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骨質(zhì)疏松案例教學范文第1篇

常識告訴我們，只要是肥胖，那必定是身體超重了。怎么可能體重正常同時還肥胖呢？這不是矛盾嗎！

要談清這個問題，還需從源頭說起。

什么是正常體重？國際通行的一種方式是采用“體質(zhì)指數(shù)”（BMI）法，即用實際體重的kg（公斤）數(shù)除以身高m（米）2。舉例說明：郭濤，男，36歲，電腦一族，體重70kg，身高1.73 m，計算體質(zhì)指數(shù)為70kg÷1.73 m÷1.73 m=23.4 kg/m2。我國健康成年人體重的BMI范圍為18.5 kg/m2～23.9kg/m2，也就是說24kg/m2及以上者為超重或肥胖。

按照這個標準，郭濤的體質(zhì)指數(shù)（BMI）為23.4 kg/m2，體重是正常的，但日前做健康體檢后被告知為――肥胖！

內(nèi)臟脂肪含量高也是肥胖

郭濤做的是健康體檢，不同與以往醫(yī)療體檢，除了測量體重之外，還增加了身體脂肪比例和內(nèi)臟脂肪含量的檢查，結(jié)果顯示其體脂比和內(nèi)臟脂肪含量均超過了正常范圍。評定是否肥胖從過去單一檢測體重和腰臀比（評定中心性肥胖的重要指標），發(fā)展為增加了體脂肪占總體重的比例以及體脂肪分布情況的測定，可以更加細致精準地反映人體的健康狀況。

按體重評定是否肥胖已經(jīng)落伍

人的體重包含身體脂肪組織的重量，還包括骨骼、肌肉、皮膚等非脂肪組織的重量。對于大多數(shù)人而言，BMI的增加大體反映身體重量的增加，但不能體現(xiàn)體內(nèi)脂肪占人體的比例和脂肪在內(nèi)臟器官周圍的儲存情況。有些人群比如健身愛好者，BMI已經(jīng)達到甚至超過了24kg/m2，但肌肉發(fā)達，骨骼健壯，身體素質(zhì)很好。而有些人群體重在正常范圍內(nèi)，但骨質(zhì)疏松，肌肉不足，體內(nèi)脂肪比例過高，內(nèi)臟脂肪含量過多，用綜合指標來評價，已屬不健康人群了。

評定是否肥胖，前沿而科學的檢測內(nèi)容為：①體重、②腰臀比、③體脂比、④內(nèi)臟脂肪含量。這4個條件中有一項異常便不能稱其為健康。

關(guān)于體內(nèi)脂肪占總體重的比例，目前我們國家還沒有公布標準，下列標準來自于美國，可供參考。

“內(nèi)肥”者更危險

科學家通過能夠檢測體內(nèi)脂肪的新型掃描儀發(fā)現(xiàn)，有些人BMI在正常范圍內(nèi)，但是心臟、肝臟、腎臟周圍卻堆積著大量的脂肪，即所謂的“內(nèi)肥”。如果內(nèi)臟器官脂肪堆積較多，將嚴重影響心、肝、胰、腎等重要臟器的生理功能，更容易發(fā)生糖尿病、痛風和心腦血管疾病。也就是說，體重正常但身體脂肪比例過高尤其是“內(nèi)肥”者更為危險！流行病學調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這種內(nèi)臟脂肪含量過高者，往往男性高于女性，郭濤先生的案例便符合這一規(guī)律。

我們說“內(nèi)肥”型肥胖更加危險還因為脂肪隱藏在內(nèi)臟周圍，外觀難以看出，而傳統(tǒng)的體檢并沒有體脂比例和內(nèi)臟脂肪含量的檢測，因此，很多“內(nèi)肥”型肥胖長期不被發(fā)現(xiàn)，直到出現(xiàn)糖尿病、高血壓、血脂異常等代謝性疾病，這時已錯過了早期防治的有利先機。

哪些原因能導致“內(nèi)脂”過多

導致內(nèi)臟脂肪過多的主要原因是飲食不當及缺乏運動。很多體重正常但“內(nèi)肥”型的人士，往往全天的進食量并不太過，但晚餐食量較多，伴有長期運動不足，導致體內(nèi)惰性脂肪增多，并趨于集中到內(nèi)臟器官周圍。

怎樣預防“內(nèi)肥”型肥胖

1. 加強運動鍛煉。長期運動不足是發(fā)生肥胖等代謝性疾病的重要原因之一。都市化的生活模式，大大減少了體力活動。由于促進人體正常代謝的動力不足，導致多種慢性疾病發(fā)生，極大地損害身體健康。

骨質(zhì)疏松案例教學范文第2篇

關(guān)鍵詞：中學 化學 教學 學生 后進生 培養(yǎng) 策略

一、首先要明確后進原因

化學作為一門初中時期的新興學科，學生的學習基礎(chǔ)基本為零，同樣是在同一起跑線上，有的學生學得很好，有的學生則會學不會，筆者認為，化學科目后進生的形成不是偶然的，而是各種原因綜合下的結(jié)果。所以在教學中就需要教師能夠了解造成學生學習基礎(chǔ)差的原因，以便能夠更好的引導他們進行補救，打好化學學習的基礎(chǔ)，為日后的學習發(fā)展做好鋪墊。經(jīng)過筆者多年的教學經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，導至學生學習差的原因固然是多方面的，但學生和教師方面的原因是主要的。這里既有學生學習方法和習慣、學習心理及智商因素，更有教師素質(zhì)、教法等因素。后進生一般都有自尊心強、求知欲低的特點，大致可分為兩類：首先是一些偏科嚴重的學生，其他科目的成績都很好，但是化學成績相對較差，這類學生化學基礎(chǔ)差大多由非智力因素引起的，其智商高，反應能力、接受能力強，學習成績暫時較差，但是在化學習的過程中好動、貪玩，在學習上投入時間太少，我們稱其為“高能差生”。在教學中我們不能給學生按進行智力分等級，但是也不能否認學生之間的智力差異，很多后進生就是智商相對較差的學生，他們成績差是由于接受能力弱，學習效率低，我們稱其為“智商差生”，但真正屬智商差生者為數(shù)很少。

二、其次要進行分層引導

新課改要求教師在教學中要尊重學生的個體差異，鼓勵實施分層教學，面對學生不同的學習基礎(chǔ)與個人素質(zhì)，在教學中就需要教師采取不同的教學引導策略，以便能夠有的放矢的進行教學活動，提升教學的針對性與有效性。

比如對于“高能差生”采用“聚焦法”。這類學生腦子靈、反應快，在學習的過程中比較自負，稍微懂了就不愿聽，注意力很難集中，也因此造成學習的內(nèi)容不全面、對于知識的理解不透徹，學習效率相對較低。所以在教學中教師只要想方設(shè)法把他們的精力“會聚”到學習這個焦點上來，提升他們對于知識的全面理解與綜合認知，即可摘掉差生的帽子。一般采取兩種方法：吸收他們參加化學課外小組，組織他們開展“小創(chuàng)造、小發(fā)明、小實驗、小制作、小論文”等第二課堂活動，讓他們感受到成功的喜悅，進而增強其學習化學的興趣，提升學習的效率。另外也要鼓勵他們參加化學競賽，讓他們感受到教師對于他們的重視，促使他們多看書、多練習、多動腦、多動手，把他們心思集中到鉆研化學上來，進而提升學生的學習效率。在教學中的具體做法是：對上課害怕回答問題的，盡量提些簡單的問題讓其回答，以增強他們的自信心；預先培訓后讓其做演示實驗，使其從成功中認識到自己的能力；讓其輪流擔任課代表，多與教師進行接觸，“愛屋及烏”的喜歡上化學科目；另外也可以對于學生進行心理教育，通過一些故事、案例的教育來激發(fā)他們的學習熱情，利用青年爭強好勝的心理特點，促使其非學好化學不可。

在教學中對于“智商差生”我們要認識到他們的特點以及學習需求，他們大都自卑，也有的比較自閉，不懂的也不喜歡問別人，擔心被說“笨”；另外也有的學生是“破罐子破摔”，不愿意繼續(xù)學習，改進難度相對較大。面對這些狀況，就需要教師在教學中給予他們更多的情感關(guān)懷，從師生關(guān)系入手來進行滲透，一般采取感情傾斜法。教師在教學中要做到不歧視他們，更多地關(guān)心這些學習上的“貧困”者，了解他們對于學習的困惑，引導他們進行基礎(chǔ)知識的學習與鞏固；另外也要多與他們促膝談心，動之以情曉之以理，鼓勵他們進行相關(guān)知識的學習，培養(yǎng)他們不怕輸?shù)挠職?；另外在教學中也要笑臉進課堂，對他們少一些批評，多一些贊揚與鼓勵，以減少差生的心理壓力；此外在課堂提問、練習的時候?qū)τ谝恍┖唵蔚膯栴}多請差生上來解答，答好者給予表揚，答錯了善言鼓勵，讓他們感受到教師的重視與關(guān)注；當然對于他們的作業(yè)也要“高標準”要求，對于作業(yè)中出現(xiàn)的一些小錯誤都要引導他們及時認識、及時改正，從細節(jié)入手做好化學知識的學習。

三、再次要引導鞏固提高

后進生的轉(zhuǎn)化是一項龐大的工程，既要引導他們從細節(jié)入手，也要培養(yǎng)他們的學習態(tài)度，更需要長此以往的堅持。所以在教學中還需要教師引導學生進行基礎(chǔ)知識的鞏固、綜合能力的提升，以便能夠強化學生的化學學習意識，提升他們的化學素養(yǎng)。

比如在教學中教師就可以多引導學生聯(lián)系化學知識與實際生活之間的關(guān)系，讓學生感受到化學知識原來就在我們身邊，拉近學生與化學知識之間的距離。另外也要講一些生活中的誤區(qū)，運用化學知識來提升學生對于化學知識的重視，比如可樂、雪碧等一些碳酸飲料中就含有酸性物質(zhì)，對于體內(nèi)的鈣質(zhì)有分解作用，長期飲用會導致牙齒受到損害，甚至是病變。另外碳酸飲料中的磷酸會潛移默化地影響人體骨骼，導致骨質(zhì)疏松等。所以在教學的過程中就需要引導學生認識到碳酸飲料影響人體對鈣離子的吸收，所以長期飲用肯定是會造成缺鈣的。對正處在成長發(fā)育期的初中學生來說，最好不要喝碳酸飲料……認識到了這些，就能夠更好的加深學生的學習認知，同時也提升了他們的綜合實踐技能。

另外也要教師能夠重視化學科目的實驗教學，引導后進生多進行一些實驗操作，實驗教學是提高學生學習化學的興趣，培養(yǎng)其分析和解決問題能力的重要途徑。通過實驗操作不僅能夠豐富學生的學習生活，還能夠在無形之間提升學生對于化學知識的學習與鞏固，加深他們對于化學知識的認知，提升學生的學習效率。

骨質(zhì)疏松案例教學范文第3篇

1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因

1.1醫(yī)療機構(gòu)收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算處設(shè)立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。

1.2醫(yī)保意識淡漠，服務態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。

1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。

2費用糾紛案例（一）與分析

2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。

醫(yī)生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。

2.2案例分析(1)為推進醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)均簽定《服務協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務（包括藥品、診療、服務設(shè)施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。

2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。

3費用糾紛案例（二）及分析

3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。

處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。

醫(yī)生陳述：當時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學發(fā)展。

3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的《服務協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應嚴格執(zhí)行《服務協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。

3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。

4費用糾紛案例（三）及分析

4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。

經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。

醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。

4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標準》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫(yī)療機構(gòu)中被應用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟效益，導致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。

4.3結(jié)論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導致未與患者正確表明手術(shù)的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。

5對策

通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費用糾紛的問題癥結(jié)就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護和顧及患者的權(quán)益，較少對患者經(jīng)濟承受能力的關(guān)注。

骨質(zhì)疏松案例教學范文第4篇

“模塊”一詞是外來詞，其英文為Module，一是指標準尺寸的建筑部件，家具部件；二是指計算機或計算機程序的模件、組件、模塊。由于計算機軟件、硬件采用了模塊化結(jié)構(gòu)，不僅大大縮短了軟、硬件產(chǎn)品的開發(fā)周期，降低了生產(chǎn)成本，而且能靈活地滿足多功能需求。目前模塊化思想被廣泛應用于各個技術(shù)領(lǐng)域。模塊式教學（MES）是國際勞工組織在20世紀70年代開發(fā)出來的一種較為先進的培訓模式，在我國一般稱之為模塊式教學法。它是在深入分析每個職業(yè)和技能的基礎(chǔ)上，嚴格按照工作標準，將教學大綱和教材開發(fā)成不同的教學模塊，形成類似積木組合式的教學方式。將各種教學模塊組合而成的教學計劃稱之為模塊式教學計劃。模塊化教學方法較傳統(tǒng)的教學方法具有學習目標明確、結(jié)構(gòu)清晰、教學嚴格統(tǒng)一這三個明顯的特點。模塊化教學法是把操作技術(shù)和相關(guān)理論組合在一起進行教學的一種方法，它在理論學習和操作訓練之間找到了最佳的切入點。實施模塊化教學法，可以強化學生的技能訓練，促進學生操作技能的形成[6]。

1模塊化的PBL教學模式

臨床醫(yī)學教育不僅是醫(yī)學生從院校理論知識學習到臨床實際工作轉(zhuǎn)變所必須經(jīng)歷的重要階段，也是學生轉(zhuǎn)變思維方式，培養(yǎng)臨床工作技能的重要環(huán)節(jié)；同時，臨床實習教學還承擔著培養(yǎng)學生獨立學習、獨立工作能力的重要使命。筆者對骨科臨床實習教學進行了一些探索，把PBL與模塊化教學方法結(jié)合應用于骨科臨床實習教學中，取得了一定成果，現(xiàn)將模塊化的PBL教學模式歸納總結(jié)如下。

1.1改進授課內(nèi)容

按照教學大綱要求和實習技能的需要，將相關(guān)知識組合成模塊，所涵蓋的知識面不僅包括醫(yī)學，還應涉及健康與疾病、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)社關(guān)系、醫(yī)學倫理、職業(yè)道德等，讓學生大量攝取相關(guān)信息，了解學科最新進展，把握學科發(fā)展方向。以病例和問題為導向，通過對病例的分析，讓學生學會發(fā)現(xiàn)問題，分析同一疾病在不同病人身上反應不同的原因及解決方法，提高學生學習興趣和求知欲望，培養(yǎng)其探索精神。培養(yǎng)學生的自學習慣和終身學習能力，提高學生創(chuàng)造性思維能力[7，8]。

1.2組織小組討論典型病例

針對學生感興趣的問題，提供一些典型病例，并就大家共同存在的問題展開討論[9，10]。在討論過程中解決問題，提高認識。讓學生從中發(fā)現(xiàn)問題，并通過網(wǎng)絡(luò)檢索文獻、查詢信息。經(jīng)過基礎(chǔ)階段的學習，學生有了堅實的專業(yè)理論知識基礎(chǔ)，臨床實習中遇到的問題更有專業(yè)性和針對性。他們熟悉病人和病情，解決問題的主觀能動較強，希望通過自己的思考和經(jīng)驗作出正確的判斷，因而有極大的熱情去尋找依據(jù)和解決辦法。如有醫(yī)生就其治療的病人提出這樣的問題：老年性股骨頸骨折病人在基層醫(yī)院通常采用牽引治療，病人不開刀，治療效果還可以。

為什么在本院要進行手術(shù)治療？導師收集過去收治并手術(shù)治療的此類病例資料及相關(guān)信息，學生通過研究和學習找到答案：手術(shù)治療后，病人的功能會明顯改善，遠期效果良好。這就是PBL教學模式的優(yōu)勢所在。傳統(tǒng)教學模式臨床教學不能將授課內(nèi)容貫穿起來，學生學習效果大打折扣。使用PBL教學模式，極大地調(diào)動了學生學習的積極性和主動性，激發(fā)了學生探索未知事物的熱情。

1.3PBL教學模式在骨科臨床教學中的應用體會

1.3.1題目選擇首先，題目要能夠吸引學生，調(diào)動學生學習的積極性，同時提出的問題要有層次感，逐層遞進，在解答問題的同時完成臨床教學內(nèi)容。題目的來源主要有以下途徑：需要重點強調(diào)的問題，每次考試學生容易答錯的問題，學生經(jīng)常問到或普遍存在疑惑的問題。

1.3.2把握好設(shè)問的時機在開始講課時，教師首先提出一個比較新穎的問題來吸引學生注意力。在做小結(jié)時，用具有延伸性或前沿性的問題，激發(fā)學生的求知欲。好的設(shè)問小結(jié)，一方面可以起到畫龍點睛的作用；另一方面針對有延伸性或前沿性的問題，可以鼓勵學生利用業(yè)余時間查閱資料。

1.3.3授課效果觀察與評估學生擅于思考，而且有很強的獨立思考問題和解決問題的能力，采用該教學方法，其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力是否得到加強，是本研究關(guān)注的一個重要方面。PBL教學模式改變了傳統(tǒng)教學相對固定、死板的方式，教學過程比較靈活，課堂氣氛比較活躍，學生的參與性增強；同時，較為開放的教學過程還可以培養(yǎng)學生科學的思維方式和思維習慣，使學生做到對知識，不僅知其然，更要知其所以然，從而達到提高教學效果的目的[11]?？傊?，在骨科臨床教學中，靈活應用PBL教學法，可以調(diào)動學生的學習積極性，提高教學效果。

1.4充分發(fā)揮多媒體教學的優(yōu)勢

1.4.1利用多媒體使教學內(nèi)容直觀化、形象化，提高學生學習興趣調(diào)查顯示，多媒體教學的最大特點是能使抽象的知識直觀化、形象化，創(chuàng)建生動的表象。多媒體可以為教學提供豐富的視聽材料，調(diào)動學生學習興趣，活躍課堂氣氛，保證教學任務的順利完成。

1.4.2利用多媒體教學形式多樣、信息量大等優(yōu)點，提高教學效率多媒體可以提供豐富、生動的教學資源，友好的人機界面，縮短了教師板書時間，減輕了教師的體力勞動強度，增加了課堂容量，使教師的精力有可能完全放在引導和啟發(fā)學生學習，充分講解課程基本概念、方法以及重點、要點上，從而提高教學效率。另外，學生的答疑、作業(yè)提交均可通過電子郵件、網(wǎng)絡(luò)課件平臺中的答疑系統(tǒng)高效地完成。通過網(wǎng)絡(luò)查詢，教師可及時了解本學科的前沿及相關(guān)資料，學生則可在教師指導下查找資料，分析歸納，得出結(jié)論，實施個性化教育。

2討論

傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式一直采用三階段式課程體系，即公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課、臨床課。學生經(jīng)過一段時間才能完成全部公共基礎(chǔ)和專業(yè)基礎(chǔ)課的學習，之后才能真正接觸到與之相關(guān)的臨床教學內(nèi)容，從基礎(chǔ)課到臨床課有一個很大的時間跨度，兩者之間存在一條無形而又明確的分界線。這就人為地在基礎(chǔ)課與臨床課教師之間形成了時間上的隔離，客觀上阻礙了基礎(chǔ)與臨床教師的交流與合作[12]。模塊化教學突破基礎(chǔ)與臨床課之間的階段性界線，將肌肉與骨骼系統(tǒng)的解剖、影像診斷與骨科臨床教學內(nèi)容整合在一起，在學生學習完有關(guān)肌肉與骨骼的解剖學基礎(chǔ)知識后，緊接著就進入到肌肉與骨骼系統(tǒng)相關(guān)疾病的學習。由于基礎(chǔ)課學完后立即得到應用，學生學習基礎(chǔ)課的興趣大大提高，而且也加深了對基礎(chǔ)課知識的理解，有效地避免了學生學習臨床課時已忘記解剖學基礎(chǔ)知識的情況出現(xiàn)。同時，培養(yǎng)了學生用基礎(chǔ)理論分析臨床現(xiàn)象的能力。

在以往的骨科臨床實習帶教中，醫(yī)學生普遍反映學習難點在于骨科病種、分型繁多，治療方法多樣。由于醫(yī)學生在實習過程中不可能接觸到每一種疾病的每一種分型，故骨科的常見病、多發(fā)病教學難點主要表現(xiàn)在：骨科實習時間短而教學內(nèi)容多，針對常見病、多發(fā)病進行重點教學十分必要；骨科疾患的臨床表現(xiàn)和治療手段具有明顯的個體化特點，在學習過程中，通過對問題的討論、分析、推理和總結(jié)歸納，促進了學生對知識的有效運用，因而使枯燥的理論知識學習變得生動有趣。模塊化教學還能提高學生的思辨能力，培養(yǎng)學生獨立建構(gòu)知識的能力、獲取信息的能力以及評價、利用資源的能力。在協(xié)作學習中，通過學生之間的討論與交流，修正、加深每位學生對知識的理解，達到對學習內(nèi)容較一致和相對確定的認識。在骨科臨床教學中，應用課間見習、案例引入、見習作業(yè)等教學方法，使學生的信息來源更豐富，有利于突破傳統(tǒng)的思維定式，提高思辨能力。模塊化教學靈活多樣的評價手段促進了學生的個性發(fā)展，給具有不同潛能、不同特長的學生提供了展示的機會和自由發(fā)揮的空間。對基礎(chǔ)理論模塊，多用考試法、課堂表現(xiàn)等評估方法；對外科疾病模塊，多采用作業(yè)法，如小論文、日記法等評估方法;對外科基礎(chǔ)技能模塊，多采用外科操作考核評分標準及外科綜合操作技能考試等方法。這樣，一部分學生可以成為講臺上的佼佼者，另一部分學生可以成為實驗技能操作的能手。在過程中評價，對學習全過程的監(jiān)控，既能保障學生基礎(chǔ)知識的達標，又能提高學生對自己認知過程和結(jié)果的反省意識水平，幫助學生意識到自己思維的特性，促進其個性發(fā)展。采用模塊化教學方法能夠突出高等醫(yī)學教育的特點，促進教師提高理論水平和實踐能力，實現(xiàn)教學相長。

教師應根據(jù)骨科學專業(yè)教學不同章節(jié)各有側(cè)重的知識點提出和設(shè)計問題，也可以是學生提出，再通過指導教師討論后進一步修改和整理，利用實物展示臺、電腦投影機等多媒體設(shè)施形象生動地講解。在學科專業(yè)課教學過程中，根據(jù)學科建設(shè)和發(fā)展情況，有計劃地設(shè)計幾個教學模塊，每個教學模塊代表一個專業(yè)方向和技術(shù)特長。在學習過程中，學生根據(jù)自身特點、將來發(fā)展要求和工作需要，在指導教師指導下，有計劃地選擇一個或幾個模塊進行學習。模塊化教學對于學生自主發(fā)展有良好的作用，從對學生的調(diào)查訪問和對專業(yè)教師的座談中了解到，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）學生可以根據(jù)個人的興趣愛好自主選擇課程模塊，這使學生在其選擇的模塊中取得更好的學習成績；（2）有利于學生向更深層次發(fā)展，學生可以選擇感興趣的專業(yè)方向進一步深造，如考研、進修等；（3）根據(jù)就業(yè)需求，學生可以根據(jù)自身能力和就業(yè)方向，自主選擇更加適合的專業(yè)課程模塊，從而培養(yǎng)特長。在骨外科實習教學中，根據(jù)模塊內(nèi)容選擇不同的教學方法。對同一教學內(nèi)容選擇PBL和模塊化教學方法，既保證教學內(nèi)容的整體效果，又能引導學生，加深其對知識的理解和運用。教師要利用一切教學資源，自覺地把評判性思維貫穿于自己的學習、備課、教學和科研工作中，并在科研與教學活動中出色地發(fā)揮自己的能力。建立骨科多媒體教學模塊（:1）教學引導。利用多媒體展示學習要點和典型病例圖片，進行形象、生動的精講點撥。以解決問題為目標進行引導，然后引入典型病例（其內(nèi)容應將醫(yī)學基礎(chǔ)課與臨床骨科學融會貫通）及若干思考題（問題的設(shè)立具有相關(guān)知識綜合性），并推薦可查閱的相關(guān)參考資料。（2）主動學習。學生圍繞所選定的思考題，在課外查找相關(guān)文獻、參考書，求助相關(guān)專家或同學，并在學習小組內(nèi)分享有價值的信息。（3）小組總結(jié)。學生以學習小組為單位，圍繞具體病例資料發(fā)言并形成討論提綱，課堂上由各組推選的代表進行總結(jié)性發(fā)言（輪流進行補充，重復的內(nèi)容省略），多媒體可同步放映相關(guān)內(nèi)容，應用圖示、照片幫助學生理解和記憶。（4）把握主題。教師把握討論方向，緊緊圍繞課堂主題進行。引導學生應用所了解的理論知識去分析遇到的問題，深入討論，建立初步診療方案。（5）最后總結(jié)。采用問答式總結(jié)疾病的發(fā)生發(fā)展、演變過程，指導學生進行臨床癥狀觀察、診斷和鑒別，制定治療原則及預防措施。經(jīng)過知識梳理，展示較為清晰的疾病診療全貌。

3前景展望