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一、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論

建構(gòu)主義(constructivism)，認(rèn)知心理學(xué)派的一個(gè)分支。建構(gòu)主義認(rèn)為：世界是客觀存在的，但是對(duì)于世界的理解和賦予意義卻是每個(gè)人A己決定的。人們以A己的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)來(lái)建構(gòu)或解釋世界，由于各自的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)經(jīng)驗(yàn)的信念不同，于是人們對(duì)世界的理解也就不同。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為J：知識(shí)不是通過(guò)教師傳授得到，而是學(xué)習(xí)者在一定的情景，即社會(huì)性背景下，借助其他人(包括教師和學(xué)習(xí)伙伴)的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)材料，通過(guò)意義建構(gòu)的方式而獲得。

二、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀用之于護(hù)理教育

1．學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)者主動(dòng)地建構(gòu)內(nèi)部心理表征的過(guò)程，它不僅包括結(jié)構(gòu)性的知識(shí)，而且包含大量非結(jié)構(gòu)性的經(jīng)驗(yàn)背景：建構(gòu)主義認(rèn)為，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，人腦并不是被動(dòng)地記錄輸入的信息，而是以長(zhǎng)期記憶積累的內(nèi)容和已有的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，主動(dòng)地對(duì)信息的意義進(jìn)行建構(gòu)。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為例，護(hù)生在基礎(chǔ)理論課中已經(jīng)學(xué)習(xí)了該疾病的病因、病理、病理生理變化、主要治療措施、護(hù)理措施等，但這些知識(shí)在護(hù)生進(jìn)入臨床接觸病人之前都不外乎是文字概念而已，只有等到真正接觸了病人，明白慢性病對(duì)于這些病人所造成的影響，并根據(jù)護(hù)生自我的經(jīng)歷，形成對(duì)這些影響的信念，最終指導(dǎo)護(hù)生該以怎樣的態(tài)度和方法來(lái)對(duì)待這類(lèi)病人。首先，臨床場(chǎng)景復(fù)雜，每個(gè)患病個(gè)體的病情、家庭及文化背景千差萬(wàn)別，書(shū)本上教給護(hù)生了千萬(wàn)種可能，需要靠護(hù)生的臨床推理決策能力及社會(huì)人際交往能力為背景，最終決策該對(duì)病人施以怎樣的醫(yī)療護(hù)理措施；其次，當(dāng)護(hù)生真正在看到了COPD等慢性病對(duì)于病人的折磨除了軀體上的苦難、明白長(zhǎng)期患病對(duì)一個(gè)人心靈的戕害，真正體會(huì)到心理護(hù)理對(duì)于此類(lèi)病人的重要性，從而調(diào)動(dòng)他們的積極性來(lái)解決這個(gè)難題，最終提升病人的生存質(zhì)量，達(dá)到醫(yī)療護(hù)理的終極目標(biāo)l6J。

2.學(xué)習(xí)過(guò)程同時(shí)包含兩方面的建構(gòu)：(1)對(duì)新信息的理解，是通過(guò)運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)，超越所提供的新信息而形成的；護(hù)生在臨床遇到的每一名病例，都是獨(dú)特不可以重復(fù)的，因此我們將遇到的每一位新病人都看作是一個(gè)新的信息，對(duì)新病人的護(hù)理措施正是建立在我們以往的理論學(xué)習(xí)經(jīng)歷和實(shí)際護(hù)理病人的臨床工作經(jīng)驗(yàn)之上的。(2)從記憶系統(tǒng)中提取的信息本身，也要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行建構(gòu)，也就是對(duì)原有經(jīng)驗(yàn)的重組和改造。例如，教科書(shū)介紹中國(guó)解放初期的抗結(jié)核病治療有非常好的效果，但接觸臨床后，學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)由于抗癆治療的療程較長(zhǎng)、副作用較大，很多病人不按要求服藥，導(dǎo)致治療失敗，并且近年來(lái)，耐藥結(jié)核菌也越來(lái)越多見(jiàn)，因此學(xué)生會(huì)更好地理解WHO提出的DOTS(DirectlyObservedTreatmentShort—collrse)原則，幫助結(jié)核病人接受規(guī)范的治療，并且學(xué)生對(duì)于結(jié)核病的知識(shí)也在實(shí)踐中得到了更新和改進(jìn)。

3．學(xué)習(xí)者以自己的方式建構(gòu)于事物的理解，從而不同人看到的是事物的不同方面，不存在唯一的標(biāo)準(zhǔn)理解：建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)，因?yàn)槊總€(gè)人都有獨(dú)特的個(gè)人經(jīng)歷、性格特征和知識(shí)構(gòu)成，因此客觀事物相對(duì)于個(gè)體的意義應(yīng)該是不同的。例如同樣是面臨疼痛的處理，外科的護(hù)士會(huì)更多地考慮使用藥物鎮(zhèn)痛等方法，而精神科的護(hù)士會(huì)更愿意嘗試通過(guò)放松、音樂(lè)等方法來(lái)幫助病人克服疼痛。此外，護(hù)理是一門(mén)人文性質(zhì)很強(qiáng)的學(xué)科，尤其在涉及到健康生命之于人生意義的時(shí)候，更不會(huì)存在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的答案。例如，有的護(hù)生會(huì)主張病人積極治療以爭(zhēng)取哪怕是很小的一絲希望，期望能夠通過(guò)積極干預(yù)延長(zhǎng)病人的生命，但有的護(hù)生則更傾向于讓病人接受姑息治療，盡可能在生命的最后時(shí)期維持病人一定的生活質(zhì)量。

三、建構(gòu)主義教學(xué)方法用之于護(hù)理教學(xué)

(一)認(rèn)知靈活性理論和隨機(jī)通達(dá)教學(xué)(randomaccessinstruction)：認(rèn)知靈活性理論(cognitiveflexibilitytheory)是建構(gòu)主義的一個(gè)分支，主張一方面必須提供建構(gòu)理解所需的基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)又要留給護(hù)生廣闊的建構(gòu)空間，讓他們有能力根據(jù)實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)牟呗浴?/p>

1．結(jié)構(gòu)不良領(lǐng)域(ill—structureddomain)知識(shí)的學(xué)習(xí)：

結(jié)構(gòu)不良領(lǐng)域(也稱(chēng)劣構(gòu))，有以下特點(diǎn)：(1)知識(shí)運(yùn)用的每個(gè)實(shí)例中，都包含著許多應(yīng)用廣泛的概念相互作用；(2)同類(lèi)的各個(gè)具體實(shí)例之問(wèn)所涉及的概念及其相互作用的模式有很大的差異。例如，對(duì)于護(hù)理診斷體溫過(guò)高的病人的護(hù)理，可能牽涉到的相互作用的概念有：體溫、感染、腦缺氧、體溫中樞、物理降溫、藥物降溫、臟器功能等等，然而對(duì)于同樣診斷為體溫過(guò)高的病人，有可能是因?yàn)槟X缺氧導(dǎo)致丘腦體溫中樞受損造成的高熱，對(duì)病人的處理應(yīng)該是盡快解決大腦的缺氧問(wèn)題，并使用藥物、物理等降溫方式保護(hù)全身臟器功能；如果是由于感染引起的高熱病人，則首要的處理措施應(yīng)該是控制感染、實(shí)施物理藥物降溫。因此可以認(rèn)為，護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域是屬于劣構(gòu)的范疇之內(nèi)。斯皮羅(Spiro，1991)等人將學(xué)習(xí)分為初級(jí)學(xué)習(xí)和高級(jí)學(xué)習(xí)。初級(jí)學(xué)習(xí)階段，教師可以通過(guò)講授的方式促使學(xué)生掌握一定的基礎(chǔ)概念和理論，這個(gè)階段的教學(xué)目標(biāo)要求學(xué)生達(dá)到對(duì)知識(shí)的識(shí)記，這種學(xué)習(xí)適用于結(jié)構(gòu)良好領(lǐng)域(wel1structureddomain)(也稱(chēng)良構(gòu))。到了高級(jí)學(xué)習(xí)階段，大量劣構(gòu)知識(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，此刻的教學(xué)應(yīng)以對(duì)知識(shí)的理解為基礎(chǔ)，通過(guò)師徒式的(apprenticeship)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行，對(duì)學(xué)習(xí)者解決具體領(lǐng)域的情境性問(wèn)題的能力進(jìn)行訓(xùn)練。傳統(tǒng)教育模式非常強(qiáng)調(diào)初級(jí)學(xué)習(xí)階段，但是將初級(jí)學(xué)習(xí)階段的教學(xué)方法和教學(xué)目標(biāo)推廣到高級(jí)學(xué)習(xí)階段正是其弊端之所在。

2．適合于高級(jí)學(xué)習(xí)的教學(xué)：隨機(jī)通達(dá)教學(xué)：

Spior提出的適合于高級(jí)學(xué)習(xí)的隨機(jī)通達(dá)教學(xué)認(rèn)為：在學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)于信息的建構(gòu)可以從不同的角度人手，從而可以獲得不同方面的理解。并且，在運(yùn)用已有知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題時(shí)，存在著概念的復(fù)雜性和實(shí)例間的差異性，任何對(duì)事物的簡(jiǎn)單理解都會(huì)漏掉事物的某些方面，而這些方面在另外一個(gè)情境中，或者從另外一個(gè)角度看時(shí)則可能是非常重要的。隨機(jī)通達(dá)教學(xué)就是要對(duì)同一內(nèi)容的學(xué)習(xí)要多次進(jìn)行，每次的情境都是經(jīng)過(guò)了改組，而且著重點(diǎn)不同，要求學(xué)生著眼于問(wèn)題的不同側(cè)面。這種反復(fù)絕非為鞏固知識(shí)而進(jìn)行的簡(jiǎn)單重復(fù)，因?yàn)槊總€(gè)情境中相同概念以不同的形式進(jìn)行組合，并且結(jié)合進(jìn)了不同的實(shí)際情境，達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生靈活應(yīng)用概念知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。例如，對(duì)于一個(gè)二尖瓣狹窄患者的護(hù)理，可以從以下幾個(gè)角度人手。首先，根據(jù)二尖瓣狹窄的病理生理變化可以對(duì)病人的各種癥狀進(jìn)行分析，引入二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的相關(guān)知識(shí)；其次，可以從二尖瓣狹窄所導(dǎo)致的胃腸靜脈淤血和血液灌流不足人手，探討對(duì)這類(lèi)病人消化不良、食欲不振問(wèn)題的護(hù)理；再者，從右心衰所引起的全身水腫引出對(duì)水腫病人的皮膚護(hù)理問(wèn)題，最后，可以探討對(duì)二尖瓣狹窄引起急性心力衰竭病人的搶救配合和護(hù)理問(wèn)題。可以看出，同樣是對(duì)二尖瓣狹窄這一病癥所進(jìn)行的學(xué)習(xí)，可以由于側(cè)重點(diǎn)不同，而出現(xiàn)不同的教學(xué)重點(diǎn)，教會(huì)護(hù)生在真正面臨臨床情境時(shí)知道如何有清晰的全方位思維及如何解決問(wèn)題。

(二)自上而下(top—down)教學(xué)設(shè)計(jì)及知識(shí)結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)概念：

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以斯金納的操作性條件反射理論和加涅的學(xué)習(xí)層級(jí)說(shuō)為基礎(chǔ)，其最大的特點(diǎn)就是教學(xué)“自下而上”開(kāi)展。斯金納主張將知識(shí)劃分為一個(gè)個(gè)小步子，讓學(xué)生一步步地學(xué)習(xí)，最終掌握知識(shí)的整體。加涅認(rèn)為知識(shí)是有層次結(jié)構(gòu)的，教學(xué)要從低到高。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為傳統(tǒng)的自下而上的教學(xué)設(shè)計(jì)正是使教學(xué)過(guò)于簡(jiǎn)單化的根源。建構(gòu)主義教學(xué)倡導(dǎo)對(duì)于劣構(gòu)知識(shí)“自上而下”的教學(xué)設(shè)計(jì)。即首先呈現(xiàn)整體性的任務(wù)，讓學(xué)生嘗試進(jìn)行問(wèn)題的解決，在此過(guò)程中，學(xué)生要自己發(fā)現(xiàn)完成整體任務(wù)所需的首先必須完成的子任務(wù)，以及完成各級(jí)任務(wù)所需的知識(shí)技能。在護(hù)理教育領(lǐng)域的“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem—basedlearning，PBL)”即是以此為理論基礎(chǔ)。現(xiàn)今的護(hù)理教育，案例分析、PBL教學(xué)方法大多作為在某章節(jié)結(jié)束時(shí)候的總結(jié)和實(shí)踐，所占教學(xué)時(shí)數(shù)很少，根據(jù)構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論，此種教學(xué)方法完全應(yīng)該與初級(jí)知識(shí)傳授階段占有同樣重要的地位。布格非(JBrophy，1989)認(rèn)為，教學(xué)的知識(shí)體系不能人為地劃分為嚴(yán)格的直線(xiàn)型層級(jí)，因?yàn)橹R(shí)應(yīng)該是圍繞著關(guān)鍵概念的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)所組成的，包括了事實(shí)、概念以及有關(guān)的價(jià)值、意向、過(guò)程知識(shí)、條件知識(shí)等等。學(xué)習(xí)應(yīng)該從網(wǎng)絡(luò)的任何部分開(kāi)始。這一點(diǎn)與上述的隨機(jī)通達(dá)教學(xué)是完全一致的。

(三)情境性(拋錨性)教學(xué)(situatedoranchoredinstruction)：

建構(gòu)主義教學(xué)理論批評(píng)傳統(tǒng)教學(xué)使學(xué)習(xí)去情境化的做法，提倡情境性教學(xué)J。首先，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該是具有一定難度而非過(guò)于簡(jiǎn)單化的任務(wù)。由于解決問(wèn)題所需要牽涉的理論技能往往牽涉甚廣，所以在高級(jí)學(xué)習(xí)階段，建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)弱化學(xué)科界限，強(qiáng)調(diào)學(xué)科間的交叉。例如，我們可以給護(hù)生設(shè)置這樣的力臨床情境：對(duì)于慢性病患者的護(hù)理，要求護(hù)生鼓勵(lì)慢性病患者用藝術(shù)(唱歌、畫(huà)畫(huà)、寫(xiě)詩(shī)、攝影、手工等)方式，來(lái)表達(dá)患慢性病的感受。對(duì)于這樣的要求，學(xué)生就會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了護(hù)理專(zhuān)業(yè)教材上介紹的各種慢性病知識(shí)他們需要掌握以外，他們還應(yīng)該對(duì)藝術(shù)表達(dá)、詮釋學(xué)等知識(shí)有一定了解，這樣的知識(shí)拓展是“護(hù)理是一門(mén)藝術(shù)”的充分展示。其次，所提出的任務(wù)一定要是情境性的，教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)不在于再現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)，而在于引導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐臨床專(zhuān)家解決問(wèn)題的探索過(guò)程。最后，建構(gòu)主義教學(xué)的評(píng)價(jià)方式采用的是融合式測(cè)驗(yàn)(testintegrated)，反對(duì)獨(dú)立于教學(xué)過(guò)程的測(cè)試。護(hù)理教師可以從學(xué)生對(duì)獨(dú)特情境處理的全面、深入程度給學(xué)生進(jìn)行等級(jí)劃分，這個(gè)時(shí)候的評(píng)分不宜過(guò)細(xì)，每個(gè)學(xué)生、每個(gè)護(hù)士都有自己的獨(dú)特視角和行事作風(fēng)，只要在保證患者安全的前提下，允許護(hù)生的處理不盡相同，給予護(hù)生充分的建構(gòu)空問(wèn)。

(四)支架式教學(xué)(scaffolding)：

Scafolding是建筑業(yè)中的“腳手架”的意思。支架式教學(xué)以果斯基的“輔助學(xué)習(xí)”(assistedlearning)為基礎(chǔ)，人的對(duì)注意的調(diào)節(jié)、符號(hào)思維等高級(jí)心理機(jī)能在最初階段受外在文化的調(diào)節(jié)，而后才逐漸內(nèi)化為學(xué)習(xí)者頭腦中的心理工具。也就是，學(xué)習(xí)的初級(jí)階段由護(hù)理教師引導(dǎo)，使護(hù)生掌握建構(gòu)和內(nèi)化所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)。然后逐漸撤去支架，將管理調(diào)控學(xué)習(xí)的任務(wù)轉(zhuǎn)交給護(hù)生自己。以壓瘡護(hù)理為例，將支架式教學(xué)分為以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：(1)搭腳手架一圍繞主題，給護(hù)生講解基本概念：壓瘡、發(fā)生壓瘡的原因、壓瘡的分期、壓瘡的護(hù)理原則等；(2)進(jìn)人情境一給出臨床病例，任意以某一個(gè)知識(shí)點(diǎn)(腳手架中的任意一個(gè)節(jié)點(diǎn))為切人點(diǎn)引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)入分析階段；(3)獨(dú)力探索一讓護(hù)生從自己的角度分析護(hù)理問(wèn)題并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，如從壓瘡的預(yù)防人手(討論如何確定發(fā)生壓瘡的高危人群、睡氣墊床等)，或者從壓瘡的治療著眼(創(chuàng)面局部制劑的應(yīng)用等)，教師的指導(dǎo)要適時(shí)，開(kāi)始可以多一些，然后逐漸減少；(4)協(xié)作學(xué)習(xí)一與同學(xué)一起討論，可以對(duì)自我的知識(shí)構(gòu)成進(jìn)行補(bǔ)充和澄清，幫助最終完成對(duì)所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu)；(5)支架式教學(xué)的考核內(nèi)容重點(diǎn)看護(hù)生是否在學(xué)習(xí)過(guò)程中充分展示了其自主性、對(duì)學(xué)習(xí)小組是否有積極的貢獻(xiàn)、是否完成了對(duì)所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu)：即對(duì)壓瘡這種疾病的情緒體驗(yàn)、對(duì)壓瘡病人的心理關(guān)愛(ài)等。教與學(xué)是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者對(duì)客觀的知識(shí)形成意義構(gòu)建，突顯學(xué)習(xí)者的主體地位，對(duì)護(hù)理這樣一門(mén)人文屬性極強(qiáng)的學(xué)科有很重大的指導(dǎo)意義。護(hù)理教師應(yīng)該多采用將情境化的實(shí)例教學(xué)，突破傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限，在護(hù)生構(gòu)建知識(shí)構(gòu)架與構(gòu)建對(duì)客觀世界的意義的時(shí)候，起到恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)作用”。