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摘要：20世紀50年代以來，隨著人口老齡化迅速成為一種全球現(xiàn)象，人們開始高度關(guān)注老年人長期護理這個特殊的服務(wù)領(lǐng)域。長期護理不同于一般的醫(yī)療服務(wù)，其主要目的并非治愈疾病、恢復(fù)健康，而是在較長一段時間內(nèi)，為老年人提供一整套包括日常生活照料和健康護理在內(nèi)的綜合服務(wù)。這些服務(wù)可以由家庭成員完成，也可以由專業(yè)護理人員提供，服務(wù)場所多樣，形式靈活〔1～3〕。在已先期進入老齡化的多數(shù)國家，長期護理已非常普遍。我國在1999年也已進入老齡化國家行列，隨著我國人口老齡化的持續(xù)發(fā)展和老年人口的日益高齡化，老年人的長期護理問題正變得越來越突出。但就目前而言，我國的長期護理還處在剛剛起步階段，人們對長期護理的認識比較模糊，長期護理服務(wù)資金缺乏，管理體制和運作機制尚未完善〔3，4〕。因此，為老年人提供全面、系統(tǒng)、有效的長期護理支持成為目前急需探索和解決的問題。本文試圖從宏觀角度出發(fā)，分析我國城市老年人長期護理面臨的問題，并就如何應(yīng)對人口老齡化、完善長期護理服務(wù)，提出應(yīng)盡快建立完善的長期護理服務(wù)體系、探索適合我國國情的長期護理保險、加速老年護理人才的培養(yǎng)等有針對性的對策建議，以期實現(xiàn)健康老齡化。

關(guān)鍵詞：人口老齡化;長期護理;政策措施

1老年人長期護理的現(xiàn)狀與問題

長期護理是指由于疾病或衰弱導(dǎo)致生活不能自理，因而在一個相對較長的時期內(nèi)，需要他人在醫(yī)療、日常生活中給予廣泛的援助〔1〕。為老年人提供長期護理服務(wù)是老年社會福利的一項重要內(nèi)容。然而，目前我國城市老年人長期護理的現(xiàn)狀卻令人擔憂，面臨許多問題與挑戰(zhàn)。

1.1人口老齡化導(dǎo)致長期護理需求迅速上升人口老齡化是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，也是21世紀人類社會必須共同面對的重大社會問題之一。在我國，人口老齡化已是一個不爭的事實。目前，60歲及以上的老年人口數(shù)為1.49億人，占全國總?cè)丝诘?1.3%，并以每年平均3.2%的速度遞增。預(yù)計到本世紀中葉將達到4億，從而步入世界人口老齡化的最高行列。不僅如此，在我國老齡人口高速增長的同時，老年人口內(nèi)部高齡化趨勢也非常明顯。80歲及以上高齡老人比例以大約等于65歲及以上老人增長速度的兩倍超高速增長。以上海為例，至2007年底，80歲及以上老年人口50.24萬人，占全市老年人口的17.5%。人口老齡化問題的復(fù)雜性，并不僅僅在于老年人口的逐年增加給社會經(jīng)濟發(fā)展帶來的壓力，更為嚴重的問題是老年人群體的健康狀態(tài)不容樂觀。根據(jù)2005年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示，我國60歲及以上老年人中，無重要臟器疾病的所謂健康老人僅占20%～5%，老年人慢性病的發(fā)病率為53.9%，是全人群的4.2倍，人均患有2～3種疾病，其中高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫、關(guān)節(jié)病和腦血管病是老年人的常見病〔5〕。這些疾病嚴重影響老年人肌體正常功能，恢復(fù)期長，需要長期的治療和護理。即便不是患有嚴重的疾病，老年人也因為年老體衰常常需要護理服務(wù)才能實現(xiàn)正常的日常生活。據(jù)統(tǒng)計，我國目前大約有1200萬老年人生活不能自理，占老年人口的8.9%〔6〕。在上海，老年人表示自己在日常生活中有困難的占8.3%，其中60～69歲年齡組中個人日常生活需要照顧的為6.3%，70～79歲年齡組為27%，80歲及以上年齡組為47.9%〔4〕。這些數(shù)據(jù)說明隨著年齡的增大和老年人身體條件變化等原因，老年人的生活依賴性需求程度也隨之大幅度增加。況且，許多高齡老人往往又是喪偶老人，在生活不能自理、沒有配偶可以照料的情況下，就會更多地依賴子女或其他社會支持系統(tǒng)?？梢姡蚶夏耆擞绕涫歉啐g老人提供長期護理已成為我國最具挑戰(zhàn)性的社會問題。

1.2家庭結(jié)構(gòu)變化致使家庭的照料功能日益削弱長期以來，我國的老年護理一直被認為是家庭成員的責任。絕大部分需要照顧的老年人居住在自己家中，由家庭成員負責照料，屬于非正規(guī)的長期護理服務(wù)。根據(jù)1992年中國老年人供養(yǎng)體系的調(diào)查，老年人對日常生活照料者的選擇順序依次排列為配偶→子女→孫子女→保姆或鐘點工，數(shù)據(jù)顯示，對于需要照料的老年人，主要由配偶、子女或?qū)O子女照料的比例在城市為90.8%，農(nóng)村為97.3%〔7〕。然而，隨著近十幾年來我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，居民的家庭結(jié)構(gòu)和生活方式也發(fā)生了重大的變化。由于城市中中青年生存競爭的加劇，職業(yè)流動的加速，獨生子女政策的推行，家庭結(jié)構(gòu)開始趨向小型化、核心化。據(jù)統(tǒng)計，2005年我國平均每個家庭戶的人口為3.13人，其中城鎮(zhèn)為2.97人，農(nóng)村為3.27人。同時，傳統(tǒng)生活方式與價值觀念的變化，也深刻影響著城市家庭中的代際關(guān)系模式，導(dǎo)致兩代人分居的傾向，老年人獨居現(xiàn)象日益增多，即所謂的“空巢家庭”。就上海而言，至2007年底，上海市純老家庭老年人口總數(shù)84.37萬人，其中單身獨居老人19.30萬人，空巢家庭比例已超過40%。尤其值得注意的是，作為全國率先實行計劃生育的地區(qū)，上海首批獨生子女父母將在2013年前后進入老年階段，屆時，60歲以上的老年人口中，獨生子女父母將達到80%。這種空巢家庭將會形成第一次高潮并且成為主要的家庭形式。因此，家庭小型化與“空巢”家庭的增加，使得家庭對老年人的生活照料服務(wù)的困難與壓力進一步增大，家庭作為養(yǎng)老載體承擔的老年人護理職能將被削弱。一旦家庭失去了對老年人的保護作用，將會使老年人最基本的生活與生存權(quán)利受到危及。

1.3長期護理費用的急劇增大加重了政府與個人的經(jīng)濟負擔隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和醫(yī)療服務(wù)可得性的改善，目前我國人口的平均預(yù)期壽命已經(jīng)超過72歲，上海已達到81.08歲，進入了長壽時代。但同時，我們也可看到由于人口預(yù)期壽命的延長是與老年人的帶病生存并存的，致使老年人的醫(yī)療費用，尤其是護理費用急劇增大。國內(nèi)外有關(guān)資料證明，人均醫(yī)療費用和年齡密切相關(guān)。從發(fā)達國家的情況來看，65歲以上與65歲以下人口的人均醫(yī)療費用比例為3∶1～5∶1，特別是75歲以上的醫(yī)療費用增長更快。就我國而言，目前離退休人員與在職職工的醫(yī)療衛(wèi)生費用支出比例約為2.2∶1，老人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口的1.9倍，18%的老年人將占用80%的醫(yī)療費，60歲以上的老年人將會占用一生醫(yī)療費的80%〔1〕，而且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，這一比例還將不斷提高。雖然我國已建立起了社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，但在現(xiàn)行的制度框架下，醫(yī)療保險的范圍僅僅是針對疾病給付，對老年人的非基本醫(yī)療照護、生活照護等均被列為“不予支付”項目〔2〕，需要護理的老年人往往借所患疾病急性發(fā)作的名義住進醫(yī)院接受疾病護理，為此造成醫(yī)院滯留大量不愿出院的“駐院老人”。由于這種護理缺失所產(chǎn)生的老年人住院實現(xiàn)護理的現(xiàn)象，造成醫(yī)療費用劇增。即使有些老年人可入住老年護理院，但由于老年護理院數(shù)量少，遠遠不能滿足老年人的護理需求，供需矛盾異常突出。據(jù)上海市民政局2007年底的統(tǒng)計，上海各類老年護理院、老年醫(yī)院72所，而本市老年人口中有22.27%屬于生活不能自理的，這些老人大都患有較為嚴重的慢性病，不僅需要一般的生活照料，還要專門的醫(yī)療護理服務(wù)，老年人及其家屬對于老年護理病床的需求量為19.16%，而目前實際開放的床位數(shù)僅占需求量的7.06%，許多老人往往登記后很長時間都不能被收住入院，老年護理病床已成“一床難求”。在這種情況下，需要老年護理的家庭往往只能借助雇請護工或保姆為老年人提供日常生活照料，不僅護理效果不理想，而且費用全部由自己負擔。由于老年護理是長期的，護理費用總額巨大，這對收入較低的老年人而言無疑是雪上加霜。長期護理的費用問題越來越成為一個迫切需要解決的問題。

2完善老年人長期護理服務(wù)的對策建議

針對我國城市老年人長期護理存在的嚴重問題，面對洶涌而至的“銀發(fā)”浪潮，我們應(yīng)盡快采取相應(yīng)對策，以應(yīng)對我國人口老齡化高峰期到來的護理危機。

2.1明確政府職責，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用構(gòu)建老年人長期護理體系是一項具有公益福利性質(zhì)的任務(wù)，是政府維護社會公平、提供公共服務(wù)的職能體現(xiàn)，因此，各級政府部門要將構(gòu)建長期護理服務(wù)體系作為“十一五”期間和今后十幾年內(nèi)應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，并及早制定國家計劃。首先，要健全政府公共財政投入機制，建立起長期護理服務(wù)的整體預(yù)算制度，包括護理機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、服務(wù)機構(gòu)運行經(jīng)費補貼、困難老人服務(wù)補貼等，并規(guī)定以不低于國民收入增長的比例逐年增加，從而保證對護理服務(wù)的持續(xù)投入。其次，要堅持社會福利社會化的方向，制定并落實扶持政策，動員社會力量，大力開展服務(wù)項目，逐步形成政府主導(dǎo)、社會各方積極參與的社會化老年人護理服務(wù)格局。第三，要加強老年護理服務(wù)事業(yè)的法制化、制度化、規(guī)范化建設(shè)，建立統(tǒng)一的專門負責老年人護理事業(yè)的管理機構(gòu)，制定長期護理服務(wù)分級指標體系、受益人準入制度，加強對服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，以確保護理服務(wù)的有序開展。

2.2建立完善的長期護理服務(wù)體系在已進入老齡化社會的發(fā)達國家，老年人長期護理的內(nèi)容和形式是多種多樣的，而且家庭護理與社會護理的界限也日益模糊，表現(xiàn)出相互滲透的趨勢。目前，我國正處于社會轉(zhuǎn)型期，面對迅速發(fā)展的人口老齡化和未富先老的主要特征，我國老年人長期護理服務(wù)體系必須建立一個涵蓋家庭、社區(qū)、社會在內(nèi)的多支柱的長期護理模式〔2，4〕。具體表現(xiàn)為：首先，以居家護理為基礎(chǔ)。雖然，傳統(tǒng)的家庭護理模式受到極大的沖擊而表現(xiàn)出弱化的趨勢，但是，由于受到傳統(tǒng)文化的影響，家庭成員的家庭觀念仍較為牢固，老年人更是戀家愛家，希望與家人一起生活，享受天倫之樂，年輕人也把照顧老人作為自己應(yīng)承擔的義務(wù)，家庭所給予的老年人溫暖、自然的照料環(huán)境是機構(gòu)設(shè)施服務(wù)所不能替代的。因此，在很長一段時期內(nèi)，家庭成員仍將是老年人長期護理的主要提供者，家庭護理是整個長期護理體系的基礎(chǔ)。其次，以社區(qū)護理為依托。社區(qū)是老年人日常活動的主要場所，將居家護理納入社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，可以為老年人提供針對性的護理場所和設(shè)施，依據(jù)本社區(qū)老年人的年齡分布、生理特征、居住特征和照顧來源設(shè)計專門的、個性化的護理服務(wù)，從而解決家庭成員在護理專業(yè)技術(shù)的缺陷，減輕其沉重的照護負擔，提高家庭護理的質(zhì)量。正是因為社區(qū)護理是家庭護理強有力的支撐，因此，上世紀80年達國家在綜合調(diào)整護理服務(wù)項目的過程中都把居家護理和社區(qū)護理放在優(yōu)先發(fā)展的位置。最后，以機構(gòu)護理為補充。我國老年人結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有社會孤老，有生活不能完成自理的老人，有絕對高齡老人，他們需要在社會福利機構(gòu)得到護理與照料。因此，各種層次和形式的機構(gòu)護理會成為家庭護理和社區(qū)護理的有效后備資源。此外，政府還應(yīng)搞好民政福利服務(wù)與衛(wèi)生保健服務(wù)的資源整合，促進社區(qū)服務(wù)中心、老人日間照料中心、養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年護理醫(yī)院的密切合作，全方位搞好正規(guī)護理與非正規(guī)護理，使有限資源發(fā)揮最大的社會效益。

2.3借鑒國外經(jīng)驗，探索適合我國國情的長期護理保險制度人口老齡化、老年人口數(shù)量的不斷增長，其結(jié)果必然導(dǎo)致老年人的養(yǎng)老和護理需求日益增多，以至于僅僅依靠政府提供福利措施或者個人獨自支付護理費用模式已難以滿足整個社會日益膨脹的護理需求，因此需要建立一種專為老年人設(shè)計的護理保險制度，通過保險的形式以確立制度化的護理費用的分擔機制。由此一些發(fā)達國家把建立護理保險制度作為應(yīng)對人口老齡化、化解長期護理負擔風險的最佳選擇。20世紀80年代中期，美國開展了商業(yè)性的長期護理保險，采用自愿保險的方式，承保被保險人在任何場所(除醫(yī)院急病治療外)因接受各種個人護理服務(wù)而發(fā)生的護理費用。之后，德國和日本先后于1993年和2000年頒布《護理保險法》，通過立法的形式將長期護理保險納入社會保險體系之中〔1〕。我國作為世界上第一人口大國，且社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，居民收入差距較大，這就決定了我國長期護理保險的發(fā)展可采取社會基本長期護理保險與商業(yè)長期護理保險相結(jié)合的模式，并根據(jù)各地的實際情況、個人可支配收入的多寡循序漸進逐步推廣。其中社會基本長期護理保險在資金籌集上，可仿效德國“長期護理保險跟隨醫(yī)療保險”的做法〔3〕，實行企業(yè)、個人、國家三方負擔的原則，適當提高醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌繳費比例1～2個百分點，并建立護理基金專戶，實行?？顚Ｓ?在保險費的支付方式上，可采取日本的做法，對參加護理保險的人群按年齡進行分類以確定保險費的支付范圍，同時對護理服務(wù)按不同程度分為幾個等級，每個等級享受不同的護理保險費用支出。至于商業(yè)長期護理保險主要適合具有一定經(jīng)濟承受能力的人群，通過投保人在年輕時開始支付一定的保險費，年老后因患慢性疾病而需他人協(xié)助起居的護理費用，由保險公司支付。目前各種有關(guān)長期護理保險的嘗試也逐漸增多。如2005年國泰人壽在上海推出“康寧長期護理健康保險”，2006年中國人民健康保險股份有限公司在全國范圍內(nèi)推出具有全面保護功能的“全無憂長期護理個人健康保險”〔5〕，這意味著商業(yè)性質(zhì)的護理保險已逐漸被人們所接受。盡管如此，我們也應(yīng)該清楚地認識到，由于商業(yè)長期護理保險的費率較高，限制了更多人群的參保積極性，因此就目前情況而言，應(yīng)學(xué)習(xí)美國的經(jīng)驗，重點發(fā)展團體長期護理保險，作為企業(yè)員工福利計劃的一部分，使商業(yè)長期護理保險成為社會基本長期護理保險的重要補充。

2.4加速老年護理人才的培養(yǎng)國外長期護理發(fā)展的經(jīng)驗表明，對待老年慢性疾病最有效的辦法不是治療，而是預(yù)防和康復(fù)〔5〕，老年護理需要根據(jù)每個老人的具體情況進行個案管理，科學(xué)設(shè)計全程的長期護理服務(wù)。因此，護理工作要求護理人員必須具備相當?shù)尼t(yī)療護理知識。然而，我國目前老年護理人員無論是規(guī)模還是專業(yè)水平都不能適應(yīng)人口老齡化的需要，因此，政府部門應(yīng)制定一系列有吸引力的職業(yè)發(fā)展計劃，為護理人員提供綜合性的職業(yè)培訓(xùn)，規(guī)定從事老年照料的護理人員必須取得職業(yè)資格證書。鼓勵有條件的職業(yè)院校、職業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)開設(shè)老年護理專業(yè)，通過學(xué)制上的設(shè)定來培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)人才，以吸引更多的優(yōu)秀青年從事老年護理工作。同時，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進入社區(qū)，為照料老人的家政服務(wù)員、民間保姆、家庭成員開設(shè)康復(fù)知識和技巧的講座培訓(xùn)，并上門進行護理指導(dǎo)，提高家庭護理的質(zhì)量。其次，明確護理人員的護理等級，可以借鑒國外的經(jīng)驗，將護理人員，從普通家政服務(wù)員、護工到高層次的專業(yè)護理人員，均按護理內(nèi)容分為若干等級，各等級之間分工明確，各司其責，從而提高護理效率。最后，提高護理人員的待遇，尤其是將日益龐大的護工隊伍納入第三產(chǎn)業(yè)，建立和完善護工行業(yè)的工資體系，從根本上確保護理隊伍的穩(wěn)定。超級秘書網(wǎng)

總之，我國正處于人口老齡化飛速發(fā)展時期，老年人對于長期護理的需求已經(jīng)越來越迫切，解決老年人的長期護理問題只有從制度安排、政策措施上予以考慮，才能建立起真正具有實效的老年護理制度，提高老年人生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化

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