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1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理(NursingRiskManagement)概述

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過程中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者傷殘或死亡后果的可能性，除具有一般風(fēng)險(xiǎn)的特性外，還具有風(fēng)險(xiǎn)水平高、風(fēng)險(xiǎn)不確定性、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜、存在于各個(gè)環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重等特性[1]。對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。

目前世界上，尤其是發(fā)達(dá)國家非常重視醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理工作，建立了較為完善的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。美國哈佛大學(xué)于1991年在紐約進(jìn)行一項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究報(bào)告中表明，有45%的病人在住院期間受到傷害，從而導(dǎo)致病人延長(zhǎng)住院時(shí)間；美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)研究結(jié)果顯示：醫(yī)院如果能夠掌握存在各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)所在，那么風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率會(huì)大大下降。1993年香港醫(yī)院管理局所轄醫(yī)院開始系統(tǒng)地進(jìn)行醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理工作，1997年專門聘請(qǐng)了顧問公司，為醫(yī)管局的風(fēng)險(xiǎn)管理模式提供專門的咨詢意見[2]。

我國醫(yī)院管理多注重效益和效率，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理處于起步階段，缺乏系統(tǒng)的調(diào)查研究；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理更是薄弱環(huán)節(jié)，由于受傳統(tǒng)護(hù)理習(xí)慣的影響，護(hù)理人員多按醫(yī)囑被動(dòng)工作，對(duì)潛在的、無形的工作重視不夠，護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，缺乏危機(jī)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，目前尚無有效風(fēng)險(xiǎn)管理組織[3]，風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制不完善，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理尚未被提到重要議事日程。

2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序

2.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別（NursingRiskIdentification）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，是整個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作的基礎(chǔ)，主要任務(wù)是分析、識(shí)別護(hù)理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件。常用的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)有三種：一是通常從多年積累的臨床資料入手，分析和明確各類風(fēng)險(xiǎn)事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和人員等。第二是工作流程圖法，包括綜合流程圖及高風(fēng)險(xiǎn)部分的詳細(xì)流程圖，由此全面分析各個(gè)環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件。第三是調(diào)查法，設(shè)計(jì)專門調(diào)查表，調(diào)查關(guān)鍵人員，掌握可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的信息。在護(hù)理工作中可以把后兩種方法結(jié)合運(yùn)用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調(diào)查法有利于了解風(fēng)險(xiǎn)之所在，并且可以補(bǔ)充及完善工作流程圖。

2.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（NursingRiskMeasurement）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是測(cè)定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率及其損失程度，它是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析和描述，通過對(duì)這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、損失程度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法來完成，其中期望值和標(biāo)準(zhǔn)差是描述某個(gè)特定風(fēng)險(xiǎn)損失概率分布特征的重要指標(biāo)，一般頻率高、幅度小的損失標(biāo)準(zhǔn)差小，頻率低、幅度大的損失標(biāo)準(zhǔn)差大[4]。

2.3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理技術(shù)（RiskManagenmenttechnology）

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)是針對(duì)經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之后的問題采取措施，是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容[5]，主要有以下幾種。

2.3.1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防（RiskPrevention）:即采取積極措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，如通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理設(shè)備的維護(hù)等達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的目的。

2.3.2風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)（RiskAcceptance）：又稱風(fēng)險(xiǎn)自留，是指將風(fēng)險(xiǎn)損失的承擔(dān)責(zé)任保留在醫(yī)院內(nèi)部，由醫(yī)院自身承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻度不高，預(yù)計(jì)賠償額在醫(yī)院支付能力之內(nèi)時(shí)，可采用這種對(duì)策。

2.3.3風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移（RiskTransfer）[4,6-7]:風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移主要有保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和非保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移兩種方式。保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移是醫(yī)院購買保險(xiǎn)將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)給保險(xiǎn)公司，是最常見的風(fēng)險(xiǎn)處理方式。參加職業(yè)保險(xiǎn)是對(duì)護(hù)士自身利益的保護(hù)，美國護(hù)士在遭到起訴時(shí),保險(xiǎn)公司為其支付律師費(fèi)、專家費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等，每起事件2500美元；起訴期間的職業(yè)損失費(fèi)每天500～7500美元不等[8]。非保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移是醫(yī)院通過合同將一定的損失轉(zhuǎn)移給其他合適對(duì)象，如無過錯(cuò)使用被感染的血液制品可以轉(zhuǎn)移給血站等。

2.3.4風(fēng)險(xiǎn)回避（RiskAvoidance）:盡量少開展風(fēng)險(xiǎn)高的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目或者停止提供可能產(chǎn)生某種高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

2.3.5風(fēng)險(xiǎn)法律事項(xiàng)準(zhǔn)備（RiskRelatedLaw）:對(duì)于一些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高的服務(wù)項(xiàng)目，在日常工作中應(yīng)注意準(zhǔn)備必要的法律材料，如診療護(hù)理中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)、并發(fā)癥要詳細(xì)向病人或家屬說明，要求病人家屬簽字認(rèn)可，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件，有法律依據(jù)可查。

2.3.6風(fēng)險(xiǎn)教育（RiskEduaction）:美國、日本、加拿大等發(fā)達(dá)國家非常重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，除了正規(guī)教育途徑，還提供網(wǎng)上資源[9]。已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件是最好的風(fēng)險(xiǎn)教育素材，可利用它向職工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，吸取教訓(xùn)，防患于未然。

2.4護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)（NursingManagementEvaluation）

風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理手段的效益性和適用性進(jìn)行分析、檢查、評(píng)估和修正，為下一個(gè)周期提供更好的決策?？达L(fēng)險(xiǎn)管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方案而減少的風(fēng)險(xiǎn)損失除以因采取某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方案所支付的各種費(fèi)用。若效益比值小于1，則該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方案不可?。蝗粜б姹戎荡笥?，則該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方案可取[5]。

3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略

3.1建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理組織，體現(xiàn)預(yù)防為主原則

建立多方位、多途徑、多視角的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織，成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)、專職風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科室風(fēng)險(xiǎn)管理小組三個(gè)層次管理組織。每層次人員要各負(fù)其責(zé)，切實(shí)做好三級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理；建立風(fēng)險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)掌握各種信息，發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患；及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的可行性和有效性，制訂有效預(yù)防措施和糾正措施；做到各環(huán)節(jié)嚴(yán)防細(xì)管，體現(xiàn)預(yù)防為主原則，把護(hù)理不安全事件的消極處理變?yōu)榘l(fā)生前的積極預(yù)防。

3.2制定完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確保管理落實(shí)到位

完善的制度是確保護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理順利落實(shí)的有力保障。在充分分析評(píng)估的基礎(chǔ)上,找出高危環(huán)節(jié)、高危人群、高危時(shí)段和高危部門,制訂符合各單位實(shí)際的規(guī)章制度和防范細(xì)則;并在實(shí)施過程中不斷充實(shí)完善,從而增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量,減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[10]。對(duì)違反規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為給予警示教育，做到警鐘長(zhǎng)鳴[11]。

3.3持續(xù)護(hù)理教育培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力

美國、日本、英國等都有專業(yè)教育與培訓(xùn)制度，對(duì)招聘的護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)在職人員進(jìn)行持續(xù)護(hù)理教育和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，確保護(hù)理人員具備綜合專業(yè)才能[11]。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)從職業(yè)道德和法律意識(shí)入手，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范與化解的教育，不斷增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感和誠信度,增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí),提高護(hù)士防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力，減少系統(tǒng)內(nèi)部人為因素引發(fā)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.4改善護(hù)患關(guān)系，建立抵御風(fēng)險(xiǎn)的共同體

自1983年美國首次把“以病人為中心護(hù)理”（patientfocuscare）的概念付諸實(shí)踐以來，這一新的模式在世界各地得到廣泛應(yīng)用[12]。醫(yī)學(xué)的每一點(diǎn)進(jìn)步都包含了醫(yī)務(wù)人員辛勤的勞動(dòng)和汗水,也包含了患者為此付出的代價(jià)[13-14];另一方面,作為醫(yī)學(xué)發(fā)展的副產(chǎn)品——醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生,對(duì)護(hù)患雙方都不利，因此要建立良好的護(hù)患關(guān)系和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知制度，維護(hù)病人知情同意權(quán)，并實(shí)行簽字認(rèn)可制度，使護(hù)患雙方共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，建立抵御風(fēng)險(xiǎn)的共同體。

3.5樹立正確風(fēng)險(xiǎn)觀，建立良好輿論導(dǎo)向

醫(yī)務(wù)人員和患者雙方都要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)性[15]，醫(yī)院接受對(duì)患者的治療護(hù)理，患者并不是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院，而是醫(yī)護(hù)人員和患者共同承擔(dān)起了生命和健康的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)上有些人認(rèn)為患者只要到醫(yī)院看病就得百分之百地治愈[16]，但醫(yī)學(xué)存在未知性與風(fēng)險(xiǎn)性，即使在醫(yī)學(xué)比較發(fā)達(dá)的西方國家誤診率也在20%～30%[17]，而在國內(nèi)誤診常常會(huì)造成對(duì)簿公堂。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生和發(fā)生的后果是不確定的，“治病冒風(fēng)險(xiǎn)”的觀念要成為社會(huì)教育和媒體宣傳的內(nèi)容[18]。

3.6完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，減少風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)損害

美國、澳大利亞、日本、新西蘭等國開展了醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有保險(xiǎn)公司出面負(fù)責(zé)賠償。目前我國還沒有法律依據(jù)來制定賠償金額是多少，這樣給司法部門裁定帶來很大難度，致使患者認(rèn)為賠償不夠，醫(yī)院認(rèn)為賠不起、賠得冤，所以亟需建立健全法律法規(guī)以及強(qiáng)制性的醫(yī)護(hù)保險(xiǎn)機(jī)制，真正維護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院三者的合法權(quán)益。強(qiáng)制性醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度需要衛(wèi)生、法律、保險(xiǎn)等部門制定詳細(xì)的規(guī)章和具體操作方法，通過社會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和病人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，共同抵御風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的經(jīng)濟(jì)損失。

我國護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理尚處于起步階段，需廣泛而深入地開展研究，通過定性和定量調(diào)查分析，探索護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)和高危因素，找出風(fēng)險(xiǎn)隱患存在的深層次原因。建立完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和信息網(wǎng)絡(luò)，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)前瞻性管理和全程動(dòng)態(tài)管理，將風(fēng)險(xiǎn)隱患消滅在萌芽中；建立科學(xué)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系，有效推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的風(fēng)險(xiǎn)管理；不斷健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，有效規(guī)避和轉(zhuǎn)嫁護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。