【摘要】目的:探討思維導圖聯(lián)合敘事護理在呼吸內(nèi)科臨床護理本科實習教學實踐中的應用效果。方法:選擇2017年6月1日～2019年5月31日在呼吸內(nèi)科實習的169名護理本科生為研究對象，將2017年6月1日～2018年5月31日實習的83名護生作為對照組，實施常規(guī)臨床護理教學模式;將2018年6月1日～2019年5月31日實習的86名護生作為干預組，采用思維導圖聯(lián)合敘事護理教學模式。比較兩組干預前后理論及操作成績和臨床思維能力、教學效果。結(jié)果:干預后，干預組理論成績和操作成績均高于對照組(P＜0．01);干預后，干預組批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力及臨床思維能力均高于對照組(P＜0．05，P＜0．01);干預組教學效果優(yōu)于對照組(P＜0．01，P＜0．05)。結(jié)論:思維導圖聯(lián)合敘事護理教學模式可提高呼吸內(nèi)科臨床護理本科實習教學質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】思維導圖;敘事護理;呼吸內(nèi)科;臨床教學;護生

呼吸內(nèi)科作為護理本科實習生臨床實習的重要科室，患者疾病種類多、病情變化快、臨床表現(xiàn)復雜，因此，護士工作中為患者提供及時、有效的救治措施直接關(guān)系到患者救治成功率和康復質(zhì)量，這對護理服務的質(zhì)量也提出了更高層次的要求，不僅要求護士具有扎實的專業(yè)理論知識，還要求掌握熟練的臨床操作技術(shù)和處理復雜多變情況的能力［1］。目前，傳統(tǒng)的臨床教學模式主要采用灌輸式的教學方法，通過帶教老師集中授課和跟班實習的形式實現(xiàn)，在一定程度上提高了護生的臨床專業(yè)知識和操作水平，但是由于傳統(tǒng)教學的針對性不足、課程傳授較為枯燥，導致護生對學習過程缺乏興趣、積極性不高，護生專業(yè)核心能力和綜合能力尚欠缺，不能滿足臨床實踐中對護理人員的綜合要求［2］。思維導圖是應用圖文并茂的方式，將臨床教學中的枯燥信息轉(zhuǎn)變成有組織的、色彩鮮明的圖形，該教學方法能突出內(nèi)容的重點和層次，且能啟發(fā)護生的發(fā)散性和聯(lián)想性思維，有助于臨床教學實踐的開展［3］。敘事護理是一種將現(xiàn)代醫(yī)學與文學相結(jié)合的教學培養(yǎng)方式，其通過引導護生進行故事敘說，并通過有針對性地構(gòu)建一個全新、積極、有意義的生活故事來加深對知識的掌握度［4－5］。因此，本研究擬將思維導圖和敘事護理相結(jié)合，應用于呼吸內(nèi)科臨床護理本科實習生的教學中，以期提高護生的臨床專業(yè)素質(zhì)，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料。選擇2017年6月1日～2019年5月31日在我院呼吸內(nèi)科實習的護理本科生169名作為研究對象。納入標準:①全日制護理本科生;②首次在呼吸內(nèi)科進行臨床實習;③護生同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準:①研究期間有事假或病假的護生;②研究前其本人或家庭發(fā)生重大變故的護生。將2017年6月1日～2018年5月31日實習的83名護生作為對照組，男4名、女79名，年齡20～23(22．1±1．6)歲。將2018年6月1日～2019年5月31日實習的86名護生作為干預組，男5名、女81名，年齡20～23(22．2±1．5)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1．2方法。對照組給予常規(guī)臨床護理教學，即護生每天由教師組織進行1次課堂學習，其他時間跟隨臨床護士進行跟班學習。干預組則實施思維導圖聯(lián)合敘事護理的教學方式，具體實施如下。①成立教學小組:小組成員包括醫(yī)生1名、護士長1名、高年資護士3名及護理教研室老師1名。小組成員接受相關(guān)培訓，包括呼吸內(nèi)科相關(guān)專業(yè)知識、本研究的意義、步驟及思維導圖和敘事護理相關(guān)知識，培訓考核合格后方可開展本研究。②制定教學材料:在查閱文獻的基礎上，同時參考《呼吸內(nèi)科疾病治療》《呼吸內(nèi)科護理學》《基礎護理學》等教材，教學小組經(jīng)過頭腦風暴法確定教學的理論學習內(nèi)容和操作培訓內(nèi)容。理論培訓內(nèi)容包括呼吸內(nèi)科疾病相關(guān)知識、患者護理評估、護理診斷、護理措施、心理干預方法、護理評價、護理文書書寫及急救知識、出院評估、延續(xù)護理等，操作培訓內(nèi)容包括靜脈輸液、吸痰、留置針穿刺等。由教學小組根據(jù)臨床工作實踐對培訓內(nèi)容的重要性進行分級，確定護生必須掌握、熟悉、了解和選擇性學習的知識點，并將各個知識點融入每個案例和場景中。③思維導圖與敘事護理相結(jié)合的教學:a．對所有護生實施培訓，向護生介紹思維導圖的定義、用途和繪制方法，讓每名護生了解心理思維導圖的各個環(huán)節(jié)、步驟。準備A4大小的白紙和不同顏色的筆，擬定思維導圖的關(guān)鍵詞，包括“哮喘病”“氣管炎”“支氣管炎”“慢性阻塞性肺疾病”等，把關(guān)鍵詞放在中間，與癥狀有關(guān)的病因則作為一級分支成放射狀分布在關(guān)鍵詞周圍，把與主要病因相關(guān)的癥狀和體征、輔助檢查、治療方法、護理操作、并發(fā)癥等用不同線條與其連接，作為二級指標，并以此類推，最終繪制好思維導圖，思維導圖的各個分支均自然彎曲，而不是呈直線，每個分支與上一級分支的關(guān)系是相互獨立又相互關(guān)聯(lián)，每個線條使用一個關(guān)鍵詞，讓護生通過思維導圖的形式將各個知識點熟練掌握。b．每次敘事護理由2名護士共同完成，地點在本科室小會議室，采用一對一和面對面交流的形式進行，每次時間約40min。帶教老師通過與護生交流，收集臨床敘事的素材和護生對知識掌握及理解情況，了解護生的感受，引導護生講述自己的想法，同時給予護生正面回應。根據(jù)收集的敘事資料，分析與學習相關(guān)的積極事件，引導護生回憶，如:“你覺得自己最大的進步有哪些”“學習過程中你獲得過哪些幫助”“學習該知識點后你對這個疾病有哪些認識”。幫助護生在敘事過程中整理和歸納認知中存在的問題和不足，并改變敘事的結(jié)構(gòu)，積極幫助護生解決目前存在的問題。

1研究對象

選取2013年1月至2013年12月在本院實習的本科生50例作為觀察組，并隨機選擇同期實習的50例學生作為對照組。兩組學生在性別、專業(yè)構(gòu)成及出科考試成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2研究方法

2.1常用中醫(yī)特色療法篩選將臨床常用中醫(yī)特色療法根據(jù)治療特點進行歸類，并篩選出臨床療效確切、常用的中醫(yī)特色療法10種，分別為針灸、拔罐、中藥穴位貼敷、中藥塌漬、中藥熱敷、中藥熏洗、中藥穴位注射、中藥離子透入、中藥足療及中藥熨燙，制訂規(guī)范的操作流程和臨床適應癥，并制訂相應考核評價體系，對臨床指導老師進行統(tǒng)一培訓。

2.2分組將觀察組50例學生隨機分成10組，每組5例，分別跟隨不同的帶教老師進行實踐技能學習，每月進行1次輪轉(zhuǎn)。對照組50例學生按常規(guī)帶教，不進行專門的臨床技能培訓。

2.3培訓方法入科時對觀察組學生進行針灸、拔罐、中藥穴位貼敷、中藥塌漬、中藥熱敷、中藥熏洗、中藥穴位注射、中藥離子透入、中藥足療及中藥熨燙等10種方法培訓，包括操作方法、適應癥、注意事項等，出科時進行考核。

摘要：目的探討危險預知訓練在手術(shù)室新護士培訓中的應用效果。方法根據(jù)新護士入科時間，將2018年8月入手術(shù)室的新護士23名作為對照組，使用常規(guī)培訓方法進行帶教；將2019年8月入手術(shù)室的24名新護士作為觀察組，在常規(guī)培訓基礎上，實施危險預知訓練。培訓6個月后比較兩組新護士評判性思維能力、安全態(tài)度及護理不良事件發(fā)生率。結(jié)果培訓后觀察組評判性思維能力各維度得分及總分、安全態(tài)度評分顯著高于對照組（均P＜0．01），工作1年內(nèi)不良事件發(fā)生率低于對照組。結(jié)論對手術(shù)室新護士開展危險預知訓練，能提高其評判性思維能力及安全態(tài)度，減少護理不良事件的發(fā)生，保障手術(shù)室護理安全。

關(guān)鍵詞：新護士；手術(shù)室；危險預知訓練；評判性思維能力；安全態(tài)度；護理不良事件；護理安全

手術(shù)室具有工作強度大、醫(yī)療風險高、安全隱患多等特點，術(shù)中任何疏忽均可能給患者帶來巨大的痛苦，甚至造成傷殘或危及生命［1］。初入手術(shù)室的新護士臨床經(jīng)驗不足，是手術(shù)室重點培訓對象。安全態(tài)度與評判性思維為臨床護士必備的核心專業(yè)能力之一，直接影響患者預后和護理質(zhì)量［2］。手術(shù)室新入職護士傳統(tǒng)培訓著重于理論知識、術(shù)中配合以及器械的使用［3］，安全態(tài)度與評判性思維等方面的培訓存在不足［4－5］，其安全意識及應急能力偏低，臨床護理工作中安全問題凸顯，如病情評估不到位、核心制度落實不充分等，甚至引發(fā)護理不良事件，嚴重影響手術(shù)治療效果［2］。危險預知訓練（KikenYochiTrainning，KYT）以團隊模式進行活動，將“零災害”“零事故”設置為作業(yè)目標，主要目的為促使員工危險感知能力的提升，提高注意力及解決問題的能力，其實質(zhì)就是風險控制的一部分［6－7］。近年來，這種培訓方法被應用到護理培訓中，效果良好［7－8］。我院手術(shù)室護理團隊運用危險預知訓練對新護士進行培訓，取得顯著效果，報告如下。

1對象與方法

1．1對象。選取2018年8月手術(shù)室新入職護士23名作為對照組，年齡20～24歲。2019年8月手術(shù)室24名新入職護士作為觀察組，年齡20～23歲。兩組新護士入科前均已經(jīng)完成內(nèi)、外、婦、兒科輪轉(zhuǎn)培訓。兩組基本資料及入科成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05），見表1。

1．2方法。1．2．1培訓方法為切實提高新入職護士業(yè)務素質(zhì)和服務能力，我院護理部教育訓練科制訂了2年內(nèi)在職新護士輪轉(zhuǎn)計劃，24個月完成內(nèi)、外、婦、兒科輪轉(zhuǎn)培訓，定在每年2月和8月進行輪轉(zhuǎn)，每科輪轉(zhuǎn)6個月。新護士進入手術(shù)室后，分別輪轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科2個月、普外科1個月、泌尿科1個月、骨科1個月、胸外科1月，共6個月。對照組按我院手術(shù)室新護士常規(guī)培訓方法，分為集中崗前培訓及臨床帶教2個階段。①集中崗前培訓：包含理論培訓及操作技能培訓，時間1周。理論培訓3d，由手術(shù)室總帶教在示教室以PPT形式進行有關(guān)手術(shù)室護理理論集中講解，包括手術(shù)室護理常規(guī)、核心制度、崗位流程及職責等，理論培訓結(jié)束后進行考核。操作培訓由總帶教將手術(shù)室基本操作如洗手、穿脫無菌衣、無接觸式戴手套等進行演示，演示結(jié)束自主練習并進行操作考核。②臨床帶教：輪轉(zhuǎn)期間采用一對一?？茖熤婆嘤柲Ｊ?，即新護士輪轉(zhuǎn)各?？茣r，各?？朴赏幻麑？茖熑谈櫍M行?？剖中g(shù)配合觀摩及操作技能培訓指導。觀察組新護士在常規(guī)培訓的基礎上實施危險預知訓練。具體方法如下。1．2．1．1組建培訓小組培訓小組由7名成員組成，包括教學護士長1名、總帶教老師1名、專科組組長5名，護士長為總指導，做好培訓過程中的質(zhì)量控制。實施培訓前，護士長對小組成員集中進行教學理念、教學過程、課程設計的培訓，全部通過考核。初步設置新護士培訓總時長為4個月，每周二17：00進行，每次培訓60～90min。1．2．1．2構(gòu)建訓練題庫由護士長組織培訓小組成員收集近5年來國內(nèi)外及本科室發(fā)生的典型護理不良事件共52起，經(jīng)過篩選，確定14起護理不良事件為我院手術(shù)室可學習借鑒的案例，其中手術(shù)部位錯誤2起、手術(shù)異物殘留2起、標本錯誤2起、醫(yī)院感染2起、管道脫落2起、電灼傷1起、壓力性損傷1起、火災1起、體位性神經(jīng)損傷1起。由總帶教老師構(gòu)建危險預知訓練題庫，題庫一級目錄為護理不良事件名稱，二級目錄為護理不良事件情況說明、護理不良事件演練劇本、護理不良事件持續(xù)改進方案。護理不良事件說明中詳盡記錄了每起事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過及后果；護理不良事件演練劇本由?？平M長將案例進行還原，設計成劇本并進行演練；總帶教老師將培訓小組成員討論確定的護理不良事件的原因分析、護理對策及改善方案進行匯總形成持續(xù)改進方案。題庫內(nèi)容均由護士長審閱修改后定稿。1．2．1．3培訓方案的實施將24名新護士按照隨機數(shù)表法分成4個學習小組，每組6人。培訓課程時間安排為護理不良事件演示10min，小組討論10～15min，匯報15～20min，點評10～15min。首先由培訓小組成員按照劇本扮演情景中的角色，進行不良事件演示；新護士現(xiàn)場進行觀摩，隨后采用頭腦風暴的模式從人、機、料、法、環(huán)五方面對潛在危險因素進行討論及分析。總帶教老師在學習小組討論過程中，引導其對問題的本質(zhì)進行探究，明確存在的危險因素。最后以最關(guān)鍵的危險因素作為基礎，每名新入科護士提出1～2條可行性策略，總結(jié)形成書面報告，以小組為單位進行匯報；帶教老師在聽取匯報后對每組情況進行點評，現(xiàn)場進行分析糾偏，并結(jié)合護理不良事件強調(diào)可能造成的后果。培訓結(jié)束后，帶教老師將題庫中相應的持續(xù)改進方案根據(jù)討論結(jié)果再次完善，通過企業(yè)微信發(fā)給每名新護士，要求1周內(nèi)達成護理不良事件中個人因素的改進目標。以1例電刀負極板粘貼致皮膚灼傷為例［9］，小組成員經(jīng)過討論得出事件發(fā)生的原因為患者低蛋白水腫，皮膚導電性能差；手術(shù)醫(yī)生要求使用的電凝能量偏高；巡回護士未定時觀察負極板粘貼處皮膚溫度；負極板廠家說明書未標注特殊患者的最佳使用建議。經(jīng)過培訓老師指導后，新護士歸納得出皮膚灼傷的根本原因為：醫(yī)護溝通不暢、電刀的應用不規(guī)范、未進行病情個性化的評估、耗材說明書不完善。提出的策略為加強術(shù)中醫(yī)護交流；培訓電外科手術(shù)系統(tǒng)安全［10］知識；順暢科室與設備科、廠家反饋機制。新護士制訂的個人1周學習目標為提高溝通及評估能力，進行電外科手術(shù)系統(tǒng)安全知識及技能的學習；?？平M長1周后考核目標完成情況。1．2．1．4臨床實踐新護士輪轉(zhuǎn)至?？坪?，每周安排1h跟隨?？平M長進行跟臺現(xiàn)場質(zhì)控，尋找手術(shù)各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患及當班護士手術(shù)操作配合過程中的缺陷；手術(shù)結(jié)束后?？平M長、手術(shù)護士及新護士集中進行點評、分析和總結(jié)；新護士每周對個人工作進行內(nèi)在檢視，書寫反思報告1篇，記錄日常工作中存在的問題、改進方法及目標。?？平M長每個月檢查反思報告1次，書寫審核意見，可全科借鑒的安全問題在每個月科會進行分享，以避免同類安全問題的再次發(fā)生。1．2．2評價方法1．2．2．1評判性思維能力于培訓前及培訓6個月后（培訓后）進行調(diào)查。采用彭美慈等［11］翻譯、修訂的評判性思維能力測評量表進行調(diào)查。該量表包含有尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲、認知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，共計70個條目，每個條目采用6等級計分，由“非常贊同”至“非常不贊同”依次賦1～6分，問卷總分為70～420分，總分≥280分表明具有正性評判性思維性格，≥350分表明具有較強的評判性思維能力。各維度總分為60分，≥40分表示存在正性的評判性思維能力，≥50分表明評判性思維能力較強。該量表內(nèi)容效度為0．89，Cronbach′sα系數(shù)為0．90。1．2．2．2安全態(tài)度于培訓前及培訓6個月后（培訓后）進行調(diào)查。采用郭霞等［12］編制的中文版安全態(tài)度問卷進行調(diào)查，問卷包含團隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件、壓力感知6個維度、共有31個條目，每個條目采用Likert5級評分法，從“非常不認同”至“非常認同”依次賦1～5分，總分31～155分，得分越高安全態(tài)度越積極。該量表Cronbach′sα系數(shù)為0．88。1．2．2．3護理不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計兩組新護士工作1年內(nèi)護理不良事件發(fā)生情況。護理不良事件發(fā)生數(shù)及類別從護理信息管理系統(tǒng)獲取。1．2．3統(tǒng)計學方法采用SPSS21．0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05。

[摘要]目的探討護理學專業(yè)學生應用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）考核模式對其崗位核心勝任力的影響效果。方法選取安徽省立醫(yī)院2018年～2020年的280例護理學專業(yè)學生，隨機分成觀察組（n＝140）和對照組（n＝140）。觀察組則通過微課、標準化病例（SP）等進行培訓，予以OSCE考核模式進行定科考核。而對照組予以傳統(tǒng)護理教學模式進行培訓，予以常規(guī)考核模式進行定科考核。培訓結(jié)束時，對兩組學生完成理論考試與操作考試，同時從評估和干預能力、溝通能力、評判性思維能力、應激處理能力、知識應用能力5個方面評價學生崗位核心勝任力情況。結(jié)果觀察組理論考試成績與操作考試成績均明顯高于對照組（P＜0.05）；崗位核心勝任力評價結(jié)果比較，觀察組評估和干預能力、溝通能力、評判性思維能力、應激處理能力、知識應用能力5個方面的評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論護理學專業(yè)學生采用OSCE考核，有利于提高教學效果，提升學生的崗位核心勝任力，值得在護理學專業(yè)學生中開展。

[關(guān)鍵詞]護生；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；考核模式；崗位核心勝任力

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[1]（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）是近年來醫(yī)學教育和考試領域中逐漸興起的一種客觀評價學生臨床技能的新型考核模式，它由一系列根據(jù)教學要求設置的模擬臨床情境的考站站點所組成，測試者在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過每個考站，完成站點中臨床任務，并取得成績，綜合評估學生的知識、技能和態(tài)度[2]，同時是對學生評估與觀察、溝通與合作、學習及解決問題等方面的培養(yǎng)[3]。借助標準化病人（standardizedpatient，SP）的OSCE考核模式是全球新型的教育領域評價學生臨床綜合能力的一種考核模式，但在國內(nèi)起步較晚[4]。為了進一步分析護理學專業(yè)學生應用OSCE考核模式對其崗位核心勝任力的影響效果，本院就280例護理學專業(yè)學生進行了對照研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2018年～2020年護理學專業(yè)學生280例進行研究，隨機分成對照組（n＝140）和觀察組（n＝140）。對照組：男8例、女132例；年齡21～25歲，平均年齡21.31±0.62歲。觀察組：男10例、女130例；年齡21～24歲，平均年齡21.61±0.93歲。兩組學生性別與年齡比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：選擇參加OSCE考核的護理專業(yè)學生，有較好的語言表達能力并知情同意。排除標準：不愿意參加本次研究者。

【摘要】目的了解不同層次護士重癥護理思維能力，進～步加強重癥護理質(zhì)量管理。方法對科內(nèi)12名護士，采用護理敘事研究的方法，在參加完重癥患者救護后l周在病例討論會上講述患者出現(xiàn)病情變化時的護理場景，再現(xiàn)護士的分析判斷及處理過程，通過對照經(jīng)集體討論確定的護理標準，評估其重癥思維能力。統(tǒng)計不同學歷和不同職稱護士重癥處理的優(yōu)秀、良好、不合格結(jié)果，以評估不同層次護士重癥護理思維能力。結(jié)果不同學歷和不同職稱的護士重癥護理的思維能力不同，全13制本科學歷護士的重癥護理思維能力明顯好于夜校大專學歷護士(Z=3．314，P=O．001)和中專學歷護士(Z=2．998，P=O．003)，夜校大專學歷護士與中專學歷護士重癥護理思維能力差異無統(tǒng)計學意義(Z=O．945，P=0．345)。主管護師的重癥護理思維能力明顯好于護師(Z=2．212，P=0．027)和護士．805，19=0．00014)，護師的重癥護理思維能力與護士差異無統(tǒng)計學意義(z蘭1．612，只司．107)。結(jié)論對不同層次護理人員在重癥護理中思維能力的評估有助于提高重癥護理質(zhì)量及推進護理分級管理模式的建立，并促進臨床護理教學模式的改革。

【關(guān)鍵詞】學歷；職稱；重癥護理；思維能力；護理質(zhì)量；護理管理

以往評估護士對重癥患者的護理水平從患者床單位是否清潔、患者的基礎護理和生活護理是否到位等進行靜態(tài)的評估及從護士是否掌握“七知道”來了解護士對病情的掌握程度，然而患者的病情變化是動態(tài)的，當病情突然出現(xiàn)變化時護士是怎樣判斷并解決的，這需要進行動態(tài)評估才能了解。目前，重癥護理記錄還不能充分體現(xiàn)護士的臨床思維能力，不能看出重癥護理的動態(tài)信息。我院護理小組2004年建立了重癥及死亡討論制度，在重癥及死亡討論中采用護理敘事研究的方法，讓參加重癥及死亡搶救的護士講述患者出現(xiàn)病情變化時的護理場景，再現(xiàn)護士的分析判斷及處理過程，評估護士在重癥護理中的思維能力，這是對重癥護理質(zhì)量管理方法的重要補充，也為優(yōu)化護理隊伍合理配置護理人員提供了一個重要的依據(jù)。

1臨床資料

選取2005年1月一2006年8月我科急診收治的糖尿病重癥患者38例，男18例，女20例，年齡歲。糖尿病合并心臟病心功能Ⅳ級8例；糖尿病合并腎病尿毒癥期10例；高滲性非酮癥昏迷例；糖尿病酮癥酸中毒15例。死亡8例，好轉(zhuǎn)30例。護理人員12名，學歷：全日制本科2名(均為主管護師)，夜校大專4名(主管護師2名、護師2名)，中專名(護師2名、護士4名)；平均工作年限：主管護師年，護師8年，護士4年。

2方法