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1資料來源與方法

數(shù)據(jù)來源于2012年1月—2013年12月在我院就診的北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者發(fā)生的醫(yī)療費用。根據(jù)2012年和2013年總額預(yù)付完成數(shù)據(jù)，分析總額預(yù)付實施以來，醫(yī)院醫(yī)療保險就診人次、基金申報、次均費用和藥占比的結(jié)構(gòu)與變化趨勢。

2結(jié)果

2.1就診人次大幅增加2013年我院門急診醫(yī)療保險就診人次較2012年大幅上升12.82%，住院的醫(yī)療保險人次較2012年上升4.65%。在總額預(yù)付制實施過程中，醫(yī)院深入分析了總額預(yù)付可能帶來的利弊影響，運用精細(xì)化管理理念不斷優(yōu)化門診、住院服務(wù)流程，加強臨床學(xué)科建設(shè)，提高診療水平，使醫(yī)院接診能力進(jìn)一步加強。同時醫(yī)院通過制定合理化的管理指標(biāo)，使醫(yī)院與科室之間也形成了“激勵”和“約束”的雙重管理機制，大大減少了醫(yī)生接診患者時過度關(guān)注費用指標(biāo)而推諉病人的情況。

2.2醫(yī)療保險基金有效使用2013年門急診基金申報較2012年增加4.52%，2012年和2013年基金申報變化趨勢基本一致：第一季度和第四季度的基金增幅較大，而第二季度和第三季度基金發(fā)生保持相對平穩(wěn)。分析原因，第一季度基金的大幅增加主要受醫(yī)療保險政策起付線的影響，第四季度基金大幅增加受政策封頂線影響，因此年初和年末是基金支出壓力較大的時間點，更是加強醫(yī)院精細(xì)化管理，合理使用基金的重要階段。2013年住院基金申報較2012年增加2.61%,住院基金申報年度內(nèi)變化趨勢相對穩(wěn)定，亦無明顯時間性規(guī)律，說明醫(yī)療保險住院費用與政策及時間無明顯相關(guān)性。數(shù)據(jù)對比顯示基金增幅明顯低于就診人次增幅，說明雖然醫(yī)療保險患者人次增加，但每位患者基金發(fā)生額減少，有效使用了醫(yī)療保險基金。

2.3醫(yī)療保險次均費用明顯下降2013年醫(yī)療保險門急診次均費用為較2012年下降6.97%，下降幅度較大，住院次均費用較2012年下降0.99%。次均費用是反映醫(yī)療保險基金合理支出更加科學(xué)、客觀的指標(biāo)，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升的同時，通過加強費用管理、績效考核，醫(yī)療保險的費用結(jié)構(gòu)也調(diào)整為更加合理，擠出了不合理費用水分，使基金的支出更加合理，而且進(jìn)一步減輕了醫(yī)療保險患者的費用負(fù)擔(dān)。說明醫(yī)療保險付費改革不僅需要激勵和約束的雙重作用機制，更需要醫(yī)院精細(xì)化管理體系和管理制度的貫徹落實。

2.4費用結(jié)構(gòu)合理化2013年門急診藥占比較2012年下降13.98%，2013年住院藥占比較2012年下降17.95%。藥占比大幅下降，費用結(jié)構(gòu)更趨合理。在藥品費用管理方面，我院以“實現(xiàn)合理用藥”為目標(biāo)，采取了“處方點評”措施，定期監(jiān)控藥品費用排名，針對性分析費用排名靠前的藥品使用情況，大大減少了不合理用藥。

3討論

3.1抓住改革機遇強化精細(xì)化管理理念為推動完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償機制，合理有效使用醫(yī)療保險基金，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）提出了要改革完善醫(yī)療保險支付制度，建立醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)激勵與懲戒并重的有效約束機制，改變以往按項目付費方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付制等多種支付方式。作為北京市最早的總額預(yù)付制付費制度改革試點醫(yī)院之一，在“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的約束機制下，我院深刻意識到精細(xì)化管理是引導(dǎo)醫(yī)院控制醫(yī)療服務(wù)成本、促進(jìn)服務(wù)管理水平、提高醫(yī)療保險基金使用效率的原動力。我院通過不斷探索、完善醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，形成了一套內(nèi)部激勵和約束機制并存的精細(xì)化管理流程，不僅增強了醫(yī)院服務(wù)競爭力，而且保證了總額預(yù)付任務(wù)的順利完成，更合理的使用了醫(yī)療保險基金，同時避免了政策帶來的不利影響，為推進(jìn)醫(yī)療保險付費制度改革提供了可借鑒的經(jīng)驗。

3.2通過精細(xì)化管理措施強化醫(yī)院運行機制改革

3.2.1轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念加強頂層設(shè)計總額預(yù)付的目的是促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本、管理成本和運營成本，增加醫(yī)院運行效率，從而保證醫(yī)療保險費收支平衡?？傤~預(yù)付實施以來，我院轉(zhuǎn)變管理理念，在院端頂層設(shè)計和管理理念上推動改革，制定科學(xué)的管理措施，調(diào)動臨床科室積極性，尋找醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療及醫(yī)療保險之間的平衡點，使醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

3.2.2精細(xì)化調(diào)整各臨床科室管理制度總額預(yù)付實施以來，我院統(tǒng)籌了醫(yī)院科室發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)經(jīng)營管理及醫(yī)療保險政策等多方面的因素，微觀調(diào)整臨床科室醫(yī)療保險管理制度。根據(jù)各科室的發(fā)展規(guī)劃和臨床診療特點，對每個科室實施針對性的目標(biāo)管理、制度監(jiān)督、績效考核等；同時建立了醫(yī)療保險管理員管理及考核制度，對科室進(jìn)行一對一政策宣教、數(shù)據(jù)監(jiān)測，形成了一個良好的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息收集和反饋調(diào)控系統(tǒng)，有效的推動了醫(yī)院精細(xì)化管理的進(jìn)程。

3.2.3加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)總額預(yù)付的精細(xì)化管理必須依托強大信息系統(tǒng)支持，才能使數(shù)據(jù)測算、目標(biāo)設(shè)置、費用分析、績效考核等管理措施更加科學(xué)化。我院不斷完善和改造信息系統(tǒng)、規(guī)范工作流程、建立完善的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，并且通過信息系統(tǒng)可將醫(yī)療保險管理監(jiān)控細(xì)化到每一個科室，為醫(yī)院實現(xiàn)精細(xì)化目標(biāo)管理、提高工作效率提供了基本保障。

3.2.4完善醫(yī)院績效管理措施監(jiān)督和績效是實現(xiàn)目標(biāo)管理的方式，通過績效指導(dǎo)臨床，是正確引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向的有效手段。在醫(yī)療保險精細(xì)化管理過程中，我院對各臨床科室運用科學(xué)的績效管理的手段，將醫(yī)院醫(yī)療保險目標(biāo)管理與績效考核掛鉤，實時調(diào)整、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的管理重點和績效方案，充分實現(xiàn)醫(yī)院與科室之間的“激勵”與“約束”的雙重管理機制。

3.3正視總額預(yù)付不利影響總額預(yù)付制也是一把雙刃劍，在改革深化的過程中，其對醫(yī)院以及醫(yī)療保險患者所產(chǎn)生的不利影響也會顯現(xiàn)。

（1）在加強費用管理的同時，醫(yī)院一些大型、尖端且基金花費較高的服務(wù)項目發(fā)展可能會受到影響，甚至遏制、萎縮，從長遠(yuǎn)角度考慮不利于學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)，更會影響到醫(yī)院的長期發(fā)展。

（2）醫(yī)生診治病人時過度關(guān)注費用帶來醫(yī)療安全隱患。針對以上問題，我院在總額預(yù)付實施以來，不斷完善和調(diào)控管理機制、考評體系，加強科室聯(lián)動，整合醫(yī)療資源，積極探索一體化服務(wù)模式，加快醫(yī)院精細(xì)化管理及信息化建設(shè)的速度，并連續(xù)兩年在保障醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)量的同時有效避免了上述不利影響。希望以付費制度改革為契機，精細(xì)化管理手段為動力，進(jìn)一步探索及提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量。

作者：朱靜孟潔白雪娟許麗單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院