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醫(yī)學(xué)是一門日新月異的學(xué)科，全球每年發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)就數(shù)以百萬(wàn)計(jì)。如何在浩如煙海的文獻(xiàn)資料中獲取指導(dǎo)性最強(qiáng)的內(nèi)容是當(dāng)代醫(yī)學(xué)生必備的技能之一。而目前的醫(yī)學(xué)教育模式仍沿用傳統(tǒng)的教科書知識(shí)的傳授，教科書中雖有不定期專業(yè)知識(shí)的更新，但更新的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際需求。筆者認(rèn)為如果常規(guī)將本專業(yè)最新臨床實(shí)踐指南引入醫(yī)學(xué)教育，這對(duì)于豐富學(xué)生專業(yè)知識(shí)、了解本專業(yè)前沿進(jìn)展、指導(dǎo)臨床實(shí)踐大有裨益。

1意義

近20年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)正快速而深入地發(fā)展，體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)精髓的臨床實(shí)踐指南悄然成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可分割的一部分［1］。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南是由專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)最新循證證據(jù)的集合和總結(jié)，具有以下特點(diǎn)：（1）學(xué)術(shù)權(quán)威性，編寫人員均系各專業(yè)領(lǐng)域知名學(xué)者，參考文獻(xiàn)來(lái)源于行業(yè)高影響因子雜志；（2）內(nèi)容信息量大，在全面系統(tǒng)檢索、分析和評(píng)價(jià)后引用文獻(xiàn)；（3）突出學(xué)術(shù)獨(dú)立和公正，各學(xué)會(huì)都有專門的委員會(huì)，按照嚴(yán)格的工作程序制定指南；（4）是強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)思想，推薦意見(jiàn)附有證據(jù)分級(jí)，從而幫助醫(yī)生在特定的臨床情況下做出最適宜的處置。因此，在高等醫(yī)學(xué)教育中融入臨床指南相關(guān)內(nèi)容，將有助于醫(yī)學(xué)生掌握最新研究進(jìn)展，并在此后的臨床工作中更好地指導(dǎo)實(shí)踐。筆者認(rèn)為當(dāng)下的醫(yī)學(xué)教育就是要讓被教育對(duì)象打破傳統(tǒng)的唯書本論、唯權(quán)威論觀念，樹立以詢證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)學(xué)習(xí)、實(shí)踐的觀念。但事實(shí)上，在中國(guó)的醫(yī)學(xué)院校，指南遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有成為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的主流，在醫(yī)學(xué)教育階段也缺少全面深入的學(xué)習(xí)。雖然有個(gè)別院校曾做了初步的探討，但這種教學(xué)方法并沒(méi)有普遍開展［2］，不僅是中國(guó)的臨床醫(yī)生，在歐洲，臨床醫(yī)生對(duì)于?？?a href="http://m.bjhyfc.net/lunwen/yxhllw/yxjylw/201604/799951.html" target="_blank">指南的知曉率也并不理想［3－6］。

2實(shí)施方案探討

筆者設(shè)想，將臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育是將傳統(tǒng)教育模式結(jié)合最新臨床實(shí)踐指南進(jìn)行教學(xué)，在常規(guī)授課之外教員將英文或中文指南的核心信息向?qū)W員精確傳遞，從而作為專業(yè)知識(shí)的補(bǔ)充與提高。例如，作為內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生和教員，每年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)都會(huì)更新糖尿病防治指南，該指南集中體現(xiàn)的近1年世界糖尿病診治方面的最新成就，可以在課堂教學(xué)中融入該指南的核心內(nèi)容，并且可以與上一年的指南內(nèi)容進(jìn)行比較，讓學(xué)生更加深入地了解糖尿病診治的變遷和進(jìn)步，接收到全世界最主流最先進(jìn)的診治理念。當(dāng)然這種方式仍然是教員主動(dòng)作為，學(xué)員被動(dòng)接受的模式。筆者認(rèn)為還可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提前讓學(xué)員自行查找感興趣的糖尿病診治指南，可以是中國(guó)的、也可以是美國(guó)的、甚至是歐洲的，可以是中文的也可以是英文的，在常規(guī)授課后留有時(shí)間全體共同討論，暢談學(xué)習(xí)心得，如此學(xué)習(xí)方式更為活躍、生動(dòng)、還可以讓大家最短的時(shí)間內(nèi)獲得最大信息量，當(dāng)然這個(gè)過(guò)程中對(duì)教員的知識(shí)儲(chǔ)備和主動(dòng)學(xué)習(xí)也起到了督促的作用，從而達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

3預(yù)期效益

不同層次的醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐指南在工作中的指導(dǎo)意義都有著一定程度的了解，在日常教學(xué)中筆者所在的第三軍醫(yī)大學(xué)的學(xué)員也希望在大學(xué)基礎(chǔ)課或臨床實(shí)習(xí)階段接觸到更多相關(guān)知識(shí)，這也反映了被培養(yǎng)者對(duì)獲取最新知識(shí)的需求與呼聲。在高等醫(yī)學(xué)教育中引入最新的臨床實(shí)踐指南，筆者認(rèn)為至少會(huì)產(chǎn)生以下幾方面的教學(xué)效益。

3．1了解?？蒲芯窟M(jìn)展

醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展速度十分驚人，僅在Pubmed上，每天都會(huì)更新數(shù)以千計(jì)的醫(yī)學(xué)論文，怎樣在浩繁的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中找到自己感興趣的內(nèi)容，怎樣知道本專業(yè)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)是什么，什么工作是前人已經(jīng)做過(guò)的，哪些研究尚無(wú)定論，認(rèn)真研究指南將是解決這些困惑的一把金鑰匙。正如美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)每年都會(huì)更新糖尿病防治指南，因?yàn)樵诿绹?guó)，內(nèi)分泌研究方向每年都會(huì)開展一系列的臨床試驗(yàn)，得出相應(yīng)的研究結(jié)論，這些都是?？浦改闲薷牡囊罁?jù)。通過(guò)指南的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生可以清楚看到各自專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展的方向與研究進(jìn)展。

3．2學(xué)習(xí)?？圃\療的規(guī)范程序

在學(xué)習(xí)各?？浦改系倪^(guò)程中，筆者常常會(huì)發(fā)現(xiàn)文中多處引用各大臨床試驗(yàn)的研究結(jié)論，例如診斷某個(gè)疾病，建議先做哪些檢查，再做哪些檢查？同類型的檢查中哪個(gè)意義更大？有沒(méi)有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)？這些問(wèn)題在指南中都有細(xì)致的分析，而且真正做到了有理有據(jù)。這種嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)術(shù)態(tài)度正是醫(yī)學(xué)教育中要努力實(shí)踐的。因此，將指南應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，無(wú)形中會(huì)形成學(xué)生正確合理的診療思路，同時(shí)對(duì)于未來(lái)制定規(guī)范化的臨床實(shí)驗(yàn)路徑、開展醫(yī)學(xué)研究大有裨益。研讀指南應(yīng)是一個(gè)醫(yī)學(xué)生在成為臨床醫(yī)生前重要的必修課。

3．3學(xué)習(xí)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)展

隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，人類對(duì)許多疾病的認(rèn)識(shí)也逐步深入，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不時(shí)更新。最新、最權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)從何獲?。磕蔷褪窃\療指南。例如：妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn)最早制定于上世紀(jì)60年代，幾經(jīng)修訂，2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）推出了最新診治指南，該指南最大的變化之一是GDM篩查和診斷的調(diào)整，推薦采用口服75g葡萄糖篩查的一步法診斷GDM，其界定的空腹、服糖后1h及服糖后2h血糖值及診斷條件均有下調(diào)，充分體現(xiàn)了當(dāng)今對(duì)GDM更加嚴(yán)格的管理趨勢(shì)［7］。并且在妊娠合并糖尿病患者降糖藥物使用方面也一掃過(guò)去只能使用人胰島素的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在各大指南明確推薦門冬胰島素、短效胰島素、中效胰島素、地特胰島素都可用于此類患者。必要時(shí)，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分口服降糖藥也可以謹(jǐn)慎使用［8］。諸如此類診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療理念的變化對(duì)于臨床實(shí)踐發(fā)揮著重大的指導(dǎo)意義，通過(guò)閱讀最新指南醫(yī)學(xué)生可了解到最新診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療措施，始終站立在知識(shí)更新的前線。

3．4將循證醫(yī)學(xué)理念與臨床實(shí)踐相結(jié)合

循證醫(yī)學(xué)是與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和權(quán)威專家意見(jiàn)相對(duì)立的，它反對(duì)簡(jiǎn)單地把基礎(chǔ)研究的結(jié)果推論到臨床，主張臨床研究特別是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果作為指導(dǎo)臨床的決策依據(jù)。而臨床實(shí)踐指南是基于對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的梳理和總結(jié)，從而得出最令人信服的結(jié)論。因此，臨床實(shí)踐指南是循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于臨床的一個(gè)典范，從某種角度來(lái)講，將臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，可以很好地將醫(yī)學(xué)生從傳統(tǒng)的依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)診療引向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精髓－循證醫(yī)學(xué)診療［1］。

3．5學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的好教材

在我國(guó)，各醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教材是阻礙醫(yī)學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)的一大難題。本科生教育中，主要的目標(biāo)是通過(guò)國(guó)家英語(yǔ)四六級(jí)考試，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，醫(yī)學(xué)英語(yǔ)就基本上靠自主學(xué)習(xí)。同時(shí)，研究生的英語(yǔ)教材多數(shù)由院校自編，主要面向國(guó)家英語(yǔ)六級(jí)考試或者雅思、托福之類的出國(guó)考試［9］。而國(guó)外的診療指南編寫人員都是各學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)國(guó)際知名專家，這些專家大部分來(lái)自英語(yǔ)母語(yǔ)國(guó)家，其編寫的指南，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，語(yǔ)法規(guī)范，選詞精準(zhǔn)，句式嚴(yán)謹(jǐn)，尤其在臨床常用表達(dá)方式上，可謂是醫(yī)學(xué)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的范文。因此，在醫(yī)學(xué)教育中引入臨床實(shí)踐指南，必將成為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)專科英語(yǔ)的好教材。綜上所述，各?？频淖钚屡R床實(shí)踐指南對(duì)于各層次的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)都是一部非常好的教材，它通過(guò)對(duì)書本知識(shí)的補(bǔ)充和提升開闊了醫(yī)學(xué)生的眼界，打破了故步自封、因循守舊的思維框架，幫助大家了解各?？萍膊≡\治的前沿進(jìn)展，更重要的是從學(xué)生時(shí)代就樹立了循證的觀念，并將這種理念貫徹到日后的臨床實(shí)踐中去。同時(shí)，外文指南也是優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)學(xué)習(xí)教材，獲得途徑簡(jiǎn)單，許多網(wǎng)站均可免費(fèi)下載。總之，將指南教學(xué)融入傳統(tǒng)教學(xué)、認(rèn)真學(xué)習(xí)指南，可使醫(yī)學(xué)生獲益良多。

參考文獻(xiàn)

［1］胡禮炳．從學(xué)生的角度看中美醫(yī)學(xué)教育的差別與相關(guān)問(wèn)題的思考［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，24（3）：105，122．

［2］趙威，黃靜，高煒．醫(yī)學(xué)教育中臨床指南相關(guān)內(nèi)容講授現(xiàn)狀的調(diào)查研究［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，25（9）：78－79．

［4］程遠(yuǎn)植，吳錫桂，黃偉，等．《中國(guó)高血壓防治指南》知曉情況的調(diào)查［J］．高血壓雜志，2002，10（2）：176－177．

［6］趙威，高煒，王貴松．急性ST段抬高心肌梗死臨床指南知曉率及應(yīng)用情況調(diào)查［J］．心肺血管病雜志，2007，26（2）：96－99．

［7］楊慧霞．妊娠期糖尿病篩查和診斷策略的變遷［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（7）：482－484．

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組．妊娠合并糖尿病診治指南（2014）［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，49（8）：561－569

［9］劉偉榮，WangJL，楊丹．醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)現(xiàn)狀分析及改革探索［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（16）：2552－2554．

作者：楊靜 鄭宏庭 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科