病人,決策的過(guò)程應(yīng)該依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理。醫(yī)院里的醫(yī)生,依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理,做出有益于病人康復(fù)的決策。事情本身并不復(fù)雜。問(wèn)題是在這個(gè)決策的過(guò)程中,作為決策主體的醫(yī)生應(yīng)該站在什么立場(chǎng)上行事。

1醫(yī)學(xué)的、醫(yī)生的、醫(yī)院的和病人的立場(chǎng)

無(wú)論古今中外,在傳統(tǒng)上醫(yī)學(xué)原理是決策的依據(jù),即醫(yī)生站在醫(yī)學(xué)的立場(chǎng)上決策。醫(yī)學(xué)的原理是科學(xué)的,站在醫(yī)學(xué)的立場(chǎng)上決策當(dāng)然是對(duì)的。不過(guò),在現(xiàn)實(shí)生活中,事情是復(fù)雜的,醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療,如果只從醫(yī)學(xué)本身的立場(chǎng)出發(fā),有時(shí)也是有問(wèn)題的。從醫(yī)的人從踏進(jìn)醫(yī)科學(xué)校之日起,往往對(duì)從事醫(yī)學(xué)事業(yè)有一種自豪感,對(duì)醫(yī)學(xué)作為一種治病救人的科學(xué)有一種崇敬的心情,并且認(rèn)為行為本身的特征就決定了它的道德指向。醫(yī)療既是為了病人,則不論后果如何,都是道德的[1]。比如在臨床醫(yī)療中,對(duì)腫瘤的擴(kuò)大根治、超根治術(shù),目的是徹底清除腫瘤,動(dòng)機(jī)無(wú)疑是良好的,但術(shù)后病人器官功能障礙、免疫功能損傷,未必對(duì)病人是有利的。維持一個(gè)植物人已無(wú)生命價(jià)值的個(gè)體生命,可能對(duì)其家庭是不幸的。一個(gè)成功把握不大,而又可能?chē)?yán)重影響其家庭經(jīng)濟(jì)生活的手術(shù)也許應(yīng)該放棄。也就是說(shuō)在日常的醫(yī)療工作中只是站在醫(yī)學(xué)本身的立場(chǎng)上行事,常常是不夠的[2]。

理論上,醫(yī)學(xué)的立場(chǎng)應(yīng)該就是醫(yī)生的立場(chǎng),因?yàn)獒t(yī)生只是醫(yī)學(xué)的實(shí)踐者而已。醫(yī)生在疾病的診療過(guò)程中有沒(méi)有自己的立場(chǎng)呢?其實(shí)是有的。快下班了,來(lái)了一位危重的病人,心里不高興;有甲、乙兩種診療方案可供選擇,結(jié)果是選擇了對(duì)醫(yī)生而言相對(duì)責(zé)任較小的乙方案這當(dāng)然是醫(yī)生的立場(chǎng)使然。近代醫(yī)學(xué)科技含量越來(lái)越高,高科技的應(yīng)用也確實(shí)提高了臨床診療水平,以至醫(yī)生們對(duì)高科技的興趣甚至超過(guò)醫(yī)療工作本身,于是在診療過(guò)程中醫(yī)生們往往傾向于采用高科技手段。這當(dāng)然也是醫(yī)生的立場(chǎng),而且如今在我國(guó)的一些大醫(yī)院中是一個(gè)頗為普遍的現(xiàn)象。

醫(yī)院是醫(yī)生們工作的場(chǎng)所,開(kāi)辦醫(yī)院的目的是為了給人治病。醫(yī)院的立場(chǎng)自然應(yīng)該是一切為了病人的康復(fù)。但除了由國(guó)家或某慈善機(jī)構(gòu)“全包下來(lái)”的以外,醫(yī)院事實(shí)上有利潤(rùn)的要求。在我國(guó)大陸地區(qū),這種全包下來(lái)的醫(yī)院,除了以前某些行業(yè)的職工醫(yī)院外,怕是不多的。醫(yī)院有了利潤(rùn)上的要求,則必定會(huì)在對(duì)醫(yī)療行為的管理中表現(xiàn)出其立場(chǎng)。其立場(chǎng)的表現(xiàn)有二:一是鼓勵(lì)醫(yī)生多看病,通過(guò)數(shù)量的增加,來(lái)增加其合法的診療收入。二是“做大檢查”、“開(kāi)大處方”。前者增加社會(huì)服務(wù)量,還有可取之處。后者則一如“醫(yī)店”的行為,當(dāng)然是不可取的。病人來(lái)到醫(yī)院是為了治病,其立場(chǎng)清晰:為了治好病!但是事情也不那么簡(jiǎn)單,比如說(shuō),病人還希望治療過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)小、沒(méi)副作用。在現(xiàn)代社會(huì),人的自我意識(shí)增強(qiáng),他還希望得到尊重,甚至希望參加對(duì)醫(yī)療的決策。當(dāng)然,若在非全民醫(yī)療保險(xiǎn)、或保險(xiǎn)不能全面覆蓋所有醫(yī)療費(fèi)用時(shí),多數(shù)病人事實(shí)上還有控制費(fèi)用的要求。病人因患病為了要恢復(fù)健康到醫(yī)院診治,醫(yī)院的醫(yī)生依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理給病人以治療,治療的目的當(dāng)然是為了病人的康復(fù)。目標(biāo)本來(lái)是一致的,但是因?yàn)榱?chǎng)不同,在決策上便可能發(fā)生分歧。

2兩個(gè)現(xiàn)實(shí)的事例

一位覺(jué)得胸悶的中年婦女來(lái)到醫(yī)院診治。心電圖檢查“ST段改變”,盡管該病人并無(wú)糖尿病、血脂異常及高血壓,但是從醫(yī)學(xué)的立場(chǎng)上來(lái)說(shuō),并不能完全排除冠心病的可能性。于是醫(yī)生建議作冠狀動(dòng)脈造影。之所以被建議做冠狀動(dòng)脈造影,除了病人有可能為冠心病,需要這種被譽(yù)為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)證實(shí)外,該醫(yī)院新近添置了數(shù)字化心血管造影機(jī),醫(yī)院行政方面希望醫(yī)生們對(duì)“有需要的”病例,利用該設(shè)備進(jìn)行檢查,以免設(shè)備曠置,徒然浪費(fèi)百萬(wàn)美元的購(gòu)置費(fèi)用。而該醫(yī)生亦希望積累其作冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的病例數(shù),以便完成其相關(guān)學(xué)術(shù)論文而獲晉升之資格。于是病人被告知:有冠心病的可能,應(yīng)即入院作冠狀動(dòng)脈造影檢查。病人無(wú)法不遵建議,于是入院作了冠狀動(dòng)脈造影檢查。造影結(jié)果未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變。未查出冠心病固然是好,但是近萬(wàn)元的住院、檢查費(fèi)用,也著實(shí)令人“胸悶”。其實(shí)如果懷疑這位病人有冠心病的可能,首先應(yīng)該先做的是非創(chuàng)傷性的心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如若陰性,或許便可以不作此項(xiàng)檢查。心臟冠狀動(dòng)脈造影術(shù)雖說(shuō)基本上是的,但并非絕對(duì),幸而這位病人未碰到意外這里我們看到的是醫(yī)學(xué)的立場(chǎng)、醫(yī)院的立場(chǎng)、醫(yī)生的立場(chǎng),盡管都難指責(zé),但明顯忽視了病人的立場(chǎng)。

一位年逾七旬的老者因腦梗塞住院,偶然被查出有乙肝病毒感染,乙肝病毒e抗原陽(yáng)性,HBVDNA達(dá)107拷貝,不過(guò)肝功能尚屬正常,病人亦無(wú)肝病癥狀。按醫(yī)學(xué)的立場(chǎng),病人肝功能正常,應(yīng)屬免疫耐受期,可以不用治療。但病人的子女從網(wǎng)上查到,慢性乙肝感染發(fā)展為肝癌的可能性30倍于非感染者,詢(xún)于醫(yī)生,被告之確實(shí)如此。于是病人家屬堅(jiān)求治療,“以免老父再患肝癌”。醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果,推薦了抗乙肝病毒的最佳療法:注射聚乙二醇干擾素。本論文由整理提供注射后病人有流感樣癥狀,醫(yī)生仍勸告堅(jiān)持治療,并要求繼續(xù)使用滿一年。病人為了避免患肝癌,只好堅(jiān)持下來(lái),花費(fèi)數(shù)萬(wàn)之巨?？上в忠荒瓴∪怂烙谠俣饶X梗塞。在這個(gè)事例中倒是體現(xiàn)了患者(家屬)的意愿,或者說(shuō)是患者的立場(chǎng)。只是由于患者家屬對(duì)此事的理解并不充分,他們的立場(chǎng)雖然得到了尊重,但是他們沒(méi)有得到醫(yī)生的幫助。其實(shí)醫(yī)生應(yīng)該告訴他們,這位病人處于免疫耐受期抗病毒治療的效果不好,而且對(duì)這位病人來(lái)說(shuō),預(yù)防心腦血管病的發(fā)作也許比防癌更為重要。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)

3站在病人的立場(chǎng)上并幫助病人決策

臨床診療決策是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論當(dāng)然是應(yīng)該重視的,但循證醫(yī)學(xué)只代表醫(yī)學(xué)的立場(chǎng),在臨床診療中醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也是重要的,循證醫(yī)學(xué)也不排除專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)。但這還不夠,病人的立場(chǎng)是應(yīng)該重視的。盡管病人的要求有太過(guò)之嫌,但臨床醫(yī)學(xué)是為病人服務(wù)的,醫(yī)生應(yīng)該理解:尊重病人的立場(chǎng)是必須的[4]。病人不外是希望療效好、安全、節(jié)省和得到尊重,又有哪一點(diǎn)是不盡情理的呢?當(dāng)然有時(shí)事難萬(wàn)全,但作為一種診療手段,有效與安全還包括節(jié)省,是魚(yú)與熊掌必須俱得。在臨床決策中,醫(yī)生不但應(yīng)該站在病人的立場(chǎng)上,考慮診療問(wèn)題。還應(yīng)該幫助病人理解醫(yī)學(xué)的立場(chǎng),作出正確的抉擇[5]。這才是醫(yī)生應(yīng)有的立場(chǎng)。

清代孟河醫(yī)派的名醫(yī)費(fèi)伯雄說(shuō):“我欲有疾,望醫(yī)之相救者如何?我之父母妻子有疾,望醫(yī)之相救者如何?易地以觀,則利心自淡矣。”“易地以觀”就是“站在病人的立場(chǎng)上看”問(wèn)題嘛。

參考文獻(xiàn)

[1]田慶豐.全科醫(yī)學(xué)的人文精神//楊秉輝.全科醫(yī)學(xué)概論[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:42-56.

[2]李傳俊.醫(yī)療行為與人文精神[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:1-337.

[3]徐一峰,嚴(yán)非.文化與健康[M].上海:上海人民出版社,2005:1-408.

[4]秦泗河.醫(yī)生、醫(yī)術(shù)與人文[M].北京:清華大學(xué)出版社,2007:1-202.

[5]杜治政.論新的醫(yī)學(xué)人文觀[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2008,29(7):8-14